Morfologisch en immunohistochemisch ongedifferentieerde maag neoplasie bij een patiënt met meerdere gemetastaseerde maligne melanomen: een case report

Morfologisch en immunohistochemisch ongedifferentieerde maag neoplasie bij een patiënt met meerdere gemetastaseerde maligne melanomen: een case report
De abstracte Inleiding
Maligne melanoom is een neoplasie die vaak betrekking op het maagdarmkanaal (GIT). GIT uitzaaiingen zijn moeilijk te diagnosticeren, omdat ze vaak terugkomen vele jaren na de behandeling van de primaire cutane laesie en ook manifesteren klinisch in een vergevorderd stadium van de neoplasie. Bovendien kan GIT metastasen worden in verschillende morfologische vormen, en daarom immunohistochemie vaak nuttig om onderscheid te maken tussen een kwaadaardig melanoom en andere maligniteiten. IPhoneGeval presentatie
Wij rapporteren bij een 60-jarige man met een meervoudige metastatische melanoom die een bovenste endoscopie ondergaan om de mogelijke betrokkenheid van de maagwand met een massa gelokaliseerd in de bovenbuik waarbij de alvleesklier en verschillende lymfklieren, die eerder werd beschreven met computertomografie verduidelijken. Klinisch vermeldde de patiënt een progressief verlies van eetlust, misselijkheid en braken. De bovenste endoscopie en histologisch onderzoek bleek een maag-locatie van een ongedifferentieerde neoplasma met een afwezigheid van immunohistochemische kenmerken terug te voeren tot de huid maligne melanoom die eerder was verwijderd.
Conclusie Ondernemingen De onderhavige zaak rapport toont de moeilijkheden bij de diagnose van een uitgezaaid melanoom in het GIT en daarom lijkt het zinvol om metastatisch kwaadaardig melanoom in de differentiële diagnose van ongedifferentieerde neoplasie overwegen.
Inleiding
Melanoma is een van de meest voorkomende neoplasie. De incidentie van melanoom is toegenomen in de afgelopen drie decennia; in de Verenigde Staten werd geschat als 5,7 gevallen per 100.000 mensen in 1973 en heeft per 100.000 mensen in 1998 fors gestegen tot 14,3 gevallen [1]. Inmiddels is de totale overleving tarief licht verbeterd: de 5-jaarsoverleving was 80,0% in de jaren 1970 en bereikte 88,8% aan het einde van de vorige eeuw. Dit weerspiegelt waarschijnlijk een verhoogde incidentie van ziekten, evenals vroegere diagnose van melanoom en betere therapeutische opties ontwikkeld de afgelopen decennia [1].
Melanoma oorsprong meest in de huid. Andere mogelijke, maar minder frequent, primaire locaties zijn intra-oculaire, subungueal en mucosale sites. Na behandeling van de primaire laesie, melanoma recidivates in ongeveer een derde van de patiënten, waarbij vrijwel alle belangrijke organen en weefsel. De meest voorkomende plaatsen van metastasen de huid, longen en hersenen. Metastasen in het maagdarmkanaal (GIT) zijn niet zeldzaam, maar ze zijn minder frequent dan de hierboven genoemde locaties en normaliter altijd klinisch in een vergevorderd stadium van neoplasie. Diagnose vereist een zorgvuldige inspectie van het slijmvlies voor uitgezaaide laesie detectie en biopsie en het gebruik van speciale immunohistochemische vlekken [2]. Ondernemingen De totale mediane overleving tijd bij patiënten met gemetastaseerde melanoom is 7,5 maanden met een 5-jaarsoverleving van 6% . Patiënten met GIT uitzaaiingen hebben een mediane overleving van 12,5 maanden met een 5-jaarsoverleving van 14%. Survival is strikt gerelateerd aan drie onafhankelijke variabelen: (i) de eerste plaats van metastasen (p < 0,0001); (Ii) het tussen de toediening van de primaire laesie en het begin van metastasen, de ziektevrije periode (DFI) (p = 0,0001); en (iii) het stadium van de ziekte voorafgaande metastasen (p = 0,0001). Tot op heden zijn de favoriete keuze van een behandeling voor GIT uitzaaiingen blijft chirurgie. Operatie verbetert de overleving significant, vooral wanneer de resectie voltooid beschouwd na microscopisch onderzoek. De mediane overleving na volledige resectie 48,9 maanden tegen 5,4 maanden na onvolledige resectie [3]. Chirurgie wordt ook aanbevolen voor palliatieve behandeling van GIT uitzaaiingen, met verlichting van de symptomen gemeld in de range van 77% tot 100% van de patiënten, afhankelijk van de site en de reden voor resectie.
