Морфологически и иммуногистохимическое недифференцированные желудка неоплазии у пациента с множественными метастазами злокачественных меланом: случай report

морфологически и иммуногистохимическое недифференцированные неоплазии желудка у пациента с множественными метастазами злокачественных меланом: случай отчет
Аннотация
Введение
Злокачественная меланома неоплазия, которая часто включает в себя желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). GIT метастазы трудно диагностировать, потому что они часто повторяются через много лет после лечения первичного кожного поражения, а также проявляются клинически на продвинутой стадии неоплазии. Кроме того, GIT метастазы могут появляться в различных морфологических форм, и поэтому иммуногистохимия часто бывает полезно при различении между злокачественной меланомы и других злокачественных опухолей.
Клинический случай
Мы сообщаем случай 60-летнего мужчины с кратно метастатической меланомы, которые прошли эндоскопическое исследование, чтобы выяснить возможную причастность стенки желудка с массой, локализованного в верхней части живота с участием поджелудочной железы и различных лимфатических узлов, которые ранее была описана с компьютерной томографии. Клинически, пациент сообщил о прогрессирующая потеря аппетита, тошнота и рвота. Верхняя эндоскопия и гистологическое исследование выявило желудочный расположение недифференцированной опухолью с отсутствием иммуногистохимических характеристик можно отнести к нарушениям кожи злокачественной меланомы, которая была удалена ранее.
Вывод изображения Настоящий клинический случай показывает трудности в диагностике метастатической меланомы в GIT и, следовательно, представляется целесообразным рассмотреть вопрос о метастатической злокачественной меланомы в дифференциальной диагностике недифференцированных неоплазии.
Введение
Меланома является одним из наиболее распространенных неоплазий. Заболеваемость меланомой увеличилась в течение последних трех десятилетий; в Соединенных Штатах она была оценена в 5,7 случаев на 100000 человек в 1973 году и резко возросло до 14,3 случаев на 100000 человек в 1998 году [1]. В то же время, общий уровень выживаемости слегка улучшилась: показатель 5-летней выживаемости был в 1970-е годы 80,0% и достиг 88,8% к концу прошлого века. Вероятно, это отражает увеличение числа случаев заболевания, а также ранней диагностики меланомы и лучшие терапевтические варианты, разработанные в течение последних нескольких десятилетий [1].
Меланома берет свое начало наиболее часто в коже. Другие возможные, но менее частые, первичные места являются внутриглазным, subungueal и слизистых оболочек сайтов. После обработки первичного поражения, меланома recidivates примерно в одной трети пациентов, включая почти все основные органы и ткани. Наиболее распространенные места метастазов кожи, легких и головного мозга. Метастазы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) не редки, однако, они реже, чем вышеупомянутые сайты и они обычно проявляются клинически на продвинутой стадии неоплазии. Диагноз требует тщательного осмотра слизистой оболочки метастатического обнаружения повреждений и биопсии и использование специальных иммуногистохимических пятен [2].
Общая средняя продолжительность жизни у больных с метастатической меланомой составляет 7,5 месяцев с 5-летней выживаемости на 6% , У пациентов с GIT метастазов имеют среднее время выживания 12,5 месяцев с 5-летней выживаемости на 14%. Выживание строго связан с тремя независимыми переменными: (I) на начальном участке метастазов (р &л; 0,0001); (II) интервал между лечением первичного поражения и возникновения метастазов, то без признаков заболевания (ФРИ) (р = 0,0001); и (III) стадия болезни предыдущего отдаленных метастазов (р = 0,0001). На сегодняшний день предпочтительным выбором для лечения GIT метастазов остается хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение улучшает выживаемость значительно, особенно когда резекция считается утвержденной после микроскопического исследования. Средняя продолжительность жизни после полной резекции 48,9 месяцев, по сравнению с 5,4 мес после неполной резекции [3]. Хирургия рекомендуется также для паллиативного лечения метастазов в GIT, с облегчением симптомов сообщили в диапазоне от 77% до 100% больных, в зависимости от места и причины для резекции.
