Диагностика острого аппендицита - Диагностика острого живота

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгенологическое исследование не имеет большого значения для распознавания острого аппендицита. При исследовании без применения контрастных веществ обнаруживается, как правило, повышенное скопление газа в слепой кишке и в восходящем отделе ободочной кишки. Несмотря на такое повышенное содержание газа, развитие пневмоперитонеума наблюдается при перфоративном аппендиците крайне редко. По данным С. В. Ивановой-Подобед из 280 случаев пневмоперитонеума только в 3-м причиной явился перфоративный аппендицит. 1 случай пневмоперитонеума на почве перфорации червеобразного отростка.
Очень часто острый аппендицит сопровождается отставанием при дыхании правого купола диафрагмы.
Контрастное исследование, очень ценное в подобных случаях, при остром аппендиците противопоказан.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Пробные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки во всех фазах могут смешиваться с аппендицитом. В фазе начальных явлений прободной язвы отличием служит, во-первых, характер и интенсивность боли. При аппендиците нет той жестокой боли в животе, какой начинается прободная язва. При прободной язве для боли характерна мгновенность ее возникновения и, кроме того, то, что эта боль наиболее резкая только в момент прободения, а затем постепенно переходит в боль стихающую. Локализация начальной боли при язве и аппендиците мало дает для дифференциальной диагностики между аппендицитом и прободной язвой, так как при обоих заболеваниях она может ощущаться в одном и том же месте — в надчревье. Локализация конечной боли — при прободной язве в надчревье или в правом подреберье, а при аппендиците в подвздошной ямке — имеет диагностическое значение. То же самое следует сказать и в отношении пальпаторной боли и зон гиперестезии.
При дифференциальной диагностике решающее значение имеет напряжение брюшной стенки. При аппендиците она если и достигает большой силы, то остается обычно локализованной (правое подреберье), при прободной язве выражена в наиболее резкой степени (как при любом другом заболевании) и к тому же сразу с момента появления боли захватывает всю стена. Для прободной язвы, но не для аппендицита, характерен доскообразный живот, абсолютно неподвижный при дыхании, везде резко болезненный при пальпации. Язвенный анамнез, газ в поддиафрагмальном пространстве, обнаруживаемый рентгеновыми лучами (просветление в виде серпа) или перкуторно (исчезновение печеночной тупости), отсутствие повышенной температуры, скорее наличие пониженной — окончательно убеждают в диагнозе прободной язвы, но не аппендицита.

Отличить аппендицит от прободной язвы во второй фазе гораздо сложнее. Больной уже вышел из шока, прежних жестоких болей в животе у него нет, напряжение брюшной стенки несколько, возможно, уменьшилось, пальпация живота стала не столь болезненной. Но эти явления появились там, где их раньше не было — в правой подвздошной ямке. Желудочное или кишечное содержимое, продолжая поступать в брюшную полость через правый боковой канал, достигает подвздошной ямки и вызывает здесь реакцию брюшины, которая симулирует аппендицит.
Диагноз затрудняется и тем, что в это время при у больного с прободной язвой могут появиться температура, учащенный пульс, лейкоцитоз, т. е. явления, которыми аппендицит отличается от прободной язвы в первую фазу. Здесь следует ориентироваться, помимо данных о исходной картине заболевания, главным образом, на мышечное напряжение брюшной стенки. Хотя она распространилась уже и на нижнюю половину живота, внимательное исследование покажет все-таки, что здесь она выражена гораздо слабее, чем в подреберье (справа). То же самое наблюдается и в отношении пальпаторной болезненности и брюшных рефлексов. Неодинаковость мышечного напряжения в различных отделах брюшной стенки может сохраняться и в фазе перитонита с прободной язвой и тогда служит дифференциально-диагностическим средством для определения отправной точки воспалительного процесса в брюшной полости.
Больной 30 лет обратился в хирургическую клинику с диагнозом:острая кишечная непроходимость. Накануне появились боли в животе и рвота. Язвенного анамнеза нет. Диагноз — острый аппендицит в фазе перитонита. Обратил внимание, что напряжение брюшной стенки в правом подреберье было больше, чем внизу. Это заставило заподозрить, не прободная ли это язва. При операции ассистентом был удален отросток, инфильтрированный, в фиброзных отложениях. Однако ревизия желудка не производилась. Смерть через 36 часов. На срезе установлено, что перитонит возник на почве прободной язвы двенадцатиперстной кишки.
