Morfologisk og immunhistokemisk udifferentierede gastrisk neoplasi i en patient med flere metastaserende maligne melanomer: en case-rapport

Morfologisk og immunhistokemisk udifferentierede gastrisk neoplasi hos en patient med multipel metastatisk malign melanomer: en case-rapport
Abstract
Indledning
malignt melanom er en neoplasi, som ofte involverer mavetarmkanalen (GIT). GIT metastaser er vanskelige at diagnosticere, fordi de ofte gentage sig mange år efter behandling af den primære kutan læsion og også manifest klinisk på et fremskredent stadium af neoplasi. Desuden kan GIT metastaser vises i forskellige morfologiske former, og derfor immunhistokemi er ofte nyttigt at skelne mellem et malignt melanom og andre maligniteter.
Case præsentation
Vi rapporterer tilfælde af en 60-årig mand med en multipel metastatisk melanom, der gennemgik en øvre endoskopi at afklare mulig inddragelse af gastrisk væg med en masse lokaliseret i den øvre del af maven involverer bugspytkirtlen og forskellige lymfeknuder, der tidligere blev beskrevet med computertomografi. Klinisk, patienten rapporterede et progressivt tab af appetit, kvalme og opkastning. Den øvre endoskopi og histologisk undersøgelse afslørede en gastrisk placeringen af ​​en udifferentieret neoplasma med et fravær af immunhistokemiske egenskaber henføres til huden malignt melanom, der tidligere blev fjernet.
Konklusion
Den foreliggende sag rapport viser vanskeligheden i at diagnosticere en metastatisk melanom i GIT og derfor synes det værd at overveje metastatisk malignt melanom i differentialdiagnose af udifferentierede neoplasi.
Introduktion
melanom er en af ​​de mest almindelige neoplasi. Forekomsten af ​​modermærkekræft er steget i de seneste tre årtier; i USA blev det estimeret som 5,7 tilfælde per 100.000 mennesker i 1973 og er steget dramatisk til 14,3 tilfælde per 100.000 mennesker i 1998 [1]. I mellemtiden har den samlede overlevelse mildt forbedret: 5-årige overlevelsesrate var 80,0% i 1970'erne, og det opnåede 88,8% ved udgangen af ​​sidste århundrede. Dette afspejler formentlig en øget sygdomsforekomst, samt tidligere diagnosticering af melanom og bedre behandlingsmuligheder udviklet i løbet af de seneste årtier [1].
Melanom stammer hyppigst i huden. Andre mulige, men mindre hyppige, primære steder er intraokulære, subungueal og slimhinder. Efter behandling af den primære læsion, melanom recidivates i omkring en tredjedel af patienterne, der involverer næsten alle større organer og væv. De mest almindelige steder for metastaser er hud, lunge og hjerne. Metastaser i mave-tarmkanalen (GIT) er ikke sjældne, men de er mindre hyppige end de ovennævnte steder og de normalt manifest klinisk på et fremskredent stadium af neoplasi. Diagnose kræver omhyggelig inspektion af slimhinden for metastatisk læsion påvisning og biopsi og brugen af ​​specielle immunhistokemiske pletter [2].
Den samlede mediane overlevelsestid hos patienter med metastatisk melanom er 7,5 måneder med et 5-års overlevelse på 6% . Patienter med GIT metastaser har en median overlevelse på 12,5 måneder med en 5-års overlevelse på 14%. Overlevelse er strengt relateret til tre uafhængige variable: (i) den oprindelige hjemmeside af metastaser (p < 0,0001); (Ii) intervallet mellem behandling af den primære læsion og indtræden af ​​metastaser, den sygdomsfrit interval (DFI) (p = 0,0001); og (iii) den fase af sygdommen foregående fjerne metastaser (p = 0,0001). Til dato den foretrukne behandling valg for GIT metastaser forbliver kirurgi. Kirurgi forbedrer overlevelsen signifikant, især når resektion betragtes som fuldstændig efter mikroskopisk undersøgelse. Den mediane overlevelse efter fuldstændig resektion er 48,9 måneder sammenlignet med 5,4 måneder efter en ufuldstændig resektion [3]. Kirurgi anbefales også til palliativ behandling af GIT metastaser, med symptomlindring rapporteret i intervallet 77% til 100% af patienterne, afhængigt af stedet og årsagen til resektion.
