Diagnosi di appendicite acuta - Diagnosi di addome acuto

RADIODIAGNOSI

Il controllo radiologico non è di grande importanza per il riconoscimento di un'appendicite acuta. All'atto di ricerca senza uso di sostanze contrastanti l'accumulazione aumentata di gas in un intestino cieco e nel reparto ascendente di due punti è trovata, di regola. Nonostante un tale contenuto aumentato di gas, lo sviluppo di un pneumoperitoneum è osservato ad appendicite perforante estremamente di rado. Secondo SV Ivanova-Podobed da 280 casi di un pneumoperitoneum solo nella 3a appendicite perforante era la ragione.
Laghi di O. D e N e EA Pchelina durante 3 anni di lavoro all'Istituto di ambulanza (Leningrado) annotarono solo 1 caso di un pneumoperitoneum a causa di perforazione di una partita di caccia a forma di verme.
Molto spesso l'appendicite acuta è seguita da ritardo all'atto di respiro della cupola destra di un diaframma.
La ricerca contrastante molto preziosa in casi simili, a un'appendicite acuta è controindicato.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL'APPENDICITE ACUTA

Le ulcere gastriche perforate e un duodeno in tutte le fasi possono essere mescolate con l'appendicite. In una fase dei fenomeni iniziali di un'ulcera perforata come differenza serve, prima, il carattere e l'intensità di dolore. Ad appendicite non c'è quel mal di pancia crudele che inizia l'ulcera perforata. A un'ulcera perforata l'istantaneità della sua apparizione e, inoltre, il fatto che questo dolore sia il più acuto solo al momento della perforazione è caratteristico del dolore, e poi gradualmente passa nell'attenuazione del dolore. La localizzazione di dolore iniziale a un'ulcera e un'appendicite dà per differenziale diagnostics tra appendicite e un'ulcera perforata siccome a entrambe le malattie può esser sentito nello stesso posto un po' — in un nadchrevya. La localizzazione del dolore finale — a un'ulcera perforata in un nadchrevya o nel giusto podreberye, e ad un'appendicite in un polo ilealny — ha il valore diagnostico. Lo stesso deve esser detto anche riguardo a dolore palpatorny e zone di un hyperesthesia.
A diagnosi differenziale la tensione di una parete di pancia è decisiva. Ad appendicite se raggiunge la forza grande, allora rimane di solito localizzato (il quadrante più basso giusto), a un'ulcera perforata è espresso nel grado più affilato (come a qualsiasi altra malattia) e inoltre subito dal momento di apparizione di dolore prende tutto parete. Per un'ulcera perforata, ma non per appendicite, lo stomaco doskoobrazny, assolutamente immobile è caratteristico all'atto di respiro, bruscamente doloroso all'atto di una palpazione dappertutto. L'anamnesi di ulcera, il gas in spazio subfrenico trovato da raggi di rentgenovy (un chiarimento nella forma di una falce) o perkutorno (la scomparsa di ottusità epatica), la mancanza della temperatura aumentata, è piuttosto un'esistenza di abbassato — finalmente convince della diagnosi di un'ulcera perforata, ma non di appendicite.

È molto più difficile differenziare l'appendicite da un'ulcera perforata nella sua seconda fase. Il paziente già ha lasciato lo shock, non ha mal di pancia crudeli precedenti, la tensione di una parete di pancia un po', forse, è diminuita, la palpazione di uno stomaco è diventata non così dolorosa. Ma questi fenomeni sono apparsi dove non erano prima:nel polo ileale destro. I contenuti gastrici o intestinali, continuando a venire a una cavità addominale attraverso il canale laterale destro, arrivano a un polo ilealny e provoca qui la reazione di un peritoneo che simula l'appendicite.
La diagnosi è in perdita anche il fatto che in questo momento a il paziente con un'ulcera perforata può apparire la temperatura, il polso accelerato, un leykotsitoz, cioè i fenomeni in cui l'appendicite differisce da un'ulcera perforata nella prima fase. Qui è necessario esser guidato, oltre a dati su un quadro iniziale di una malattia, principalmente, dalla tensione muscolare di una parete di pancia. Sebbene sia già esteso e alla metà più bassa di uno stomaco, la ricerca attenta mostrerà dopotutto che qui è espresso molto più debolmente, che nel quadrante superiore (a destra). Lo stesso è osservato anche riguardo a morbilità palpatoria e riflessi di pancia. La dissomiglianza di tensione muscolare in vari reparti di una parete di pancia può tenersi anche in una fase di peritonite da un'ulcera perforata e poi serve come mezzi differenziali e diagnostici per definizione di un punto di partenza di processo incendiario in una cavità addominale.
