néoplasie gastrique Morphologiquement et immunohistochimie indifférenciée chez un patient avec plusieurs mélanomes malins métastatiques: un cas report

Morphologiquement et néoplasie gastrique immunohistochimie indifférenciée chez un patient avec plusieurs mélanomes malins métastatiques: un rapport
mélanome malin de Résumé Introduction de cas est une néoplasie qui implique fréquemment le tractus gastro-intestinal (GIT). métastases GIT sont difficiles à diagnostiquer car ils reviennent souvent plusieurs années après le traitement de la lésion cutanée primaire et aussi se manifester cliniquement à un stade avancé de la néoplasie. En outre, les métastases GIT peuvent apparaître sous diverses formes morphologiques, et donc immunohistochimie est souvent utile pour distinguer entre un mélanome malin et d'autres tumeurs malignes.
Présentation de cas
Nous rapportons le cas d'un homme de 60 ans, avec un multiple mélanome métastatique ayant subi une endoscopie supérieure pour clarifier l'implication éventuelle de la paroi gastrique avec une masse localisée dans l'abdomen supérieur impliquant le pancréas et divers ganglions lymphatiques, qui a été décrit précédemment à la tomodensitométrie. Cliniquement, le patient a rapporté une perte progressive de l'appétit, des nausées et des vomissements. L'endoscopie haute et l'examen histologique a révélé un emplacement gastrique d'un néoplasme indifférencié avec une absence de caractéristiques immunohistochimiques attribuables au mélanome malin de la peau qui a été supprimé précédemment.
Conclusion
Le présent rapport de cas montre la difficulté à diagnostiquer un mélanome métastatique dans le GIT et, par conséquent, il semble utile d'envisager un mélanome malin métastatique dans le diagnostic différentiel des néoplasies indifférenciées
. Présentation
le mélanome est l'un des néoplasies les plus courantes. L'incidence du mélanome a augmenté au cours des trois dernières décennies; aux États-Unis, il a été estimé que 5,7 cas pour 100.000 habitants en 1973 et a augmenté de façon spectaculaire à 14,3 cas pour 100.000 habitants en 1998 [1]. Pendant ce temps, le taux de survie globale a légèrement améliorée: le taux de survie à 5 ans était de 80,0% dans les années 1970 et il atteint 88,8% à la fin du siècle dernier. Cela reflète probablement une augmentation de l'incidence de la maladie, ainsi que le diagnostic précoce du mélanome et de meilleures options thérapeutiques développées au cours des dernières décennies [1].
Mélanome provient le plus souvent dans la peau. D'autres possibles, mais moins fréquentes, les emplacements primaires sont intraoculaires, subungueal et muqueuses sites. Après le traitement de la lésion primaire, mélanome recidivates dans environ un tiers des patients, impliquant presque tous les organes et de tissus majeur. Les sites les plus communs de métastases sont la peau, les poumons et le cerveau. Métastases dans le tractus gastro-intestinal (GIT) ne sont pas rares, mais ils sont moins fréquents que les sites mentionnés ci-dessus et ils cliniquement manifeste habituellement à un stade avancé de la néoplasie. Le diagnostic nécessite une inspection minutieuse de la muqueuse pour la détection des lésions métastatiques et la biopsie et l'utilisation de coloration immunohistochimique spéciales [2].
La durée médiane de survie globale chez les patients atteints de mélanome métastatique est de 7,5 mois, avec un taux de survie à 5 ans de 6% . Les patients présentant des métastases GIT ont une durée médiane de survie de 12,5 mois avec un taux de survie à 5 ans de 14%. Survival est strictement liée à trois variables indépendantes: (i) le site initial de métastases (p < 0,0001); (Ii) l'intervalle entre le traitement de la lésion primaire et l'apparition de métastases, l'intervalle sans maladie (DFI) (p = 0,0001); et (iii) le stade de la maladie précédente métastases à distance (p = 0,0001). À ce jour, le choix de traitement préféré pour les métastases GIT reste la chirurgie. La chirurgie améliore le taux de survie de manière significative, en particulier lorsque la résection est considérée comme terminée après examen microscopique. La médiane de survie après résection complète est de 48,9 mois, contre 5,4 mois après une résection incomplète [3]. La chirurgie est également recommandée pour le traitement palliatif des métastases GIT, avec le soulagement des symptômes rapportés dans la gamme de 77% à 100% des patients, en fonction du site et de la raison de la résection.
