Qu'est-ce que l'œsophagite à éosinophiles ?

L'œsophagite à éosinophiles est une affection inflammatoire de l'œsophage. Le principal symptôme chez les adultes atteints d'œsophagite à éosinophiles est la dysphagie (problèmes de déglutition) pour les aliments solides.

• L'œsophagite à éosinophiles est une affection inflammatoire dans laquelle la paroi de l'œsophage se remplit d'un grand nombre d'éosinophiles, un type de globules blancs.
• La maladie affecte à la fois les enfants et les adultes, et les hommes plus que les femmes.
• La gastro-entérite à éosinophiles peut être due à une allergie à un allergène alimentaire encore inconnu.
• Le principal symptôme chez les adultes atteints d'œsophagite à éosinophiles est la dysphagie (problèmes de déglutition) pour les aliments solides.
• L'œsophagite à éosinophiles raidit l'œsophage de sorte que les aliments solides ont du mal à passer à travers l'œsophage et dans l'estomac. Les dépôts d'éosinophiles dans l'œsophage peuvent prendre la forme de crêtes ou d'anneaux qui peuvent empêcher le passage des aliments.
• Les autres causes courantes de dysphagie pour les aliments solides sont les rétrécissements de l'œsophage et les anneaux de Schatzki.
• Le diagnostic d'œsophagite à éosinophiles est généralement posé lors d'une endoscopie (EGD), réalisée pour l'évaluation de la dysphagie. Le diagnostic est confirmé par une biopsie de l'œsophage.
• Le traitement de l'œsophagite à éosinophiles repose sur les inhibiteurs de la pompe à protons et le propionate de fluticasone ou le budésonide avalés.
• Gentil la dilatation de l'œsophage est utilisée lorsque les médicaments ne parviennent pas à soulager la dysphagie.

Ce qui cause oesophagite à éosinophiles ?

L'œsophage est un tube musculaire qui propulse les aliments avalés de la bouche vers l'estomac. L'œsophagite fait référence à une inflammation de l'œsophage qui a plusieurs causes.

• La cause la plus fréquente d'œsophagite est le reflux acide, qui entraîne le plus souvent des brûlures d'estomac. Le reflux acide peut également provoquer des ulcères dans la paroi interne de l'œsophage.
• D'autres causes moins courantes d'œsophagite comprennent les virus (tels que l'herpès simplex), les champignons (tels que Candida ), les médicaments qui se coincent dans l'œsophage (comme l'antibiotique, la tétracycline) et la radiothérapie (comme pendant le traitement du cancer du poumon).

Les médecins pensent que l'œsophagite à éosinophiles est un type d'œsophagite causée par un allergène pour deux raisons.

• Premièrement, les éosinophiles sont prédominants dans d'autres maladies associées aux allergies telles que l'asthme, le rhume des foins, la rhinite allergique et la dermatite atopique.
• Deuxièmement, les personnes atteintes d'œsophagite à éosinophiles sont plus susceptibles de souffrir de ces autres maladies allergiques.

Néanmoins, la substance exacte qui provoque la réaction allergique dans l'œsophagite à éosinophiles n'est pas connue. La caractéristique de l'œsophagite à éosinophiles est la présence d'un grand nombre d'éosinophiles dans le tissu juste sous la paroi interne de l'œsophage.

Éosinophiles sont des globules blancs (leucocytes) fabriqués dans la moelle osseuse et font partie des nombreux types de cellules qui favorisent activement l'inflammation. Ils sont particulièrement actifs dans le type d'inflammation causée par des réactions allergiques. Ainsi, un grand nombre d'éosinophiles peuvent s'accumuler dans des tissus tels que l'œsophage, l'estomac, l'intestin grêle et parfois dans le sang lorsque les individus sont exposés à un allergène.

Comme mentionné précédemment, le ou les allergènes qui causent l'œsophagite à éosinophiles ne sont pas connus. On ne sait même pas si l'allergène est inhalé ou ingéré.

L'œsophagite à éosinophiles touche à la fois les enfants et les adultes. Pour des raisons inconnues, les hommes sont plus souvent touchés que les femmes, et on le trouve le plus souvent chez les jeunes garçons et les hommes.