Il paziente, 30 anni, è venuto a clinica chirurgica con la diagnosi di impassability intestinale affilato. Il giorno prima c'erano dolori addominali e vomiti. Non c'è anamnesi di ulcera. La diagnosi — un'appendicite acuta in una fase di peritonite. L'attenzione fatta che la tensione di una parete di pancia in podreberye destro è stata più, che sotto. Ha costretto a sospettare se non perforata è un'ulcera. All'atto di operazione dall'assistente la partita di caccia, infiltrirovanny, in depositi fibrosi è stata tolta. Comunque il controllo di uno stomaco non è stato fatto. Morte in 36 ore. La sezione ha mostrato che la peritonite è insorta a causa di un'ulcera perforante del duodeno.
La sottovalutazione di un sintomo di tensione più grande di una parete di pancia secondo il posto di una fonte di una malattia ha condotto a un difetto fatale.
impassability intestinale affilato i mal di pancia che improvvisamente sono apparsi, seguiti da vomiti possono simulare appendicite, soprattutto se c'è un certo ritardo di gas. Il differenziale diagnostics è basato che a impassability di dolore la forza sempre più grande e, inoltre, skhvatkoobrazny qui, ma non costanti, come ad appendicite. Il gonfiamento addominale avanzante (senza i fenomeni di peritonite) che o perfino prende tutto lo stomaco o solo il suo qualche reparto, secondo il posto di impassability è caratteristico di Ilheus. È facile distinguere questo gonfiamento addominale da resistenza e tanto più da tensione di una parete di pancia che caratterizza l'appendicite. Indicherà impassability e konturiruyushchiyesya attraverso coperture di pancia di un cappio delle intestini su gonfiati (l'analisi a raggi di uno stomaco troverà le ciotole di Kloyber), il movimento vermicular intestinale visibile che appare spontaneamente o sotto l'influenza di effleurage su una parete di pancia. Il carattere diagnostico differenziale molto prezioso a Ilheus è il vomito che avanza, diventando alla fine di un feci. Alla fine, impassability contrariamente ad appendicite procede senza temperatura.
Lo stesso deve esser guidato a diagnostics differenziale tra un'appendicite acuta e un invagination ileotsekalny affilato a bambini. A diagnosi differenziale di appendicite da colica biliare è necessario esser guidato dal fatto che a colica di mal di pancia sono più affilati, che ad appendicite e, inoltre, skhvatkoobrazny, ma non costanti. Anche la localizzazione di questo dolore è varia. Durante le prime ore le malattie può esser sentito nello stesso posto a entrambe le malattie — negli epigastri, ma parecchie ore più tardi la localizzazione del dolore (in un caso — nell'ipocondrio destro, nell'altro — in un polo ileale) permette di differenziare queste malattie da l'un l'altro. L'irradiazione di dolore all'area di una scapola destra, l'esistenza qui hyperesthesia (un punto doloroso di Boas) indica anche la colica, ma non l'appendicite. Anche il carattere di vomiti è vario. A vomito colica il fenomeno obbligatorio, dipendono da forza di una sensazione di dolore e sono di solito così frequenti che agiscono in un quadro di malattia in primo piano. Ad appendicite, anzi, il vomito è come se accidentale, solo 1 — 2 volte, non dipende da intensità di mal di pancia, si sviluppa di solito 2 — 3 ore più tardi dopo dell'inizio di un attacco. L'esistenza di resistenza, ma non la tensione di una parete di pancia, la sua localizzazione nella metà superiore di uno stomaco, una morbilità alla palpazione dell'ipocondrio destro, a un effleurage su un arco costale — tutto ciò indica che il centro patologico è nella parte superiore, ma non nella metà più bassa di uno stomaco. La diagnosi di colica biliare è confermata anche dall'itterizia che si è sviluppata attraverso 1-3dnya dopo dell'inizio di dolori. Ad appendicite se è, allora appare tardi come complicazione di una malattia, e lo precede o l'accompagna una condizione generale seria del paziente, una temperatura intermittente, oznoba, sudori (un pylephlebitis, una sepsi). La colica più spesso avviene a donne, così come a uomini 50 anni sono più più anziani.
