Diagnostic d'une appendicite aiguë - Diagnostic d'abdomen aigu

RADIODIAGNOSTIC

L'examen radiographique n'a pas une grande importance pour la reconnaissance d'une appendicite aiguë. À l'étude sans application des substances contrastées on découvre, en général, l'accumulation augmentée du gaz dans le caecum et dans le service montant du côlon. Malgré un tel contenu augmenté de gaz, le développement du pneumopéritoine est observé extrêmement rarement à l'appendicite perforante. À l'avis de SV Ivanova-Podobed de 280 cas de pneumopéritoine seulement dans la 3-ème appendicite perforante était la raison. 1 cas de pneumopéritoine en raison de la perforation d'une pousse vermiforme.
Très souvent l'appendicite aiguë est accompagnée d'un retard respiratoire du dôme droit d'un diaphragme.
La recherche de contraste très précieuse dans les cas semblables, à une appendicite aiguë est contre-indiqué.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE L'APPENDICITE AIGUË

Les ulcères perforés de l'estomac et le duodénum dans toutes les phases peuvent être confondus avec l'appendicite. Dans la phase des phénomènes initiaux de l'ulcère perforé, la différence sert, premièrement, au caractère et à l'intensité de la douleur. À l'appendicite il n'y a pas cette cruelle douleur abdominale, par quoi commence l'ulcère perforé. À l'ulcère perforé l'instantanéité de son apparition et, en outre, le fait que cette douleur est la plus aiguë seulement au moment de la perforation est caractéristique de la douleur, et puis passe graduellement à la douleur s'atténuant. La localisation de la douleur initiale à l'ulcère et l'appendicite donne pour le diagnostic différentiel entre l'appendicite et l'ulcère perforé, puisqu'aux deux maladies on peut un peu le sentir au même endroit — à nadchrevya. La localisation de la douleur définitive — à l'ulcère perforé à nadchrevya ou dans l'hypochondre droit, et à l'appendicite dans l'iléon pôle — a la signification diagnostique. Il faut dire la même chose en ce qui concerne la douleur palpatoire et les zones de l'hyperesthésie.
Au diagnostic différentiel l'effort de la paroi abdominale est décisif. À l'appendicite, si atteint une grande force, reste alors d'habitude localisé (le quadrant inférieur droit), à l'ulcère perforé il s'exprime au degré le plus aigu (comme à n'importe quelle autre maladie) et en plus à la fois dès le moment de l'apparition de la douleur prend tout mur. Pour l'ulcère perforé, mais non pour l'appendicite, l'estomac doskoobraznyj, absolument immobile est caractéristique à la respiration, rudement douloureux à la palpation partout. L'anamnèse de l'ulcère, le gaz dans l'espace sous-phrénique découvert par les rayons rentgenovy (l'illumination en forme de la faucille) ou perkutorno (la disparition de la matité hépatique), l'absence de l'augmentation de la température, c'est plutôt l'existence de l'abaissement — finalement convaincre du diagnostic d'un ulcère perforé, mais pas d'appendicite.

Il est beaucoup plus difficile de différencier une appendicite d'un ulcère perforé dans sa seconde phase. Le malade est déjà sorti du choc, il n'a pas d'anciennes douleurs abdominales cruelles, l'effort du mur abdominal a un peu, peut-être, diminué, la palpation du ventre est devenue moins douloureuse. Mais ces phénomènes sont apparus là où ils n'étaient pas auparavant — dans le pôle iléal droit. Le contenu gastrique ou intertinal, continuant à arriver à la cavité abdominale dans le conduit latéral droit, atteint le pôle iléal et provoque ici la réaction de la péritoine, qui simule l'appendicite. le malade avec l'ulcère perforé peut apparaître la température, le pouls accéléré, la leucocytose, ie les phénomènes, dans qui l'appendicite se distingue de l'ulcère perforé dans la première phase. Ici il faut s'orienter, en complément des données sur le tableau initial de la maladie, principalement, par l'effort musculaire du mur abdominal. Bien qu'il s'étendait déjà et jusqu'à la moitié inférieure de l'estomac, l'étude attentive montrera en effet qu'ici il s'exprime considérablement plus faiblement, que dans le quadrant supérieur (à droite). La même chose est observée aussi en ce qui concerne la maladiveté palpatoire et les réflexes abdominaux. La dissemblance de l'effort musculaire dans de divers services du mur abdominal peut aussi se maintenir dans la phase de la péritonite de l'ulcère perforé et sert ensuite du moyen différentiel et diagnostique pour la définition du point de départ du procès inflammatoire dans la cavité abdominale.
