Morphologisch und immunhistochemisch undifferenzierten Magen Neoplasie bei einem Patienten mit mehreren metastasierenden malignen Melanomen: ein Fallbericht

Morphologisch und immunhistochemisch undifferenzierten Magen Neoplasie bei einem Patienten mit mehreren metastasierenden malignen Melanomen: a case report
Zusammenfassung
Einführung
Das maligne Melanom ist eine Neoplasie, die häufig den Magen-Darm-Trakt (GIT) beinhaltet. GIT Metastasen sind schwer zu diagnostizieren, weil sie oft viele Jahre nach der Behandlung der primären Hautläsion und auch manifestieren klinisch in einem fortgeschrittenen Stadium der Neoplasie wiederholen. Darüber hinaus können GIT Metastasen in verschiedenen morphologischen Formen erscheinen, und daher Immunhistochemie ist oft nützlich, zwischen einem malignen Melanom und anderen bösartigen Erkrankungen zu unterscheiden.
Fall Präsentation
Wir über den Fall eines 60-jährigen Mann mit einem mehrfach berichten metastasierendem Melanom, die eine obere Endoskopie unterzogen die mögliche Beteiligung der Magenwand mit einer Masse im Oberbauch Beteiligung des Pankreas und verschiedene Lymphknoten lokalisiert zu klären, die zuvor mit der Computertomographie beschrieben. Klinisch berichtete der Patient einen fortschreitenden Verlust von Appetit, Übelkeit und Erbrechen. Die obere Endoskopie und histologische Untersuchung ergab eine Magen-Stelle einer undifferenzierten Neoplasie mit einer Abwesenheit von immunhistochemischen Eigenschaften beziehbar auf der Haut malignes Melanom, die zuvor entfernt wurde.
Fazit
Die vorliegende Fallbericht zeigt die Schwierigkeiten bei der Diagnose eines metastasierenden Melanoms im GIT und daher scheint es sinnvoll metastatischen malignen Melanoms in der Differentialdiagnose von undifferenzierten Neoplasie zu berücksichtigen.
Einführung
Melanoma eine der häufigsten Neoplasien ist. Die Inzidenz des malignen Melanoms hat in den letzten drei Jahrzehnten zugenommen; in den Vereinigten Staaten wurde 1973 als 5,7 Fälle pro 100.000 Menschen geschätzt und hat pro 100.000 Menschen im Jahr 1998 [1] dramatisch auf 14,3 Fälle erhöht. Inzwischen hat sich die Gesamtüberlebensrate leicht verbessert: Die 5-Jahres-Überlebensrate betrug 80,0% in den 1970er Jahren und erreicht 88,8% bis zum Ende des letzten Jahrhunderts. Dies spiegelt wahrscheinlich eine erhöhte Krankheitsinzidenz, sowie eine frühere Diagnose von Melanomen und bessere therapeutische in den letzten Jahrzehnten entwickelt Optionen [1].
Melanom entsteht am häufigsten in der Haut. Andere mögliche, aber weniger häufige, primäre Standorte sind intraokulare, subungueal und Schleimhäute. Nach der Behandlung der primären Läsion, recidivates Melanom in etwa ein Drittel der Patienten, fast alle wichtigen Organe und Gewebe beteiligt sind. Die häufigsten Lokalisationen von Metastasen sind die Haut, Lunge und Gehirn. Metastasen im Magen-Darm-Trakt (GIT) sind nicht selten, aber sie sind weniger häufig als die oben genannten Websites und sie in der Regel manifestieren klinisch in einem fortgeschrittenen Stadium der Neoplasie. Die Diagnose erfordert eine sorgfältige Inspektion der Schleimhaut bei metastasierendem Läsionsdetektion und Biopsie und die Verwendung von speziellen immunhistochemischen Flecken [2]. Die mediane Gesamtüberlebenszeit bei Patienten mit metastasiertem Melanom
beträgt 7,5 Monate mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 6% . Patienten mit GIT Metastasen haben eine mediane Überlebenszeit von 12,5 Monate mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 14%. Überleben ist streng im Zusammenhang mit drei unabhängigen Variablen: (i) der ursprünglichen Website von Metastasen (p < 0,0001); (Ii) das Intervall zwischen Behandlung der primären Läsion und Auftreten von Metastasen, die krankheitsfreies Intervall (DFI) (p = 0,0001); und (iii) das Stadium der Erkrankung vorhergehenden entfernten Metastasen (p = 0,0001). Um GIT Metastasen bleibt Chirurgie die bevorzugte Wahl der Behandlung stammen. Operation verbessert die Überlebensrate signifikant, insbesondere wenn die Resektion abgeschlossen betrachtet wird folgende mikroskopische Untersuchung. Die mediane Überlebenszeit nach vollständiger Resektion beträgt 48,9 Monate gegenüber 5,4 Monate nach einer unvollständigen Resektion [3]. Eine Operation ist auch für die palliative Behandlung von GIT Metastasen empfohlen, mit Erleichterung Symptom im Bereich von 77% bis 100% der Patienten berichtet, je nach Standort und der Grund für die Resektion.
