neoplasia morfológica e imunohistoquímica indiferenciadas gástricas em um paciente com múltiplos melanomas malignos metastáticos: relato de caso

Morfológica e imunohistoquímica neoplasia gástrica indiferenciada em um paciente com melanoma maligno metastático múltipla: relato de caso da arte abstracta
Introdução
melanoma maligno é uma neoplasia que envolve frequentemente o trato gastrointestinal (TGI). metástases GIT são difíceis de diagnosticar porque muitas vezes se repetem muitos anos após o tratamento da lesão cutânea primária e também se manifestar clinicamente em um estágio avançado da neoplasia. Além disso, as metástases GIT pode aparecer em várias formas morfológicas, e, portanto, imuno-histoquímica é frequentemente útil na distinção entre um melanoma maligno e outras doenças malignas.
Apresentação do caso
Relatamos o caso de um homem de 60 anos de idade, com um múltiplo melanoma metastático que foi submetido a uma endoscopia digestiva alta para esclarecer o possível envolvimento da parede gástrica com uma massa localizada na parte superior do abdómen, envolvendo o pâncreas e vários gânglios linfáticos, que foi descrito anteriormente com a tomografia computadorizada. Clinicamente, a paciente relatou uma perda progressiva de apetite, náuseas e vómitos. A endoscopia digestiva alta e exame histológico revelou uma localização gástrica de uma neoplasia indiferenciada com a ausência de características imuno-histoquímica atribuíveis ao melanoma maligno da pele que foi removido anteriormente.
Conclusão
O presente relato de caso mostra a dificuldade no diagnóstico de um melanoma metastático no GIT e, portanto, parece valer a pena considerar melanoma maligno metastático no diagnóstico diferencial de neoplasias indiferenciadas.
Introdução
melanoma é um dos neoplasia mais comum. A incidência de melanoma tem aumentado nos últimos três décadas; nos Estados Unidos foi estimado como 5,7 casos por 100000 pessoas em 1973 e tem aumentado dramaticamente para 14,3 casos por 100000 pessoas em 1998 [1]. Enquanto isso, a taxa de sobrevida global foi levemente melhorada: a taxa de sobrevida em 5 anos foi de 80,0% em 1970 e alcançou 88,8% no final do século passado. Isso provavelmente reflete um aumento da incidência da doença, bem como o diagnóstico precoce do melanoma e melhores opções terapêuticas desenvolvidas durante as últimas décadas [1].
Melanoma origina mais frequentemente na pele. Outros possíveis, mas menos frequentes, locais primários são os locais intra-oculares, subungueal e mucosas. Após o tratamento da lesão primária, melanoma recidivates em cerca de um terço dos pacientes, envolvendo quase todos os principais órgãos e tecidos. Os locais mais comuns de metástases são a pele, pulmão e cérebro. Metástases no trato gastrointestinal (TGI) não são raros, no entanto, eles são menos frequentes do que os sites mencionados acima e eles clinicamente geralmente se manifestam em um estágio avançado da neoplasia. O diagnóstico requer uma inspeção cuidadosa da mucosa para a detecção de lesão metastática e biópsia eo uso de imunohistoquímica especiais [2].
O tempo médio de sobrevida global em pacientes com melanoma metastático é de 7,5 meses com uma taxa de sobrevida em 5 anos de 6% . Os pacientes com metástases GIT tem um tempo médio de sobrevivência de 12,5 meses com uma taxa de sobrevida em 5 anos de 14%. Survival está estritamente relacionada com três variáveis ​​independentes: (i) o local inicial de metástases (p < 0,0001); (Ii) o intervalo entre o tratamento da lesão primária e o aparecimento de metástases, o intervalo livre de doença (DFI) (p = 0,0001); e (iii) o estágio da doença anterior metástases à distância (p = 0,0001). Até agora, a escolha do tratamento preferencial para GIT metástases permanece cirurgia. Cirurgia melhora significativamente a taxa de sobrevivência, especialmente quando a ressecção é considerada completa após o exame microscópico. A sobrevida média após a ressecção completa é de 48,9 meses, em comparação com 5,4 meses após a ressecção incompleta [3]. A cirurgia também é recomendada para o tratamento paliativo de metástases GIT, com alívio dos sintomas relatados na faixa de 77% a 100% dos pacientes, dependendo do local e da razão para ressecção.
