Оценка системы подсчета очков опоссума у ​​пациентов с раком желудка, подвергающегося D2-гастрэктомии

Оценка системы подсчета очков опоссума у ​​пациентов с раком желудка, проходящих D2-гастрэктомию
Аннотация
фоне
корректировки риска и стратификации играют важную роль в обеспечении качества и в клинических исследованиях. Физиологические и оперативная Серьезность Оценка для подсчета смертности и заболеваемости (Опоссум) представляет собой модель прогнозирования риска пациента на основе 12 характеристик пациента и 6 характеристик выполняемой операции. Однако, поскольку POSSUM была разработана для оценки качества в общих хирургических отделений, его производительность в рамках конкретных подгрупп по-прежнему требует оценки.
Цель настоящего исследования заключалась в оценке точности Опоссум в прогнозировании заболеваемости и смертности у больных раком желудка проходят D2-резекция.
Методы
137 пациентов с раком желудка претерпевает гастрэктомии были включены в данное исследование. Подробные оценки, стандартизированные риска и тщательное документирование послеоперационных курсов были выполнены перспективно, и баллы Опоссум Затем были рассчитаны.
Результаты
Скорости дневной смертности 30- и 90- составили 3,6% (п = 5) и 5,8% (N = 8), соответственно. 65,7% (п = 90) пациентов имели нормальные послеоперационные курсы без серьезных осложнений, 14,6% (n = 20) имели умеренные и 13,9% (n = 19) имели серьезные осложнения. Число случаев гибели предсказываемых показателя POSSUM-Риск смертности (R1) вдвое фактическое число случаев гибели, происходящих в срединных и групп высокого риска, и был более чем в восемь раз фактическое число случаев гибели, происходящих в группе низкого риска (R1 &л; 20%). Тем не менее, вычисленная R1 предсказал довольно хорошо с точки зрения тяжелой заболеваемости или послеоперационной смертности в каждой группе риска: в предсказанных пациентов с низким риском фактическая частота возникновения (AR) тяжелой заболеваемости или послеоперационной смерти составила 14%, прогнозируемой среде для пациентов группы риска АР составила 23%, а для прогнозируемых пациентов с высоким риском АР составила 50% (р
&л; 0,05). Оценка риска POSSUM-Болезненность (R2) переоценивать риск заболеваемости.
Заключение
опоссума показатель может быть полезным и может быть использовано для оценки пери- и послеоперационных курсов пациентов с раком желудка проходит D2 -gastrectomy. Тем не менее, ни один из десятков рассматриваемых здесь не могут быть использованы для предоперационного прогнозирования течения послеоперационного периода.
Фона
корректировки рисков и стратификации играют важную роль в обеспечении качества и являются необходимыми инструментами, используемыми в клинических исследованиях. Физиологические и оперативная Серьезность Оценка для подсчета смертности и заболеваемости (Опоссум) представляет собой модель прогнозирования риска пациента на основе 12 характеристик пациента и 6 характеристик операции выполняются [1]. Тем не менее, так как модель POSSUM была разработана в целях оценки качества в общих хирургических отделений, в целях реализации его для конкретных подгрупп пациентов, его производительность в таких подгрупп должна быть оценена. Результаты двух перспективных исследований [2, 3] показали более высокие показатели смертности и заболеваемости после D2-лимфодиссекции (ЛАД), чем после того, как D1-лимфаденэктомии для больных раком желудка, хотя, видимо, нет разницы в долгосрочных прогнозах для пациентов после того, как две процедуры [4, 5]. Тем не менее, для некоторых подгрупп пациентов, радикальная лимфатический узел (LN) рассечение действительно улучшает прогноз. По этой причине было бы весьма полезным, чтобы рассчитать риск заболеваемости и смертности для каждого пациента перед операцией. Кроме того, для прогностических исследований было бы полезно, чтобы иметь возможность стратифицировать пациентов в соответствии с их факторами риска.