Клинический случай
Мы сообщаем случай 60-летний мужчина с несколькими метастатической меланомой, которые представлены в нашем отделении с рвотой и позже был диагностирован с желудочным неоплазии, без гистологических и иммуногистохимических характеристик, которые можно отнести к злокачественной меланомы.
Он перенес хирургическое иссечение кожного поражения, локализованные на левой суб-реберной области. Гистологические находки предложили пигментные меланому с слитых клеток, узлового типа, что превышает сетчатый слой дермы (pT4a), из Бреслоу толщиной 8,3 мм и Clark IV уровень. Два месяца спустя пациент подвергся подмышечной лимфодиссекции, без гистологического доказательства метастазов в лимфоузлы. Кроме того, он обрабатывали шесть циклов химиотерапии с Дакарбазин и IL-2. Через четыре месяца после завершения химиотерапии пациент прошел всего тела компьютерной томографии (КТ), раскрывающий три поражения низкой плотности на II, III и VIII сегмент печени, который остался неисследованным. КТ также показал один узелок (&Лт; 1 см) на апикальном сегменте правого легкого и один к югу от плевральной узелка (1 см) на базисную сегменте левого легкого, в сопровождении утолщенной прилежащей плевры. Благодаря этим выводам, пациент подвергся торакотомии, но только гистологическое исследование выявило наличие фиброзной ткани.
Во время наблюдения, клиническое состояние пациента остается стабильным в течение шести месяцев до появления нескольких масс не локализован на левая рука, как подмышечные впадины и на уровне первичной меланомой хирургического рубца. Пациент подвергся Остеосцинтиграфия всего тела, которое показало повышенную концентрацию радиоактивного индикатора (99mTc-MDP) в левой ключицы, правые ребра II и VII, IV левого ребра, L2 и левой вертлужной впадины. КТ всего тела показала множественные внутрибрюшинным подкожные узелки, два метастатических очагов в печени (IV и V) сегмента, один в селезенке (1 см) и один в поджелудочной железе (мозолистого 2 см). Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) подтвердили наличие множественных скелетных, мышечных и узловой повторяющихся поражений. Лечение трех циклов Интерферон 5MU три раза в неделю и Темозоламид 150 мг /м 2 /день 5 дней был начат в неделю в течение 4-х недель. Тем не менее, лечение было приостановлено после второго цикла из-за побочных эффектов. Пациент требует госпитализации в связи с его ухудшалось клиническое состояние, которое включало прогрессивный астения, мышечные и скелетные боли, тошнота и рвота. Через пять месяцев после последнего расследования пациент прошел всего тела КТ вновь которая подтвердила наличие множественных подкожных, мышечных и узловой повторяющихся поражений; Кроме того, КТ выявлено грубое повреждение в верхней части живота, вероятно, из-за сливных лимфатических узлов, неотличимой от желудка корпуса и поджелудочной железы. Таким образом, пациент был направлен в наше отделение, чтобы оценить желудочный причастность стенки и ее роль в возникновении обструкции и рвоты. Пациент перенес верхнюю эндоскопию, который показал заметную массу при прохождении между глазного дна и тела желудка, с твердой консистенции и в значительной степени покрывается фибрина; диаметр очага поражения составлял около 3 см (рисунок 1). Гистологических предложил недифференцированной неоплазии, образованный превалирующе по неопластических слитых клеток (рисунок 2). Иммуногистохимические пятна для меланомы (S100, тирозиназы, Melan А и HMB-45), рак (CK), желудочно-кишечных стромальных опухолей (CD-34, Виментин и с-Kit) и лимфома (LCA) были выполнены с отрицательными результатами, за исключением слабым и фокусного выражением виментину. Никакого лечения массы желудка не было начато из-за скомпрометированных клинического состояния пациента. Энтеральное питание сохранялся до смерти пациента, через месяц после эндоскопии. Рисунок 1 эндоскопическое появление неоплазии желудка.
Рисунок 2 гистологической картины неоплазии желудка. Микроскопические аспекты выявить наличие недифференцированных клеток, в которых слиты клетки, похожие на примитивном меланому можно отличить.