Fall Präsentation
Wir berichten über den Fall ein 60-jähriger Mann mit mehreren metastasierenden Melanoms, die mit Erbrechen und wurde später mit einem Magen-Neoplasien ohne histologischen und immunhistochemischen Eigenschaften beziehbar auf ein malignes Melanom diagnostiziert unserer Einheit präsentiert.
unterzog er sich einer chirurgischen Entfernung eines Haut Läsion, lokalisiert auf der linken Unter costal Region. Die histologischen Befunde legen nahe, ein melanozytischen Melanom mit fusionierten Zellen, von knotige Art, die retikulären Schicht von Derma (PT4a) übersteigt, von Breslow 8,3 mm und Clark Level IV Dicke. Zwei Monate später wurde der Patient unterzog sich einer Axilladissektion ohne histologischen Befund von Lymphknotenmetastasen. Darüber hinaus wurde er mit sechs Zyklen Chemotherapie mit Dacarbazin und IL-2 behandelt. Vier Monate nach der Chemotherapie Abschluss der Patient unterzog sich einer Ganzkörper-Computertomographie (CT) offenbaren drei Low-Density-Läsionen auf der II, III und VIII Segment der Leber, die unerforscht geblieben. Die CT-Untersuchung zeigte auch ein Knötchen (< 1 cm) auf der apikalen Segment der rechten Lunge und einem Teil pleuralen Knötchen (1 cm) auf die basale Segment der linken Lunge, durch eine verdickte Pleura zusammenhängenden begleitet. Aufgrund dieser Erkenntnisse unterzog sich der Patient eine Thorakotomie, aber die histologische Untersuchung ergab nur das Vorhandensein von fibrotischen Gewebes.
Während des Follow-up, der klinische Zustand des Patienten sechs Monate lang stabil geblieben, bis das Auftreten von mehreren Massen lokalisiert auf der linke Arm, beide Achselhöhlen und auf der Ebene der primären Melanom Operationsnarbe. Der Patient einen Ganzkörper-Szintigraphie unterzog, die eine erhöhte Konzentration des radioaktiven Tracers (99m Tc-MDP) in der linken Schlüsselbeins, II und VII rechten Rippen zeigte, links IV Rippe, L2 und linke Hüftpfanne. Eine Gesamtkörper-CT-Scan zeigte multiple intra-peritoneal subkutane Knötchen, zwei Metastasen in der Leber (IV und V-Segment), eine in der Milz (1 cm) und eine in der Bauchspeicheldrüse Korpus (2 cm). Ein Positron-Emissions-Tomographie (PET) Scan bestätigte das Vorhandensein von mehreren Skelett-, Muskel- und Knoten repetitiven Läsionen. Eine Behandlung von drei Zyklen von Interferon 5MU dreimal pro Woche und Temozolomid 150 mg /m 2 /Tag 5 Tage pro Woche für 4 Wochen begonnen. Jedoch wurde die Behandlung nach dem zweiten Zyklus aufgrund von Nebenwirkungen ausgesetzt. Die Aufnahme des Patienten in ein Krankenhaus erforderlich aufgrund seiner verschlechterten klinischen Zustand, der progressive Asthenie enthalten, Muskel- und Skelettschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Fünf Monate nach der letzten Untersuchung unterzog sich der Patient eine Ganzkörper-CT wieder, die das Vorhandensein von mehreren subkutanen, Muskel- und Knoten repetitiven Läsionen bestätigt; Darüber hinaus ergab die CT-Scan eine grobe Verletzung im Oberbauch, wahrscheinlich aufgrund der konfluenten Lymphknoten, ununterscheidbar von der Magencorpus und Bauchspeicheldrüse. Deshalb wurde der Patient in unsere Einheit gemäß verursacht Obstruktion und