Morfologisk og immunhistokjemisk udifferensierte mage neoplasi hos en pasient med flere metastatisk føflekkreft: en kasuistikk

Morfologisk og immunhistokjemisk udifferensiert mage neoplasi hos en pasient med multippel metastatisk malignt melanom: en kasuistikk
Abstract
Innledning
Malignt melanom er en neoplasi som ofte involverer mage-tarmkanalen (GIT). GIT metastaser er vanskelige å diagnostisere, fordi de ofte går igjen mange år etter behandling av den primære kutane lesjoner og også åpenbar klinisk på et avansert stadium av neoplasi. Videre kan GIT metastaser vises i ulike morfologiske former, og derfor immunhistokjemi er ofte nyttig å skille mellom et malignt melanom og andre kreftformer.
Sak presentasjon
Vi anmelde saken av en 60-år gammel mann med en multippel metastatisk melanom som gjennomgikk en øvre endoskopi for å klargjøre mulig involvering av den gastriske vegg med en masse lokalisert i den øvre del av magen som involverer bukspyttkjertelen og forskjellige lymfeknuter, som tidligere er beskrevet med computertomografi. Klinisk pasienten rapporterte et progressivt tap av matlyst, kvalme og oppkast. Den øvre endoskopi og histologisk undersøkelse avslørte en gastrisk plassering av en udifferensiert neoplasme med et fravær av immunhistokjemiske egenskaper henførbare til huden malignt melanom som var fjernet tidligere.
Konklusjon
liggende tilfelle Rapporten viser vanskeligheten i å diagnostisere en metastatisk melanom i GIT og derfor synes det verdt å vurdere metastatisk malignt melanom i differensialdiagnose av udifferensierte neoplasi
. Innledning
melanom er en av de vanligste neoplasi. Forekomsten av føflekkreft har økt i de siste tre tiårene; i USA ble det anslått som 5,7 tilfeller per 100.000 mennesker i 1973 og har økt dramatisk til 14,3 tilfeller per 100.000 mennesker i 1998 [1]. I mellomtiden har den totale overlevelsen mildt forbedret: 5-års overlevelse var 80,0% i 1970 og oppnådde 88,8% ved utgangen av forrige århundre. Dette reflekterer sannsynligvis en økt sykdom forekomst, samt tidligere diagnose av melanom og bedre behandlingsalternativer utviklet i løpet av de siste tiårene [1].
Melanoma stammer oftest i huden. Andre mulige, men mindre hyppige, viktigste steder er intraokulære, subungueal og slimhinne nettsteder. Etter behandling av den primære lesjon, recidivates melanom hos omtrent en tredjedel av pasientene, som omfatter nesten alle viktige organer og vev. De mest vanlige områder av metastaser er den hud, lunge og hjerne. Metastaser i mage-tarmkanalen (GIT) er ikke sjeldne, men de er mindre hyppig enn de ovennevnte områder, og de vanligvis åpenbar klinisk på et avansert stadium av neoplasi. Diagnose krever nøye inspeksjon av slimhinner for metastatisk lesjon deteksjon og biopsi og bruk av spesielle immunhistokjemiske flekker [2].
Samlet median overlevelse tid hos pasienter med metastatisk melanom er 7,5 måneder med en 5-års overlevelse på 6% . Pasienter med GIT metastaser har en median overlevelse på 12,5 måneder med en 5-års overlevelse på 14%. Survival er strengt knyttet til tre uavhengige variabler: (i) den første området av metastaser (p < 0,0001); (Ii) intervallet mellom behandlingen av primær lesjon og angrep av metastaser, den sykdomsfritt intervall (DFI) (p = 0,0001); og (iii) det stadium av sykdommen foregående fjernmetastaser (p = 0,0001). Hittil foretrukne behandling valg for GIT metastaser fortsatt kirurgi. Kirurgi forbedrer overlevelsesraten betydelig, spesielt når reseksjon anses som fullført følgende mikroskopisk undersøkelse. Median overlevelse etter fullstendig reseksjon er 48,9 måneder, sammenlignet med 5,4 måneder etter en ufullstendig reseksjon [3]. Kirurgi er også anbefalt for palliativ behandling av GIT metastaser, med symptomlindring rapportert i området fra 77% til 100% av pasientene, avhengig av området og grunnen for reseksjon.
