Wat is eosinofiele oesofagitis (EOE)?

Eosinofiele oesofagitis is een ontstekingsaandoening van de slokdarm. Het belangrijkste symptoom bij volwassenen met eosinofiele oesofagitis is dysfagie (problemen met slikken) voor vast voedsel.

• Eosinofiele oesofagitis is een inflammatoire aandoening waarbij de wand van de slokdarm gevuld raakt met grote aantallen eosinofielen, een soort witte bloedcel.
• De aandoening treft zowel kinderen als volwassenen, en mannen meer dan vrouwen.
• Eosinofiele gastro-enteritis kan het gevolg zijn van een allergie voor een nog onbekend voedselallergeen.
• Het belangrijkste symptoom bij volwassenen met eosinofiele oesofagitis is dysfagie (problemen met slikken) voor vast voedsel.
• Eosinofiele oesofagitis verstijft de slokdarm, zodat vast voedsel moeilijk door de slokdarm naar de maag kan gaan. De afzetting van eosinofielen in de slokdarm kan de vorm hebben van richels of ringen die de doorgang van voedsel kunnen belemmeren.
• Andere veelvoorkomende oorzaken van dysfagie voor vast voedsel zijn slokdarmvernauwingen en Schatzki-ringen.
• De diagnose eosinofiele oesofagitis wordt meestal gesteld tijdens een endoscopie (EGD), uitgevoerd voor de evaluatie van dysfagie. De diagnose wordt bevestigd door een biopsie van de slokdarm.
• De behandeling van eosinofiele oesofagitis is met protonpompremmers en ingeslikt fluticasonpropionaat of budesonide.
• Zacht slokdarmverwijding wordt gebruikt wanneer medicijnen dysfagie niet verlichten.

Wat veroorzaakt eosinofiele oesofagitis?

De slokdarm is een gespierde buis die het ingeslikte voedsel van de mond naar de maag stuwt. Slokdarmontsteking verwijst naar een ontsteking van de slokdarm die verschillende oorzaken heeft.

• De meest voorkomende oorzaak van oesofagitis is zure reflux, wat meestal resulteert in brandend maagzuur. Zure reflux kan ook zweren veroorzaken in de binnenwand van de slokdarm.
• Andere, minder vaak voorkomende oorzaken van oesofagitis zijn virussen (zoals herpes simplex), schimmels (zoals Candida ), medicijnen die vast komen te zitten in de slokdarm (zoals het antibioticum, tetracycline) en bestralingstherapie (zoals tijdens de behandeling van longkanker).

Artsen zijn van mening dat eosinofiele oesofagitis een type oesofagitis is dat om twee redenen wordt veroorzaakt door een allergeen.

• Ten eerste zijn eosinofielen prominent aanwezig bij andere ziekten die verband houden met allergieën, zoals astma, hooikoorts, allergische rhinitis en atopische dermatitis.
• Ten tweede hebben mensen met eosinofiele oesofagitis meer kans op deze andere allergische aandoeningen.

De exacte stof die de allergische reactie bij eosinofiele oesofagitis veroorzaakt, is echter niet bekend. Het kenmerk van eosinofiele oesofagitis is de aanwezigheid van grote aantallen eosinofielen in het weefsel net onder de binnenwand van de slokdarm.

Eosinofielen zijn witte bloedcellen (leukocyten) die in het beenmerg worden aangemaakt en een van de vele soorten cellen zijn die actief ontstekingen bevorderen. Ze zijn vooral actief bij het type ontsteking dat wordt veroorzaakt door allergische reacties. Een groot aantal eosinofielen kan zich dus ophopen in weefsels zoals de slokdarm, de maag, de dunne darm en soms in het bloed wanneer personen worden blootgesteld aan een allergeen.

Zoals eerder vermeld, zijn de allergenen die eosinofiele oesofagitis veroorzaken niet bekend. Het is zelfs niet bekend of het allergeen wordt ingeademd of ingenomen.

Eosinofiele oesofagitis treft zowel kinderen als volwassenen. Om onbekende redenen worden mannen vaker getroffen dan vrouwen, en het komt het meest voor bij jonge jongens en mannen.

Dit artikel behandelt voornamelijk de diagnose en behandeling van slikproblemen (dysfagie), de meest voorkomende complicatie bij volwassenen met eosinofiele oesofagitis.

