Morfologicamente e immunoistochimiche indifferenziata neoplasia gastrica in un paziente con più melanomi maligni metastatici: un caso report

morfologicamente e immunoistochimiche indifferenziata neoplasia gastrica in un paziente con più melanomi maligni metastatici: un caso
Abstract
Introduzione
melanoma maligno è una neoplasia che coinvolge spesso il tratto gastrointestinale (GIT). metastasi GIT sono difficili da diagnosticare perché spesso si ripetono molti anni dopo il trattamento della lesione cutanea primaria e anche manifestarsi clinicamente in una fase avanzata della neoplasia. Inoltre, le metastasi GIT possono apparire in varie forme morfologiche, e quindi immunoistochimica è spesso utile per distinguere tra un melanoma maligno e di altri tumori maligni.
Presentazione Caso
riportato il caso di un uomo di 60 anni, con un multiplo melanoma metastatico che ha subito una endoscopia superiore per chiarire il possibile coinvolgimento della parete gastrica con una massa localizzata nella parte superiore dell'addome che coinvolge il pancreas e vari linfonodi, che è stato in precedenza descritto con tomografia computerizzata. Clinicamente, il paziente ha riportato una progressiva perdita di appetito, nausea e vomito. L'endoscopia superiore e l'esame istologico ha rivelato una posizione gastrica di una neoplasia indifferenziata con l'assenza di caratteristiche di immunoistochimica riconducibili al melanoma maligno della pelle che è stato rimosso in precedenza.
Conclusione
Il rapporto caso di specie dimostra la difficoltà di diagnosticare un melanoma metastatico nel GIT e quindi, sembra utile considerare metastatico melanoma maligno nella diagnosi differenziale delle neoplasie indifferenziate
. Introduzione
melanoma è una delle neoplasie più comuni. L'incidenza del melanoma è aumentata negli ultimi tre decenni; negli Stati Uniti è stato stimato come 5,7 casi ogni 100.000 persone nel 1973 e è aumentato drammaticamente a 14,3 casi ogni 100.000 persone nel 1998 [1]. Nel frattempo, il tasso di sopravvivenza globale è leggermente migliorata: il tasso di sopravvivenza a 5 anni era 80,0% nel 1970 e ha realizzato 88,8% entro la fine del secolo scorso. Ciò riflette probabilmente una maggiore incidenza della malattia, così come la diagnosi precoce del melanoma e migliori opzioni terapeutiche sviluppate nel corso degli ultimi decenni [1].
Melanoma ha origine più frequentemente nella pelle. Altri possibili, ma meno frequenti, le posizioni principali sono siti intraoculari, subungueal e delle mucose. Dopo il trattamento della lesione primaria, melanoma recidivates in circa un terzo dei pazienti, coinvolgendo quasi tutti i principali organi e tessuti. Le sedi più comuni di metastasi sono la cute, polmone e cervello. Metastasi nel tratto gastrointestinale (GIT) non sono rare, tuttavia, sono meno frequenti delle siti sopra menzionati e clinicamente solito manifestano in uno stadio avanzato della neoplasia. La diagnosi richiede un'attenta ispezione della mucosa per il rilevamento della lesione metastatica e la biopsia e l'uso di macchie di immunoistochimica speciali [2].
Il tempo mediano di sopravvivenza generale nei pazienti con melanoma metastatico è di 7,5 mesi con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 6% . I pazienti con metastasi GIT hanno una sopravvivenza mediana di 12,5 mesi con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 14%. La sopravvivenza è strettamente legata a tre variabili indipendenti: (i) il sito iniziale di metastasi (p < 0,0001); (Ii) l'intervallo tra il trattamento della lesione primaria e insorgenza di metastasi, l'intervallo libero da malattia (DFI) (p = 0,0001); e (iii) la fase della malattia che precede metastasi a distanza (p = 0,0001). Fino ad oggi la scelta di trattamento preferito per le metastasi GIT rimane un intervento chirurgico. Chirurgia migliora il tasso di sopravvivenza significativamente, soprattutto quando la resezione è considerata completa dopo esame microscopico. La sopravvivenza mediana dopo resezione completa è 48,9 mesi, rispetto ai 5,4 mesi dopo una resezione incompleta [3]. La chirurgia è anche raccomandato per il trattamento palliativo delle metastasi GIT, con sollievo dai sintomi riportati nella gamma del 77% al 100% dei pazienti, a seconda del sito e la ragione per la resezione.