Le malade, 30 ans, est venu à la clinique chirurgicale avec le diagnostic de l'impraticabilité aiguë intertinale. La veille il y avait des douleurs abdominales et des vomissements. Il n'y a pas d'anamnèse ulcéreuse. Le diagnostic — l'appendicite aiguë dans la phase de la péritonite. A fait l'attention que l'effort du mur abdominal dans l'hypochondre droit était plus qu'en bas. Il a obligé à soupçonner si non perforé c'est un ulcère. À l'opération par l'assistant on éloignait la pousse, infiltrirovanny, dans les dépôts fibreux. Cependant la vérification de l'estomac n'était pas produite. Mort en 36 heures. La coupe a montré que la péritonite était due à un ulcère perforant du duodénum.
La sous-estimation d'un symptôme d'une plus grande tension d'un mur abdominal selon la place d'une source d'une maladie a amené à un défaut fatal.
L'impraticabilité aiguë intertinale peut simuler les douleurs abdominales qui sont apparues soudainement, accompagnées de vomissements l'appendicite, surtout s'il y a un certain retard des gaz. Le diagnostic différentiel se fonde sur ce qu'à l'impraticabilité de la douleur toujours la plus grande force et, en outre, skhvatkoobraznyj ici, mais non les constantes, comme à l'appendicite. Caractéristique d'Ilheus est le ballonnement progressant abdominal (sans les phénomènes de la péritonite), qui ou uniformément prend tout l'estomac ou seulement son certain service, selon la place de l'impraticabilité. Il est facile de distinguer ce ballonnement de la résistance et a fortiori de la tension de la paroi abdominale qui caractérise l'appendicite. Indiqueront l'impraticabilité et konturiruyushchiyesya dans les enveloppes abdominales du noeud des intestins gonflés (l'analyse radiographique de l'estomac découvrira les coupes de Kloyber), les péristaltiques visibles intertinaux apparaissant spontanément ou sous l'effet de l'effleurage sur le mur abdominal. Le caractère très précieux du diagnostic différentiel à Ilheus est le vomissement progressant, devenant à la fin de la selle. Enfin, l'impraticabilité contrairement à l'appendicite passe sans température.
Il faut guider la même chose au diagnostic différentiel entre l'appendicite aiguë et l'invagination aiguë iléo-colique chez les enfants. Au diagnostic différentiel de l'appendicite de la colique bilieuse il faut se guider sur ce qu'aux coliques les douleurs dans le ventre sont plus aiguës, qu'à l'appendicite et, en outre, skhvatkoobraznymi, mais non les constantes. Aussi la localisation de cette douleur est diverse. Aux premières heures les maladies on peut le sentir au même endroit aux deux maladies — dans les épigastres, mais quelques heures plus tard la localisation de la douleur (dans un cas — dans l'hypochondre droit, dans l'autre — dans le pôle iléal) permet de différencier ces maladies de l'un l'autre. L'irradiation de la douleur au domaine de l'omoplate droite, la présence ici des hyperesthésies (le point douloureux de Boas) indiquent aussi la colique, mais non l'appendicite. Aussi le caractère des vomissements est divers. Aux vomissements les coliques sont le phénomène obligatoire, ils dépendent de la force de la sensation de douleur et sont d'habitude si fréquents qu'ils agissent dans le tableau de la maladie au premier plan. À l'appendicite, au contraire, le vomissement est comme accidentel, seulement 1—2 fois, ne dépend pas de l'intensité de la douleur dans le ventre, se développe d'habitude 2—3 heures plus tard après le début de la crise. La présence de la résistance, mais non l'effort du mur abdominal, sa localisation dans la moitié supérieure de l'estomac, la morbidité à la palpation de l'hypochondre droit, à l'effleurage sur l'arc costal — tout cela indique que le foyer pathologique se trouve dans supérieur, mais non dans la moitié inférieure du ventre. Le diagnostic de la colique bilieuse se confirme aussi par la jaunisse qui s'est développée par 1-3dnya après le début des douleurs. À l'appendicite elle si est, puis apparaît tardivement comme la complication de la maladie, et précède ou l'accompagne l'état grave total du malade, la température intermittente, l'oznoba, les sueurs (la pyléphlébite, la septicémie). Les coliques arrivent plus souvent chez les femmes, ainsi que chez les hommes de 50 ans sont plus aînés.