Wat zijn de symptomen van eosinofiele oesofagitis?

Het belangrijkste symptoom bij volwassenen met eosinofiele oesofagitis is moeite met het doorslikken van vast voedsel (dysfagie). In het bijzonder komt het voedsel vast te zitten in de slokdarm nadat het is ingeslikt.

Minder vaak voorkomende symptomen zijn brandend maagzuur en pijn op de borst.

Bij kinderen zijn de meest voorkomende symptomen

• buikpijn,
• misselijkheid, braken,
• hoesten, en
• niet gedijen.

Hoe veroorzaakt eosinofiele oesofagitis dysfagie?

• Eosinofiele oesofagitis vermindert het vermogen van de slokdarm om zich uit te rekken en het opnemen van happen van ingeslikt voedsel waarschijnlijk als gevolg van de aanwezigheid van zoveel eosinofielen, maar ook, misschien als gevolg van littekens in de wand van de slokdarm. Dientengevolge hebben vast voedsel (met name vast vlees) moeite om door de slokdarm te gaan.
• Als vast voedsel in de slokdarm blijft plakken, veroorzaakt dit een onaangenaam gevoel op de borst. Het plakken van voedsel in de slokdarm wordt dysfagie genoemd. Als het vaste voedsel vervolgens in de maag terechtkomt, neemt het ongemak af en kan het individu weer eten. Als het vaste voedsel niet in de maag terechtkomt, moeten mensen het voedsel vaak uitbraken door braken op te wekken voordat ze weer kunnen eten.
• In zeldzame gevallen wordt het vaste voedsel aangetast, dat wil zeggen dat het niet in de maag kan komen en ook niet kan worden uitgebraakt. Het getroffen vaste voedsel veroorzaakt pijn op de borst die kan lijken op een hartaanval, en veroorzaakt ook herhaaldelijk speeksel dat niet kan worden ingeslikt vanwege de obstructie in de slokdarm. Personen met beïnvloed voedsel kunnen niet eten of drinken. Om de obstructie te verlichten, zal een arts gewoonlijk een flexibele endoscoop door de mond en in de slokdarm moeten inbrengen om het getroffen voedsel te verwijderen.
• Hoe eosinofiele oesofagitis symptomen van buikpijn, braken en groeiachterstand bij kinderen veroorzaakt, is niet duidelijk.

Wat zijn de andere oorzaken van dysfagie bij vast voedsel?

• De meest voorkomende oorzaken van dysfagie voor vast voedsel zijn slokdarmvernauwingen en Schatzki-ringen (onderste slokdarm).
• Slokdarmvernauwingen zijn vernauwingen van de slokdarm die het gevolg zijn van ontsteking en littekens, meestal van chronische zure reflux. Stricturen bevinden zich meestal in de onderste slokdarm bij de ingang van de slokdarm in de maag, waar de zure reflux het ernstigst is.
• Schatzki-ringen zijn dunne weefsels met een onduidelijke oorzaak die het lumen (midden) van de slokdarm waar voedsel doorheen gaat, kunnen vernauwen. Ze bevinden zich ook in de onderste slokdarm.
• Een minder vaak voorkomende oorzaak van dysfagie bij vast voedsel is slokdarmkanker die het slokdarmlumen vernauwt. Een nog minder vaak voorkomende oorzaak van dysfagie zijn aandoeningen van de spieren van de slokdarm.
• Bijvoorbeeld achalasie, een ziekte van de zenuwen en de spieren van de slokdarm die verhindert dat de spier aan het onderste uiteinde van de slokdarm (de onderste slokdarmsfincter) zich ontspant en het ingeslikte voedsel in de maag laat komen. In tegenstelling tot de andere oorzaken van motiliteitsstoornissen, resulteert achalasie meestal in problemen met het doorslikken van zowel vast als vloeibaar voedsel.

Hoe wordt eosinofiele oesofagitis gediagnosticeerd?