Sak presentasjon
Vi anmelde saken av en 60-år gammel mann med flere metastatisk melanom, som present til vår enhet med oppkast og ble senere diagnostisert med en mage neoplasi uten histologiske og immunhistokjemiske egenskaper henførbare til et malignt melanom.
Han gjennomgikk en kirurgisk fjerning av en kutan lesjon, lokalisert på venstre sub-kyst regionen. De histologiske funn foreslo en melanocyttisk melanom med sammensmeltede celler, av knutetypen, overstiger retikulære lag av derma (pT4a), av Breslow tykkelse 8,3 mm og Clark nivå IV. To måneder senere pasienten gjennomgikk en aksillær lymfeknute disseksjon uten histologiske tegn på nodemetastaser. Videre ble han behandlet med seks sykluser av kjemoterapi med dakarbazin og IL-2. Fire måneder etter avslutning kjemoterapi pasienten gjennomgikk en total-legeme computertomografi (CT) scan avslørende tre med lav densitet lesjoner på II, III og VIII segment av leveren, som forble uninvestigated. CT-scan viste også en nodul (mindre enn 1 cm) på den apikale segmentet av høyre lunge og en sub-pleural nodul (1 cm) på den basale segment av den venstre lungen, fulgt av en fortykket sammenhengende pleura. På grunn av disse funnene, pasienten gjennomgikk en torakotomi, men den eneste histologisk undersøkelse avslørte tilstedeværelsen av fibrotisk vev.
Løpet av oppfølgingen, den kliniske tilstanden til pasienten holdt seg stabil i seks måneder inntil fremkomsten av flere masser lokalisert på venstre arm, både armhulene og på nivå med det primære melanom kirurgiske arr. Pasienten gjennomgikk en total kropps bein scintigrafi som viste en økt konsentrasjon av radioaktivt sporstoff (99mTc-MDP) i venstre kragebeinet, II og VII høyre ribben, IV venstre ribben, L2 og venstre acetabulum. En total-body CT scan viste flere intra-peritoneal subkutane knuter, to metastatiske lesjoner i leveren (IV og V segment), ett i milten (1 cm) og en i bukspyttkjertelen corpus (2 cm). En positronemisjonstomografi (PET) scan bekreftet tilstedeværelsen av flere skjelett, muskel og nodal repeterende lesjoner. En behandling av tre sykluser av Interferon 5MU tre ganger i uken og Temozolomide 150 mg /m 2 /dag 5 dager i uken i 4 uker ble startet. Men behandlingen ble suspendert etter den andre syklusen på grunn av bivirkninger. Pasienten som kreves innleggelse i sykehus på grunn av hans forverret kliniske tilstand, som inkluderte progressiv asteni, muskel- og skjelettsmerter, kvalme og oppkast. Fem måneder etter at den siste undersøkelsen pasienten gjennomgikk en total-body CT igjen som bekreftet tilstedeværelsen av flere subkutane, muskel- og nodal repeterende lesjoner; i tillegg, CT scan viste en grov lesjon i den øvre del av magen, sannsynligvis på grunn av konfluente lymfeknuter, undistinguishable fra mage corpus og bukspyttkjertel. Derfor pasienten ble henvist til vår enhet for å evaluere den gastriske vegg engasjement og dets rolle i å forårsake blokkering og oppkast. Pasienten gjennomgikk en øvre endoskopi som viste en fremtredende masse ved passering mellom fundus og corpus av magen, med en hard konsistens og i stor grad dekket av fibrin; diameteren av lesjonen var omtrent 3 cm (figur 1). Histologiske funn foreslått en udifferensiert neoplasi utgjøres fremherskende ved neoplastiske sammensmeltede celler (figur 2). De immunhistokjemiske flekker for melanom (S100, tyrosinase, Melan A og HMB-45), karsinom (CK), gastrointestinal stromal tumor (CD-34, vimentin og c-Kit) og lymfom (LCA) ble utført med negativt resultat, med unntak av en svak og fokal ekspresjon av vimentin. Ingen behandling for gastrisk masse ble startet på grunn av pasientens kliniske tilstand kompromittert. Enteral ernæring ble opprettholdt inntil pasienten død, en måned etter endoskopi. Figur 1 Endoskopisk utseendet på mage neoplasi.
Figur 2 Histologisk mønster av mage neoplasi. Mikroskopiske aspekter avsløre tilstedeværelsen av udifferensierte celler som smeltet celler som ligner på den primitive melanom kan skilles.