Erbrechen, die Magenwand Beteiligung und seine Rolle zu bewerten. Der Patient unterzog sich einer oberen Endoskopie, die eine prominente Masse an der Passage zwischen dem Fundus und dem Korpus des Magens zeigte, mit einer harten Konsistenz und weitgehend von Fibrin bedeckt; der Durchmesser der Läsionen betrug etwa 3 cm (Abbildung 1). Die histologische Befunde legen nahe, eine undifferenzierte Neoplasie überwiegend durch neoplastisches fusionierten Zellen gebildet (Abbildung 2). Die immunhistochemischen Flecken für Melanom (S100, Tyrosinase, Melan A und HMB-45), Karzinom (CK), gastrointestinalen Stromatumoren (CD-34, Vimentin und c-Kit) und Lymphom (LCA) wurden mit negativem Ergebnis durchgeführt, mit Ausnahme von eine schwache und fokale Expression von Vimentin. Keine Behandlung für Magenmasse wegen des Patienten beeinträchtigter klinischen Zustand gestartet wurde. Enterale Ernährung wurde, bis der Tod des Patienten, einen Monat nach der Endoskopie erhalten. Abbildung 1 Endoskopische Erscheinungsbild des Magen-Neoplasien.
Abbildung 2 histologische Muster des Magen-Neoplasien. Mikroskopische Aspekte offenbaren das Vorhandensein von undifferenzierten Zellen, in denen Zellen ähnlich dem primitiven Melanom verschmolzen unterschieden werden können.
Diskussion
Das maligne Melanom ist sehr wahrscheinlich, regionalen Lymphknoten und Fernmetastasen zu erzeugen. GIT Metastasen sind häufig, aber selten diagnostiziert. In der Tat sind nur 1% bis 4% des GIT Metastasen klinisch diagnostizierten ante mortem
in Patienten mit malignem Melanom betroffen, während die Frequenz des GIT Metastasen mehr als 60% in der Autopsie-Serie ist. Darüber hinaus ist das Melanom die häufigste metastatischen Tumors auf die GIT; Autopsiestudien berichtet, dass 23% der GIT Metastasen von malignen Melanomen abgeleitet. Diese Daten legen nahe, dass GIT Metastasen schwierig zu diagnostizieren sind, wahrscheinlich, weil Symptome sind oft abwesend oder unspezifisch. Außerdem können Symptome durch Behandlung des primären Tumors zurückzuführen sein oder geändert wird, wie Chemotherapie oder Strahlentherapie [3]. Patienten mit GIT Metastasen sind in der Regel untersucht, wenn sie mit Anämie präsentieren, grobe Blutungen, Verstopfung, Bauchschmerzen oder Gewichtsverlust; Diese Symptome treten häufig in einem fortgeschrittenen Stadium der Krankheit [4]. Darüber hinaus kann die Diagnose von GIT Metastasen schwierig, weil sie oft viele Jahre nach der primären Hautläsion auftreten. Es wird berichtet, dass das DFI bis zum Beginn der GIT Metastasen 43,8 ± 11,3 Monate ist [4]. Metastasen nur in den GIT beschränkt sind selten; In den meisten Fällen sind bereits wichtige Organe zum Zeitpunkt der Diagnose beteiligt. GIT Metastasen treten häufig an mehreren Standorten: Dünndarm (35% bis 97%), Magen und Zwölffingerdarm (5% bis 50%), und Colon (5% bis 32%) [5]. Es besteht eine signifikante Korrelation zwischen ihrem Auftreten mit dem Ort und knotige Art der primären Läsion. Einige Autoren halten auch eine vereitert primäre Läsion als Risikofaktor für GIT Metastasen entwickeln. Rezidivrisiko wird auf die Bühne der Präsentation direkt korreliert. In Abwesenheit von Knoten- oder Fernmetastasen, abhängig