Sont guidés par les mêmes symptômes au diagnostic de l'appendicite de la cholécystite. Parfois la présence, en outre, de l'infiltrat dans l'hypochondre droit, mais non dans le pôle iléal, parle aussi pour la cholécystite. L'appendicite avec la disposition des pousses ascendantes, en particulier au stade de l'infiltrat, est difficile à distinguer de la péricholécystite. Seulement quand l'infiltrat commence à se résoudre, devient clair que c'est son point de départ — la pousse ou le vésicule biliaire. Les maladies des reins et des voies uriques empruntent, selon Yu. Yu. Dzhanelidze, la troisième place parmi les maladies avec lesquelles il est possible de mélanger l'appendicite. Il faut surtout compter avec une possibilité de colique néphrétique droite. De 450 patients atteints de coliques néphrétiques V. A. Gorash à 150 ont trouvé une pousse à distance. Puisque ces malades s'adressaient à lui au sujet des mêmes phénomènes, à cause desquels il retirait la pousse, il faut croire que la colique néphrétique leur était prise pour l'appendicite.
À la reconnaissance il faut s'orienter vers le caractère de la douleur dans le ventre , son intensité, sa localisation.
C'est bien remarquable si regarder le patient assis de dos. En présence de l'infiltrat on voit en outre le lissage du pli lombaire (taille). On note parfois une augmentation locale de la température, un gonflement des tissus, une rougeur. Dans le stade de l'infiltrat il est très difficile de différencier l'appendicite avec la disposition montante de la pousse d'une soi-disante paranéphrite de devant. Seulement quand l'infiltrat commence à se résoudre, on peut décider où son point de départ.
La pyélite droite aiguë, la pyélonéphrite chez les enfants, la pyélite chez les femmes enceintes peuvent donner une raison de diagnostiquer incorrectement l'appendicite aiguë. Puisque la différence sert, avant tout, au début d'une maladie. La pyélite, la pyélonéphrite commence plus rudement, la température plus élevée, l'état général des malades plus lourd est fréquent à la fois avec la fièvre, qu'à l'appendicite. La différence de l'appendicite sont en outre :la localisation de la douleur palpatoire dans le domaine lombaire, mais non iléal, l'irradiation de la douleur sur le trajet de l'urètre, l'absence de l'effort musculaire dans le pôle iléal droit et, au contraire, sa présence en arrière, dans le domaine lombaire. L'importance cruciale pour le diagnostic différentiel appartient à la présence ou l'absence des phénomènes dysuriques et les changements de l'urine. Lors d'une pyélite, l'urine de pyélonéphrite a au départ un caractère opalescent (bactériurie), puis devient purulente (pyurie). L'examen microscopique y découvre l'existence, à l'exception des boules purulentes, l'épithélium de la bassine, les éléments rénaux et parfois même les erythrocytes séparés. La présence dans l'anamnèse de l'entérocolite récemment ajournée précisera la source de la pyélite.
Parfois avec l'appendicite aiguë on peut mêler la péritonite tuberculeuse, exsudative ou collante, se rencontrant à l'âge mûr et même âgé. Aux moments d'aggravation les douleurs abdominales, l'augmentation de la température, la nausée, les vomissements il peut simuler l'appendicite. Le diagnostic différentiel est généralement facile. De manière disproportionnée le ventre en raison de l'accumulation de liquide ou des intestins gonflés par les gaz, une forme conique ou ovoïde, avec un mur renforcé, un peu oedémateux, comme si une paroi adipeuse (chez le sujet mince), avec le locuteur en avant un nombril, est assez caractéristique. De l'enquête on peut apprendre que la bedaine chez le malade depuis longtemps, cependant cela le dérangeait un peu, seulement parfois il y avait des douleurs et les désorganisations du fauteuil :les fermetures remplaçant la diarrhée ou un peu accélérées chaise (2—3 fois par jour), sans douleurs, sans grondement dans les intestins. La palpation de l'estomac découvre le gonflement, uniforme sur tout l'estomac, et la maladiveté. La percussion, l'estomac montrera l'alternance du son tympanique avec la matité ou la matité continue en premier lieu dans les places inclinées de la cavité abdominale; le changement de la position du malade entraîne le mouvement de cette stupidité, l'apparition du son tympanique, où il y avait auparavant une obtusion et vice versa. À suffisamment de liquide dans la cavité abdominale, elle réussit à trouver l'hésitation. À la forme fibrocaséeuse de la péritonite à la palpation des masses vallonnées — il y a un conglomérat kichki.