Обсуждение
злокачественная меланома очень вероятно, произведут в регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазов. GIT метастазы часто, но редко диагностируется. На самом деле, только от 1% до 4% от GIT метастазов клинически диагностирована до наступления смерти
у пациентов, пострадавших от злокачественной меланомы, в то время как частота GIT метастазов составляет более 60% в серии аутопсии. Кроме того, меланома является наиболее распространенной метастатической опухоли в GIT; аутопсии сообщили, что 23% GIT метастазов происходит от злокачественной меланомы. Эти данные свидетельствуют о том, что GIT метастазы трудно диагностировать, вероятно, потому что симптомы часто отсутствуют или неспецифичны. Кроме того, симптомы могут быть обусловлены или модифицирована путем обработки первичной опухоли, такие как химиотерапия или лучевая терапия [3]. Пациенты с GIT метастазов обычно исследуются, когда они представляют с анемией, брутто кровотечение обструкции, боли в животе или потеря веса; эти симптомы часто возникают в поздней стадии заболевания [4]. Кроме того, диагноз GIT метастазов может быть затруднено, потому что они часто происходят через много лет после первичного кожного поражения. Сообщается, что DFI до появления GIT метастазов 43,8 ± 11,3 месяцев [4]. Метастазы приурочены только к GIT встречаются редко; в большинстве случаев, основные органы уже вовлечены в момент постановки диагноза. GIT метастазы часто встречаются в нескольких местах: тонкой кишки (от 35% до 97%), желудка и двенадцатиперстной кишки (5% до 50%) и толстой кишки (5% до 32%) [5]. Существует значительная корреляция между их возникновения с местоположением и узловой типа первичного поражения. Некоторые авторы также считают изъязвленной первичное поражение как фактор риска для развития GIT метастазов. Риск рецидива напрямую зависит от стадии презентации. При отсутствии узловые или отдаленных метастазов, стадия, зависит от толщины и глубины первичного очага, определяется двумя международными стандартизованных индексов, толщина Бреслоу и уровень Кларк [6]. Первичное поражение с толщиной от 0,76 до 1,5 мм имеет до 25% вероятность развития регионального рецидива лимфатических узлов в течение трех лет. Если толщина составляет от 1,5 до 4 мм, риск рецидива узлового составляет более 60%, и 15% этих пациентов развивается отдаленные метастазы в течение пяти лет с момента постановки диагноза [7]. Кроме того, риск GIT метастазов выше среди пациентов с первичным поражением, классифицированных как Кларк уровня III или выше, который находится в 70% до 100% таких пациентов, хотя 5% до 24% пациентов с Кларком уровня II и 0% до 6% с уровня Clark I.
У нашего пациента первичное поражение было обнаружено на левой суб-реберную области туловища. Постановка на момент постановки диагноза предложил меланомой, узловой тип, превышение сетчатого слоя дермы, соответствующий уровню IV Clark и толщиной Бреслоу 8,3 мм. По литературным данным, наш пациент все основные факторы риска для развития GIT метастазов: расположение первичной меланомой на стволе, высокий уровень Clark и толщиной Бреслоу и узловой типа поражения. Только метастаз желудка был поставлен диагноз, но наличие других GIT метастазов не может быть исключена, так как энтероскопия тонкой кишки и колоноскопия не были выполнены. Три типа злокачественных признаков меланомы были описаны в эндоскопии: сгнила меланоцитарных узелков, возникающих при нормальной морщинками, суб-слизистыми массами с язвами и массовых поражений с некрозом и меланоз. Тем не менее, новообразование может быть полностью беспигментный и cytomorphologically переменная; В таких случаях иммуногистохимических пятен, независимо от наличия или отсутствие пигмента меланина, необходимы для диагностики злокачественной меланомы. Наиболее чувствительные маркеры S100 белка и HMB-45 [8]; В литературе, чувствительность S100 колеблется в пределах от 33% до 100% в то время как чувствительность НМВ-45 колеблется от 80% до 97%, с высокой специфичностью (100%) [9, 10]. Есть и другие полезные иммуногистохимических маркеров в определении пигментные происхождение неоплазии. Меланоциты содержат виментин, промежуточную нить обычно выражается в первичных и метастатических клетках меланомы. Однако виментин положительность может отличить меланому от недифференцированной карциномы, но не от лимфомы или саркомы [11]. Белок Мелана А представляет собой меланоцитарного дифференциацию антиген, произведенный геном MART-1, и это, как полагают, специфическими для меланоцитарных клеток [12]. Было обнаружено, что быть полезным дополнением к панелям антител при описании кожных пигментные поражения [13]. Тирозиназы является фермент, участвующий в начальной стадии биосинтеза меланина в меланоцитарных и клетках меланомы и его гиперэкспрессия был предложен в качестве биохимического маркера меланомы [14].