von der Dicke der Bühne und die Tiefe der primären Läsion, die von zwei international standardisierten Indizes bestimmt, die Breslow Dicke und der Clark-Ebene [6]. Eine primäre Läsion mit einer Dicke zwischen 0,76 und 1,5 mm bis zu einer 25% Chance auf einen regionalen Lymphknoten-Rezidiv innerhalb von drei Jahren zu entwickeln. Wenn die Dicke zwischen 1,5 und 4 mm das Risiko einer Knoten Wiederholung mehr als 60% und 15% dieser Patienten entwickeln Fernmetastasen innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnose [7]. Darüber hinaus ist das Risiko von GIT Metastasen höher bei Patienten mit einem primären Läsion als Clark Ebene klassifiziert III oder höher, die in 70% bis 100% dieser Patienten gefunden wird, obwohl 5% bis 24% der Patienten mit Clark Level II und 0% bis 6% mit Clark Level I.
bei unserem Patienten die primäre Läsion wurde auf der linken Unter costal Region des Stammes gefunden. Staging bei der Diagnose schlug eine fortgeschrittenem Melanom, knotige Typ, Überschreiten der retikulären Schicht von Derma, entsprechend einem Clark Level IV und einer Breslow Dicke von 8,3 mm. Nach der Literatur präsentierten unsere Patienten alle wichtigen Risikofaktoren für GIT Metastasen zu entwickeln: den Standort des primären Melanom auf dem Stamm, hohe Clark Level und Breslow Dicke und eine knotige Art der Läsion. Nur wurde die Magen Metastase diagnostiziert, aber die Anwesenheit anderer GIT Metastasen kann nicht ausgeschlossen werden, weil Dünndarm Enteroskopie und Koloskopie nicht durchgeführt wurden. Drei Arten von malignen Melanomen Merkmale wurden bei der Endoskopie beschrieben: vereitert melanozytischen Knötchen entstehen auf normalen Rugae, submuköse Massen mit Ulzerationen und Massenläsionen mit Nekrose und melanosis. Jedoch kann die Neoplasie kann vollständig amelanotische und Zytomorphologisch überwiegen variabel; in solchen Fällen immunhistochemische Färbungen, unabhängig von dem Vorhandensein oder nicht von Melanin-Pigment, nötig sind, um malignes Melanom zu diagnostizieren. Die empfindlichsten Marker S100-Protein und HMB-45 [8]; in der Literatur beschrieben, ändert sich die Empfindlichkeit von S100 zwischen 33% und 100%, während HMB-45-Empfindlichkeit zwischen 80% und 97%, mit einer hohen Spezifität (100%) [9, 10] variiert. Es gibt noch andere immunhistochemischen Marker, die in den melanozytären Ursprung der Neoplasie zu identifizieren. Melanozyten enthalten Vimentin, ein Intermediärfilament normalerweise in primären und metastatischen Melanom-Zellen exprimiert wird. Jedoch kann Vimentin-Positivität Melanom aus undifferenzierten Karzinom unterscheiden, aber nicht von Lymphom oder Sarkom [11]. Das Melan A-Protein ist ein melanozytischen Differenzierungsantigen, hergestellt durch das MART-1-Gen, und es wird angenommen, dass die spezifisch für melanozytischen Zellen zu sein [12]. Es wurde gefunden, eine sinnvolle Ergänzung zu Antikörper-Panels zu sein, wenn kutane melanozytischen Läsionen [13] beschreibt. Tyrosinase ist ein Enzym involviert in der Anfangsphase der Melanin-Biosynthese in melanozytischen und Melanomzellen und ihre Überexpression wurde als biochemischer Marker für Melanome vorgeschlagen [14].