Apresentação do caso
Relatamos o caso de um homem de 60 anos de idade com melanoma metastático múltipla, que apresentou a este serviço com vómitos e mais tarde foi diagnosticado com uma neoplasia gástrica sem características histológicas e imuno-histoquímica atribuíveis a um melanoma maligno.
Ele passou por uma excisão cirúrgica de uma cutâneo lesão, localizada na região sub-costal esquerda. Os achados histológicos sugeriram um melanoma melanocítico com células fundidas, do tipo nodular, superando a camada reticular da derma (pT4a), de Breslow 8,3 mm e Clark nível IV. Dois meses depois, o paciente foi submetido a uma dissecção de linfonodos axilares, sem evidência histológica de metástases ganglionares. Além disso, ele foi tratado com seis ciclos de quimioterapia com dacarbazina e IL-2. Quatro meses após a conclusão da quimioterapia o paciente foi submetido a uma tomografia total de corpo computadorizada (TC) revelando três lesões de baixa densidade na II, III e VIII segmento do fígado, que permaneceu sem investigação. A TC também revelou um nódulo (< 1 cm) no segmento apical do pulmão direito e um sub-pleural nódulo (1 cm) no segmento basal do pulmão esquerdo, acompanhado por um pleura contígua engrossar. Devido a estes resultados, o paciente foi submetido a uma toracotomia, mas o exame histológico revelou apenas a presença de tecido fibrótico.
Durante o seguimento, a condição clínica do paciente permaneceu estável durante seis meses, até o aparecimento de múltiplas massas localizada na o braço esquerdo, ambas as axilas e, ao nível da cicatriz cirúrgica do melanoma primário. A paciente foi submetida a cintilografia óssea de corpo total, que mostrou um aumento da concentração do marcador radioativo (99mTc-MDP) na clavícula esquerda, II e VII costelas do lado direito, IV deixou costela, L2 e acetábulo esquerdo. A tomografia computadorizada de corpo total mostrou múltiplos nódulos intra-peritoneal subcutâneas, duas lesões metastáticas no fígado (IV e V segmento), uma no baço (1 cm) e um no pâncreas corpus (2 cm). A tomografia por emissão de positrões (PET) confirmou a presença de lesões ósseas, musculares e nodal repetitivas múltiplas. Um tratamento de três ciclos de interferão 5MU três vezes por semana e Temozolomida 150 mg /m 2 /dia, 5 dias por semana durante 4 semanas foi iniciado. No entanto, o tratamento foi suspenso a partir do segundo ciclo, devido a efeitos colaterais. O paciente necessitou de internamento hospitalar devido ao seu estado clínico piorou, que incluiu astenia progressiva, dor muscular e esquelético, náuseas e vómitos. Cinco meses após o último inquérito, o paciente foi submetido a um total de corpo CT novamente, o que confirmou a presença de subcutânea múltipla, lesões musculares e nodal repetitivos; Além disso, a tomografia computadorizada revelou uma lesão grave no abdômen superior, provavelmente devido à linfonodos confluentes, indistinguível do corpo gástrico e pâncreas. Portanto, o paciente foi encaminhado para a nossa unidade para avaliar o envolvimento parede gástrica e seu papel em causar obstrução e vómitos. O paciente foi submetido a uma endoscopia digestiva alta, que mostrou uma massa de destaque na passagem entre o fundo e o corpo do estômago, com uma consistência dura e grande parte coberto por fibrina; o diâmetro da lesão foi de cerca de 3 cm (Figura 1). Os achados histológicos sugeriu uma neoplasia indiferenciada constituída predominantemente por células fundidas neoplásicas (Figura 2). As manchas de imuno-histoquímica para melanoma (S100, tirosinase, Melan A e HMB-45), carcinoma (CK), tumores estromais gastrointestinais (CD-34, vimentina e c-Kit) e linfoma (LCA) foram realizados com resultados negativos, com exceção de uma expressão fraca e focal de vimentina. Nenhum tratamento para a massa gástrica foi iniciado devido a condição clínica do paciente comprometida. nutrição enteral foi mantida até a morte do paciente, um mês após a endoscopia. Figura 1 endoscópica aparecimento da neoplasia gástrica.