Presentazione Caso
Riportiamo il caso di un uomo di 60 anni, con più melanoma metastatico, che ha presentato la nostra unità con vomito e fu poi diagnosticata una neoplasia gastrica senza caratteristiche istologiche e immunoistochimiche riferibili ad un melanoma maligno.
ha subito una asportazione chirurgica di un cutanea lesioni, localizzate sulla regione sub-costale sinistra. I risultati istologici hanno suggerito un melanoma melanocitica con cellule fuse, di tipo nodulare, superando lo strato reticolare di derma (pT4a), di Breslow spessore 8,3 millimetri e il livello di Clark IV. Due mesi dopo, il paziente è stato sottoposto un dissezione dei linfonodi ascellari senza evidenza istologica di metastasi linfonodali. Inoltre, è stato trattato con sei cicli di chemioterapia con dacarbazina e IL-2. Quattro mesi dopo aver concluso la chemioterapia il paziente è stato sottoposto a tomografia total-body computerizzata (TC) rivela tre lesioni a bassa densità sulla II, III e VIII segmento del fegato, che è rimasto uninvestigated. La TAC anche rivelato un nodulo (< 1 cm) sul segmento apicale del polmone destro e uno nodulo sub-pleurica (1 cm) sul segmento basale del polmone sinistro, accompagnato da una pleura contigua addensato. A causa di questi risultati, il paziente è stato sottoposto a toracotomia, ma l'esame istologico ha rivelato solo la presenza di tessuto fibrotico.
Durante il follow-up, le condizioni cliniche del paziente è rimasto stabile per sei mesi fino alla comparsa di molteplici masse localizzato su il braccio sinistro, sia ascelle e al livello del melanoma primitivo cicatrice chirurgica. Il paziente è stato sottoposto a scintigrafia ossea total-body che ha mostrato un aumento della concentrazione del tracciante radioattivo (99mTc-MDP) nella clavicola sinistra, costole a destra II e VII, IV sinistra costola, L2 e dell'acetabolo sinistra. Una TAC total-body ha mostrato noduli multipli intra-peritoneale sottocutaneo, due lesioni metastatiche nel fegato (IV e V del segmento), uno nella milza (1 cm) e uno nel pancreas corpus (2 cm). Una tomografia ad emissione di positroni (PET) ha confermato la presenza di multiple lesioni scheletriche, muscolari e nodale ripetitivi. Un trattamento di tre cicli di interferone 5MU tre volte a settimana e Temozolomide 150 mg /m 2 /giorno 5 giorni è stato avviato alla settimana per 4 settimane. Tuttavia, il trattamento è stato sospeso dopo il secondo ciclo a causa di effetti collaterali. Il paziente ha richiesto il ricovero in ospedale a causa del suo stato clinico peggiorata, che comprendeva l'astenia progressiva, dolori muscolari e scheletrici, nausea e vomito. Cinque mesi dopo l'ultima inchiesta che il paziente ha subito un total-body CT nuovo che ha confermato la presenza di sottocutaneo multipla, lesioni muscolari e nodale ripetitivi; inoltre, la TAC ha evidenziato una lesione grave nella parte superiore, probabilmente a causa di linfonodi confluenti, indistinguibili dal corpus gastrica e pancreas. Pertanto, il paziente è stato sottoposto alla nostra unità di valutare il coinvolgimento della parete gastrica e il suo ruolo nel causare ostruzioni e vomito. Il paziente ha subito un'endoscopia superiore che mostrava una massa prominente passaggio tra il fondo ed il corpus dello stomaco, con una consistenza dura e in gran parte coperta da fibrina; il diametro della lesione era circa 3 cm (Figura 1). reperti istologici hanno suggerito una neoplasia indifferenziata costituito prevalentemente da cellule fuse neoplastiche (Figura 2). Le macchie di immunoistochimica per il melanoma (S100, tirosinasi, Melan A e HMB-45), il carcinoma (CK), tumori stromali gastrointestinali (CD-34, vimentina e c-Kit) e linfoma (LCA) sono stati effettuati con esito negativo, ad eccezione di un'espressione debole e focale di vimentina. Nessun trattamento per la massa gastrica è stata avviata a causa della condizione clinica compromessa del paziente. nutrizione enterale è stata mantenuta fino alla morte del paziente, un mese dopo l'endoscopia. Figura 1 endoscopica aspetto della neoplasia gastrica.