Sono guidati dagli stessi sintomi all'atto di diagnosi di appendicite da cholecystitis. A volte la disponibilità, inoltre, di infiltrato nell'ipocondrio destro, ma non in un polo ileale, parla anche di colecistite. L'appendicite con l'accordo di caccia ascendente, particolarmente in uno stadio d'infiltrato, è difficile da distinguere da un periholecystitis. Solo quando l'infiltrato inizia a risolversi, diventa chiaro che è il suo punto di partenza:una partita di caccia o una cistifellea. Le malattie di reni e strade uriche prendono in prestito, secondo Yu. Yu. Dzhanelidze, il terzo posto tra malattie con cui è possibile mescolare l'appendicite. Soprattutto è necessario fare i conti con una possibilità di colica renale di destra. Da 450 pazienti con colica renale V. A. Gorash a 150 anni ha trovato una partita di caccia a distanza. Siccome questi pazienti lo hanno affrontato riguardo agli stessi fenomeni a causa dei quali ha tolto una partita di caccia, è necessario credere che la colica renale gli sia stata presa per appendicite.
All'atto di riconoscimento è necessario esser guidato da carattere di mal di pancia , la sua intensità, localizzazione.
È bene notevole se guardare il paziente seduto da un dorso. Alla presenza di infiltrato la levigatura di una piega lombare (la vita) è visibile, inoltre. L'aumento termico locale, il gonfiore di tessuti, il rossore sono qualche volta annotati. In uno stadio d'infiltrazione è molto difficile differenziare l'appendicite con la condizione ascendente di una partita di caccia da paranefrit in avanti cosiddetto. Solo quando l'infiltrato comincia a risolversi, è possibile decidere dove il suo punto di partenza.
La pielite acuta di destra, la pielonefrite a bambini, una pielite a donne incinte possono dare una ragione per diagnosticare in modo errato un'appendicite acuta. Siccome la differenza serve, prima di tutto, l'inizio di una malattia. La pielite, la pielonefrite comincia più bruscamente, la temperatura più alta, la condizione generale di pazienti più pesanti è frequente subito con una febbre, che ad appendicite. Differenza da appendicite inoltre sono:localizzazione di dolore palpatorio nell'area lombare, ma non ileale, irradiazione di dolore sul decorso dell'uretere, mancanza di tensione muscolare nel polo ileale destro e, al contrario, esistenza dietro, nell'area lombare. L'importanza cruciale per differenziale diagnostics appartiene all'esistenza o alla mancanza dei fenomeni dysuric ei cambiamenti di urina. A una pielite, l'urina di pielonefrite ha natura opalescente (batteriuria) all'inizio, e poi diventa purulenta (piuria). L'esame microscopico trova l'esistenza in esso, eccetto palle purulente, un epitelio di una pelvi, elementi renali e qualche volta perfino erythrocytes separati. L'esistenza nell'anamnesi di enterokolit recentemente posposto specificherà una fonte di pyelitis.
Qualche volta con un'appendicite acuta è possibile mescolare la peritonite tubercular, exudative o adesivo, incontrandosi a età matura e perfino anziana. Nei momenti di aggravamento i mal di pancia, la temperatura aumentata, la nausea, i vomiti può simulare l'appendicite. La diagnosi differenziale è generalmente facile. Sproporzionatamente il pancino per accumulo di liquido o per le viscere che vengono gonfiate dai gas, di forma conica o ovoidale, con parete rinforzata, un po' edematosa, come se fosse un grasso (al soggetto magro), con l'oratore in avanti un ombelico, è piuttosto caratteristico. Da indagine è possibile imparare che un panciuto al paziente per molto tempo, comunque lo ha disturbato un po', solo qualche volta ci sono stati dolori e disordini da una sedia:le serrature che sono sostituite una diarrea o un po' accelerato sedia (2 — 3 volte al giorno), senza dolori, senza brontolio nelle viscere. La palpazione di uno stomaco trova la tumefazione, l'uniforme su tutto lo stomaco e la morbilità. La percussione, uno stomaco mostrerà l'alternanza di un timpano con ottusità o ottusità continua prima di tutto in posti inclinati di una cavità addominale; il cambiamento di posizione del paziente comporta il movimento di questa ottusità, l'apparizione di un timpano dove c'è stato ancora prima un ottundimento e viceversa. A abbastanza liquido in una cavità addominale riesce a esser trovata l'oscillazione. A una forma fibrokseozny di peritonite a una palpazione masse collinose — un conglomerato di intestini è trovato.