Présentation de cas
Nous rapportons le cas de un homme de 60 ans avec un mélanome métastatique multiple, qui a présenté à notre unité avec des vomissements et a été plus tard diagnostiqué avec une néoplasie gastrique sans caractéristiques histologiques et immunohistochimiques attribuables à un mélanome malin.
Il a subi une excision chirurgicale d'une cutanée lésion, localisée sur la région sous-costale gauche. Les résultats histologiques ont suggéré un mélanome mélanocytaires avec des cellules fusionnées, de type nodulaire, dépassant la couche réticulaire de derma (pT4a), de Breslow épaisseur 8,3 mm et de niveau de Clark IV. Deux mois plus tard, le patient a subi une dissection des ganglions lymphatiques axillaires sans preuve histologique de métastases ganglionnaires. En outre, il a été traité avec six cycles de chimiothérapie à la dacarbazine et l'IL-2. Quatre mois après la chimiothérapie conclusion du patient a subi une tomographie corporelle totale calculée (CT scan) révélant trois lésions de faible densité sur le II, III et le segment VIII du foie, qui est resté inexploré. Le scanner a également révélé un nodule (< 1 cm) sur le segment apical du poumon droit et une sous-pleural nodule (1 cm) sur le segment de base du poumon gauche, accompagné d'une plèvre contiguë épaissi. En raison de ces résultats, le patient a subi une thoracotomie, mais l'examen histologique seulement révélé la présence de tissu fibrotique.
Au cours du suivi, de l'état clinique du patient est resté stable pendant six mois jusqu'à l'apparition de multiples masses localisé sur le bras gauche, les deux aisselles et au niveau de la cicatrice chirurgicale du mélanome primaire. Le patient a subi une scintigraphie osseuse totale-corps qui a montré une concentration accrue du traceur radioactif (99mTc-MDP) dans la clavicule gauche, côtes droites II et VII, IV gauche rib, L2 et cotyle gauche. Un scanner corporel total a montré de multiples nodules intra-péritonéale, sous-cutanée deux lésions métastatiques dans le foie (IV et segment V), l'un dans la rate (1 cm) et un dans le pancréas corpus (2 cm). Une tomographie par émission de positons (TEP) a confirmé la présence de lésions osseuses, musculaires et nodal répétitives multiples. Un traitement de trois cycles de Interferon 5MU trois fois par semaine et Témozolomide 150 mg /m 2 /jour 5 jours par semaine pendant 4 semaines a été commencé. Cependant, le traitement a été suspendu après le second cycle en raison d'effets secondaires. Le patient a nécessité l'admission à l'hôpital en raison de son état clinique aggravé, qui comprenait une asthénie progressive, douleurs musculaires et squelettiques, des nausées et des vomissements. Cinq mois après la dernière enquête, le patient a subi un total corps CT nouveau qui a confirmé la présence de sous-cutanée multiple, lésions musculaires et nodal répétitives; en outre, le scanner a révélé une lésion brute dans l'abdomen supérieur, probablement dû aux ganglions lymphatiques confluentes, indiscernables à partir du corpus gastrique et du pancréas. Par conséquent, le patient a été renvoyé à notre unité pour évaluer l'implication de la paroi gastrique et son rôle dans l'apparition de l'obstruction et des vomissements. Le patient a subi une endoscopie supérieure qui a montré une masse importante au niveau du passage entre le fond et le corpus de l'estomac, avec une consistance dure et en grande partie couvert par la fibrine; le diamètre de la lésion était d'environ 3 cm (figure 1). Les résultats histologiques ont suggéré une néoplasie non différenciée constituée par des cellules fusionnées prévalente néoplasiques (figure 2). Les colorations immunohistochimiques pour le mélanome (S100, tyrosinase, Melan A et HMB-45), le carcinome (CK), les tumeurs stromales gastro-intestinales (CD-34, vimentine et c-Kit) et lymphome (LCA) ont été réalisées avec des résultats négatifs, sauf pour une expression faible et focale de vimentine. Aucun traitement pour la masse gastrique a été commencé en raison de l'état clinique compromise du patient. La nutrition entérale a été maintenue jusqu'à la mort du patient, un mois après l'endoscopie. Figure 1 Endoscopic apparition de la néoplasie gastrique.