Figura 2 modello istologico della neoplasia gastrica. aspetti microscopici rivelano la presenza di cellule indifferenziate in cui fuso cellule simili a melanoma primitivo può essere distinta
. Discussione
melanoma maligno è molto probabile che la produzione dei linfonodi regionali e metastasi a distanza. metastasi GIT sono frequenti ma raramente diagnosticata. Infatti, solo 1% al 4% delle metastasi GIT sono clinicamente diagnosticata ante mortem
in pazienti affetti da melanoma maligno, mentre la frequenza di metastasi GIT è superiore al 60% in serie autopsia. Inoltre, il melanoma è il tumore metastatico più comune per il GIT; studi autoptici hanno riportato che il 23% delle metastasi GIT derivato da melanoma maligno. Questi dati suggeriscono che le metastasi GIT sono difficili da diagnosticare, probabilmente perché i sintomi sono spesso assenti o non specifico. Inoltre, i sintomi possono essere dovute o modificato mediante trattamento del tumore primario, come la chemioterapia o la radioterapia [3]. I pazienti con metastasi GIT di solito sono indagati quando si presentano con anemia, sanguinamento grave, ostruzione, dolore addominale o perdita di peso; questi sintomi spesso insorgono in una fase avanzata della malattia [4]. Inoltre, la diagnosi di metastasi GIT può essere difficile perché si verificano spesso molti anni dopo la lesione cutanea primaria. È stato riferito che il DFI fino alla comparsa di metastasi GIT è 43,8 ± 11,3 mesi [4]. Le metastasi confinate solo al GIT sono rare; nella maggior parte dei casi, gli organi principali sono già coinvolti al momento della diagnosi. metastasi GIT verificano spesso in diversi siti: tenue (35% al ​​97%), stomaco e duodeno (5% al ​​50%), e del colon (5% al ​​32%) [5]. Vi è una correlazione significativa tra loro verificarsi con la posizione e il tipo nodulare della lesione primaria. Alcuni autori considerano anche una lesione primaria ulcerata come fattore di rischio per lo sviluppo di metastasi GIT. Il rischio di recidiva è direttamente correlata alla fase di presentazione. In assenza di metastasi linfonodali oa distanza, fase dipende dallo spessore e la profondità della lesione primaria, determinato da due indici standardizzati internazionali, lo spessore Breslow e il livello di Clark [6]. Una lesione primaria con uno spessore compreso tra 0,76 e 1,5 mm ha fino a 25% di possibilità di sviluppare una recidiva linfonodi regionali entro tre anni. Se lo spessore è compreso tra 1,5 e 4 mm il rischio di recidiva linfonodale è oltre il 60% e il 15% di questi pazienti sviluppa metastasi a distanza entro cinque anni dalla diagnosi [7]. Inoltre, il rischio di metastasi GIT è più elevata tra i pazienti con una lesione primaria classificata come livello Clark III o superiore, che si trova nel 70% al 100% di tali pazienti, anche se 5% al ​​24% dei pazienti presenta livello di Clark II e 0% al 6% con Clark livello I.
Nel nostro paziente la lesione primaria è stata trovata sulla regione sub-costale sinistra del tronco. Messa alla diagnosi suggerito un melanoma avanzato, tipo nodulare, superando lo strato reticolare del derma, corrispondente ad un livello IV Clark e uno spessore di 8,3 mm Breslow. Secondo la letteratura, il paziente presentava tutti i principali fattori di rischio per lo sviluppo di metastasi GIT: la posizione del melanoma primario sul tronco, alto livello Clark e spessore Breslow, e un tipo nodulare di lesione. Solo la metastasi gastrica è stata diagnosticata, ma la presenza di altre metastasi GIT non può essere esclusa a causa enteroscopia piccolo intestino e la colonscopia non sono stati effettuati. Tre tipi di caratteristiche melanoma maligno sono stati descritti in endoscopia: ulcerato noduli melanocitiche derivanti dalla normale pliche, masse sub-mucosa con ulcerazioni e lesioni di massa con necrosi e melanosi. Tuttavia, la neoplasia può essere completamente amelanotic e cytomorphologically variabile; in tali casi colorazioni immunoistochimiche, indipendentemente dalla presenza o meno di pigmento melanina, sono necessari per diagnosticare melanoma maligno. I marcatori sono più sensibili S100 proteine ​​e HMB-45 [8]; in letteratura, la sensibilità S100 varia tra il 33% e il 100% mentre la sensibilità HMB-45 varia tra 80% e 97%, con una elevata specificità (100%) [9, 10]. Ci sono altri marcatori immunoistochimici utili nella identificazione dell'origine melanocitico della neoplasia. I melanociti contengono vimentina, un filamento intermedio generalmente espressa in cellule di melanoma primari e metastatici. Tuttavia, vimentina positività può distinguere melanoma da carcinoma indifferenziato, ma non da linfoma o sarcoma [11]. La proteina Melan A è un antigene di differenziazione melanocitici, prodotto dal MART-1 gene, e si pensa di essere specifico per le cellule melanocitiche [12]. È stato trovato per essere un'utile aggiunta ai pannelli di anticorpi nel descrivere cutanee lesioni melanocitiche [13]. Tirosinasi è un enzima coinvolto nelle fasi iniziali della biosintesi della melanina in cellule melanocitiche e melanoma e la sua iperespressione è stato proposto come marcatore biochimico di melanoma [14].