Più di rado il chirurgo deve differenziare quelle sconfitte tubercular di un peritoneo che sono osservate a pazienti con tubercolosi polmonare all'atto di generalizzazione di processo da un'appendicite acuta . Di solito a questi pazienti del chirurgo invitano a consultazione riguardo a dolori improvvisamente sviluppati o su tutto lo stomaco o solo nell'area podossale destra, i dolori che sono seguiti da aumento di temperatura, nausea, vomiti. Pathoanatomical è spiegato da eruzioni fresche di collinette tubercular o su tutto il peritoneo o solo nel campo di un angolo ileotsekalny; clinicamente colpisce i fenomeni della peritonite o un peritonismo diffuso o limitato. Lo stomaco è fatto saltare in aria, doloroso all'atto di una palpazione, su tutta la resistenza allo stomaco uniformemente si estende. In casi più eccezionali, quando l'eruzione di collinette è limitata all'area ileocecale (una sindrome appendicolare), la diagnosi differenziale di peritonite tubercolare da appendicite è molto difficile. È necessario esser guidato solo dal fatto che il paziente ha una tubercolosi polmonare e che i fenomeni d'irritazione di un peritoneo in questo caso sono meno localizzati, che ad appendicite. Soprattutto, quella tensione muscolare nel polo ileo destro che è caratteristico di appendicite non è osservata di solito.
Abbiamo già menzionato che l'appendicite a donne rappresenta alcune caratteristiche a dipendenze, principalmente, dal fatto che a loro a una boscaglia il la condizione pelvica di una partita di caccia a forma di verme è annotata. Crea difficoltà qualche volta considerevoli per diagnostics differenziale di questa malattia da malattie del dispositivo genitale. Abbiamo indicato quei punti di partenza da cui è necessario procedere a questa diagnosi. Allo stesso tempo si intendeva, principalmente, l'infiammazione acuta di appendici complicate o non complicate una pelviperitonite. Parlando con Poe essendo, la difficoltà di diagnostics di un'appendicite acuta alla donna se conduce la vita sessuale, è ridotta a diagnostics differenziale da queste malattie.
La diagnosi differenziale corretta qualche volta può prevenire la chirurgia non necessaria, ea volte e dannosa.
Il paziente, 24 anni, venne a clinica chirurgica di 24/III 1936 g con la diagnosi un'appendicite acuta. Dolore 3 giorni fa. Subito ci furono dolori affilati nel fondo di uno stomaco, vomiti frequenti. Temperatura di oltre 38°. Tali dolori sono accaduti prima, solo che non tale forza.
Obiettivamente. Lo stomaco non è intenso, ma è fortemente doloroso alla palpazione nella metà inferiore; il dolore particolarmente acuto è sentito all'atto di una palpazione profonda sopra un pube ea destra nell'area ileale. Dall'anamnesi è visibile che al paziente i mensili sono caotici, sempre con dolori, urination su accelerato. Il ginecologo invitato a consultazione ha istituito la morbilità all'atto di palpazione di un utero e le appendici giuste; gli ultimi sono notevolmente aumentati. Gli scarichi purulenti che sono apparsi più tardi da una vagina hanno confermato che in questo caso c'era un'infiammazione acuta di appendici.
Su un adneksit anche la localizzazione di dolore palpatorny non specifica in un polo ilealny, e è molto più bassa, in area inguinale, sopra un covone pupartovy, spesso nello stesso momento sia a destra, sia al di sinistra sebbene, forse , e non forza identica.
Il carattere diagnostico differenziale affidabile è, secondo la nostra opinione, l'esistenza o la mancanza di morbilità all'atto di una palpazione profonda di una cavità pelvica premendo su un pube. A un pelviperitonite che, di regola, accompagna annessite è di solito disponibile.