Case præsentation
Vi rapporterer tilfælde af en 60-årig mand med flere metastatisk melanom, der præsenteres for vores enhed med opkastning og blev senere diagnosticeret med en gastrisk neoplasi uden histologiske og immunhistokemiske egenskaber henføres til et malignt melanom.
Han gennemgik en kirurgisk excision af en kutan læsion, lokaliseret på den venstre sub-kystnære region. De histologiske fund foreslog en melanocytisk melanom med fusionerede celler, af nodulær type, der overstiger det retikulære lag af derma (pT4a), af Breslow tykkelse 8,3 mm og Clark niveau IV. To måneder senere patienten undergik en axillær lymfekirtel dissektion uden histologiske tegn på nodal metastaser. Endvidere blev han behandlet med seks cyklusser af kemoterapi med dacarbazin og IL-2. Fire måneder efter at have fastslået kemoterapi patienten undergik en total-body computertomografi (CT) scanning afslører tre lav massefylde læsioner på II, III og VIII segment af leveren, som forblev efterforsket. CT-scanning afslørede også en knude (< 1 cm) på den apikale del af højre lunge og en sub-pleural knude (1 cm) på den basale segment af venstre lunge, ledsaget af en fortykket sammenhængende lungehinden. På grund af disse resultater, at patienten gennemgik en torakotomi, men den histologiske undersøgelse kun afsløret tilstedeværelsen af ​​fibrøst væv.
Under opfølgning, den kliniske tilstand af patienten forblev stabil i seks måneder, indtil fremkomsten af ​​flere masser lokaliseret på venstre arm, både aksillerne og på niveauet af den primære melanom kirurgiske ar. Patienten undergik en total-body bone scintigrafi, der viste en forøget koncentration af det radioaktive sporstof (99mTc-MDP) i venstre kraveben, II og VII højre ribben, IV venstre ribben, L2 og venstre acetabulum. En total-organ CT-scanning viste multiple intra-peritoneale subkutane knuder, to metastatiske læsioner i leveren (IV og V-segment), et i milten (1 cm) og et i bugspytkirtlen corpus (2 cm). En positronemissionstomografi (PET) scanning bekræftede tilstedeværelsen af ​​multiple skelet, muskel- og nodal gentagne læsioner. En behandling af tre cyklusser af Interferon 5MU tre gange om ugen og Temozolomid 150 mg /m 2 /dag 5 dage om ugen i 4 uger blev startet. Imidlertid blev behandlingen suspenderet efter den anden cyklus på grund af bivirkninger. Patienten krævede indlæggelse på grund af hans forværret klinisk tilstand, som omfattede progressiv asteni, muskel- og knoglesmerter, kvalme og opkastning. Fem måneder efter den sidste undersøgelse patienten gennemgik en total-body CT igen som bekræftede tilstedeværelsen af ​​flere subkutane, muskuløs og nodal gentagne læsioner; desuden er CT-scanning afslørede en grov læsion i det øvre abdomen, sandsynligvis på grund af sammenflydende lymfeknuder, undistinguishable fra mavens corpus og bugspytkirtel. Derfor blev patienten henvist til vores enhed til at evaluere den gastriske væg engagement og dets rolle i at forårsage obstruktion og opkastning. Patienten undergik en øvre endoskopi, der viste en fremtrædende masse ved passagen mellem fundus og corpus i maven, med en hård konsistens og stort set dækket af fibrin; diameteren af ​​læsionen var omkring 3 cm (figur 1). Histologiske fund foreslog en udifferentieret neoplasi udgøres overvejende af neoplastiske fusionerede celler (Figur 2). De immunhistokemiske pletter for melanom (S100, tyrosinase, Melan A og HMB-45), carcinom (CK), gastrointestinale stromale tumorer (CD-34, vimentin og c-Kit) og lymfom (LCA) blev udført med negativt resultat, bortset fra en svag og fokal ekspression af vimentin. Ingen behandling for gastrisk masse blev startet på grund af patientens kompromitteret kliniske tilstand. Enteral ernæring blev opretholdt, indtil patientens død, en måned efter endoskopi. Figur 1 Endoskopisk udseende af mavens neoplasi.