Недооценка симптома большего напряжения брюшной стенки соответственно месту источника заболевания привела к фатальному пороку.
Острую кишечную непроходимость могут симулировать внезапно появившиеся боли в животе, сопровождающиеся рвотой аппендицит, особенно при некоторой задержке газов. Дифференциальный диагноз основывается на том, что при непроходимости боли здесь всегда большей силы и, кроме того, схваткообразные, а не постоянные, как при аппендиците. Для илеуса характерно прогрессирующее вздутие живота (без явлений перитонита), которое либо равномерно захватывает весь желудок, либо только какой-то его отдел, соответственно месту непроходимости. Это вздутие живота легко отличить от резистентности и тем более от напряжения брюшной стенки, которые характеризуют аппендицит. Укажут на непроходимость и контурирующиеся через брюшные оболочки петли вздутых кишок (рентгенография желудка обнаружит чаши Клойбера), видимую кишечную перистальтику, появляющуюся спонтанно или под влиянием поколачивания по брюшной стенке. Весьма ценным дифференциально-диагностическим признаком при илеусе является рвота, прогрессирующая, переходящая в конце дефекации. Наконец, непроходимость в отличие от аппендицита протекает без температуры.
Этим же следует руководствоваться при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и острой илеоцекальной инвагинацией у детей. При дифференциальной диагностике аппендицита от желчной колики следует руководствоваться тем, что при колике боли в животе более резкие, чем при аппендиците и, кроме того, схваткообразные, а не постоянные. Различна и локализация этой боли. В первые часы заболевания может ощущаться в одном и том же месте при обоих заболеваниях — в эпигастрии, но спустя несколько часов локализация боли (в одном случае — в правом подреберье, в другом — в подвздошной ямке) позволяет дифференцировать эти заболевания от друг с другом. Иррадиация боли в область правой лопатки, наличие здесь гиперестезии (болевая точка Удава) также указывают на колики, а не на аппендицит. Различен и характер рвот. При рвотных коликах обязательное явление, они зависят от силы болевых ощущений и обычно настолько часты, что выступают в картине заболевания на первый план. При аппендиците, наоборот, рвота как бы случайна, всего 1—2 раза, не зависит от интенсивности боли в животе, появляется обычно спустя 2—3 часа после начала приступа. Наличие резистентности, а не напряжения брюшной стенки, ее локализация в верхней половине живота, болезненность при пальпации правого подреберья, при поколачивании по реберной дуге — все это указывает на то, что патологический очаг находится в верхней, но не в нижней половине живота. Диагноз желчной колики подтверждается также желтухой, развившейся через 1-3дня после начала болей. При аппендиците она если и есть, то появляется поздно как осложнение заболевания, а предшествует или сопутствует ему тяжелое общее состояние больного, перемежающаяся температура, ознобы, потливость (пилефлебит, сепсис). Колики чаще бывают у женщин, как и у мужчин старше 50 лет.
На эти же симптомы ориентируются при диагностике аппендицита от холецистита. Иногда наличие, кроме того, инфильтрата в правом подреберье, а не в подвздошной ямке, также говорит о холецистите. Аппендицит с расположением восходящего отростка, особенно в стадии инфильтрата, трудно отличить от перихолецистита. Лишь когда инфильтрат начинает рассасываться, выясняется, что является его отправной точкой — отросток или желчный пузырь. Заболевания почек и мочевых путей занимают, по данным Ю. Ю. Джанелидзе, третье место среди заболеваний, с которыми можно спутать аппендицит. Больше всего следует считаться с возможностью правосторонней почечной колики. Из 450 больных почечной коликой В. А. Гораш у 150 обнаружил отросток отдаленный. Поскольку эти больные обращались к нему по поводу тех же явлений, из-за которых он удалил отросток, следует полагать, что почечная колика была принята у них за аппендицит.
При распознавании следует ориентироваться на характер болей в животе. , его интенсивность, локализация.
Хорошо заметно, если посмотреть на сидящего больного со спины. При наличии инфильтрата видно, кроме того, сглаживание поясничной складки (талии). Иногда отмечаются местное повышение температуры, отечность тканей, покраснение. В стадии инфильтрата очень трудно дифференцировать аппендицит с восходящим положением отростка от так наз. переднего паранефрита. Только когда инфильтрат начинает рассасываться, можно решить, где его исходная точка.