Case presentatie
Wij melden het geval van een 60-jarige man met meerdere metastatische melanoom, die bij onze unit gepresenteerd braken en werd later gediagnosticeerd met een maag neoplasie zonder histologische en immunohistochemische kenmerken terug te voeren tot een maligne melanoom.
Hij onderging een chirurgische excisie van een cutane letsel, gelokaliseerd op de linker sub-regio ribben. De histologische bevindingen stelde een melanocytaire melanoom met gefuseerde cellen, van nodulaire soort, meer dan de reticulaire laag van Derma (pT4a), van Breslow dikte 8,3 mm en Clark niveau IV. Twee maanden later onderging de patiënt een axillaire lymfeklierdissectie zonder histologisch bewijs van nodale metastasen. Bovendien werd hij behandeld met zes cycli van chemotherapie met dacarbazine en IL-2. Vier maanden na het sluiten chemotherapie onderging de patiënt een totale lichaam computertomografie (CT) scan die drie low-density laesies op de II, III en VIII segment van de lever, die niet onderzochte bleef. De CT-scan toonde ook een gezwel (< 1 cm) op het apicale deel van de rechter long en een sub-pleurale knobbel (1 cm) op de basale segment van de linker long, vergezeld van een verdikte aaneengesloten pleura. Vanwege deze bevindingen, onderging de patiënt een thoracotomie, maar de enige histologisch onderzoek onthulde de aanwezigheid van fibrotisch weefsel.
Tijdens de follow-up, de klinische toestand van de patiënt bleef stabiel gedurende zes maanden tot het verschijnen van meerdere massa gelokaliseerd op de linkerarm, oksels en zowel op het niveau van het primaire melanoom litteken. De patiënt onderging een totale lichaam botscan dat een verhoogde concentratie van de radioactieve tracer (99mTc-MDP) in de linker sleutelbeen toonde, II en VII ribben rechts, links IV rib, L2 en linker acetabulum. Totaal-body CT scan toonde meerdere intraperitoneale subcutane noduli, twee metastatische lesies in de lever (IV en V segment), een in de milt (1 cm) en een in de pancreas corpus (2 cm). Een positron emissie tomografie (PET) scan bevestigde de aanwezigheid van meerdere skelet, gespierd en nodale repetitieve letsels. Een behandeling van drie cycli van interferon 5MU drie keer per week en Temozolomide 150 mg /m 2 /dag 5 dagen per week gedurende 4 weken werd gestart. Echter, de behandeling opgeschort na de tweede cyclus vanwege bijwerkingen. De patient vereiste ziekenhuisopname wegens zijn verslechterde klinische toestand, waarbij verder asthenie, spier- en skeletpijn, misselijkheid en braken inbegrepen. Vijf maanden na de laatste onderzoek van de patiënt onderging een total-body CT weer die de aanwezigheid van meervoudige subcutane, spier en laesies knooppunten repetitieve bevestigd; bovendien de CT scan toonde een bruto laesie in de bovenbuik, waarschijnlijk door confluente lymfeklieren, te onderscheiden van het corpus maag en pancreas. Daarom werd de patiënt verwezen naar onze eenheid de maagwand betrokkenheid en zijn rol in obstructie en braken evalueren. De patiënt onderging een bovenste endoscopie een prominente massa bleek bij de overgang tussen de fundus en het corpus van de maag, met een harde consistentie en grotendeels door fibrine; de diameter van de laesie ongeveer 3 cm (figuur 1). Histologische bevindingen suggereerden ongedifferentieerde neoplasia overwegend bestaande uit neoplastische gefuseerde cellen (figuur 2). De immunohistochemische vlekken melanoom (S100, tyrosinase, Melan A en HMB-45), carcinoom (CK), gastro-intestinale stromale tumoren (CD-34, vimentine en c-Kit) en lymfoom (LCA) werden uitgevoerd met negatief resultaat, behalve een zwakke en focale expressie van vimentine. Geen behandeling voor de gastrische massa werd gestart door een verminderde klinische toestand van de patiënt. Enterale voeding werd gehandhaafd tot aan de dood van de patiënt, een maand na de endoscopie. Figuur 1 Endoscopische verschijning van de maag neoplasie.