Figur 2 Histologisk mønster af mavens neoplasi. Mikroskopiske aspekter afsløre tilstedeværelsen af ​​udifferentierede celler, hvori fusionerede celler ligner den primitive melanom kan skelnes.
Diskussion
malignt melanom er meget tilbøjelige til at producere regional lymfeknude og fjernt metastase. GIT metastaser er hyppige, men sjældent diagnosticeret. Faktisk er kun 1% til 4% af GIT metastaser klinisk diagnosticeret ante mortem
i patienter med malignt melanom, mens hyppigheden af ​​GIT metastaser er mere end 60% i obduktion serie. Endvidere melanom er den mest almindelige metastatisk tumor til GIT; obduktion undersøgelser rapporteret, at 23% af GIT metastaser afledt malignt melanom. Disse data antyder, at GIT metastaser er vanskelige at diagnosticere, sandsynligvis fordi symptomerne ofte fraværende eller ikke-specifik. Desuden kan symptomerne skyldes eller modificeret ved behandling af den primære tumor, såsom kemoterapi eller radioterapi [3]. Patienter med GIT metastaser normalt undersøges, når de præsenterer med anæmi, brutto blødning, obstruktion, mavesmerter eller vægttab; disse symptomer opstår ofte i et fremskredent stadium af sygdommen [4]. Endvidere kan diagnosen af ​​GIT metastaser være vanskeligt, fordi de ofte indtræffer mange år efter den primære kutane læsion. Det forlyder, at DFI indtil indtræden af ​​GIT metastaser er 43,8 ± 11,3 måneder [4]. Metastaser begrænset kun til GIT er sjældne; i de fleste tilfælde er større organer allerede involveret på tidspunktet for diagnosen. GIT metastaser opstår ofte på flere steder: tyndtarmen (35% til 97%), mave og duodenum (5% til 50%), og kolon (5% til 32%) [5]. Der er en signifikant sammenhæng mellem deres forekomst med placeringen og nodulær typen af ​​den primære læsion. Nogle forfattere også overveje en sår primære læsion som en risikofaktor for udvikling af GIT metastaser. Risiko for tilbagefald er direkte korreleret til den fase af præsentationen. I mangel af nodal eller fjerne metastaser, trin afhænger af tykkelsen og dybden af ​​den primære læsion, bestemt ved to internationale standardiserede indekser, den Breslow tykkelse og Clark plan [6]. En primær læsion med en tykkelse på mellem 0,76 og 1,5 mm har op til en 25% chance for at udvikle en regional lymfeknude tilbagefald inden for tre år. Hvis tykkelsen er mellem 1,5 og 4 mm risikoen for nodal tilbagevenden er mere end 60% og 15% af disse patienter udvikler fjerne metastaser inden for fem år efter diagnosen [7]. Endvidere er risikoen for GIT metastaser er højere blandt patienter med en primær læsion klassificeret som Clark niveau III eller derover, som findes i 70% til 100% af disse patienter, selv om 5% til 24% af patienterne til stede med Clark niveau II og 0% til 6% med Clark niveau I.
i vores patient den primære læsion blev fundet på venstre sub-kystnære region af stammen. Staging ved diagnose foreslået en avanceret melanom, nodulær type, der overstiger det retikulære lag af Derma, svarende til et Clark niveau IV og en Breslow tykkelse på 8,3 mm. Ifølge litteraturen, vores patient præsenterede alle de store risikofaktorer for udvikling GIT metastaser: placeringen af ​​den primære melanom på stammen, høj Clark niveau og Breslow tykkelse og en nodulær type læsion. Kun den gastriske metastaser blev diagnosticeret, men tilstedeværelsen af ​​andre GIT metastaser kan ikke udelukkes, fordi tyndtarmen enteroscopy og koloskopi ikke blev udført. Tre typer af malignt melanom funktioner blev beskrevet ved endoskopi: sår melanocytiske knuder opstår ved normal rugae, sub-slimhinde masserne med ulcerationer, og masse læsioner med nekrose og melanosarkomer. Dog kan neoplasi være helt amelanotiske og cytomorphologically variabel; i sådanne tilfælde immunhistokemiske pletter, uanset tilstedeværelsen eller ej af melanin pigment, er nødvendige for at diagnosticere malignt melanom. De mest følsomme markører er S100 protein og HMB-45 [8]; i litteraturen, følsomhed S100 varierer mellem 33% og 100%, mens HMB-45 følsomhed varierer mellem 80% og 97%, med en høj specificitet (100%) [9, 10]. Der er andre immunhistokemiske markører er nyttige til at identificere den melanocytiske oprindelse neoplasi. Melanocytter indeholder vimentin, en mellemliggende filament normalt udtrykt i primære og metastatisk melanom celler. Dog kan vimentin positivitet skelne melanom fra udifferentieret carcinom, men ikke fra lymfom eller sarkom [11]. Den Melan A-proteinet er en melanocytisk differentiering antigen, produceret af MART-1-genet, og det menes at være specifikke for melanocytiske celler [12]. Det viste sig at være et nyttigt supplement til antistof paneler når de skal beskrive kutane melanocytiske læsioner [13]. Tyrosinase er et enzym involveret i de indledende faser af melanin biosyntese i melanocytiske og melanomceller og dens hyperekspression er blevet foreslået som en biokemisk markør for melanom [14].