Правосторонний острый пиелит, пиелонефрит у детей, пиелит у беременных могут дать повод для ошибочного диагноза острого аппендицита. Отличием служит, прежде всего, начало заболевания. Пиелит, пиелонефрит начинается более остро, нередко с ознобом сразу более высокая температура, общее состояние больных более тяжелое, чем при аппендиците. Отличием от аппендицита кроме того являются:локализация пальпаторной боли в поясничной, а не подвздошной области, иррадиация боли по ходу мочеточника, отсутствие мышечного напряжения в правой подвздошной ямке и, наоборот, наличие ее сзади, в поясничной области. Решающее значение для дифференциальной диагностики принадлежит наличию или отсутствию дизурических явлений и изменений мочи. При пиелите, пиелонефрите моча вначале имеет опалесцирующий характер (бактериурия), а затем становится гнойной (пиурия). Микроскопическое исследование обнаруживает наличие в ней, кроме гнойных клубочков, эпителия лоханки, почечных элементов и иногда даже отдельных эритроцитов. Наличие в анамнезе недавно перенесенного энтероколита укажет на источник пиелита.
Иногда с острым аппендицитом можно смешать туберкулезный перитонит, экссудативный или спаечный, встречающийся в зрелом и даже пожилом возрасте. В моменты обострения болей в животе, повышенной температуры, тошноты, рвоты он может симулировать аппендицит. Дифференциальный диагноз обычно несложный. Непропорционально большой живот вследствие скопления жидкости или из вздутых газами кишок, конической или яйцевидной формы, с утолщенной, несколько отечной, как бы жировой стенкой (у худощавого субъекта), с выступающим вперед пупок, весьма характерен. Из расспроса можно узнать, что большой живот у больного давно, однако беспокоил он его мало, лишь иногда появлялись боли и расстройства со стула:запоры, сменяющиеся поносом или несколько учащающиеся. стул (2—3 раза в день), без болей, без урчания в кишках. При пальпации живота обнаруживают равномерное по всему животу вздутие и болезненность. Перкуссия живота покажет чередование тимпанического звука с притуплением или сплошной тупостью прежде всего в отлогих местах брюшной полости; изменение положения больного влечет за собой перемещение этой тупости, появление тимпанического звука там, где ранее была притупленность, и наоборот. При достаточном количестве жидкости в брюшной полости ее удается обнаружить флюктуацией. При фиброзно-казеозной форме перитонита при пальпации обнаруживаются бугристые массы — конгломерат кишок.
Реже хирургу приходится дифференцировать те туберкулезные поражения брюшины, которые наблюдаются у больных туберкулезом легких при генерализации процесса от острого аппендицита. . Обычно к этим больным хирурга приглашают на консультацию по поводу внезапно возникших болей либо по всему животу, либо только в правой подвздошной области, болей, сопровождающихся повышением температуры, тошнотой, рвотой. Патологоанатомически это объясняется свежими высыпаниями туберкулезных бугорков либо по всей брюшине, либо только в области илеоцекального угла; клинически это проявляется явлениями перитонита или перитонизма, распространенного или ограниченного. Живот вздут, болезненный при пальпации, по всему животу равномерно распространяется сопротивление. В более редких случаях, когда высыпание бугорков ограничивается илеоцекальной областью (аппендикулярный синдром), дифференциальный диагноз туберкулезного перитонита от аппендицита весьма затруднен. Следует руководствоваться только тем, что у больного туберкулез легких и что явления раздражения брюшины в этом случае менее локализованы, чем при аппендиците. В частности, того напряжения мышц в правой подвздошной ямке, которое характерно для аппендицита, обычно не наблюдается.
Мы уже упоминали, что аппендицит у женщин представляет некоторые особенности в зависимости, главным образом, от того, что у них чаще отмечается тазовое положение червеобразного отростка. Это создает иногда значительные трудности для дифференциальной диагностики этого заболевания от заболеваний полового аппарата. Мы указали на те отправные точки, от которых следует исходить при данной диагностике. При этом мы имели в виду, главным образом, острое воспаление придатков, осложненное или неосложненное пельвиоперитонитом. Говоря по существу, трудности диагностики острого аппендицита у женщины, если она ведет половую жизнь, сводятся к дифференциальной диагностике с этими заболеваниями.
Правильный дифференциальный диагноз может иногда предотвратить ненужное, а порой и вредное хирургическое вмешательство.