В некоторых странах, Американское общество (ASA) классификации Анестезиологов широко используется для обеспечения контроля качества хирургических процедур [ ,,,0],6, 7]. ASA-оценка проста в использовании, но классификация не является точным [8], и он не принимает во внимание тяжесть хирургического инсульта. POSSUM был использован для проведения сравнений между различными сосудистыми [9, 10] и колоректального [11] хирургических блоков, а также для сравнения производительности отдельных хирургов в пределах одного блока [12, 13].
Целью настоящего исследования было для оценки точности опоссума инструмента для прогнозирования смертности и заболеваемости у пациентов с раком желудка, подвергающегося D2-гастрэктомию.
Методы
пациенты
Все пациенты с раком желудка, подвергающегося тотальной гастрэктомии (п = 123) или субтотальной гастрэктомии (п = 16) на кафедре хирургии, Кёльнский университет в период с 1 января 1997 года и 31 декабря 2001 года, были включены в данное исследование. Перед операцией все пациенты прошли пищеводно-гастро-дуоденоскопии с биопсией и гистологического обследования. Кроме того, эндосонография желудка проводили на стадии глубину проникновения опухоли (Т-категории), и КТ-сканирование было сделано, чтобы искать доказательства метастазов.
Хирургическая процедура и степень лимфаденэктомия
Во всех случаях собственная блок резекция желудка с расширенной D2-лимфаденэктомия была выполнена. Лимфодиссекция включены отсеки I и II.
Отделение I включает в себя все группы лимфатических узлов вдоль малой кривизны (No.s 1,3 и 5) и большую кривизну (No.s 2, 4 и 6) желудок. Отделение II включает в себя лимфатический узел станции 7 до 12 лет в соответствии с общими правилами желудочных изучения рака в хирургии и патологии [14]. Тип II (кардиального) и типа III (subcardial) аденокарциномы желудочно-пищеводного соединения (с использованием системы классификации Зиверт /Hölscher) [15] обрабатывали транс-хиатальная расширенной гастрэктомии включая D2-лимфодиссекции и диссекции лимфатического нижнего средостения. В случаях субтотальной гастрэктомии (п = 16), только лимфатический узел станций от 3 до 6 (отделение I) и лимфатических узлов станции от 7 до 12 (отделение II) резецировали гуртом. Отбор проб отсеков III и IV узлов (№ 13 до 16 лет) была необязательной. Хирург делится гуртом резекция ткани, содержащей лимфатические узлы на отдельные станции и нумеруются этих станций в соответствии с японской системой классификации [14]. Спленэктомию проводили (п = 35) в случаях проксимальной желудочной карциномы (типы II и III), а также в случаях метастатической инфильтрации селезеночной внутригрудных узлов (№ 10), но не в качестве общего правила [16].
оценка риска
отбор пациентов для хирургического вмешательства была основана на хирургов "конце оценки постели" при поддержке детального анализа риска описаны в [17, 18]. Этот анализ рисков был оценен в перспективном исследовании. Все данные были доступны постоянно. Девяносто два процента операций были выполнены четырех хирургов, специализирующихся в области верхних отделов желудочно-хирургии. Два пациента были исключены из исследования вследствие неполных данных, несмотря на интенсивные отслеживания историй болезни. Остальные 137 пациентов были забиты ретроспективно с использованием POSSUM-счет, и прогнозируемый риск заболеваемости и смертности рассчитывали для каждого пациента, в соответствии со следующими описанными ранее логистической регрессии уравнений [1]: журнал е [R 1 /(1 - R 1)] = - 7,04 + (0,13 × физиологическая оценка) + (0,16 × оперативная тяжесть оценка), где R1 = риск смерти, и войти е [R2 /(1 - R2)] = - 5,91 + (0,16 × физиологическая оценка) + (0,19 × оперативной тяжести балла), где R2 = риск заболеваемости.
Поскольку уравнения для R1 и R2 требуют информации о оперативной тяжести инсульта, и эти данные не были доступны предоперационной, мы также вычислили физиологический счет (ПФС) и дополнительно в-POSSUM [19], который использует только физиологический балл: войти е [R3 /(1 - R3)] = - 6,0386 + (0,1539 × физиологическая оценка), где R3 = риск смерти
послеоперационный курс. был определен как (соответствует индексу McPeek 4 - 6 [20]): 1 = нормальное течение болезни: пациент не имел каких-либо значительных хирургических или общих послеоперационных осложнений