Plus rarement le chirurgien doit différencier ces défaites tuberculeuses de la péritoine observées chez les malades atteints de tuberculose pulmonaire à la généralisation du procès de l'appendicite aiguë . D'habitude à ces malades le chirurgien invite à la consultation au sujet des douleurs soudain apparues ou sur tout le ventre ou seulement dans l'iléon droit, les douleurs accompagnées par l'augmentation de la température, la nausée, les vomissements. Patoanatomique cela s'exprime par les éruptions fraîches des buttes tuberculeuses ou sur tout le péritoine ou seulement dans le domaine de l'angle iléo-colique; cliniquement il affecte les phénomènes de la péritonite ou du péritonisme répandu ou limité. Le ventre est gonflé, douloureux à la palpation, sur tout le ventre la résistance se prolonge uniformément. Dans les cas plus exceptionnels, quand l'éruption des buttes se limite au domaine iléo-colique (le syndrome appendiculaire), le diagnostic différentiel de la péritonite tuberculeuse de l'appendicite est très difficile. Il faut seulement se guider sur ce que le malade a la tuberculose pulmonaire et que les phénomènes de l'irritation de la péritoine dans ce cas sont moins localisés, qu'à l'appendicite. En particulier, cette tension musculaire dans le pôle iléal droit, caractéristique de l'appendicite, n'est pas observée d'habitude.
Nous avons déjà mentionné que l'appendicite chez les femmes représente certaines particularités aux dépendances, particulièrement, sur ce que chez eux au fourré le S'enregistre la disposition pelvienne de l'appendice vermiforme. Elle crée des difficultés parfois considérables pour le diagnostic différentiel de cette maladie des maladies de l'appareil génital. Nous avons indiqué les points de départ à partir desquels il faut procéder à ce diagnostic. De plus nous entendions, principalement, l'inflammation aiguë des appendices compliquée ou non compliquée pelviperitonit. S'adressant à Poe étant, la difficulté du diagnostic de l'appendicite aiguë chez la femme, si elle mène la vie sexuelle, se réduit au diagnostic différentiel de ces maladies.
Le diagnostic différentiel correct peut parfois empêcher une chirurgie inutile, et parfois nuisible.
Le patient, 24 ans, est venu à la clinique chirurgicale du 24/III 1936 g avec le diagnostic d'une appendicite aiguë. Ached il y a 3 jours. Il y avait tout de suite des douleurs aiguës au fond du ventre, des vomissements fréquents. Température de plus de 38°. De telles douleurs se sont produites plus tôt, mais pas une telle force.
Objectivement. L'estomac n'est pas intense, mais est très douloureux à la palpation dans la moitié inférieure; la douleur particulièrement vive est ressentie à la palpation profonde sur le pubis et à droite dans l'iléon. De l'anamnèse on voit que chez le malade les mois sont chaotiques, toujours avec les douleurs, les mictions accélérées. Le gynécologue invité à la consultation a établi la maladiveté à la palpation de l'utérus et les appendices droits; les derniers sont fortement augmentés. Les décharges purulentes apparues plus tard du vagin ont confirmé que dans ce cas il y avait une inflammation aiguë des appendices.
Sur l'annexite aussi la localisation de la douleur palpatoire ne se précise pas dans l'iléon, et est considérablement plus bas, dans le domaine inguinal, sur la liasse pupartovy, souvent simultanément à droite, ainsi qu'à gauche bien que, peut-être , et la force non identique.
Le caractère sûr différentiel diagnostique est, à notre avis, la présence ou l'absence de morbidité à la palpation profonde de la cavité pelvienne par la pression sur le pubis. À la pelvipéritonite, qui accompagne en général l'annexite, il se trouve d'habitude.