Больной, 24 лет, поступил в хирургическую клинику 24/III 1936 г. с диагнозом острый аппендицит. Заболел 3 дня назад. Сразу же появились резкие боли внизу живота, частые рвоты. Температура свыше 38°. Такие боли раньше бывали, только не такой силы.
Объективно. Живот не напряжен, но резко болезнен при пальпации в нижней половине; особенно резкая боль ощущается при глубокой пальпации над лобком и справа в подвздошной области. Из анамнеза видно, что у больной месячные беспорядочны, всегда с болями, учащенными мочеиспусканиями. Приглашенный на консультацию гинеколог установил болезненность при пальпации матки и правых придатков; последние резко увеличены. Появившиеся позже гнойные выделения из влагалища подтвердили, что в данном случае имело место острое воспаление придатков.
На аднексит указывает и локализация пальпаторной боли не в подвздошной ямке, а значительно ниже, в паховой области, над пупартовой связкой, часто одновременно как справа, так и слева, хотя, возможно , а не одинаковой силы.
Достоверным дифференциально-диагностическим признаком является, на наш взгляд, наличие или отсутствие болезненности при глубокой пальпации полости таза путем надавливания на лобок. При пельвиоперитоните, который, как правило, сопутствует аднекситу, он обычно имеется.
Некоторое значение для диагностики имеют данные лабораторного исследования. При остром аппендиците, даже септическом, реакция диментации эритроцитов (РЭЭ) не изменена, тогда как при воспалительных заболеваниях, исходящих из половых органов, она часто ускорена. Очевидно, это можно объяснить тем, что острый процесс в придатках чаще всего является обострением длительно существующего, так как РОЭ, по нашим наблюдениям, отображает не остроту воспалительного процесса, а его продолжительность. Не так давно Л. К. Фой из клиники Н. Н. Самарина показал, что вполне достоверным признаком для диагностики между острым аппендицитом и аднекситом может служить содержание остаточного азота в крови больного.
Некоторое затруднение для диагностики могут представлять случаи дисменореи.
Больная, 16 лет, обратилась в клинику с диагнозом острый аппендицит. Заболел 1,5 дня назад. Появились острые боли в животе, сопровождавшиеся рвотой. Температура до 39°. Одновременно у больной появились и выделения из влагалища, однако вскоре прекратились. Такой же приступ был 1,5 месяца назад. Больная девственница. При пальпации живота обнаруживаются некоторое напряжение внизу живота с преобладанием справа, а также большая пальпаторная болезненность. При обследовании через прямую кишку наблюдается положительный симптом Промптова — болезненность при качательных движениях за шейку матки. Через 2 дня появились месячные, боли прекратились.
О случаях, подобных приведенным, следует помнить при диагностике аппендицита у девочек, у которых начинают устанавливаться месячные. Однако в этом случае боль при пальпации ощущалась больше справа, в подвздошной ямке, обычно она отмечается больными как справа, так и слева и, кроме того, над лобком. Как видно из приведенной истории болезни, с выраженным напряжением брюшной стенки, особенно локализованным, в таких случаях встречаться не приходится; обычно имеется только вздутие живота в его нижней части, кроме равномерного. Обычно также отсутствует повышенная температура. Наличие симптома Промптова должно склоняться в сторону заболевания гениталий, а не отростка. Основным признаком при дифференциальной диагностике аппендицита от дисменореи является одновременное появление выделений из влагалища, при этом боль больше ощущается сзади, в области крестца, поясницы, а не спереди; она всегда специфична, отличаясь от болей, которые ощущались задолго до начала этого заболевания и появлялись только в зависимости от аппендицита.
Этим же следует руководствоваться у замужних женщин при дифференциальной диагностике аппендицита от дисменореи, возникающей вследствие гипоплазия гениталий, первичная или вторичная.
Прервавшуюся трубную беременность, особенно правостороннюю, легко смешать с острым аппендицитом. При дифференциальной диагностике следует ориентироваться прежде всего на начало заболевания. При трубной беременности это всегда бывает более бурно, чем при аппендиците. Мгновенная боль в животе быстро доводит больного до состояния резчайшей слабости, вплоть до бессознательного состояния. Обращает на себя внимание резкая бледность больного, цианоз губ, ногтей, малый, частый пульс (внутреннее кровотечение). Исследование живота показывает, что он более вздут, чем напряжен (пружинящий живот), вместе с тем болезнен, особенно при глубокой пальпации, и все эти явления наблюдаются обычно только в нижней его половине. При перкуссии желудка можно обнаружить притупление в отлогих местах. Расспросами устанавливают, что у больной несколько месяцев (чаще всего 2—3) либо месячных не было вообще, либо они были нерегулярными, с небольшим количеством крови или сукровицы.
