Čo je eozinofilná ezofagitída (EOE)?

Eozinofilná ezofagitída je zápalové ochorenie pažeráka. Hlavným príznakom u dospelých s eozinofilnou ezofagitídou je dysfágia (problémy s prehĺtaním) tuhej potravy.

• Eozinofilná ezofagitída je zápalový stav, pri ktorom sa stena pažeráka naplní veľkým počtom eozinofilov, čo je typ bielych krviniek.
• Tento stav postihuje deti aj dospelých a mužov viac ako ženy.
• Eozinofilná gastroenteritída môže byť spôsobená alergiou na zatiaľ neznámy potravinový alergén.
• Hlavným príznakom u dospelých s eozinofilnou ezofagitídou je dysfágia (problémy s prehĺtaním) tuhej potravy.
• Eozinofilná ezofagitída stuhne pažerák, takže tuhé potraviny majú problém prejsť cez pažerák a do žalúdka. Ukladanie eozinofilov v pažeráku môže byť vo forme hrebeňov alebo prstencov, ktoré môžu brániť prechodu potravy.
• Ďalšími bežnými príčinami dysfágie pri tuhej potrave sú striktúry pažeráka a Schatzkiho krúžky.
• Diagnóza eozinofilnej ezofagitídy sa zvyčajne stanovuje počas endoskopie (EGD), ktorá sa vykonáva na hodnotenie dysfágie. Diagnózu potvrdí biopsia pažeráka.
• Liečba eozinofilnej ezofagitídy je pomocou inhibítorov protónovej pumpy a prehltnutého flutikazónpropionátu alebo budezonidu.
• Jemný dilatácia pažeráka sa používa vtedy, keď lieky nedokážu zmierniť dysfágiu.

Čo príčiny eozinofilná ezofagitída?

Ezofág je svalová trubica, ktorá poháňa prehltnuté jedlo z úst do žalúdka. Ezofagitída označuje zápal pažeráka, ktorý má niekoľko príčin.

• Najčastejšou príčinou ezofagitídy je reflux kyseliny, ktorý najčastejšie vedie k páleniu záhy. Kyslý reflux môže tiež spôsobiť vredy vo vnútornej výstelke pažeráka.
• Ďalšie menej časté príčiny ezofagitídy zahŕňajú vírusy (ako je herpes simplex), plesne (ako Candida ), lieky, ktoré uviaznu v pažeráku (ako sú antibiotiká, tetracyklín) a radiačná terapia (ako napríklad počas liečby rakoviny pľúc).

Lekári sa domnievajú, že eozinofilná ezofagitída je typ ezofagitídy, ktorý je spôsobený alergénom z dvoch dôvodov.

• Po prvé, eozinofily sú významné pri iných ochoreniach spojených s alergiami, ako je astma, senná nádcha, alergická rinitída a atopická dermatitída.
• Po druhé, ľudia s eozinofilnou ezofagitídou majú väčšiu pravdepodobnosť, že budú trpieť týmito inými alergickými ochoreniami.

Presná látka, ktorá spôsobuje alergickú reakciu pri eozinofilnej ezofagitíde, však nie je známa. Charakteristickým znakom eozinofilnej ezofagitídy je prítomnosť veľkého počtu eozinofilov v tkanive tesne pod vnútornou výstelkou pažeráka.

Eozinofily sú biele krvinky (leukocyty) produkované v kostnej dreni a sú jedným z mnohých typov buniek, ktoré aktívne podporujú zápal. Sú obzvlášť aktívne pri type zápalu spôsobeného alergickými reakciami. Veľké množstvo eozinofilov sa teda môže hromadiť v tkanivách, ako je pažerák, žalúdok, tenké črevo a niekedy aj v krvi, keď sú jednotlivci vystavení alergénu.

Ako už bolo uvedené, alergén(y), ktorý spôsobuje eozinofilnú ezofagitídu, nie je známy. Nie je ani známe, či je alergén vdýchnutý alebo požitý.

Eozinofilná ezofagitída postihuje deti aj dospelých. Z neznámych dôvodov sú častejšie postihnutí muži ako ženy a najčastejšie sa vyskytuje u mladých chlapcov a mužov.

Tento článok sa primárne zaoberá diagnostikou a liečbou problémov s prehĺtaním (dysfágia), najčastejšou komplikáciou u dospelých s eozinofilnou ezofagitídou.