• De diagnose van eosinofiele oesofagitis wordt vermoed wanneer dysfagie voor vast voedsel optreedt, hoewel dit niet een van de meest voorkomende oorzaken van dysfagie is. Dysfagie wordt bijna altijd beoordeeld door endoscopie (esophagogastroduodenoscopie of EGD) om de oorzaak vast te stellen.
• Tijdens de EGD wordt een flexibele kijkbuis of endoscoop door de mond in de slokdarm ingebracht. Hierdoor kan de arts de binnenwand van de slokdarm zien (evenals de maag en de twaalfvingerige darm). Kankers, slokdarmvernauwingen, Schatzki-ringen en meestal achalasie kunnen allemaal visueel worden gediagnosticeerd op het moment van EGD.
• De arts die de EGD uitvoert, kan ook afwijkingen zien die wijzen op eosinofiele oesofagitis. Sommige patiënten met eosinofiele oesofagitis hebben bijvoorbeeld een vernauwing van het grootste deel van de slokdarm. Anderen hebben een reeks ringen over de gehele lengte van de slokdarm. Weer anderen hebben groeven die op en neer door de slokdarm lopen en een paar hebben kleine witte vlekken op de slokdarmwand die pus vertegenwoordigen die bestaat uit stervende hopen eosinofielen.
• De diagnose eosinofiele oesofagitis wordt gesteld met een biopsie van de binnenwand van de slokdarm. De biopsie wordt uitgevoerd door een lange dunne biopsietang in te brengen door een kanaal in de endoscoop dat een klein stukje weefsel van de binnenwand van de slokdarm afknijpt. Een patholoog kan dan het biopsieweefsel onder de microscoop onderzoeken om te zoeken naar eosinofielen.
• Bij veel patiënten met eosinofiele oesofagitis ziet de slokdarm er echter normaal uit of vertoont deze slechts kleine afwijkingen. Tenzij er biopsieën worden genomen van een normaal ogende slokdarm, kan de diagnose eosinofiele oesofagitis worden gemist. In feite heeft het niet nemen van biopsieën ertoe geleid dat sommige patiënten jarenlang dysfagie hebben voordat de diagnose van eosinofiele oesofagitis wordt gesteld, en artsen zullen nu eerder biopsieën van de slokdarm uitvoeren bij personen met dysfagie, zelfs die met een normaal ogende slokdarm, die geen duidelijke oorzaak hebben voor hun dysfagie.
• De incidentie van eosinofiele oesofagitis neemt toe in de VS. Deze stijging van de incidentie kan een gevolg zijn van ofwel een toegenomen bewustzijn van de ziekte bij de artsen die patiënten met dysfagie behandelen, ofwel een daadwerkelijke toename van de prevalentie van deze ziekte.

Wat is de behandeling van eosinofiele oesofagitis?

Slokdarmverwijding

• De behandeling van eosinofiele oesofagitis is met zachte slokdarmverwijding en medicijnen. Het doel van de behandeling is om de symptomen van dysfagie te verlichten.
• Al tientallen jaren behandelen gastro-enterologen patiënten met dysfagie door eosinofiele oesofagitis op dezelfde manier als patiënten met dysfagie als gevolg van slokdarmvernauwingen en Schatzki-ringen.
• Slokdarmverwijding omvat het fysiek uitrekken van de stricturen of het breken van de stricturen of het breken van de ringen, waardoor een vrijere doorgang van vast voedsel mogelijk wordt. Het uitrekken of breken van de stricturen of ringen kan worden uitgevoerd met endoscopen, lange en flexibele dilatatoren met verschillende diameters die door de mond worden ingebracht, of met ballonnen die via een kanaal in de endoscoop in de slokdarm worden ingebracht. De ballonnen worden ter hoogte van de strictuur of ring geplaatst en vervolgens opgeblazen om de strictuur of ring te doorbreken.
• Hoewel slokdarmverwijding een effectieve en meestal veilige behandeling is geweest, hebben artsen waargenomen dat sommige patiënten met eosinofiele oesofagitis tranen in de slokdarmwand ontwikkelen die kunnen leiden tot ernstige pijn op de borst na verwijding.
• Zeldzame gevallen van slokdarmperforaties (tranen door de gehele slokdarmwand) zijn ook gemeld. Slokdarmperforaties zijn een ernstige complicatie die kan leiden tot infecties in de borst. Dus, hoewel artsen nog steeds dilatatie kunnen gebruiken om dysfagie door eosinofiele oesofagitis te behandelen, is de kans groter dat ze nu kleinere dilatatoren en minder kracht gebruiken dan bij de behandeling van slokdarmvernauwingen en ringen.
• Bovendien gebruiken artsen ook vaker medicijnen om dysfagie door eosinofiele oesofagitis te behandelen en gebruiken ze alleen dilatatie als medicijnen niet werken.