Cet article traite principalement du diagnostic et de la prise en charge des problèmes de déglutition (dysphagie), la complication la plus fréquente chez les adultes atteints d'œsophagite à éosinophiles.

Quels sont les symptômes de l'œsophagite à éosinophiles ?

Le principal symptôme chez les adultes atteints d'œsophagite à éosinophiles est la difficulté à avaler des aliments solides (dysphagie). Plus précisément, la nourriture se coince dans l'œsophage après avoir été avalée.

Les symptômes moins courants incluent les brûlures d'estomac et les douleurs thoraciques.

Chez les enfants, les symptômes les plus courants sont

• douleurs abdominales,
• nausées, vomissements,
• tousser, et
• défaut de prospérer.

Comment l'œsophagite à éosinophiles provoque-t-elle la dysphagie ?

• L'œsophagite à éosinophiles diminue la capacité de l'œsophage à s'étirer et à accueillir des bouchées d'aliments avalés, probablement en raison de la présence d'un si grand nombre d'éosinophiles, mais aussi, peut-être en raison de certaines cicatrices qui se produisent dans la paroi de l'œsophage. Par conséquent, les aliments solides (en particulier les viandes solides) ont du mal à traverser l'œsophage.
• Lorsque des aliments solides se collent dans l'œsophage, cela provoque une sensation inconfortable dans la poitrine. Le collage des aliments dans l'œsophage est appelé dysphagie. Si la nourriture solide passe ensuite dans l'estomac, l'inconfort s'atténue et l'individu peut recommencer à manger. Si les aliments solides ne passent pas dans l'estomac, les individus doivent souvent régurgiter les aliments en provoquant des vomissements avant de pouvoir recommencer à manger.
• Rarement, les aliments solides sont impactés, c'est-à-dire qu'ils ne peuvent ni passer dans l'estomac ni être régurgités. La nourriture solide impactée provoque des douleurs thoraciques qui peuvent imiter une crise cardiaque, et provoque également des crachats répétés de salive qui ne peuvent pas être avalés en raison de l'obstruction de l'œsophage. Les personnes dont les aliments sont contaminés sont incapables de manger ou de boire. Pour soulager l'obstruction, un médecin devra généralement insérer un endoscope flexible par la bouche et dans l'œsophage pour retirer les aliments touchés.
• La façon dont l'œsophagite à éosinophiles provoque des symptômes de douleurs abdominales, de vomissements et de retard de croissance chez les enfants n'est pas claire.

Quelles sont les autres causes de dysphagie pour les aliments solides ?

• Les causes les plus courantes de dysphagie pour les aliments solides sont les rétrécissements de l'œsophage et les anneaux de Schatzki (œsophage inférieur).
• Les sténoses œsophagiennes sont des rétrécissements de l'œsophage qui résultent d'une inflammation et de cicatrices, le plus souvent d'un reflux acide chronique. Les rétrécissements sont généralement situés dans le bas de l'œsophage, près de l'entrée de l'œsophage dans l'estomac, là où le reflux acide est le plus grave.
• Les anneaux de Schatzki sont de fines toiles de tissu de cause incertaine qui peuvent rétrécir la lumière (centre) de l'œsophage à travers laquelle les aliments passent. Ils sont également situés dans le bas de l'œsophage.
• Une cause moins fréquente de dysphagie pour les aliments solides est le cancer de l'œsophage qui rétrécit la lumière œsophagienne. Une cause encore moins fréquente de dysphagie est les troubles des muscles de l'œsophage.
• Par exemple, achalasie, une maladie des nerfs et des muscles de l'œsophage qui empêche le muscle situé à l'extrémité inférieure de l'œsophage (le sphincter inférieur de l'œsophage) de se détendre et de laisser passer les aliments avalés dans l'estomac. Contrairement aux autres causes de troubles de la motilité, l'achalasie entraîne généralement des problèmes de déglutition des aliments solides et liquides.

Comment diagnostique-t-on l'œsophagite à éosinophiles ?