Aké sú príznaky eozinofilnej ezofagitídy?

Hlavným príznakom u dospelých s eozinofilnou ezofagitídou sú ťažkosti s prehĺtaním pevnej stravy (dysfágia). Konkrétne sa jedlo po prehltnutí zasekne v pažeráku.

Menej časté príznaky zahŕňajú pálenie záhy a bolesť na hrudníku.

U detí sú najčastejšie príznaky

• bolesť brucha,
• nevoľnosť, vracanie
• kašeľ a
• neprospievanie.

Ako spôsobuje eozinofilná ezofagitída dysfágiu?

• Eozinofilná ezofagitída znižuje schopnosť pažeráka natiahnuť sa a prijať sústa prehltnutého jedla pravdepodobne v dôsledku prítomnosti toľkých eozinofilov, ale možno aj v dôsledku zjazvenia, ktoré sa vyskytuje na stene pažeráka. Výsledkom je, že pevné potraviny (najmä tuhé mäso) ťažko prechádzajú cez pažerák.
• Keď sa tuhá potrava zachytí v pažeráku, spôsobí to nepríjemný pocit v hrudníku. Zlepovanie potravy v pažeráku sa označuje akodysfágia. Ak potom tuhá potrava prejde do žalúdka, nepohodlie ustúpi a jedinec môže pokračovať v jedení. Ak tuhá potrava neprejde do žalúdka, jedinci často musia vyvrhnúť potravu vyvolaním zvracania predtým, ako budú môcť pokračovať v jedení.
• Zriedkavo dôjde k nárazu tuhej potravy, to znamená, že nemôže prejsť do žalúdka ani nemôže byť vyvrátená. Nárazová tuhá potrava spôsobuje bolesť na hrudníku, ktorá môže napodobňovať srdcový infarkt, a tiež spôsobuje opakované pľuvanie slín, ktoré nemožno prehltnúť kvôli obštrukcii pažeráka. Jedinci s ovplyvneným jedlom nemôžu jesť ani piť. Na uvoľnenie obštrukcie bude musieť lekár zvyčajne zaviesť flexibilný endoskop cez ústa a do pažeráka, aby odstránil zasiahnuté jedlo.
• Ako eozinofilná ezofagitída spôsobuje príznaky bolesti brucha, vracania a neprospievania u detí, nie je jasné.

Aké sú ďalšie príčiny dysfágie pre tuhú stravu?

• Najčastejšími príčinami dysfágie pri tuhej potrave sú striktúry pažeráka a Schatzkiho (dolné pažerákové) prstence.
• Striktúry pažeráka sú zúženia pažeráka, ktoré sú výsledkom zápalu a zjazvenia, najčastejšie chronického refluxu kyseliny. Striktúry sa zvyčajne nachádzajú v dolnom pažeráku blízko vstupu z pažeráka do žalúdka, kde je reflux kyseliny najzávažnejší.
• Schatzkiho krúžky sú tenké tkanivové tkanivo nejasnej príčiny, ktoré môže zúžiť lúmen (stred) pažeráka, ktorým prechádza potrava. Nachádzajú sa tiež v dolnom pažeráku.
• Menej častou príčinou dysfágie pre tuhú stravu je rakovina pažeráka, ktorá zužuje lúmen pažeráka. Ešte menej častou príčinou dysfágie sú poruchy svalov pažeráka.
• Napríklad achalázia ochorenie nervov a svalov pažeráka, ktoré bráni svalu na dolnom konci pažeráka (dolný pažerákový zvierač) uvoľniť sa a umožniť prehltnutú potravu prejsť do žalúdka. Na rozdiel od iných príčin porúch motility má achalázia zvyčajne za následok problémy s prehĺtaním pevnej aj tekutej potravy.

Ako sa diagnostikuje eozinofilná ezofagitída?