Medicijnen

• De medicijnen die voornamelijk worden gebruikt bij de behandeling van eosinofiele oesofagitis zijn
  • fluticasonpropionaat (Flovent),
  • budesonide suspensie, en
  • protonpompremmers (Protonix, Nexium, Aciphex, Prevacid, Prilosec, Dexilant en Zegarid).

Fluticasonpropionaat (Flovent)

• Hoewel orale steroïden effectief zijn bij de behandeling van eosinofiele oesofagitis, beperken de bijwerkingen van oraal toegediende steroïden het gebruik ervan.
• Een nieuwe orale steroïde die wordt getest, is budesonide, een oraal toegediende steroïde die in het lichaam wordt opgenomen maar snel wordt vernietigd, wat resulteert in minder ernstige bijwerkingen.
• De huidige behandeling van eosinofiele oesofagitis is met ingeslikt (niet ingeademd) fluticasonpropionaat. Fluticasonpropionaat is een synthetische (door de mens gemaakte) steroïde die verwant is aan het natuurlijk voorkomende steroïde hormoon, cortisol of hydrocortison, geproduceerd door de bijnieren. Deze steroïden hebben een krachtige ontstekingsremmende werking.
• Bij gebruik als inhalator vermindert fluticasonpropionaat de ontsteking in de luchtwegen van patiënten met astma, waardoor piepende ademhaling en ademhalingsmoeilijkheden worden verlicht. Wanneer fluticasonpropionaat wordt ingeslikt, is aangetoond dat het de eosinofielen in de slokdarm vermindert en dysfagie verlicht bij patiënten met eosinofiele oesofagitis.

• Bij de behandeling van eosinofiele oesofagitis wordt fluticasonpropionaat toegediend met dezelfde inhalator als voor astma, maar zonder de gebruikelijke spacer in de inhalator. Door het verwijderen van de spacer wordt het fluticasonpropionaat in de mond afgezet in plaats van in de longen. Het fluticasonpropionaat dat in de mond terechtkomt, wordt vervolgens gedurende enkele weken met een kleine hoeveelheid water ingeslikt, meestal tweemaal per dag.
• Patiënten worden geïnstrueerd om gedurende twee uur na elke behandeling niet te eten of te drinken. Verbetering van dysfagie is meestal snel, binnen enkele dagen of weken. De meeste patiënten ontwikkelen terugkerende symptomen na het stoppen van de behandeling en vereisen behandeling en/of continue herbehandeling.
• Bij gebruik in lage doses wordt weinig van het fluticasonpropionaat in het lichaam opgenomen en daarom zijn de bijwerkingen minimaal. Een mogelijke bijwerking is spruw (infectie van mond en keel door een schimmel, candida ), wat relatief gemakkelijk te behandelen is.
• Als hogere doses gedurende een langere periode worden gebruikt, kan er voldoende fluticasonpropionaat worden geabsorbeerd om bijwerkingen door het hele lichaam te veroorzaken. Bijwerkingen van hoge doses fluticasonpropionaat zijn vergelijkbaar met de bijwerkingen van orale steroïden zoals prednison en cortison.

Protonpompremmers (PPI's)

• Protonpompremmers, pantoprazol (Protonix), esomeprazol (Nexium), rabeprazol (Aciphex), lansoprazol (Prevacid), dexlansoprazol (Dexilant) en omeprazol (bijvoorbeeld Prilosec, Zegarid) verminderen de productie van zuur door de maag. Ze zijn een zeer veilige en effectieve behandeling voor de symptomen van zure reflux en oesofagitis.
• Aangezien zure reflux oesofagitis kan verergeren bij sommige patiënten met eosinofiele oesofagitis, gebruiken artsen vaak protonpompremmers voor de behandeling van eosinofiele oesofagitis. Protonpompremmers behandelen de onderliggende eosinofiele oesofagitis niet; echter, en behandeling met fluticason of een andere steroïde is meestal ook vereist.

Hoe zit het met eliminatiediëten voor de behandeling van eosinofiele oesofagitis?

De leidende theorie over de oorzaak van eosinofiele oesofagitis is dat het een allergie is voor een bepaald eiwit dat in voedsel wordt aangetroffen. Er is bewijs verzameld bij kinderen dat diëten die het allergie-inducerende voedsel elimineren, kunnen leiden tot omkering van de oesofagitis en verdwijning van de eosinofielen. Gelijkaardig bewijs stapelt zich nu op bij volwassen patiënten. Artsen hebben eliminatiediëten gebruikt om te bepalen wat de allergie-opwekkende voedingsmiddelen kunnen zijn.