Figura 2 padrão histológico da neoplasia gástrica. aspectos microscópicos revelam a presença de células indiferenciadas em que células semelhantes para o melanoma primitiva fundido pode ser distinguido.

Discussão O melanoma maligno é muito provável para produzir linfonodo regional e metástases à distância. metástases GIT são freqüentes, mas raramente diagnosticada. Na verdade, apenas 1% a 4% de metástases GIT são clinicamente diagnosticada ante mortem
em pacientes afectados por melanoma maligno, enquanto que a frequência de metástases GIT é mais do que 60% em série de autópsias. Além disso, o melanoma é o tumor metastático mais comum para o GIT; Estudos de autópsia relatado que 23% de metástases GIT derivado de melanoma maligno. Estes dados sugerem que as metástases GIT são difíceis de diagnosticar, provavelmente porque os sintomas são frequentemente ausente ou não-específicas. Além disso, os sintomas podem ser devido a ou modificados por meio de tratamento do tumor primário, como a quimioterapia ou radioterapia [3]. Os pacientes com metástases GIT são normalmente investigados quando apresentam anemia, sangramento grave, obstrução, dor abdominal ou perda de peso; estes sintomas surgem frequentemente em um estágio avançado da doença [4]. Além disso, o diagnóstico de metástases GIT pode ser difícil, porque muitas vezes ocorrer muitos anos após a lesão cutânea primária. É relatado que a DFI até o aparecimento de metástases GIT é de 43,8 ± 11,3 meses [4]. Metástases confinados apenas à GIT são raros; na maioria dos casos, os principais órgãos já estão envolvidos no momento do diagnóstico. metástases GIT ocorrem frequentemente em locais múltiplos: intestino delgado (35% a 97%), estômago e duodeno (5% a 50%), cólon e (5% a 32%) [5]. Há uma correlação significativa entre a sua ocorrência com a localização e tipo nodular da lesão primária. Alguns autores consideram uma lesão primária ulcerada como fator de risco para o desenvolvimento de metástases GIT. Risco de recorrência está diretamente relacionada à fase de apresentação. Na ausência de metástases nodais ou distantes, fase depende da espessura e da profundidade da lesão primária, determinado por dois índices padronizados internacionais, a espessura de Breslow e o nível de Clark [6]. A lesão primária com uma espessura de entre 0,76 e 1,5 mm, tem-se a uma probabilidade de 25% de desenvolver uma recorrência linfonodo regional no prazo de três anos. Se a espessura é compreendida entre 1,5 e 4 mm o risco de recidiva nodal é mais do que 60% e 15% destes pacientes desenvolvem metástases distantes dentro de cinco anos desde o diagnóstico [7]. Além disso, o risco de metástases GIT é maior entre pacientes com uma lesão primária classificadas como Clark nível III ou superior, que é encontrado em 70% a 100% destes pacientes, embora 5% a 24% dos pacientes apresentam Clark nível II e 0% a 6%, com Clark nível I. Online em nosso paciente a lesão primária foi encontrado na região sub-costal esquerda do tronco. Estadiamento no momento do diagnóstico sugeriu um melanoma avançado, tipo nodular, superando a camada reticular da derme, o que corresponde a um nível IV Clark e espessura de Breslow de 8,3 mm. De acordo com a literatura, a paciente apresentou todos os principais factores de risco para o desenvolvimento de metástases GIT: a localização do melanoma primário no tronco, alto nível de Clark e Breslow, e um tipo nodular da lesão. Apenas a metástase gástrica foi diagnosticada, mas a presença de outras metástases GIT não pode ser excluída, porque enteroscopia intestino delgado e colonoscopia não foram realizadas. Três tipos de recursos melanoma maligno foram descritos na endoscopia: ulcerada nódulos melanocíticos decorrentes de rugas Normal, massas sub-mucosa com ulcerações e lesões de massa com necrose e melanose. No entanto, a neoplasia podem ser completamente amelanótico e citomorfologicamente variável; neste caso, as manchas de imuno-histoquímica, independentemente da presença ou não do pigmento melanina, são necessários para o diagnóstico de melanoma maligno. Os marcadores mais sensíveis são a proteína S100 e HMB-45 [8]; Na literatura, a sensibilidade da S100 varia entre 33% e 100%, enquanto que a sensibilidade HMB-45 varia entre 80% e 97%, com uma especificidade elevada (100%) [9, 10]. Há outros marcadores imuno-histoquímicos útil para identificar a origem melanocítica da neoplasia. Os melanócitos conter vimentina, um filamento intermediário normalmente expressa em células de melanoma primário e metastático. No entanto, vimentina positividade pode distinguir melanoma de carcinoma indiferenciado, mas não do linfoma ou sarcoma [11]. A proteína Melan A é um antigénio de diferenciação melanocítica, produzida pelo gene MART-1, e pensa-se ser específica para células melanocíticas [12]. Verificou-se ser uma adição útil para painéis de anticorpos ao descrever lesões melanocíticas cutâneas [13]. A tirosinase é uma enzima envolvida nos estádios iniciais da biossíntese de melanina em células melanocíticas e melanoma e a sua hiperexpressão tem sido proposto como um marcador bioquímico de melanoma [14].