• Na diagnózu eozinofilnej ezofagitídy existuje podozrenie vždy, keď sa vyskytne dysfágia pre tuhú stravu, aj keď to nie je jedna z najčastejších príčin dysfágie. Dysfágia sa takmer vždy hodnotí pomocou endoskopie (ezofagogastroduodenoskopie alebo EGD) s cieľom určiť jej príčinu.
• Počas EGD sa cez ústa a do pažeráka vloží flexibilná pozorovacia trubica alebo endoskop. To umožňuje lekárovi vidieť vnútornú výstelku pažeráka (ako aj žalúdka a dvanástnika). Rakoviny, striktúry pažeráka, Schatzkiho krúžky a zvyčajne achalázia, to všetko možno diagnostikovať vizuálne v čase EGD.
• Lekár vykonávajúci EGD môže tiež vidieť abnormality, ktoré naznačujú eozinofilnú ezofagitídu. Napríklad niektorí pacienti s eozinofilnou ezofagitídou majú zúženie väčšiny pažeráka. Iní majú sériu krúžkov po celej dĺžke pažeráka. Iní však majú ryhy po pažeráku hore a dole a niekoľko z nich má na výstelke pažeráka malé biele škvrny, ktoré predstavujú hnis tvorený odumierajúcimi hromadami eozinofilov.
• Diagnóza eozinofilnej ezofagitídy sa stanoví biopsiou vnútornej výstelky pažeráka. Biopsia sa vykonáva vložením dlhých tenkých bioptických klieští cez kanál v endoskope, ktorý oddelí malú vzorku tkaniva z vnútornej výstelky pažeráka. Patológ potom môže skúmať bioptické tkanivo pod mikroskopom a hľadať eozinofily.
• U mnohých pacientov s eozinofilnou ezofagitídou však pažerák vyzerá normálne alebo vykazuje len malé abnormality. Ak sa neodoberú biopsie normálne vyzerajúceho pažeráka, diagnóza eozinofilnej ezofagitídy môže byť vynechaná. V skutočnosti nerobenie biopsií viedlo k tomu, že niektorí pacienti mali dysfágiu roky pred stanovením diagnózy eozinofilnej ezofagitídy a lekári teraz s väčšou pravdepodobnosťou vykonávajú biopsiu pažeráka u jedincov s dysfágiou, dokonca aj u pacientov s normálne vyzerajúcim pažerákom, ktorí nemajú jasnú príčinu svojej dysfágie.
• Výskyt eozinofilnej ezofagitídy v USA stúpa. Tento nárast výskytu môže odrážať buď zvýšené povedomie o tejto chorobe medzi lekármi, ktorí liečia pacientov s dysfágiou, alebo skutočný nárast prevalencie tejto choroby.

Aká je liečba eozinofilnej ezofagitídy?

Dilatácia pažeráka

• Liečba eozinofilnej ezofagitídy je jemná dilatácia pažeráka a lieky. Cieľom liečby je zmierniť príznaky dysfágie.
• Gastroenterológovia už desaťročia liečia pacientov s dysfágiou z eozinofilnej ezofagitídy rovnakým spôsobom ako pacientov s dysfágiou spôsobenou striktúrami pažeráka a Schatzkiho prstencami.
• Dilatácia pažeráka zahŕňa fyzické natiahnutie striktúr alebo lámanie striktúr alebo lámanie prstencov, čím sa umožňuje voľnejší priechod tuhej potravy. Natiahnutie alebo zlomenie striktúr alebo prstencov sa môže vykonávať pomocou endoskopov, dlhých a flexibilných dilatátorov rôznych priemerov vložených cez ústa alebo pomocou balónikov vložených do pažeráka cez kanál v endoskope. Balóniky sú umiestnené na úrovni zúženia alebo prstenca a potom nafúknuté, aby sa prerušilo zúženie alebo prstenec.
• Zatiaľ čo dilatácia pažeráka bola účinná a zvyčajne bezpečná liečba, lekári zistili, že u niektorých pacientov s eozinofilnou ezofagitídou vznikajú trhliny vo výstelke pažeráka, ktoré môžu po dilatácii viesť k silnej bolesti na hrudníku.
• Boli hlásené aj zriedkavé prípady perforácií pažeráka (roztrhnutia cez celú stenu pažeráka). Perforácie pažeráka sú vážnou komplikáciou, ktorá môže viesť k infekciám v hrudníku. Hoci teda lekári môžu stále používať dilatáciu na liečbu dysfágie z eozinofilnej ezofagitídy, v súčasnosti s väčšou pravdepodobnosťou používajú menšie dilatátory a menšiu silu ako pri liečbe striktúr a prstencov pažeráka.
• Lekári navyše častejšie používajú lieky na liečbu dysfágie z eozinofilnej ezofagitídy a dilatáciu používajú iba vtedy, keď lieky zlyhajú.