Таким образом, более широкая панель иммуно-маркеров могут быть полезны в различении между метастазов злокачественной меланомы и других метастатических злокачественных опухолей при поражении морфологически недифференцированные; Гупта и др. [15], по сути, сообщили о четырех случаях морфологически недифференцированных меланомой, который показал позитивность для HMB45 (два случая), S100 (один случай), виментину (три случая), НКИ /С3 (два случая), НКИ /Bteb (один случай) и CK (три случая). У нашего пациента, неоплазии желудка была расположена в верхней трети желудка, именно при прохождении между глазного дна и корпуса. Неоплазии желудка появился как массы, покрытой фибрином и был беспигментный. Эти макроскопические данные сходны с характеристиками, описанными в литературе. Однако гистологические результаты показали недифференцированной новообразование и ни один из иммуногистохимических пятен для меланомы, включая S100, HMB-45, Melan A, тирозиназы, CK, CD-34, с-Kit и LCA смогли прояснить его происхождение. Особенность этого доклада заключается в том, что ни гистологии, ни иммуногистохимии были полезны при диагностике происхождения поражения, хотя другие авторы сообщали, что потеря опухолевых маркеров "выражения не является редкостью, и это было пережито в различной степени в других случаях метастатической меланомой [16-18]
к сожалению, биопсии были получены только от поражения желудка. Гистологическое исследование одного или нескольких поражений вне желудка могли позволить лучше характеристику неоплазии. Тем не менее, гистологическое обнаружение слитых клеток в поражении желудка, как сказано в первичной меланомой, предполагает диагноз GIT метастазов. Кроме того, эта гипотеза подтверждается также клинической истории, наличие метастазов и множественных возникновении неоплазии в желудке пациента со всеми из основных факторов риска развития GIT метастазов. Таким образом, весьма вероятно, что недифференцированные неоплазии желудка является метастазирование злокачественной меланомы. Подобные случаи, характеризующиеся совершенно отрицательной иммуногистохимии, не были описаны в литературе.
Заключение
Настоящий клинический случай показывает трудности в диагностике метастатической меланомы в GIT, из-за его коварных клинических проявлений и морфологическим и иммуногистохимическое разнообразие. Это данные свидетельствуют о том, что в случае меланомы, и в ходе последующей деятельности и разведки каких-либо нарушений желудочно-кишечного тракта, необходимо для выявления возможных начальных или оккультного метастазирования. Таким образом, представляется целесообразным рассмотреть вопрос о метастатической злокачественной меланомы в дифференциальной диагностике недифференцированной неоплазии из GIT, даже при отсутствии положительной иммуногистохимии.
Согласие
Письменное информированное согласие было получено от сына пациента к публикации этого дела отчет и сопутствующие изображения. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения редактором-главный редактор журнала.
Заявления
Авторы 'оригинальные представлены файлы для изображений изображения Ниже приведены ссылки на авторов оригинальных файлов представлены для изображений. 'Исходный файл для фигурного 1 13256_2007_321_MOESM2_ESM.pdf Авторского 13256_2007_321_MOESM1_ESM.pdf авторов исходного файла для фигуры 2 конкурирующими интересами
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

• В летальность после операции рака желудка в Испании и отношения с объемом больницы интервенций
• Компьютерная томография наведением постоянным брахитерапии для локорегионального рецидива рака желудка