• Le diagnostic d'œsophagite à éosinophiles est suspecté chaque fois qu'une dysphagie aux aliments solides survient, même si ce n'est pas l'une des causes les plus fréquentes de dysphagie. La dysphagie est presque toujours évaluée par endoscopie (œsophagogastroduodénoscopie ou EGD) afin d'en déterminer la cause.
• Pendant l'EGD, un tube d'observation flexible ou un endoscope est inséré par la bouche et dans l'œsophage. Cela permet au médecin de voir la paroi interne de l'œsophage (ainsi que l'estomac et le duodénum). Les cancers, les rétrécissements de l'œsophage, les anneaux de Schatzki et généralement l'achalasie peuvent tous être diagnostiqués visuellement au moment de l'EGD.
• Le médecin effectuant l'EGD peut également voir des anomalies suggérant une œsophagite à éosinophiles. Par exemple, certains patients atteints d'œsophagite à éosinophiles présentent un rétrécissement de la majeure partie de l'œsophage. D'autres ont une série d'anneaux sur toute la longueur de l'œsophage. Pourtant, d'autres ont des sillons qui montent et descendent dans l'œsophage et quelques-uns ont de petites taches blanches sur la muqueuse œsophagienne qui représentent du pus composé de monticules mourants d'éosinophiles.
• Le diagnostic d'œsophagite à éosinophiles est établi par une biopsie de la paroi interne de l'œsophage. La biopsie est réalisée en insérant une pince à biopsie longue et fine dans un canal de l'endoscope qui pince un petit échantillon de tissu de la paroi interne de l'œsophage. Un pathologiste peut ensuite examiner le tissu biopsié au microscope pour rechercher des éosinophiles.
• Chez de nombreux patients atteints d'œsophagite à éosinophiles, cependant, l'œsophage semble normal ou ne présente que des anomalies mineures. À moins que des biopsies ne soient prises d'un œsophage d'apparence normale, le diagnostic d'œsophagite à éosinophiles peut être manqué. En fait, le fait de ne pas faire de biopsies a entraîné chez certains patients une dysphagie pendant des années avant que le diagnostic d'œsophagite à éosinophiles ne soit posé, et les médecins sont désormais plus susceptibles d'effectuer des biopsies de l'œsophage chez les personnes atteintes de dysphagie, même celles dont l'œsophage d'apparence normale, qui n'ont pas de cause claire pour leur dysphagie.
• L'incidence de l'œsophagite à éosinophiles est en augmentation aux États-Unis. Cette augmentation de l'incidence peut refléter soit une sensibilisation accrue à la maladie parmi les médecins traitant des patients atteints de dysphagie, soit une augmentation réelle de la prévalence de cette maladie.

Quel est le traitement de l'oesophagite à éosinophiles ?

Dilatation de l'œsophage

• Le traitement de l'œsophagite à éosinophiles est avec doux dilatation de l'œsophage et médicaments. L'objectif du traitement est de soulager les symptômes de la dysphagie.
• Depuis des décennies, les gastro-entérologues traitent les patients atteints de dysphagie due à une œsophagite à éosinophiles de la même manière que les patients atteints de dysphagie due à des sténoses œsophagiennes et à des anneaux de Schatzki.
• La dilatation de l'œsophage consiste à étirer physiquement les rétrécissements ou à fracturer les rétrécissements ou à fracturer les anneaux, permettant ainsi un passage plus libre des aliments solides. L'étirement ou la fracture des rétrécissements ou des anneaux peut être réalisé avec des endoscopes, des dilatateurs longs et flexibles de différents diamètres insérés par la bouche, ou avec des ballons insérés dans l'œsophage par un canal dans l'endoscope. Les ballons sont positionnés au niveau du rétrécissement ou de l'anneau puis gonflés pour briser le rétrécissement ou l'anneau.
• Bien que la dilatation de l'œsophage soit un traitement efficace et généralement sans danger, les médecins ont observé que certains patients atteints d'œsophagite à éosinophiles développent des déchirures de la muqueuse de l'œsophage pouvant entraîner de graves douleurs thoraciques après la dilatation.
• De rares cas de perforations œsophagiennes (déchirures à travers toute la paroi œsophagienne) ont également été signalés. Les perforations œsophagiennes sont une complication grave qui peut entraîner des infections de la poitrine. Ainsi, bien que les médecins puissent toujours utiliser la dilatation pour traiter la dysphagie due à l'œsophagite à éosinophiles, ils sont désormais plus susceptibles d'utiliser des dilatateurs plus petits et moins de force qu'ils ne le feraient lors du traitement des sténoses et des anneaux œsophagiens.
• De plus, les médecins utilisent plus fréquemment des médicaments pour traiter la dysphagie due à l'œsophagite à éosinophiles et n'utilisent la dilatation que lorsque les médicaments échouent.