Er zijn verschillende manieren waarop eliminatiediëten kunnen worden geprobeerd.

• De eerste is om huid- en bloedtesten uit te voeren op zoek naar specifieke voedingsmiddelen die de allergie kunnen veroorzaken en deze voedingsmiddelen vervolgens uit het dieet te verwijderen.
• De tweede is het elimineren van de belangrijkste voedselgroepen waarvoor allergie veel voorkomt, met name melkeiwit, soja, pinda's/noten, eieren, tarwe en zeevruchten. Dit wordt het SFED (Six Food Elimination Diet) genoemd.
• Ten slotte kunnen individuen op een elementair vloeibaar dieet worden geplaatst (een dieet van verteerd voedsel dat geen eiwitten meer bevat die allergie kunnen veroorzaken), en dan kunnen verschillende voedingsmiddelen aan het dieet worden toegevoegd totdat het allergie-inducerende voedsel is gevonden.

Geen van deze eliminatiediëten is gemakkelijk uit te voeren voor artsen of voor patiënten om te volgen, vooral kinderen, en elk heeft zijn voor- en nadelen. Desalniettemin, als een of twee voedingsmiddelen kunnen worden gevonden die verantwoordelijk zijn voor de allergie, kan een bijna normaal dieet worden hervat en kan de behoefte aan medicijnen worden geëlimineerd.

Wat is de toekomst voor eosinofiele oesofagitis?

Eosinofiele oesofagitis bij volwassenen is een nieuw erkende ziekte. Daarom is het begrip van de oorzaak(en), het natuurlijke beloop, de diagnose en het beheer beperkt en zal dit de komende jaren evolueren.

Momenteel zijn de aanbevolen behandelingen (bijvoorbeeld met oraal fluticasonpropionaat) gebaseerd op een beperkt aantal kleine onderzoeken. Meer studies met grotere aantallen patiënten die gedurende langere tijd worden gevolgd, zijn nodig om de werkzaamheid en veiligheid van de behandeling op lange termijn te bepalen.

• Montelukast (enkelvoudig) is een orale leukotrieenreceptorantagonist die wordt gebruikt voor de behandeling van astma en seizoensgebonden allergische rhinitis (hooikoorts). Leukotriënen zijn een groep van natuurlijk voorkomende chemicaliën in het lichaam die ontstekingen bij astma, seizoensgebonden allergische rhinitis en andere ziekten met allergie bevorderen. Ze worden gevormd door cellen, vrijgegeven en vervolgens gebonden aan andere cellen die deelnemen aan ontstekingen. Het is de binding aan deze andere cellen die de cellen stimuleert en ontstekingen bevordert. Montelukast blokkeert de binding van sommige van deze leukotriënen en is met succes gebruikt bij de behandeling van een klein aantal patiënten met eosinofiele oesofagitis. Het verbetert de symptomen, maar vermindert het aantal eosinofielen niet. Er zijn meer studies nodig.

• Cromolyn is een synthetische verbinding die wordt gebruikt om allergische reacties te voorkomen. Veel van de symptomen en tekenen van allergische reacties worden veroorzaakt door chemicaliën, bijvoorbeeld histamine, die vrijkomen uit mestcellen, een celtype dat door het hele lichaam wordt aangetroffen, maar ook in de longen, neus en oogleden. Cromolyn werkt door het vrijkomen van deze chemicaliën uit de mestcellen te voorkomen. Cromolyn wordt ingeademd om episodes van astma als gevolg van allergie te voorkomen. Het wordt ook gebruikt als een neusinhalator voor de behandeling van seizoensgebonden allergische rhinitis (als gevolg van ontsteking van het slijmvlies van de neus) en als een oftalmische (oog) oplossing voor de behandeling van allergische conjunctivitis (als gevolg van ontsteking van het slijmvlies van de oogleden). Er zijn meer onderzoeken nodig om te bepalen of cromolyn effectief is bij de behandeling van eosinofiele oesofagitis.

• Anorexia nervosa
• Prikkelbaredarmsyndroom bij kinderen (PDS bij kinderen)