Lieky

• Liečivá, ktoré sa primárne používajú na liečbu eozinofilnej ezofagitídy sú
  • flutikazónpropionát (Flovent),
  • suspenzia budesonidu a
  • inhibítory protónovej pumpy (Protonix, Nexium, Aciphex, Prevacid, Prilosec, Dexilant a Zegarid).

Flutikazónpropionát (Flovent)

• Hoci sú perorálne steroidy účinné pri liečbe eozinofilnej ezofagitídy, vedľajšie účinky perorálne podávaných steroidov obmedzujú ich použitie.
• Jeden nový perorálny steroid, ktorý sa testuje, je budezonid, perorálne podávaný steroid, ktorý sa absorbuje do tela, ale rýchlo sa ničí, čo má za následok menej závažných vedľajších účinkov.
• Súčasná liečba eozinofilnej ezofagitídy spočíva v prehltnutí (nie inhalácii) flutikazónpropionátu. Flutikazón propionát je syntetický (umelo vyrobený) steroid, ktorý súvisí s prirodzene sa vyskytujúcim steroidným hormónom, kortizolom alebo hydrokortizónom, produkovaným nadobličkami. Tieto steroidy majú silné protizápalové účinky.
• Keď sa flutikazónpropionát používa ako inhalátor, znižuje zápal v dýchacích cestách pacientov s astmou, čím zmierňuje dýchavičnosť a ťažkosti s dýchaním. Keď sa flutikazón propionát prehltne, ukázalo sa, že znižuje počet eozinofilov v pažeráku a zmierňuje dysfágiu u pacientov s eozinofilnou ezofagitídou.

• Pri liečbe eozinofilnej ezofagitídy sa flutikazónpropionát podáva rovnakým inhalátorom ako pri astme, ale bez obvyklého medzikusu v inhalátore. Odstránenie medzikusu spôsobí, že sa flutikazónpropionát usadí v ústach a nie vstúpi do pľúc. Flutikazónpropionát, ktorý sa ukladá v ústach, sa potom prehltne s malým množstvom vody, zvyčajne dvakrát denne počas niekoľkých týždňov.
• Pacienti sú poučení, aby nejedli ani nepili dve hodiny po každom ošetrení. Zlepšenie dysfágie je zvyčajne rýchle, v priebehu dní alebo týždňov. U väčšiny pacientov sa po ukončení liečby objavia opakujúce sa symptómy, ktoré si vyžadujú liečbu a/alebo nepretržitú liečbu.
• Pri použití v nízkych dávkach sa do tela absorbuje malé množstvo flutikazónpropionátu, a preto sú vedľajšie účinky minimálne. Jedným z možných vedľajších účinkov je drozd (infekcia úst a hrdla hubou, kandida ), ktorý sa pomerne ľahko lieči.
• Pri dlhodobom používaní vyšších dávok sa môže absorbovať dostatočné množstvo flutikazónpropionátu, čo spôsobí vedľajšie účinky v celom tele. Vedľajšie účinky vysokých dávok flutikazónpropionátu sú podobné vedľajším účinkom perorálnych steroidov, ako sú prednizón a kortizón.

Inhibítory protónovej pumpy (PPI)

• Inhibítory protónovej pumpy, pantoprazol (Protonix), esomeprazol (Nexium), rabeprazol (Aciphex), lansoprazol (Prevacid), dexlansoprazol (Dexilant) a omeprazol (napríklad Prilosec, Zegarid) znižujú tvorbu kyseliny v žalúdku. Sú veľmi bezpečnou a účinnou liečbou symptómov kyslého refluxu a ezofagitídy.
• Keďže kyslý reflux môže u niektorých pacientov s eozinofilnou ezofagitídou zhoršiť ezofagitídu, lekári často používajú na liečbu eozinofilnej ezofagitídy inhibítory protónovej pumpy. Inhibítory protónovej pumpy neliečia základnú eozinofilnú ezofagitídu; zvyčajne sa však vyžaduje aj liečba flutikazónom alebo iným steroidom.

A čo eliminačné diéty na liečbu eozinofilnej ezofagitídy?