Médicaments

• Les médicaments principalement utilisés dans le traitement de l'œsophagite à éosinophiles sont
  • propionate de fluticasone (Flovent),
  • la suspension de budésonide, et
  • inhibiteurs de la pompe à protons (Protonix, Nexium, Aciphex, Prevacid, Prilosec, Dexilant et Zegarid).

Propionate de fluticasone (Flovent)

• Bien que les stéroïdes oraux soient efficaces dans le traitement de l'œsophagite à éosinophiles, les effets secondaires des stéroïdes administrés par voie orale limitent leur utilisation.
• Un nouveau stéroïde oral actuellement testé est le budésonide, un stéroïde administré par voie orale qui est absorbé par l'organisme mais rapidement détruit, ce qui entraîne moins d'effets secondaires graves.
• Le traitement actuel de l'œsophagite à éosinophiles repose sur le propionate de fluticasone avalé (et non inhalé). Le propionate de fluticasone est un stéroïde synthétique (fabriqué par l'homme) lié à l'hormone stéroïde naturelle, le cortisol ou l'hydrocortisone, produite par les glandes surrénales. Ces stéroïdes ont de puissantes actions anti-inflammatoires.
• Lorsqu'il est utilisé comme inhalateur, le propionate de fluticasone réduit l'inflammation des voies respiratoires des patients asthmatiques, soulageant ainsi la respiration sifflante et les difficultés respiratoires. Lorsque le propionate de fluticasone est avalé, il a été démontré qu'il réduit les éosinophiles dans l'œsophage et soulage la dysphagie chez les patients atteints d'œsophagite à éosinophiles.

• Dans le traitement de l'œsophagite à éosinophiles, le propionate de fluticasone est administré avec le même inhalateur que pour l'asthme, mais sans l'espaceur habituel dans l'inhalateur. Le retrait de l'espaceur provoque le dépôt du propionate de fluticasone dans la bouche plutôt que de pénétrer dans les poumons. Le propionate de fluticasone qui se dépose dans la bouche est ensuite avalé avec une petite quantité d'eau, généralement deux fois par jour pendant plusieurs semaines.
• Les patients sont priés de ne pas manger ni boire pendant deux heures après chaque traitement. L'amélioration de la dysphagie est généralement rapide, en quelques jours ou semaines. La plupart des patients développent des symptômes récurrents après l'arrêt du traitement et nécessitent un traitement et/ou un retraitement continu.
• Lorsqu'il est utilisé à faible dose, peu de propionate de fluticasone est absorbé par l'organisme et, par conséquent, les effets secondaires sont minimes. Un effet secondaire possible est le muguet (infection de la bouche et de la gorge par un champignon, candida ), qui est relativement facile à traiter.
• Lorsque des doses plus élevées sont utilisées pendant une période prolongée, une quantité suffisante de propionate de fluticasone peut être absorbée pour provoquer des effets secondaires dans tout le corps. Les effets secondaires de fortes doses de propionate de fluticasone sont similaires aux effets secondaires des stéroïdes oraux tels que la prednisone et la cortisone.

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

• Les inhibiteurs de la pompe à protons, le pantoprazole (Protonix), l'ésoméprazole (Nexium), le rabéprazole (Aciphex), le lansoprazole (Prevacid), le dexlansoprazole (Dexilant) et l'oméprazole (par exemple, Prilosec, Zegarid) réduisent la production d'acide par l'estomac. Ils constituent un traitement très sûr et efficace pour les symptômes du reflux acide et de l'œsophagite.
• Étant donné que le reflux acide peut aggraver l'œsophagite chez certains patients atteints d'œsophagite à éosinophiles, les médecins utilisent fréquemment des inhibiteurs de la pompe à protons pour traiter l'œsophagite à éosinophiles. Les inhibiteurs de la pompe à protons ne traitent pas l'œsophagite éosinophile sous-jacente ; cependant, un traitement par fluticasone ou un autre stéroïde est généralement également nécessaire.