2 = умеренно благоприятное течение болезни: Пациент был послеоперационные. осложнения, но осложнения были излечимы с соответствующей терапии

3 = плохо течения болезни:. Пациент имел множественные осложнения, которые было трудно лечить с любым видом терапии

4 = умер как. следствием хирургического вмешательства (90-дневная смертность)


Определение послеоперационных осложнений
Легочные осложнения:.. Эмфизема, пневмоторакс, острая пневмония, аспирация
Сердечные осложнения: сердечно-сосудистая недостаточность, сердечная недостаточность, брадикардия, инфаркт миокарда, гипертоническая или гипотонией сердечно-сосудистой кризис
Церебральные осложнения:.. церебральный инфаркт, отек головного мозга, синдром органического мозга
почечная осложнений: почечная недостаточность, почечная кровотечение, инфекции мочевыводящих путей
При вычислении пост-. оперативная смертность, случаи смерти, происходящие внутри и за пределами больницы не были дифференцированы [21]. Осложнения были зарегистрированы с помощью подробного вопросника. Тяжесть послеоперационного курса была оценена лечащим врачом, когда пациент проходил интенсивную терапию. Оценки были основаны на общей клинической впечатления и не обязательно зависит от точного числа осложнений.
Наблюдаемые и прогнозируемые показатели операционной смертности были сопоставлены с использованием таблиц частот. производительность Модель была оценена с Хосмер-Lemeshow 2 статистики (HL), которая является мерой калибровки или критерия согласия [22]. Калибровка относится к способности данной модели придать правильные вероятности исход пациентов, то есть соответствует ли модель-оценка вероятности смертности у пациентов с теми или иными факторами риска с фактической скорости наблюдаемой смертности. Для того, чтобы получить эту статистику, предполагаемая вероятность смерти для каждого пациента была вычислена на основе модели, а затем расслаивается на разные группы. Число предсказанных и наблюдаемых результатов для каждой группы были затем оценены статистически. Более высокие значения HL статистики представляют худшую модель калибровки.
Статистический анализ был двухсторонняя с использованием уровня значимости 5 процентов. Тест хи-квадрат рассчитывали с использованием коррекции Yates. Все расчеты проводились с использованием пакета SPSS компьютерная программа © версии 11 для Windows (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США).
Графическое представление результатов было сделано с SigmaPlot версии 8.0.
Результаты
Эпидемиологические данные 137 пациентов приведены в таблице 1. среднее число резецированных лимфатических узлов была 37,7. Число метастатических лимфатических узлов в среднем 7,6 (мин: 0, макс: 48). Средний послеоперационный пребывания в отделении интенсивной терапии составила 1 сутки (мин 1, макс 30), а средний послеоперационное пребывание в стационаре составила 17 дней (мин: 8 макс 103) .table 1 Клинико-пато логические данные 137 пациентов с рак желудка и гастрэктомии с D2-LYM phadenectomy
средний возраст

65 лет

диапазоне. (38 - 85 г)
<бр> пол: м: е
3: 2
рТ-CATEG Ори
п = 137%

pT1
28
20, 4
pT2
46
33, 6
pT3
52
38, 0
pT4
11

8,0 Pn-CATEG ORY
п = 137 <бр>%
pN0
47
34, 3
Pn +
90
65, 7
Pm0
п = 108
78, 8%
UICC стадия
п = 137%

стадия IA
20
14, 6
этап IB
23
16, 8
II этап <бр> 27
19, 6
Stage IIIA
15
11, 0
Stage IIIB
9
6, 6
IV этап
43
31, 4
Расположение опухоли
п = 137%

Верхняя треть
67
48, 9
Средняя треть
29
21, 2
дистальной трети
41
29, 9
Послеоперационный курс
уровень смертности на 30 дней составила 3,6% (п = 5), а уровень смертности 90 дней составила 5,8% (п = 8 ). 65,7% (п = 90) пациентов имели нормальные послеоперационные курсы без серьезных осложнений. 14,6% (n = 20) имели средний курс послеоперационной и 13,9% (n = 19) испытывали серьезные осложнения в послеоперационном периоде. Перечень хирургических и системных осложнений показана в таблице 2.Table 2 Список хирургических и системных осложнений у 137 больных с гастрэктомии и D2-лимфодиссекции. Множественные возможны осложнения.
<й>
общей на
Послеоперационный курс


1 страница 2 3 4
хирургических осложнений

п

%

п
<бр> п

п

п

Relaparotomy
5
3.6
-
1
2
2
Perforation
2
1.5
-
1
-
1
Anastomic leakage
7
5.1
1
3
2
1
secondary
1
0.7
-
1
-
-
haemorrhage
Ileus
2
1.4
-
-
1
1
Pancreatitis
5
3.6
-
-
3
2
Peritonitis
5
3.6
-
1
1
3
Wound
инфекции 8
5.8 страница 2 из 1
2 страница 3 Абсцесс страница 3 2,2
- Страница 1
1
1
Панкреатический свищ
13
9.4
1
8 4
-
катетерной инфекции страница 5 из 3,6
-
2 страница 3 -
системные осложнения

Реанимация
6
4.4
-
-
2 4
Сепсис
7
5.1
-.