Figuur 2 histologische patroon van de maag neoplasie. Microscopische aspecten onthullen de aanwezigheid van ongedifferentieerde cellen waarin gefuseerde cellen lijken op de oorspronkelijke melanoom te onderscheiden.
Discussie
Maligne melanoom is zeer waarschijnlijk regionale lymfeklieren en metastasen op afstand te produceren. GIT uitzaaiingen zijn frequente maar zelden gediagnosticeerd. In feite zijn slechts 1% tot 4% van GIT metastasen klinisch gediagnosticeerde ante- mortem
bij patiënten aangetast door maligne melanoom, terwijl de frequentie van GIT metastasen dan 60% in autopsie serie. Bovendien melanoom is de meest voorkomende metastatische tumor aan het GIT; autopsie studies gemeld dat 23% van de GIT metastasen afkomstig van maligne melanoom. Deze gegevens suggereren dat GIT metastasen moeilijk te diagnosticeren, waarschijnlijk omdat de symptomen zijn vaak afwezig of aspecifieke. Bovendien kunnen symptomen veroorzaakt of gemodificeerd door behandeling van de primaire tumor, zoals chemotherapie of radiotherapie [3]. Patiënten met GIT uitzaaiingen zijn meestal onderzocht wanneer zij met bloedarmoede, bruto bloeden, verstopping, buikpijn of gewichtsverlies te presenteren; deze symptomen ontstaan ​​vaak in een vergevorderd stadium van de ziekte [4]. Bovendien kan de diagnose van GIT metastasen moeilijk zijn omdat zij vaak voor vele jaren na de primaire cutane laesie. Het is gemeld dat de DFI tot het begin van de GIT uitzaaiingen is 43,8 ± 11,3 maanden [4]. Uitzaaiingen beperkt blijven tot de GIT zijn zeldzaam; In de meeste gevallen zijn belangrijke organen reeds betrokken bij de diagnose. GIT uitzaaiingen komen vaak in meerdere ziekenhuizen: dunne darm (35% tot 97%), maag en duodenum (5% tot 50%), en colon (5% tot 32%) [5]. Er is een significant verband tussen het voorkomen ervan met de locatie en nodulaire type van het primaire laesie. Sommige auteurs ook rekening houden met een zwerende primaire laesie als een risicofactor voor het ontwikkelen van GIT uitzaaiingen. Risico van herhaling is direct gecorreleerd aan de fase van de presentatie. Aangezien knooppunten of verre metastasen fase afhankelijk van de dikte en de diepte van de primaire laesie, bepaald door twee internationaal gestandaardiseerde indexen, de Breslow dikte en Clark niveau [6]. Een primaire laesie met een dikte tussen 0,76 en 1,5 mm heeft tot een kans op een regionale lymfeklieren herhaling binnen drie jaar 25%. Indien de dikte tussen 1,5 en 4 mm de kans op herhaling knooppunten meer dan 60% en 15% van deze patiënten ontwikkelen metastasen binnen vijf jaar na diagnose [7]. Bovendien is het risico van GIT metastasen hoger bij patiënten met een primaire laesie ingedeeld Clark niveau III of hoger, die is gevonden in 70% tot 100% van deze patiënten, maar 5% tot 24% van de patiënten aanwezig met Clark niveau II en 0% tot 6% van Clark niveau I.
in onze patiënt de primaire laesie aan de linker sub-ribben gebied van de romp. Staging bij diagnose stelde een vergevorderd melanoom, nodulaire soort, het overschrijden van de reticulaire laag van derma, wat overeenkomt met een Clark niveau IV en een Breslow dikte van 8,3 mm. Volgens de literatuur, onze patiënt vertoonde alle belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van metastasen GIT: de locatie van het primaire melanoom op de romp, Clark hoog niveau en Breslow dikte en een nodulaire type beschadiging. Alleen de maag metastase gediagnostiseerd maar de aanwezigheid van andere GIT metastasen kunnen niet worden uitgesloten omdat kleine darm enteroscopie en colonoscopie niet uitgevoerd. Drie types van maligne melanoom functies werden beschreven endoscopie: zweren melanocytaire knobbeltjes die voortvloeien uit de normale rugae, sub-mucosale massa met zweren, en massa-laesies met necrose en melanosis. Echter, de neoplasie volledig amelanotisch en cytomorphologically variabel zijn; in dat geval immunohistochemische vlekken, ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van melanine pigment, nodig om de diagnose maligne melanoom. De gevoeligste markers S100 eiwit en HMB-45 [8]; in de literatuur, de gevoeligheid van S100 varieert tussen 33% en 100% en HMB-45 gevoeligheid kan variëren tussen 80% en 97%, met een hoge specificiteit (100%) [9, 10]. Er zijn andere immunohistochemische markers bruikbaar zijn bij het identificeren van de oorsprong van de melanocytaire neoplasie. Melanocyten bevatten vimentine, een intermediair filament meestal uitgedrukt in primaire en metastatische melanoomcellen. Echter, vimentine positiviteit onderscheiden melanoom ongedifferentieerd carcinoom, maar niet van lymfoom of sarcoom [11]. De Melan A eiwit is een melanocyt differentiatie antigenen, geproduceerd door de MART-1 gen, en men denkt specifieke melanocytische cellen [12] is. Het bleek een nuttige aanvulling antilichaam panelen te omschrijven melanocytaire cutane laesies [13]. Tyrosinase is een enzym betrokken bij de beginfase van melanine biosynthese in melanocytische en melanoomcellen en overexpressie is voorgesteld als een biochemische merker melanoom [14].