Qu'en est-il des régimes d'élimination pour le traitement de l'œsophagite à éosinophiles ?

La principale théorie sur la cause de l'œsophagite à éosinophiles est qu'elle représente une allergie à certaines protéines présentes dans les aliments. Les preuves se sont accumulées chez les enfants que les régimes qui éliminent les aliments allergènes peuvent entraîner l'inversion de l'œsophagite et la disparition des éosinophiles. Des preuves similaires s'accumulent maintenant chez les patients adultes. Les médecins ont utilisé des régimes d'élimination pour définir quels pourraient être les aliments allergènes.

Il existe plusieurs façons de tenter un régime d'élimination.

• La première consiste à effectuer des tests cutanés et sanguins à la recherche d'aliments spécifiques susceptibles de provoquer l'allergie, puis à éliminer ces aliments de l'alimentation.
• La seconde consiste à éliminer les principaux groupes d'aliments auxquels les allergies sont courantes, en particulier les protéines de lait, le soja, les arachides/noix, les œufs, le blé et les fruits de mer. C'est ce qu'on appelle le SFED (Six Food Elimination Diet).
• Enfin, les individus peuvent être placés sur un régime liquide élémentaire (un régime d'aliments digérés qui ne contiennent plus de protéines pouvant provoquer des allergies), puis différents aliments peuvent être ajoutés au régime jusqu'à ce que l'aliment allergène soit trouvé.

Aucun de ces régimes d'élimination n'est facile à réaliser pour les médecins ou pour les patients à suivre, en particulier les enfants, et chacun a ses avantages et ses inconvénients. Néanmoins, si un ou deux aliments responsables de l'allergie peuvent être trouvés, une alimentation presque normale peut être reprise et le besoin de médicaments peut être éliminé.

Quel est l'avenir de l'œsophagite à éosinophiles ?

L'œsophagite à éosinophiles chez l'adulte est une maladie nouvellement reconnue. Par conséquent, la compréhension de la ou des causes, de l'histoire naturelle, du diagnostic et de la prise en charge est limitée et évoluera au cours des prochaines années.

Actuellement, les traitements recommandés (par exemple, avec du propionate de fluticasone par voie orale) sont basés sur un nombre limité de petites études. D'autres études impliquant un plus grand nombre de patients suivis pendant de plus longues périodes sont nécessaires pour déterminer l'efficacité et l'innocuité à long terme du traitement.

• Montélukast (Singulair) est un antagoniste des récepteurs des leucotriènes oraux qui est utilisé pour traiter l'asthme et la rhinite allergique saisonnière (rhume des foins). Les leucotriènes sont un groupe de produits chimiques naturels dans le corps qui favorisent l'inflammation dans l'asthme, la rhinite allergique saisonnière et d'autres maladies impliquant des allergies. Ils sont formés par des cellules, libérés puis liés à d'autres cellules qui participent à l'inflammation. C'est la liaison à ces autres cellules qui stimule les cellules et favorise l'inflammation. Le montélukast bloque la liaison de certains de ces leucotriènes et a été utilisé avec succès dans le traitement d'un petit nombre de patients atteints d'œsophagite à éosinophiles. Il améliore les symptômes mais ne réduit pas le nombre d'éosinophiles. D'autres études sont nécessaires.

• Cromolyn est un composé synthétique utilisé pour prévenir les réactions allergiques. De nombreux symptômes et signes de réactions allergiques sont causés par des produits chimiques, par exemple l'histamine, qui sont libérés par les mastocytes, un type de cellule présent dans tout le corps ainsi que dans les poumons, le nez et les paupières. Cromolyn agit en empêchant la libération de ces produits chimiques par les mastocytes. Cromolyn est inhalé pour prévenir les épisodes d'asthme dus à une allergie. Il est également utilisé comme inhalateur nasal pour traiter la rhinite allergique saisonnière (due à une inflammation de la muqueuse du nez) et comme solution ophtalmique (oculaire) pour traiter la conjonctivite allergique (due à une inflammation de la muqueuse des paupières). D'autres études sont nécessaires pour déterminer si le cromolyne est efficace dans le traitement de l'œsophagite à éosinophiles.

• Anorexie mentale
• Syndrome du côlon irritable chez l'enfant (IBS chez l'enfant)