1 2 4
легочная компл 22
16,0 страница 2 из 7

9 4
сердца компл. 23
16.8
2 4
10
7
почечной компл. страница 5 3.6
1
1
1 страница 2 церебральным компл.
6
4.4
1 страница 2 страница 2 1
Другие компл .
10
7.3
6
2 страница 2 0
POSSUM-Score
Расчет POSSUM-Риск смертности (R1) показано в таблице 3. число случаев гибели, предсказываемых вычисленного значения R1 вдвое фактическое число случаев гибели, происходящих в срединных и групп высокого риска, и был более чем в восемь раз фактическое число случаев гибели, происходящих в группе низкого риска (R1 < 20%). Рассчитанная R1 был намного лучше в качестве оценки тяжелой заболеваемости или послеоперационной смерти, однако, предсказанные значения соответствует числу наблюдаемых случаев. Для пациентов в группе низкого риска (прогнозируемый риск 0 - 20%), фактическая скорость тяжелой заболеваемости или послеоперационной смерти составила 14%; для пациентов в средней группе риска (прогнозируемый риск 21 - 40%), фактическая скорость наблюдается составила 23%; и для пациентов в группе высокого риска (предсказанного риска &GТ; 40%), фактическая скорость тяжелой заболеваемости или послеоперационной смерти составила 50%. Наблюдаемые уровни заболеваемости и смертности значительно различаются между тремя группами (р &ЛТ; 0,05) .table 3 Результаты расчета POSSUM смертности (R1) по сравнению с наблюдаемой смертности (результат 4) и скорости тяжелой заболеваемости и смертности (итоговый результат 3 +4) в 137 больных с гастрэктомии и D2-лимфодиссекции.
<й>
Поссум Риск смертности ( R1)

пациентов

ожидается смерть

наблюдаемый исход смерти = 4

Наблюдаемые показатели заболеваемости и смертности исход = 3 + 4

( %)
п
п
п
%
п
%
0-10
21
1
0
0 <бр> 3

38675 14,3
51
7
1
2,0
7

13,7 низкого риска
0 - 20
72
1
1, 0
10
13, 9
21-30
38
9 страница 3 7,8
9
23,7
31-40
19
6 страница 2 10,5 4
21,1
мед риск <бр> 21-40
57 страница 5 из 8, 8
13
22, 8
41-60 4
1
1
25 , 0
1
25,0
71-100 4
2
1
25,0 страница 3 75,0
высокого риск
> 40
8 страница 2 из 25, 0 4
50, 0
общая
137
29
8
27
опоссума уравнение Болезненность (R2) предсказал почти в два раза больше случаев легкой или тяжелой заболеваемости (включая смерть), чем были на самом деле наблюдалось (таблица 4). Только у пациентов с очень низким риском (R2 < 40%) или очень высокого риска (R2 &GТ; 90%), прогнозы были хорошими. Тем не менее, для пациентов с рассчитанным R2 меньше или равна 60% (группа низкого риска), 19,1% (9 из 47) на самом деле возникли осложнения или умерли после того, как D2-резекции, и для пациентов с более высокими расчетными значениями R2 > 60 % (группа высокого риска), 42,2% (38 из 90) на самом деле так. Наблюдаемое заболеваемость и смертность (для 2-4 результатов, определенных выше) существенно отличались между этими группами низкого и высокого риска (р &л; 0,01). Там не было никаких существенных различий измеряется для результатов 3 и 4, но тест не хватало power.Table 4 Результаты расчета POSSUM заболеваемости (R2) по сравнению с показателем заболеваемости (результат 2, 3 и 4) из 137 пациентов с гастрэктомии и D2-лимфодиссекции .
POSSUM риска болезненности R2

пациентов

Ожидаемая заболеваемость <бр>
наблюдается тяжелой заболеваемости и смертности Результат (3 + 4)

наблюдается заболеваемость и смертность Результат (2 - 4)