Pour le diagnostic les données de l'étude de laboratoire ont une certaine signification. À l'appendicite aiguë, même septique, le test de la dimentation érythrocytaire (EDT) n'est pas changé, tandis qu'aux maladies inflammatoires partant des organes génitaux il s'accélère souvent. Évidemment, cela peut s'expliquer par ce que le procès aigu dans les appendices est le plus souvent une aggravation existant depuis longtemps, puisque ROE, selon nos observations, manifeste non l'acuité du procès inflammatoire, mais sa durée. Il n'y a pas si longtemps, L.K. Foy de la clinique de N.N. Samarin a montré que le sang du patient peut servir de signe assez fiable pour le diagnostic entre une appendicite aiguë et une annexite.
Pour le diagnostic, les cas de dysménorrhée peuvent représenter une certaine difficulté.
La patiente, âgée de 16 ans, est venue à la clinique avec le diagnostic d'une appendicite aiguë. Ached il y a 1,5 jours. Il y avait des douleurs abdominales aiguës suivies de vomissements. La température est jusqu'à 39 °. En même temps chez la malade sont apparues les mises en relief du vagin, cependant bientôt arrêtées. La même attaque était il y a 1,5 mois. Vierge malade. À la palpation du ventre on découvre une certaine tension au fond du ventre avec la prédominance à droite, ainsi qu'une grande morbidité palpatoire. À l'inspection dans le rectum on observe le symptôme positif de Promptov — la maladiveté aux mouvements kachatel'nogo pour le col de la matrice. En 2 jours sont apparus tous les mois, les douleurs ont cessé.
Sur les cas, semblables à donnés, il faut se rappeler au diagnostic de l'appendicite chez les filles, près de qui commencent à s'établir mensuellement. Cependant, dans ce cas la douleur à la palpation était ressentie plus à droite, dans le pôle iléal, d'habitude elle est marquée par les malades à droite, ainsi qu'à gauche et, en outre, sur le pubis. Apparemment de l'histoire de cas donnée, dans tels cas il ne faut pas rencontrer l'effort exprimé du mur abdominal particulièrement localisé; il n'y a généralement qu'une distension abdominale dans sa partie inférieure, en plus uniforme. Il n'y a généralement pas non plus d'augmentation de température. La présence du symptôme de Promptov doit décliner vers la maladie des organes génitaux, mais non la pousse. Le signe principal au diagnostic différentiel de l'appendicite de la dysménorrhée est l'apparition simultanée des mises en relief du vagin, de plus la douleur se fait sentir plus derrière, dans le sacrum, la taille, mais non devant; c'est toujours spécifique, se distinguant de la douleur ressentie longtemps avant le début de cette maladie et apparue seulement en fonction de l'appendicite.
Même il faut s'orienter chez les femmes mariées au diagnostic différentiel de l'appendicite des dysménorrhées apparaissant en conséquence de une hypoplasie des organes génitaux, primaire ou secondaire.
La grossesse canalaire interrompue, surtout droite, il est facile de se mélanger avec une appendicite aiguë. Au diagnostic différentiel il faut avant tout s'orienter vers le début de la maladie. À la grossesse de pipe cela arrive toujours plus violemment, qu'à l'appendicite. La douleur abdominale instantanée amène rapidement le patient à un état de faiblesse des plus aigus, voire à un état inconscient. Une pâleur aiguë du patient, une cyanose des lèvres, des ongles, un petit pouls fréquent (hémorragie interne) attirent l'attention. L'étude de l'estomac montre qu'il est plus enflé, qu'est intense (l'estomac jaillissant), est en même temps douloureux, particulièrement à la palpation profonde, et tous ces phénomènes sont observés d'habitude seulement dans sa moitié inférieure. À la percussion de l'estomac on peut découvrir la matité dans les places en pente. Les enquêtes établissent que le malade a quelques mois (le plus souvent 2—3) ou n'était pas du tout mensuel, ou ils étaient irréguliers, avec une petite quantité de sang ou l'ichor.