Assim, um painel mais alargado de imuno-marcadores pode ser útil na distinção entre metástases de melanoma maligno e outras doenças malignas metastáticas quando a lesão é morfologicamente indiferenciada; Gupta et ai. [15], na verdade, relataram quatro casos de melanoma morfologicamente indiferenciada que mostrou uma positividade para HMB45 (dois casos), S100 (um caso), vimentina (três casos), NKI /C3 (dois casos), NKI /Bteb (um caso) e CK (três casos). Em nosso paciente, a neoplasia gástrica foi localizado no terço superior do estômago, exatamente na passagem entre fundo e corpus. A neoplasia gástrica apareceu como uma massa abrangida pela fibrina e foi amelanótico. Estes achados macroscópicos são semelhantes às características descritas na literatura. No entanto, os achados histológicos mostrou uma neoplasia indiferenciada e nenhuma das manchas imuno-histoquímico para o melanoma, incluindo S100, HMB-45, Melan A, tirosinase, CK, CD-34, c-Kit e LCA foram capazes de esclarecer a sua origem. A peculiaridade deste relatório é que nem histologia nem imunohistoquímica foram úteis no diagnóstico da origem da lesão, embora outros autores relataram que a perda de expressão de marcadores tumorais 'não é incomum e isso tem sido experimentado em vários graus em outros casos de melanoma metastático [16-18]
Infelizmente, só foram obtidas biópsias do estômago lesão.; O exame histológico de uma ou mais lesões fora do estômago poderia ter permitido um melhor caracterização da neoplasia. No entanto, o achado histológico de células fundidas na lesão gástrica, como destaque no melanoma primário, sugere o diagnóstico de metástases GIT. Além disso, esta hipótese é também apoiada pela história clínica, a presença de múltiplas metástases e a ocorrência de uma neoplasia no estômago de um paciente com todos os principais factores de risco para o desenvolvimento de metástases GIT. Portanto, é muito provável que a neoplasia gástrica indiferenciado é uma metástase do melanoma maligno. casos similares, caracterizado por um imuno-histoquímica completamente negativo, não foram descritos na literatura.

Conclusão O presente relato mostra a dificuldade em diagnosticar um melanoma metastático no TGI, devido às suas manifestações clínicas insidiosa e morfológica e variedade imuno-histoquímica. Esta evidência sugere que, em um caso de melanoma, e durante o follow-up e exploração de quaisquer perturbações do tracto gastrointestinal, é necessário o controlo de eventuais metástases inicial ou oculta. Portanto, parece valer a pena considerar melanoma maligno metastático no diagnóstico diferencial de neoplasia indiferenciada do GIT, mesmo na ausência de imuno-histoquímica positiva.
Consentimento
consentimento informado foi obtido de filho do paciente para a publicação deste caso relatório e as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista.
Declarações
Autores 'original apresentada arquivos para imagens
Abaixo estão os links para os autores' arquivos originais apresentados para imagens. 'arquivo original para a figura 1 13256_2007_321_MOESM2_ESM.pdf Autores' 13256_2007_321_MOESM1_ESM.pdf Autores arquivo original para a figura 2 Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.

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