%
п
п
п
%
п
%
0 - 30 страница 2 0 0

0 0

0
31 - 40 <бр> 12
3,9 страница 3 25,0 4
25,0
41 - 50
14
6,6
1 <бр> 2 7,1


50 14,3 - 60
19
2 10,6

10,5 страница 3 15,8
низкий риск
0 - 60
47
6
12, 8
9
19, 1
61 - 70
21
14, 9 страница 2 9,5
8
38,1
71 - 80
35
25,7
7

20,0 14
40,0
81 - 90
28
22,4
7
25,0
10
35,7
91-100
6
5,7 страница 5 из 83,3
6

100,0 высокий риск
> 60
90
21
23, 3
38
43, 3
Total
137
27
47
Однако, за исключением случаев предварительно -operative предсказания послеоперационного курса, используя счет опоссума, только физиологические критерии и не оперативные данные доступны для расчетов. Поэтому мы использовали опоссума Физиологический показатель (ПФС) для прогнозирования исхода. Для того, чтобы оценить прогностическую ценность ППС, мы использовали логистического регрессионного анализа. Хуже результаты оказались возникает чаще у пациентов с более высокой оценки ППС, однако эта корреляция не была статистически значимой. Корреляция между возрастом пациента, ВПР-счет, и смертности показано на рисунке 1. Там не было никакой существенной корреляции между прогнозируемым риском и фактической послеоперационного курса, используя расчетную оценку V-опоссума (данные не показаны). Рисунок 1 Корреляция между возрастом пациентов, POSSUM Физиологический Score (ПФС) и послеоперационный курс 137 пациентов с гастрэктомии и D2-лимфодиссекции: M = случае с послеоперационной летальности, размер кружков показывает число случаев с одинаковым ПФС <. BR> Обсуждение
Для пациентов с раком желудка, особенно на поздних стадиях, обширная лимфаденэктомия (ЛАД) может улучшить прогноз. Результаты голландских проспективного рандомизированного исследования показывают сопоставимые долгосрочные результаты для пациентов, проходящих либо D1- или D2-лимфаденэктомия [23]. Тем не менее, это исследование также показали повышенный уровень заболеваемости и смертности пациентов, перенесших D2-ЛАД по сравнению с D1-ЛАД [4]. Поэтому, важно знать, до операции, которые пациенты, более вероятно, выиграют от более радикальной операции. Кроме того, для того, чтобы сравнить результаты исследования для результатов, необходимо стратифицировать обследованных пациентов в соответствии с профилями риска.
Пациенты с раком желудка, как правило, старше 60 лет и иметь соответствующие сопутствующие медицинские проблемы, которые существенно могут влиять на послеоперационный курс. Например, в нашем исследовании, 6 из 8 послеоперационных смертности произошло у пациентов от 70 до 80 лет. Риски для таких пациентов пожилого возраста может быть лишь частично оценены с использованием показателя POSSUM Физиологические (ПФС). Отсутствие значимой корреляции между более высокими счетами ППС и более высокий риск для пациентов пожилого возраста может быть связано с небольшим количеством участников в этом исследовании.
Существуют различные системы оценки, установленных предназначены для оценки тяжести ранее существовавших заболеваний. ASA-классификация Оценка, например, наиболее часто используется для этой цели в хирургических и анестезиологических настроек [6, 7]. Этот показатель был разработан анестезиологи рассмотреть риски анестетика процедуры. Он функционирует также быстрой оценки состояния пациентов, и следует выяснить, существует ли опасное для жизни состояние или можно ли ожидать Периоперационные проблемы. Тем не менее, АСК-оценка является менее подходящим для определения того, является ли пациент развиваться серьезные осложнения в результате величины операции выполняются [8]. В нашем исследовании, половина пациентов были классифицированы как ASA II, а другая половина как ASA III. Эта стратификация риска коррелируют слабо с фактическими послеоперационного курса пациентов.
Опоссума Оценка была оценена в многочисленных исследованиях [1, 10-13, 24]. Основная цель этих исследований было выяснить, подходит ли этот счет для оценки Case-Mix
[1, 10, 13, 19]. Он также был использован для оценки хирургу-зависимых факторов риска [12, 13]. Ряд исследований оценивали применимость Опоссум показателя для конкретных медицинских условий, и, следовательно, ряд разновидностей появились, то есть Р-Опоссума-Score [25] или V-Опоссум-Score [19]. Как показано в приведенных выше результатов, индекс POSSUM смертности (R1) вычисляется вероятность смертности у пациентов с карциномой желудка, подвергающегося D2-ЛАД в два-три раза фактических ставок, происходящих в нашей популяции пациентов. Хотя этот показатель был разработан, чтобы предсказать уровень смертности в течение 30 дней, мы применили его к смертности 90 дней, а также. Из-за низкой скорости смертности в нашей группе пациентов, разница (3,6% - 5,1%) не имеет никакого значения. Завышение риска смертности с помощью этого индекса также было обнаружено в других исследованиях, т.е. для пациентов с раком пищевода, где ожидается высокая послеоперационная смертность [26, 27].