Caractéristique de la grossesse interrompue est l'affirmation de la malade que quelques jours avant l'arrivée de l'état actuel sérieux elle avait après un certain retard les sécrétions du vagin, accompagnées par les douleurs au fond du ventre tantôt tirant tantôt skhvatkoobrazny . L'étude gynécologique de la malade trouvera les arcs exécutés (hématocèle rétro-utérine), douloureux à la palpation, particulièrement de cette partie, où il y avait une rupture du tuyau. La ponction de l'arche arrière est généralement excessive, l'image de la maladie est si claire. On peut ajouter que la grossesse extra-utérine est observée d'habitude chez les femmes ou n'accoucheant pas, tombe enceinte pour la première fois à l'âge mûr, ou chez les femmes chez qui la grossesse répétée est arrivée après un long intervalle.
Généralement il faut s'orienter vers les mêmes données au diagnostic différentiel entre l'appendicite et l'apoplexie de l'ovaire. Cependant le diagnostic juste avant l'opération est mis très rarement, et les malades opèrent d'habitude avec le diagnostic — l'appendicite.
Il est facile de distinguer l'appendicite aiguë de l'oothécome enroulé. La douleur vive d'abord sur tout le ventre, puis seulement dans le bas du ventre, les vomissements fréquents à la température normale — tout cela n'est pas propre à l'appendicite. Le diagnostic est posé d'habitude en vertu de la détection dans la cavité abdominale de la tumeur de la forme lisse arrondie, la consistance élastique se trouvant dans la partie inférieure de l'estomac, sur le pubis, allant de haut en bas jusqu'à la cavité pelvienne . La tumeur réussit à se déplacer d'habitude dans les deux parties d'une moyenne ligne, et elle se déplace si le malade mettre de n'importe quel côté. À la percussion de l'estomac sur la tumeur on définit la matité, qui en forme de cercle se distingue des tympanites de kichki gonflé.

DIAGNOSTIC OPÉRATIONNEL

Seulement dans les cas rares on ne réussit pas à distinguer l'appendicite aiguë sur la base des données de l'étude subjective et objective du malade. La laparotomie à l'appendicite est "la dernière étape diagnostique" le plus souvent pour autant que chaque laparotomie comporte un certain moment diagnostique. Le problème du dernier à l'appendicite aiguë est la confirmation sur l'opération de ce diagnostic qui était établi klinitcheski.
Il est clair que le diagnostic opérationnel commence par le diagnostic de la disposition de l'appendice dans la cavité abdominale. Assez rarement la pousse et même le caecum ne réussissent pas à se trouver. Cela arrive d'habitude à caecum tuberculosis, quand le coin iléocæcal représente une boule d'anses intestinales, qu'il est assez difficile de comprendre.
Le plus souvent la pousse n'est pas absente, et est oblitérée, tournée sous l'influence du procès récurrent inflammatoire à tyazh ce qui est difficile à distinguer des autres commissures, mais dans certains cas une pousse peut-être, ne pas être. C'est provoqué
et cela ne pas découvrir que la pousse subissait une soi-disant amputation spontanée parmi les commissures interintestinales (en plus elle était oblitérée). Le plus souvent l'absence de la pousse s'exprime par ce qu'il ne se trouve pas, c'est pourquoi, s'il tient la position du côté gauche et s'installe vnebryushinno (assez rarement), ou en conséquence de ce qu'il est muré par les commissures à un de paratsekal'nogo pôles, sur le bord extérieur des intestins aveugles et ascendants (voir. Appendicite rétrocæcale). Pratiquement la conclusion de cela est que si à la laparotomie de la pousse est absent, où il doit se trouver, il faut le chercher dans les places indiquées, en ayant recours pour cela à la mobilisation du caecum — la coupe sur son bord inférieur , jusqu'à la mobilisation kichki montant — la coupe sur son bord extérieur.
Pendant l'opération il est d'habitude facile de diagnostiquer la forme patho-anatomique de l'appendicite aiguë. Katarral'nyj l'appendicite purulente (l'empyème de la pousse) est déjà diagnostiquée par un type de la pousse. Seulement après la laparotomie on peut poser le diagnostic de la torsion de l'appendice, son invagination, kist, carcinoïde — les maladies, le tableau clinique de qui ne peut pas se distinguer du tableau de l'appendicite aiguë. La torsion du caecum, l'invagination iléocæcale, l'atteinte de l'iléon on réussit à différencier le diverticule mekkelevy de l'appendicite aiguë le plus souvent aussi seulement après l'ouverture de la cavité abdominale.

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