Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения - Диагностика острого живота

Вид больного очень относительное значение. Такая оценка этого признака при брюшнотифозных перитонитах, в отличие от его оценки при других острых желудочно-кишечных заболеваниях, должна производиться на том основании, что у сыпнотифозных больных нет резкого перехода от вида, указывающего на полное здоровье, к болезненному. Однако А. А. К и д я н, останавливаясь на этом вопросе, находит на лице тифозного больного при перфорациях те изменения, которые бывают при всяких перфоративных перитонитах, но, я полагаю, что эти изменения если и встречаются, то не столь рельефны. и манифестным, как, например, при перфорациях пилородуоденальных язв. В случаях появления этих изменений во внешнем виде больных тифом их можно скорее оценить постоянно наблюдающим больным персоналом, чем поступившим на консультацию к хирургу.
Патовые температуры . Этот симптом неспецифичен, так как может быть выражен при значительных кишечных кровотечениях и наблюдаться после обильной деятельности кишечника, после применения жаропонижающих процедур и лекарственных средств и даже при выздоровлении с критическим понижением температуры. Существенное значение для диагностики имеет лишь сочетание понижения температуры с перитонеальными признаками. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной, 32 лет, болен 14-й день. Утром 24/V 1930 г. пульс 80, хорошего наполнения. Живот несколько вздут, при пальпации болезнен в обеих подвздошных областях. Днем того же числа хирург записал:«Самостоятельные боли в животе. Живот резко напряжен, очень болезненный при пальпации. Живот не может дышать. В брюшной полости жидкость. Пульс 90. Лейкоцитоз — 5400. Температура 36°. .
Операция — зашита перфоративная язва подвздошной кишки. 29/V пациент умер.
На температурной кривой этого больного имело место резкое падение, соответствующее перфорации при исходном шоке. В послеоперационном периоде наблюдался новый подъем температуры, а затем — медленное снижение ко дню смерти. Было бы, однако, неправильно считать подобное снижение температуры (измеряемой в подмышечной впадине) патогномоничным, так как оно наблюдается вовсе не перфорационным, а если и бывает, то настолько кратковременным, что при обычной регистрации температуры, измеряемой только утром и вечерние часы просматривается.
Изменение частоты пульса. Обычно пульс при нормально протекающем брюшном тифе бывает равным 70—90 ударов в минуту. Казалось бы, в ее увеличении на десятки ударов в связи с другими симптомами, указывающими на перфорацию, можно увидеть подтверждение предполагаемого
диагноза. Так часто и бывает, что видно хотя бы из следующей истории болезни.
Больной, 21 года, болеет брюшным тифом 11-й день. Утром 25/IX 1936 г. пульс 84. Стул 1 раз накануне.
Объективно. Живот слегка болезненный. Урчание в правой подвздошной области. В этот же день в 17 часов 25 минут после клизмы произошло резкое падение сердечной деятельности. Трудно считать пульс. Бледность, цианоз. Живот вздут, болезненный при пальпации.
Немедленная операция. Одну прободную язву зашивают, а вторую, готовую к перфорации язву, погружают под кисетный шов. На следующий день пациент умер.
Однако не всегда перфорация наступает у больных с пульсом, присущим обычному течению брюшного тифа. Нередко к сыпному тифу, протекающему с тяжелой интоксикацией, присоединяется перфорация, сопровождающаяся миокардитом с пульсом 100 ударов в минуту и ​​более. При сопутствующих легочных процессах (пневмонии) пульс также может быть учащен. Таким образом, учащение пульса в период сыпного тифа без других сопутствующих перфорационных признаков совершенно не решает диагноз. Обращает на себя внимание еще тот факт, что при перфорациях у больных сыпным тифом задержки пульса не отмечают, как это бывает при перфорациях у неослабленных инфекцией больных (см. Общая часть).
Большую величину, чем изменения со стороны температуры и пульса, имеют признаки относящийся к брюшной полости. Из них самым тщательным образом оцените:

1. напряжение брюшной стенки, местное и общее,
2. вздутие живота,
3. гиперестезия кожи,
4. отключение брюшной стенки от дыхания,
5. исчезновение печеночной и селезеночной тупости,
6. наличие жидкости в брюшной полости,
7. рвота, икота, отхождение задержки кала и газов,
8. боль в полости дугласова пространства.

По-видимому, среди перечисленных симптомов нет, которые наблюдались бы только при брюшнотифозной перфорации. Каждый из этих признаков и все они вместе взятые наблюдаются при различных перитонитах, но важен только тот, что при брюшнотифозных перфорациях может быть признак напряжения брюшной стенки, а может и не быть.
Кроме этих признаков, общие для перитонитов, опишите еще другие, как бы более конкретные, симптомы.

1. С. В. Левашев (1890) рекомендует выслушивать выход газов в брюшную полость с помощью стетоскопа:звук вхождения газов в жидкость лучше замечается при глубоком вдохе.
2. Braun (1909) отметил два новых признака перфорации:а) прижимая стетоскопом к правому подвздошному полюсу, он 3 раза из 7 случаев в первые минуты после перфорации наблюдал звук тонкой крепитации, напоминающий трение двух шероховатых поверхностей; б) определив легкую мышечную контрактуру в правой подвздошной впадине, после поворота больного на левый бок он мог наблюдать движение и контрактуры левой стороны.

Клинические признаки брюшнотифозной перфорации в целом такие.

• Тифозные перитониты кишечного генеза - Диагностика острого живота
• Диагностика сыпнотифозных перитонитов кишечного генеза - Диагностика острого живота