Dus een breder panel van immuno-merkers kan nuttig zijn bij het onderscheiden tussen metastasen van maligne melanoom en andere gemetastaseerde maligniteiten wanneer het letsel is morfologisch ongedifferentieerd; Gupta et al. [15] In feite gerapporteerd vier gevallen van morfologisch ongedifferentieerde melanoom dat positiviteit voor HMB45 (twee gevallen), S100 (een geval), vimentine (drie), NKI /C3 (twee gevallen), NKI /Bteb vertoonde (een geval) en CK (drie gevallen). In onze patiënt werd de maag neoplasie in het bovenste derde van de maag, precies op de overgang tussen fundus en corpus. De maag neoplasie verscheen als een massa onder fibrine en was amelanotische. Deze macroscopische bevindingen komen overeen met de in de literatuur beschreven kenmerken. Echter, histologische bevindingen toonden een ongedifferentieerde neoplasma en geen van de immunohistochemische vlekken melanoom, waaronder S100, HMB-45, Melan A, tyrosinase, CK, CD-34, c-Kit en LCA konden de oorsprong verduidelijken. De bijzonderheid van dit rapport is dat noch de histologie noch immunohistochemie waren nuttig bij de diagnose van de oorzaak van het letsel, hoewel andere auteurs hebben gemeld dat tumormarkers 'verlies van meningsuiting is niet ongewoon en dit is ervaren in verschillende mate in andere gevallen van uitgezaaide melanomen [16-18]
Helaas, biopsies werden alleen verkregen uit de maag letsel.; histologisch onderzoek van één of meer laesies buiten de maag zou een betere karakterisering van de neoplasie hebben gerechtvaardigd. De histologische vaststelling van gefuseerde cellen in de gastrische laesie, zoals opgenomen in het primaire melanoom, stelt de diagnose GIT metastasen. Bovendien is deze hypothese ook ondersteund door de klinische geschiedenis, de aanwezigheid van meerdere metastasen en het optreden van een neoplasie in de maag van een patiënt met alle belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen GIT metastasen. Daarom is het zeer waarschijnlijk dat de ongedifferentieerde maag neoplasie een metastase van de maligne melanoom. Dergelijke gevallen, gekenmerkt door een geheel negatieve immunohistochemie niet zijn beschreven in de literatuur.
Conclusie Ondernemingen De onderhavige casus blijkt het moeilijk een diagnose metastatische melanoom in het GIT, vanwege de sluipende klinische manifestaties en morfologische en immunohistochemische variëteit. Dit bewijs suggereert dat een geval van melanoom, en tijdens de follow-up en exploratie van elke maagdarmkanaal stoornissen, is het noodzakelijk om te screenen op mogelijke initiële of metastase. Daarom lijkt het de moeite waard om gemetastaseerde maligne melanoom te overwegen in de differentiële diagnose van ongedifferentieerde neoplasie van het GIT, zelfs bij het ontbreken van positieve immunohistochemie.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de zoon van de patiënt voor de publicatie van deze zaak rapport en de bijbehorende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van het tijdschrift.
Verklaringen
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 13256_2007_321_MOESM2_ESM.pdf Authors' 13256_2007_321_MOESM1_ESM.pdf Auteurs originele bestand voor figuur 2 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.

• In het ziekenhuis mortaliteit na maagkanker chirurgie in Spanje en de relatie met het ziekenhuis volume van interventions
• Computed-tomografie geleide permanente brachytherapie voor locoregionale terugkerende maag cancer