Således er en bredere panel af immuno-markører kan være nyttige til at skelne mellem metastaser af malignt melanom og andre metastatiske maligne lidelser, når læsionen er morfologisk udifferentieret; Gupta et al. [15], i virkeligheden, rapporterede fire tilfælde af morfologisk udifferentieret melanom, der viste en positivitet for HMB45 (to tilfælde), S100 (ét tilfælde), vimentin (tre tilfælde), NKI /C3 (to tilfælde), NKI /Bteb (én tilfælde) og CK (tre tilfælde). I vores patient, blev den gastriske neoplasi placeret i den øverste tredjedel af maven, præcis på passagen mellem fundus og corpus. Den gastriske neoplasi optrådte som en masse dækket af fibrin og var amelanotiske. Disse makroskopiske fund svarer til beskrivelsen i litteraturen. Men viste histologiske fund, en udifferentieret neoplasme og ingen af ​​de immunhistokemiske pletter for melanom, herunder S100, HMB-45, Melan A, tyrosinase, CK, CD-34, c-Kit og LCA var i stand til at præcisere sin oprindelse. Det særlige ved denne rapport er, at hverken histologi eller immunohistokemi var nyttigt til at diagnosticere oprindelsen af ​​læsionen, selv om andre forfattere har rapporteret, at tumormarkører 'tab af udtryk er ikke ualmindeligt, og dette er blevet oplevet i forskellige grader i andre tilfælde af metastatisk melanom [16-18]
desværre blev biopsier kun opnået fra maven læsion.; den histologiske undersøgelse af en eller flere læsioner uden for maven kunne have tilladt en bedre karakterisering af neoplasi. Men den histologiske fund af fusionerede celler i den gastriske læsion, som vist i den primære melanom, foreslår diagnosen GIT metastaser. Desuden er denne hypotese understøttes også af den kliniske historie, tilstedeværelsen af ​​multiple metastaser og forekomsten af ​​en neoplasi i maven af ​​en patient med alle de større risikofaktorer for udvikling GIT metastaser. Derfor er det meget sandsynligt, at den udifferentierede gastrisk neoplasi er en metastase af malignt melanom. Lignende tilfælde, kendetegnet ved en helt negativ immunhistokemi, er ikke beskrevet i litteraturen.
Konklusion
foreliggende sag rapport viser vanskeligheden i at diagnosticere en metastatisk melanom i GIT, på grund af dens snigende kliniske manifestationer og morfologisk og immunhistokemisk sort. Dette tyder på, at i et tilfælde af melanom, og under opfølgningen og udforskning af eventuelle gastrointestinale forstyrrelser tarmkanalen, er det nødvendigt at screene for eventuel indledende eller okkult metastaser. Derfor synes det værd at overveje metastatisk malignt melanom i differentialdiagnose af udifferentieret neoplasi af GIT, selv i fravær af positive immunhistokemi.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra patientens søn til offentliggørelse af denne sag rapport og ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af tidsskriftet.
Erklæringer
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendt filer til billeder. 13256_2007_321_MOESM1_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13256_2007_321_MOESM2_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 2 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• In-hospital mortalitet efter mavekræft kirurgi i Spanien og forholdet til hospitalet volumen af ​​interventioner
• Computertomografi-styrede permanent brachyterapi for locoregional tilbagevendende gastrisk cancer