Diskusjon
Malignt melanom er svært sannsynlig å produsere regional lymfeknute og fjernmetastaser. GIT metastaser er hyppige, men sjelden diagnostisert. Faktisk er bare 1% til 4% av GIT metastaser klinisk diagnostisert ante mortem
hos pasienter som lider av ondartet melanom, mens frekvensen av GIT metastaser er mer enn 60% i obduksjon serie. Videre er melanom den vanligste metastatisk tumor i GIT; obduksjon studier har rapportert at 23% av GIT metastaser avledet fra malignt melanom. Disse dataene tyder på at GIT metastaser er vanskelige å diagnostisere, sannsynligvis fordi symptomene ofte er fraværende eller ikke-spesifikk. Videre kan symptomene skyldes eller modifisert ved behandling av den primære tumor, slik som kjemoterapi eller radioterapi [3]. Pasienter med GIT metastaser er vanligvis undersøkes når de presenterer med anemi, brutto blødning, obstruksjon, magesmerter eller vekttap; Disse symptomer som ofte oppstår i et avansert stadium av sykdommen [4]. Videre kan diagnostisering av metastaser GIT være vanskelig fordi de ofte forekommer i mange år etter at den primære kutan lesjon. Det er rapportert at DFI inntil inntreden av GIT metastaser er 43,8 ± 11,3 måneder [4]. Metastaser begrenset bare til GIT er sjeldne; i de fleste tilfeller er store organer allerede er involvert ved diagnosetidspunktet. GIT metastaser forekommer ofte i flere områder: tynntarms (35% til 97%), mage og duodenum (5% til 50%), og kolon (5% til 32%) [5]. Det er en signifikant sammenheng mellom deres forekomst med plasseringen og nodulær type primær lesjon. Noen forfattere anser også en sår primær lesjon som en risikofaktor for å utvikle GIT metastaser. Risikoen for tilbakefall er direkte korrelert til det stadiet av presentasjonen. I fravær av nodal eller fjernmetastaser, avhenger stadium av tykkelsen og dybden av den primære lesjon, bestemmes av to internasjonale standardiserte indekser, den Breslow tykkelse og Clark nivå [6]. En primær lesjon med en tykkelse på mellom 0,76 og 1,5 mm har opp til en 25% sjanse for å utvikle en regional lymfeknute tilbakefall innen tre år. Dersom tykkelsen er mellom 1,5 og 4 mm risikoen for tilbakefall nodal er mer enn 60% og 15% av disse pasientene utvikler fjernmetastaser i løpet av fem år etter diagnose [7]. Videre er risikoen for GIT metastaser er høyere hos pasienter med en primær lesjon klassifisert som Clark nivå III eller høyere, som er funnet i 70% til 100% av slike pasienter, selv om 5% til 24% av pasientene til stede med Clark nivå II og 0% til 6% med Clark nivå I.
i vår pasient primær lesjon ble funnet på den venstre under costal region av stammen. Staging ved diagnose foreslått en avansert melanom, nodulær typen, overstiger den retikulære lag av derma, tilsvarende et nivå Clark IV og en Breslow tykkelse på 8,3 mm. I henhold til litteraturen, vår pasient presenterte alle av de viktigste risikofaktorer for utvikling av metastaser GIT: plasseringen av den primære melanom på stammen, høyt nivå Clark og Breslow tykkelse, og en knuteaktig type lesjon. Bare magemetastaser ble diagnostisert men tilstedeværelsen av andre GIT metastaser kan ikke utelukkes på grunn av tynntarmen enteroskopi og koloskopi ikke ble utført. Tre typer føflekkreft funksjoner ble beskrevet ved endoskopi: sårdannelse melanocyttiske knuter som oppstår ved normal rugae, sub-slimhinne massene med sår, og masse lesjoner med nekrose og melanosis. Imidlertid kan neoplasi være helt amelanotisk og cytomorphologically variabel; I slike tilfeller immunhistokjemiske flekker, uavhengig av tilstedeværelse eller ikke av melanin pigment, er nødvendig for å diagnostisere malignt melanom. De mest sensitive markører er S100 protein og HMB-45 [8]; i litteraturen, følsomheten av S100 varierer mellom 33% og 100%, mens HMB-45 følsomhet varierer mellom 80% og 97%, med en høy spesifisitet (100%) [9, 10]. Det er andre immunhistokjemiske markører som er nyttige i å identifisere melanocyttisk opprinnelsen av neoplasi. Melanocytter inneholde vimentin, en mellomliggende filament vanligvis uttrykt i grunnskolen og metastatiske melanomceller. Imidlertid kan vimentin positivitet skille melanoma fra udifferensiert karsinom, men ikke fra lymfom eller sarkom [11]. Den Melan Et protein er et melanocyttisk differensieringsantigen, produsert av MART-1-genet, og det er antatt å være spesifikke for melanocyttiske celler [12]. Den ble funnet å være et nyttig tillegg til antistoffpaneler når beskriver kutane lesjoner melanocyttiske [13]. Tyrosinase er et enzym som er involvert i den innledende fasen av melanin biosyntese i melanocyttiske og melanomceller og dens hyperekspresjon har vært foreslått som en biokjemisk markør for melanom [14].