Somit eine breitere Gruppe von Immuno-Marker können nützlich sein bei der Unterscheidung zwischen Metastasen von malignen Melanomen und anderen metastasierenden malignen Erkrankungen wenn die Läsion morphologisch undifferenzierten ist; Gupta et al. [15], in der Tat berichtet, vier Fälle von morphologisch undifferenzierten Melanom, das eine Positivität für HMB45 (zwei Fälle) zeigte, S100 (ein Fall), Vimentin (drei Fälle), NKI /C3 (zwei Fälle), NKI /Bteb (ein case) und CK (drei Fälle). Bei unserem Patienten wurde der Magen-Neoplasien im oberen Drittel des Magens entfernt, genau am Übergang zwischen Fundus und Korpus. Die Magen-Neoplasien erschien als eine Masse von Fibrin bedeckt und war amelanotische. Diese makroskopischen Ergebnisse sind ähnlich zu den Merkmalen in der Literatur beschrieben. histologischen Befunde jedoch eine undifferenzierte Neoplasma und keines der immunhistochemische Färbungen für Melanome zeigten, einschließlich S100, HMB-45, Melan A, Tyrosinase, CK, CD-34, c-Kit und LCA konnten seinen Ursprung zu klären. Die Besonderheit dieses Berichts ist, dass weder Histologie noch Immunhistochemie bei der Diagnose der Herkunft der Läsion nützlich waren, obwohl auch andere Autoren haben berichtet, dass Tumormarker "Verlust der Expression nicht ungewöhnlich ist, und dies hat in verschiedenen Graden in anderen Fällen von metastasierendem Melanom erfahren worden [16-18]
Leider nur Biopsien aus dem Magen-Läsion gewonnen wurden. Die histologische Untersuchung von einem oder mehreren Läsionen außerhalb des Magens haben könnte eine bessere Charakterisierung der Neoplasie gestattet. Die histologische Befund der fusionierten Zellen in der Magen-Läsion jedoch in der primären Melanome wie gekennzeichnet, schlägt die Diagnose von GIT Metastasen. Darüber hinaus ist diese Hypothese auch durch die Krankengeschichte, die Anwesenheit von multiplen Metastasen und das Auftreten einer Neoplasie in dem Magen eines Patienten mit allen der Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung von Metastasen GIT unterstützt. Daher ist es sehr wahrscheinlich, dass die undifferenzierten Magen Neoplasie eine Metastase des malignen Melanoms ist. Ähnliche Fälle von einem völlig negativen Immunhistochemie charakterisiert, nicht in der Literatur beschrieben worden.
Fazit
Die vorliegende Fallbericht die Schwierigkeit zeigt ein metastasierendem Melanom im GIT, aufgrund seiner heimtückischen klinischen Manifestationen und morphologischer bei der Diagnose und immunhistochemischen Vielfalt. Dies deutet darauf hin, dass in einem Fall von Melanomen, und während des Follow-up und Exploration von Magen-Darm-Störungen, es notwendig ist, für eine mögliche anfängliche oder okkulten Metastasen zu screenen. Daher scheint es sinnvoll, metastasiertem malignem Melanom in der Differentialdiagnose von undifferenzierten Neoplasie des GIT, auch in Abwesenheit von positiven Immunhistochemie zu betrachten.
Zustimmung
Eine schriftliche Einverständniserklärung von der Sohn des Patienten erhalten wurde für die Veröffentlichung dieses Falles Bericht und zugehörigen Bilder. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung ist zur Überprüfung durch den Editor-in-Chief der Zeitschrift zur Verfügung.
Erklärungen
Autoren Original vorgelegt Dateien für Bilder
Im Folgenden sind die Links zu den Autoren eingereichten Originaldateien für Bilder. 13256_2007_321_MOESM1_ESM.pdf Autoren Originaldatei für Abbildung 1 13256_2007_321_MOESM2_ESM.pdf Autoren Originaldatei für Abbildung 2 Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.

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