Figure 2 motif histologique de la néoplasie gastrique. aspects microscopiques révèlent la présence de cellules indifférenciées dans lesquelles des cellules similaires au mélanome primitif fusionné peut être distingué Rapport
Le mélanome malin de. est très susceptible de produire des ganglions lymphatiques régionaux et métastases à distance. métastases GIT sont fréquentes mais rarement diagnostiquée. En fait, seulement 1% à 4% des métastases GIT sont cliniquement diagnostiqué ante mortem
chez les patients touchés par un mélanome malin, tandis que la fréquence des métastases GIT est plus de 60% dans les séries d'autopsie. De plus, le mélanome est la tumeur métastatique le plus commun à la GIT; études d'autopsie ont indiqué que 23% des métastases GIT dérivé du mélanome malin. Ces données indiquent que les métastases GIT sont difficiles à diagnostiquer, probablement parce que les symptômes sont souvent absents ou non spécifique. En outre, les symptômes peuvent être dus à ou modifiée par traitement de la tumeur primaire, comme la chimiothérapie ou la radiothérapie [3]. Les patients présentant des métastases GIT sont généralement étudiées quand ils présentent une anémie, saignement grave, obstruction, des douleurs abdominales ou de la perte de poids; ces symptômes apparaissent souvent à un stade avancé de la maladie [4]. En outre, le diagnostic de métastases GIT peut être difficile parce qu'ils se produisent souvent de nombreuses années après la lésion cutanée primaire. Il est rapporté que le DFI jusqu'à l'apparition de métastases est de 43,8 ± GIT 11,3 mois [4]. Métastases confinés seulement à la GIT sont rares; dans la plupart des cas, les principaux organes sont déjà impliqués au moment du diagnostic. Les métastases GIT se produisent souvent dans plusieurs sites: l'intestin grêle (35% à 97%), de l'estomac et du duodénum (5% à 50%) et du colon (5% à 32%) [5]. Il existe une corrélation significative entre leur présence à l'emplacement et le type nodulaire de la lésion primaire. Certains auteurs considèrent aussi une lésion primaire ulcérée comme un facteur de risque de développer des métastases GIT. Le risque de récidive est directement corrélée à l'étape de la présentation. En l'absence de métastases ganglionnaires ou à distance, l'étape dépend de l'épaisseur et de la profondeur de la lésion primaire, déterminée par deux indices normalisés internationaux, l'épaisseur de Breslow et le niveau de Clark [6]. Une lésion primaire avec une épaisseur comprise entre 0,76 et 1,5 mm a jusqu'à un risque de développement d'une récidive régionale des ganglions lymphatiques dans les trois ans de 25%. Si l'épaisseur est comprise entre 1,5 et 4 mm, le risque de récidive nodal est supérieure à 60% et 15% de ces patients développent des métastases distantes dans les cinq ans après le diagnostic [7]. En outre, le risque de métastases GIT est plus élevée chez les patients présentant une lésion primaire classé au niveau III ou au-dessus Clark, qui se trouve dans 70% à 100% de ces patients, bien que 5% à 24% des patients présentent Clark de niveau II et 0% à 6% avec Clark niveau I.
Chez notre patiente la lésion primaire a été trouvé sur la région sous-costale gauche du tronc. Mise au moment du diagnostic a suggéré un mélanome avancé, le type nodulaire, dépassant la couche réticulaire de derma, correspondant à un niveau de Clark IV et une épaisseur de Breslow de 8,3 mm. Selon la littérature, notre patiente a présenté tous les principaux facteurs de risque de développer des métastases GIT: l'emplacement du mélanome primaire sur le tronc, de haut niveau Clark et de l'épaisseur de Breslow, et un type nodulaire de lésion. Seule la métastase gastrique a été diagnostiqué, mais la présence d'autres métastases GIT ne peut être exclue parce entéroscopie de l'intestin grêle et la coloscopie n'a été effectuée. Trois types de caractéristiques de mélanome malin ont été décrits à l'endoscopie: ulcérée nodules mélanocytaires résultant de rugae normale, des masses sous-muqueuse avec des ulcérations et des lésions de masse avec nécrose et mélanose. Cependant, la néoplasie peut être complètement amelanotic et cytomorphologically variable; dans de tels cas, les taches d'immunohistochimie, indépendamment de la présence ou non de la mélanine, sont nécessaires pour diagnostiquer le mélanome malin. Les marqueurs les plus sensibles sont la protéine S100 et HMB-45 [8]; dans la littérature, la sensibilité S100 varie entre 33% et 100%, tandis que la sensibilité HMB-45 varie entre 80% et 97%, avec une spécificité élevée (100%) [9, 10]. Il y a d'autres marqueurs immunohistochimiques utiles pour identifier l'origine mélanocytaires du néoplasie. Mélanocytes contiennent vimentine, un filament intermédiaire, habituellement exprimée dans les cellules de mélanome primaire et métastatique. Cependant, la positivité vimentine peut distinguer le mélanome de carcinome indifférencié, mais pas d'un lymphome ou d'un sarcome [11]. La protéine Melan A est un antigène de différenciation mélanocytaire, produite par le gène de MART-1, et il est considéré comme spécifique des cellules mélanocytaires [12]. Il a été trouvé pour être un complément utile à des panneaux d'anticorps lors de la description des lésions mélanocytaires cutanées [13]. La tyrosinase est une enzyme impliquée dans les premières étapes de la biosynthèse de la mélanine dans les cellules mélanocytaires et le mélanome et son hyperexpression a été proposée comme un marqueur biochimique du mélanome [14].