Således et bredere panel av immuno-markører kan være nyttig for å skille mellom metastaser av malignt melanom og andre metastatisk kreftsykdom som når lesjonen er morfologisk udifferensiert; Gupta et al. [15], faktisk rapportert fire tilfeller av morfologisk udifferensiert melanom som viste en positivitet for HMB45 (to tilfeller), S100 (ett tilfelle), vimentin (tre tilfeller), NKI /C3 (to tilfeller), NKI /Bteb (en tilfellet) og CK (tre tilfeller). I vår pasient, ble den gastriske neoplasier lokalisert i den øvre tredjedel av magen, nøyaktig på passasjen mellom fundus og corpus. Mage neoplasi dukket opp som en masse dekket av fibrin og var amelanotisk. Disse makroskopiske funn er lik egenskapene som er beskrevet i litteraturen. Imidlertid histologiske funn viste en udifferensiert neoplasma og ingen av de immunhistokjemiske flekker for melanom, inkludert S100, HMB-45, Melan A, tyrosinase, CK, CD-34, c-Kit og LCA var i stand til å klargjøre dens opprinnelse. Det særegne med denne rapporten er at verken histologi eller immunhistokjemi var nyttig i diagnostisering opprinnelsen av lesjon, selv om andre forfattere har rapportert at tumor markører 'tap av uttrykk er ikke uvanlig, og dette har vært opplevd i forskjellige grader i andre tilfeller av metastatisk melanom [16-18] Hotell Dessverre, biopsier ble bare innhentet fra magen lesjon.; den histologiske undersøkelse av en eller flere lesjoner utenom magen kunne tillates en bedre karakterisering av neoplasi. Imidlertid histologisk funn av sammensmeltede celler i gastrisk lesjon, som omtalt i det primære melanom, antyder diagnostisering av GIT metastaser. Videre er denne hypotese støttes også av den kliniske historie, tilstedeværelse av multiple metastaser og forekomsten av en neoplasi i magen til en pasient med alle av de viktigste risikofaktorer for utvikling av GIT metastaser. Derfor er det meget sannsynlig at den udifferensierte gastrisk neoplasia er en metastasering av malignt melanom. Lignende tilfeller, preget av en helt negativ immunhistokjemi, har ikke blitt beskrevet i litteraturen.
Konklusjon
foreliggende sak Rapporten viser vanskeligheten i å diagnostisere en metastatisk melanom i GIT, på grunn av sine lumske kliniske manifestasjoner og morfologiske og immunhistokjemisk variasjon. Dette tyder på at i et tilfelle av melanom, og i løpet av oppfølgingen og utforskning av eventuelle forstyrrelser i mage-tarmkanalen, er det nødvendig å screene for mulig innledende eller okkult metastase. Derfor synes det verdt å vurdere metastatisk malignt melanom i differensialdiagnose av udifferensiert neoplasi av GIT, selv i fravær av positive immunhistokjemi.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasientens sønn for publisering av denne saken rapporten og tilhørende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av tidsskriftet.
Erklæringer
Forfattere 'originale legges filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendt filer for bilder. 13256_2007_321_MOESM1_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 1 13256_2007_321_MOESM2_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 2 konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• In-sykehuset dødelighet etter magekreft kirurgi i Spania og forholdet til sykehus volum av intervensjoner
• Computertomografi styrt permanent brachyterapi for lokoregionalt tilbakevendende mage cancer