Così, un pannello ampia di immuno-marcatrice può essere utile nel distinguere tra le metastasi di melanoma maligno e di altri tumori maligni metastatici quando la lesione è morfologicamente indifferenziata; Gupta et al. [15], infatti, segnalati quattro casi di melanoma morfologicamente indifferenziata che mostrava una positività per HMB45 (due casi), S100 (un caso), vimentina (tre casi), NKI /C3 (due casi), NKI /Bteb (uno caso) e CK (tre casi). Nel nostro paziente, la neoplasia gastrica è situato nel terzo superiore dello stomaco, esattamente al passaggio tra fondo e corpus. La neoplasia gastrica appariva come una massa coperta da fibrina ed era amelanotic. Questi risultati macroscopici sono simili alle caratteristiche descritte in letteratura. Tuttavia, i risultati istologici hanno mostrato una neoplasia indifferenziata e nessuna delle macchie di immunoistochimica per il melanoma, tra cui S100, HMB-45, Melan A, tirosinasi, CK, CD-34, c-Kit e LCA sono stati in grado di chiarire la sua origine. La particolarità di questo rapporto è che né l'istologia né immunoistochimica sono stati utili per diagnosticare l'origine della lesione, anche se altri autori hanno riportato che la perdita di espressione marcatori tumorali 'non è raro e questo è stato sperimentato in vari gradi in altri casi di melanoma metastatico [16-18]
Purtroppo, le biopsie sono state ottenute solo dalla lesione allo stomaco.; l'esame istologico di una o più lesioni di fuori dello stomaco avrebbe permesso una migliore caratterizzazione della neoplasia. Tuttavia, l'accertamento istologico di cellule fuse nella lesione gastrica, come descritto nel melanoma primario, suggerisce la diagnosi di metastasi GIT. Inoltre, questa ipotesi è supportata anche dalla storia clinica, la presenza di metastasi multiple e il verificarsi di un neoplasia nello stomaco di un paziente con tutti i principali fattori di rischio per lo sviluppo di metastasi GIT. Pertanto, è molto probabile che la neoplasia gastrica indifferenziata è una metastasi del melanoma maligno. casi simili, caratterizzate da un immunoistochimica completamente negativo, non sono stati descritti in letteratura.
Conclusione
La relazione fattispecie mostra la difficoltà nel diagnosticare un melanoma metastatico nel GIT, grazie alle sue manifestazioni cliniche insidiosi e morfologiche e varietà immunoistochimica. Questa evidenza suggerisce che in un caso di melanoma, e durante il follow-up e l'esplorazione di eventuali disturbi del tratto gastrointestinale, è necessario selezionare per possibili metastasi iniziale o occulta. Pertanto, sembra utile considerare metastatico melanoma maligno nella diagnosi differenziale di neoplasia indifferenziata del GIT, anche in assenza di immunoistochimica positiva.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal figlio del paziente, per la pubblicazione di questo caso relazione e immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief della rivista.
Dichiarazioni
Autori 'originale presentato file per le immagini
Di seguito sono riportati i collegamenti ai file originali degli autori presentati per immagini. 'file originale per la figura 1 13256_2007_321_MOESM2_ESM.pdf Autori 13256_2007_321_MOESM1_ESM.pdf autori file originale per la figura 2 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

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