Для прервавшейся беременности характерно утверждение больной, что за несколько дней до наступления настоящего тяжелого состояния у нее после некоторой задержки появились выделения из влагалища, которые сопровождались болями внизу живота, иногда тянущими, иногда схваткообразными. . Гинекологическое исследование больной обнаружит болезненные при пальпации выполненные дужки (haematocele retrouterina), особенно с той стороны, где произошел разрыв трубы. Пункция заднего свода обычно избыточна, настолько ясна картина заболевания. Можно добавить, что внематочная беременность наблюдается обычно у женщин или нерожавших, забеременевших впервые в зрелом возрасте, или у женщин, у которых повторная беременность наступила спустя длительный промежуток времени.
В общем случае необходимо Этими же данными руководствоваться при дифференциальной диагностике между аппендицитом и апоплексией яичника. Однако правильный диагноз до операции ставится очень редко, и больных оперируют обычно с диагнозом — аппендицит.
Острый аппендицит легко отличить от перевитой кисты яичника. Резкая боль сначала по всему животу, затем только внизу живота, частые рвоты при нормальной температуре — все это не свойственно аппендициту. Диагноз ставят обычно на основании обнаружения в брюшной полости опухоли гладкой, округлой формы, эластической консистенции, находящейся в нижнем отделе живота, над лобком, идущей книзу, в полость малого таза. . Опухоль удается сместить обычно в обе стороны от средней линии, причем она смещается, если больного положить на тот или иной бок. При перкуссии желудка над опухолью определяется притупление, которое в виде круга выделяется на фоне тимпанита со стороны вздутых кишок.

ЭКСПЛУАТАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА

Только в редких случаях острый аппендицит не удается распознать на основании данных субъективного и объективного исследования больного. Лапаротомия при аппендиците чаще всего является «последним диагностическим этапом», поскольку каждая лапаротомия включает в себя какой-то диагностический момент. Задачей последнего при остром аппендиците является подтверждение на операции того диагноза, который был поставлен клинически.
Понятно, что оперативная диагностика начинается с диагностики положения отростка в брюшной полости. Сравнительно редко не удается обнаружить отросток и даже слепую кишку. Это бывает обычно при туберкулезе слепой кишки, когда илеоцекальный угол представляет собой клубок кишечных петель, понять который довольно сложно.
Чаще всего отросток не отсутствует, а облитерируется, превращаясь под влиянием рецидивирующего воспалительного процесса в тяжи. которую трудно отличить от других спаек, но в некоторых случаях отростка может и не быть. Это вызвано
и не обнаружить, что отросток подвергся так называемой спонтанной ампутации среди межкишечных спаек (к тому же он еще и был облитерирован). Чаще всего отсутствие отростка объясняется тем, что его не обнаруживают, потому то ли, что он занимает левостороннее положение и располагается внебрюшинно (довольно редко), либо вследствие того, что он замурован спайками в одной из парацекальных ямки, по наружному краю слепой и восходящей кишок (см. Ретроцекальный аппендицит). Практически вывод из этого таков, что если при лапаротомии отростка нет там, где он должен быть, то его следует искать в указанных местах, прибегая для этого к мобилизации слепой кишки — разрезу по ее нижнему краю. , мобилизации восходящей кишки — разрез по ее наружному краю.
Во время операции обычно легко диагностировать патологоанатомическую форму острого аппендицита. Катарральный аппендицит гнойный (эмпиема отростка) диагностируется уже по одному типу отростка. Только после лапаротомии можно поставить диагноз перекрута отростка, его инвагинации, кисты, карциноида — заболеваний, клиническая картина которых может не отличаться от картины острого аппендицита. Заворот слепой кишки, илеоцекальная инвагинация, ущемление подвздошной кишки меккелевым дивертикулом чаще всего удается дифференцировать от острого аппендицита и только после вскрытия брюшной полости.

• Острый аппендицит у женщин - Диагностика острого живота
• Острый мезентериальный лимфаденит - Диагностика острого живота