Несмотря на эти обескураживающие результаты, наблюдалось значительное корреляция прогнозируемого риска тяжелой заболеваемости (включая смертность) с фактической заболеваемости с использованием индекса R1. Эта корреляция была очевидна во всех трех классифицированных уровней риска, где наблюдаемые результаты полностью согласованы с предсказанным риском развития тяжелой заболеваемости. В свете этих результатов, классификация R1, как представляется, подходит для целей стратификации риска в клинических исследованиях.
Рассчитанная POSSUM-Болезненность Index (R2) переоценивать риск развития послеоперационных осложнений в данном исследовании. Существует приемлемая корреляция между прогнозируемыми значениями и наблюдаемыми показателями заболеваемости при использовании R2 оценить как очень низкий риск пациентов и пациентов с очень высоким риском. В других категориях, однако, риск был завышен в два-три раза.
Опоссума показатель используется для прогнозирования послеоперационного курса пациентов, используя как дооперационное оценку тяжести ранее существовавших сопутствующим медицинские условия, а также информация, собранная в ходе Периоперационные период т.е. тяжести хирургического инсульта, интраоперационного потери крови и т.д. Однако, пери-оперативная информация не была доступна до операции; решение о величине гастрэктомии еще не было сделано. Таким образом, наше исследование сосредоточено на ли применение показателя POSSUM физиологическом было бы достаточно, чтобы сделать точный дооперационный прогноз. V-POSSUM Score, которая ранее была оценена в первую очередь для оценки пациентов с сосудистыми заболеваниями [24], было неэффективным для прогнозирования послеоперационного курса в нашей группе пациентов. Используя этот счет мы показали, по общему признанию, что у пациентов с высокими баллами ППС также имели более высокий риск осложнений или послеоперационной смертности, но корреляция не было достаточно значительным, чтобы дать действительную оценку дооперационную риска.
Есть еще инструменты, которые могут быть использованы для оценки риска у пациентов с сопутствующими медицинскими проблемами. Например, Charlson Коморбидность Index (CCI) был разработан в частности, для решения этой проблемы [28, 29]. Эта оценка сосредоточена главным образом на долгосрочные результаты. Тем не менее, некоторые исследования показали, что CCI не подходит для прогнозирования послеоперационного курса [8]. Другим инструментом оценки, поэтому показатель APACHE II, был разработан для пациентов в отделении интенсивной терапии для прогнозирования курсов пациентов там [30, 31]. К сожалению, баллы APACHE не имеет никакого значения в нашей когорте пациентов, где некоторые из оцениваемых параметров не существует до операции, или изменения после операции.
Заключение
Это исследование показывает, что POSSUM смертность Score (R1) является подходящий инструмент риск стратифицировать пациентов с раком желудка проходит D2-ЛАД для развития тяжелых послеоперационных осложнений (в том числе послеоперационной смертности), на основе ранее существовавших или сопутствующих медицинских проблем. POSSUM Болезненность Index (R2) особенно подходит для оценки риска, если целевые показатели включают в себя от умеренных до тяжелых осложнений. При использовании этого инструмента, однако, переоценка риска должны быть рассмотрены. Для наших целей, ни один из инструментов (т.е. PPS, V-POSSUM) обследованных для оценки предоперационного риска были эффективные модели. оригинальные файлы, представленные Наконец, в нашем исследовании мы показали, что точная документация стандартизированных оценок риска можно в обычных условиях и что необходимые параметры для второго балла, как опоссум счет мог быть сформулирован.
декларациях
авторов для изображений
Ниже приведены ссылки на оригинальные файлы представленных авторов для изображений. "Исходный файл для фигурного 1 12893_2004_48_MOESM2_ESM.tiff Авторского 12893_2004_48_MOESM1_ESM.tiff авторов исходного файла для фигурного 2 конкурирующими интересами
Автор (ы) заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

• Длительное последующее и ретроспективное исследование 533 случаев рака желудка
• Хромоэндоскопии в магнитно руководствовались капсулу endoscopy