Ainsi, un panel plus large de immuno-marqueurs peut être utile pour distinguer entre les métastases du mélanome malin et d'autres tumeurs malignes métastatiques lorsque la lésion est morphologiquement indifférenciée; Gupta et al. [15], en fait, a rapporté quatre cas de mélanome morphologiquement indifférenciée qui a montré une positivité pour HMB45 (deux cas), S100 (un cas), la vimentine (trois cas), NKI /C3 (deux cas), NKI /BTEB (un cas) et CK (trois cas). Chez notre patient, la néoplasie gastrique a été situé dans le tiers supérieur de l'estomac, exactement au passage entre fundus et corpus. La néoplasie gastrique est apparu comme une masse couverte par la fibrine et était amelanotic. Ces résultats macroscopiques sont similaires aux caractéristiques décrites dans la littérature. Cependant, les résultats histologiques ont montré une tumeur indifférenciée et aucune des taches immunohistochimiques pour le mélanome, y compris S100, HMB-45, Melan A, tyrosinase, CK, CD-34, c-Kit et LCA ont été en mesure de préciser son origine. La particularité de ce rapport est que ni l'histologie, ni immunohistochimie étaient utiles pour diagnostiquer l'origine de la lésion, bien que d'autres auteurs ont rapporté que la perte de l'expression des marqueurs tumoraux est pas rare, ce qui a été connu à des degrés divers dans d'autres cas de mélanome métastatique [16-18]
Malheureusement, les biopsies ont été seulement obtenus à partir de la lésion de l'estomac. l'examen histologique d'une ou plusieurs lésions en dehors de l'estomac aurait pu permettre une meilleure caractérisation de la néoplasie. Cependant, la constatation histologique des cellules fusionnées dans la lésion gastrique, tel que présenté dans le mélanome primaire, suggère le diagnostic de métastases GIT. En outre, cette hypothèse est également étayée par l'histoire clinique, la présence de métastases multiples et l'apparition d'une néoplasie dans l'estomac d'un patient avec l'ensemble des principaux facteurs de risque de développer des métastases GIT. Par conséquent, il est très probable que la néoplasie gastrique non différenciée est une métastase du mélanome malin. Des cas similaires, caractérisés par une immunohistochimie complètement négative, n'a pas été décrite dans la littérature.
Conclusion
Le présent rapport de cas montre la difficulté à diagnostiquer un mélanome métastatique dans le GIT, en raison de ses manifestations cliniques insidieuses et morphologiques et variété immunohistochimique. Cette preuve suggère que, dans un cas de mélanome, et pendant le suivi et l'exploration de toutes les perturbations du tractus gastro-intestinal, il est nécessaire de dépister une éventuelle métastase initiale ou occulte. Par conséquent, il semble utile d'envisager un mélanome malin métastatique dans le diagnostic différentiel des néoplasies indifférencié du GIT, même en l'absence d'immunohistochimie positive.
Consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir de fils de la patiente pour la publication de cette affaire rapport et des images d'accompagnement. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de la revue.
Déclarations
Auteurs «original soumis fichiers pour les images
Voici les liens vers les auteurs de fichiers originaux soumis pour images. de fichier d'origine pour la figure 1 13256_2007_321_MOESM2_ESM.pdf Auteurs 13256_2007_321_MOESM1_ESM.pdf Auteurs fichier d'origine pour la figure 2 Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.

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