Poiché i dati diagnostici di ricerca di laboratorio hanno un certo valore. A un'appendicite acuta, perfino settica, la prova di dimentation di erythrocyte (EDT) non è cambiata mentre alle malattie infiammatorie che provengono da genitali spesso è accelerata. Ovviamente, può esser spiegato con il fatto che il processo affilato in appendici per lo più è un aggravamento è a lungo esistente siccome il CAVOLO, sulla nostra supervisione, mostra non l'acutezza di processo incendiario, ma la sua durata. Non molto tempo fa L. K. Foy dalla clinica di N. N. Samarin ha mostrato che come segno abbastanza affidabile per diagnosi tra un'appendicite acuta e annessite il contenuto di azoto residuo può servire nel sangue del paziente.
Per diagnosi i casi di dismenorrea possono rappresentare un po' di difficoltà.
Il paziente, 16 anni, è venuto a clinica con la diagnosi un'appendicite acuta. Dolore 1,5 giorni fa. Ci sono stati mal di pancia acuti che sono stati seguiti da vomito. La temperatura è fino a 39°. Nello stesso momento al paziente apparvero anche allocazioni da una vagina, comunque si fermò presto. Lo stesso attacco è stato 1,5 mesi fa. Vergine malata. A una palpazione di uno stomaco sono trovate un po' di tensione nel fondo di uno stomaco con prevalenza a destra, e anche morbilità palpatorny grande. All'atto di controllo attraverso un retto il sintomo positivo di Promptov — la morbilità è osservata all'atto dei movimenti kachatelny per un collo di un utero. In 2 giorni è apparso mensile, i dolori sono cessati.
Su casi, simile a dato, è necessario ricordare all'atto di diagnosi di appendicite a ragazze a chi il mensile comincia a esser istituito. Comunque, in questo caso il dolore alla palpazione è stato sentito più a destra, in un polo ilealny, di solito è segnata da pazienti sia a destra, sia al di sinistra e, inoltre, sopra un pube. Evidentemente dall'anamnesi data, in tali casi non è necessario incontrare la tensione espressa di una parete di pancia particolarmente localizzata; di solito c'è solo un gonfiamento addominale nella sua parte più bassa, oltre all'uniforme. Di solito non c'è nemmeno un aumento della temperatura. L'esistenza di un sintomo di Promptov deve declinare verso una malattia di genitali, ma non una partita di caccia. Il segno principale all'atto di differenziale diagnostics di appendicite da un dismenorrea è l'apparizione simultanea di allocazioni da una vagina, nello stesso momento il dolore è sentito più dietro, in un osso sacro, una vita, ma non davanti; è sempre specifico, diverso da dolore che fu sentito molto prima dell'inizio di questa malattia e apparve solo secondo appendicite.
Stesso è necessario esser guidato a donne sposate all'atto di differenziale diagnostics di appendicite dal dysmenorrhea che si alza a causa di un hypoplasia di genitali, primari o secondari.
La gravidanza di tubo interrotta, particolarmente destra, è facile mescolarsi con un'appendicite acuta. A differenziale diagnostics è necessario esser guidato prima di tutto dall'inizio di una malattia. A gravidanza di tubo avviene sempre più violentemente, che ad appendicite. Il dolore addominale istantaneo porta rapidamente il paziente a uno stato di estrema debolezza, persino a uno stato di incoscienza. Il pallore acuto del paziente, la cianosi delle labbra, delle unghie, il polso piccolo e frequente (sanguinamento interno) attira l'attenzione. La ricerca di uno stomaco mostra che è più gonfiato, che è intenso (lo stomaco che balza), nello stesso momento è doloroso, particolarmente all'atto di una palpazione profonda, e tutti questi fenomeni sono osservati di solito solo nella sua metà più bassa. A percussione di uno stomaco è possibile trovare l'ottusità in posti in pendenza. Le indagini stabiliscono che il paziente ha parecchi mesi (il più spesso 2 — 3) o non è stato affatto mensile, o sono stati irregolari, con una piccola quantità di sangue o un icore.