Vedúcou teóriou o príčine eozinofilnej ezofagitídy je, že predstavuje alergiu na niektoré bielkoviny nachádzajúce sa v potravinách. U detí sa nahromadili dôkazy, že diéty, ktoré eliminujú alergiu vyvolávajúcu potravinu, môžu viesť k zvráteniu ezofagitídy a vymiznutiu eozinofilov. Podobné dôkazy sa teraz hromadia u dospelých pacientov. Lekári použili eliminačné diéty, aby definovali, čo môžu byť potraviny vyvolávajúce alergiu.

Existuje niekoľko spôsobov, ako sa možno pokúsiť o eliminačné diéty.

• Prvým je vykonať kožné a krvné testy na zistenie konkrétnych potravín, ktoré by mohli spôsobiť alergiu, a potom tieto potraviny vylúčiť zo stravy.
• Druhým je odstrániť hlavné skupiny potravín, na ktoré je alergia bežná, konkrétne mliečnu bielkovinu, sóju, arašidy/orechy, vajcia, pšenicu a morské plody. Toto sa nazýva SFED (Six Food Elimination Diet).
• Nakoniec môžu byť jednotlivci nasadení na elementárnu tekutú diétu (strava pozostávajúca z trávenej potravy, ktorá už neobsahuje bielkoviny, ktoré môžu vyvolať alergiu), a potom je možné do stravy pridávať rôzne potraviny, kým sa nenájde potravina vyvolávajúca alergiu.

Žiadna z týchto eliminačných diét nie je pre lekárov jednoduchá na vykonávanie ani na dodržiavanie pacientov, najmä detí, a každá má svoje pre a proti. Napriek tomu, ak sa nájde jedna alebo dve potraviny, ktoré sú zodpovedné za alergiu, možno obnoviť takmer normálnu stravu a eliminovať potrebu liekov.

Aká je budúcnosť eozinofilnej ezofagitídy?

Eozinofilná ezofagitída u dospelých je novorozpoznané ochorenie. Preto je chápanie príčin, prirodzenej histórie, diagnostiky a manažmentu obmedzené a bude sa v priebehu nasledujúcich rokov vyvíjať.

V súčasnosti sú odporúčané liečby (napríklad perorálnym flutikazónpropionátom) založené na obmedzenom počte malých štúdií. Na stanovenie dlhodobej účinnosti a bezpečnosti liečby je potrebných viac štúdií zahŕňajúcich väčší počet pacientov sledovaných dlhší čas.

• Montelukast (Singulair) je perorálny antagonista leukotriénového receptora, ktorý sa používa na liečbu astmy a sezónnej alergickej rinitídy (senná nádcha). Leukotriény sú skupinou prirodzene sa vyskytujúcich chemických látok v tele, ktoré podporujú zápal pri astme, sezónnej alergickej rinitíde a iných ochoreniach zahŕňajúcich alergiu. Sú tvorené bunkami, uvoľnené a následne naviazané na iné bunky, ktoré sa podieľajú na zápale. Práve väzba na tieto ďalšie bunky stimuluje bunky a podporuje zápal. Montelukast blokuje väzbu niektorých z týchto leukotriénov a úspešne sa používa pri liečbe malého počtu pacientov s eozinofilnou ezofagitídou. Zlepšuje symptómy, ale neznižuje počet eozinofilov. Sú potrebné ďalšie štúdie.

• Cromolyn je syntetická zlúčenina, ktorá sa používa na prevenciu alergických reakcií. Mnohé zo symptómov a príznakov alergických reakcií sú spôsobené chemikáliami, napríklad histamínom, ktoré sa uvoľňujú zo žírnych buniek, čo je typ buniek, ktoré sa nachádzajú v celom tele, ako aj v pľúcach, nose a očných viečkach. Cromolyn účinkuje tak, že zabraňuje uvoľňovaniu týchto chemikálií zo žírnych buniek. Cromolyn sa inhaluje, aby sa zabránilo epizódam astmy v dôsledku alergie. Používa sa tiež ako nosový inhalátor na liečbu sezónnej alergickej rinitídy (v dôsledku zápalu sliznice nosa) a ako očný (očný) roztok na liečbu alergickej konjunktivitídy (v dôsledku zápalu sliznice očných viečok). Na určenie, či je kromolyn účinný pri liečbe eozinofilnej ezofagitídy, sú potrebné ďalšie štúdie.

• Nervózna anorexia
• Syndróm dráždivého čreva u detí (IBS u detí)