L'affermazione del paziente è caratteristica della gravidanza interrotta che alcuni giorni prima dell'approccio di una condizione seria presente dopo un po' di ritardo ebbe allocazioni da una vagina che furono seguite dai dolori nel fondo di uno stomaco a volte tirando qualche volta skhvatkoobrazny . La ricerca ginecologica del paziente troverà gli archi eseguiti (haematocele retrouterina), dolorosi alla palpazione, soprattutto da quella parte dove c'è stata una rottura di un tubo. La puntura dell'arco posteriore è solitamente eccessiva, il quadro della malattia è così chiaro. È possibile aggiungere che la gravidanza extrauterina è osservata di solito a donne o non partorisce, rimane incinta per la prima volta a età matura, oa donne a chi la gravidanza ripetuta è venuta più tardi un intervallo lungo.
Generalmente è necessario esser guidato dagli stessi dati all'atto di differenziale diagnostics tra appendicite e un apoplessia di un'ovaia. Comunque la diagnosi corretta prima dell'operazione è fatta molto di rado, ei pazienti operano di solito con la diagnosi — l'appendicite.
È facile distinguere un'appendicite acuta dall'oothecoma sovraferito. Il dolore affilato all'inizio su tutto lo stomaco, poi solo nel fondo di uno stomaco, vomiti frequenti a una temperatura normale — tutto questo non è peculiare di appendicite. La diagnosi è fatta di solito sulla base di scoperta in una cavità addominale di un tumore di forma liscia, arrotondata, una consistenza elastica che è nella parte più bassa di uno stomaco, sopra un pube, andando da cima a fondo, a una cavità pelvica . Il tumore riesce a esser spostato di solito in entrambi i partiti dalla linea media, e è spostata se il paziente si mette su questo o quel lato. A percussione di stomaco sopra un'ottusità di tumore che nella forma di un cerchio è distinto contro timpanita dalle budella su gonfiate è definito.

DIAGNOSI OPERATIVA

Solo in casi rari l'appendicite acuta non riesce a esser distinta sulla base di dati di ricerca soggettiva e oggettiva del paziente. La laparotomia ad appendicite è «l'ultimo stadio diagnostico» il più spesso nella misura in cui ogni laparotomia include qualche momento diagnostico. Un problema dell'ultimo a un'appendicite acuta è la conferma su operazione di quella diagnosi che è stata fatta clinicamente.
È chiaro, quella diagnosi in funzione comincia con diagnosi di condizione di una partita di caccia in una cavità addominale. Piuttosto di rado il germoglio e perfino un cieco non riescono a esser trovati. Succede di solito a tubercolosi cieco quando l'angolo ileocekalny rappresenta una palla di cappi intestinali che è abbastanza difficile da capire.
Il più spesso la partita di caccia non è assente e è cancellata, girata sotto l'influenza di processo incendiario ricorrente in tyazh cosa difficile da distinguere da altre commessure, ma in certi casi forse uno scatto, per non esserlo. È causato
e non da scoprire che la partita di caccia ha subito l'amputazione spontanea cosiddetta tra commissure interintestinali (inoltre è stata anche cancellata). Il più spesso la mancanza di una partita di caccia è spiegata dal fatto che non è trovato perciò se tiene la posizione di parte sinistra e si calma vnebryushinno (abbastanza di rado), oa causa del fatto che è murato da commissures in uno di paratsekalny poli, sul bordo esterno delle budella cieche e ascendenti (vedi appendicite retrocecale). Praticamente una conclusione da questo tale è che se a una laparotomia di una partita di caccia non è presente dove dovrebbe essere, allora dovrebbe esser cercato nei posti specificati, ricorrendo con questo scopo a mobilizzazione di un cieco — una sezione sul suo orlo inferiore , a mobilitazione dell'intestino ascendente — una sezione sul suo orlo esterno.
Durante operazione è di solito facile diagnosticare una forma pathoanatomical di un'appendicite acuta. L'appendicite di Katarralny purulento (un empiema di caccia) è già diagnosticato da un tipo di una partita di caccia. Solo dopo una laparotomia è possibile fare la diagnosi di torsione di una partita di caccia, il suo invagination, una cisti, un carcinoide — malattie quale quadro clinico non può differire da un quadro di un'appendicite acuta. La torsione di un intestino cieco, un invagination ileotsekalny, una violazione di un intestino ileo un diverticulum mekkelevy riesce a esser differenziato da un'appendicite acuta il più spesso anche solo dopo essersi aperto di una cavità addominale.

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