Лапароскопическая по сравнению с открытой резекции желудка по поводу рака желудка, многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование (LOGICA суда)

Лапароскопическая по сравнению с открытой гастрэктомии по поводу рака желудка, многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование (Logica-Trial)
Аннотация
Фон
Для больных раком желудка, хирургической резекции с блочный
лимфаденэктомии является краеугольным камнем лечебной терапии. Открытая резекция уже давно предпочтительным хирургическим подходом во всем мире. Тем не менее, эта процедура связана со значительной заболеваемостью. Несколько мета-анализов показали преимущество в краткосрочных результатах лапароскопической резекции желудка по сравнению с открытой процедуры, с аналогичными онкологическими результатами. Тем не менее, остается неясным, являются ли результаты этих азиатских исследований могут быть экстраполированы на западной популяции. В этом исследовании из Нидерландов, у пациентов с раком желудка резектабельного будут рандомизированы лапароскопической или открытой резекции желудка.
Методы
Исследование является не слепое, многоцентровое, проспективное рандомизированное контролируемое испытание превосходства. Пациенты (≥18 лет) с гистологически доказано, хирургическим Резектабельные (cT1-4a, N0-3b, M0) аденокарциномы желудка и европейского клинического состояния производительности Oncology Group 0, 1 или 2 имеют право участвовать в исследовании после получения информированного согласия. Пациенты (n = 210) будут включены в один из десяти участвующих голландских центров и рандомизированы в лапароскопической или открытой резекции желудка. Основным результатом является послеоперационное пребывание в стационаре (дни). Вторичные параметры исходов включают послеоперационную заболеваемость и смертность, онкологические результаты, повторных госпитализаций, качество жизни и эффективность затрат.
Обсуждение
В этом рандомизированном контролируемом исследовании лапароскопической и открытой гастроэктомия сравниваются у пациентов с резектабельного раком желудка. Ожидается, что лапароскопические гастроэктомия приведет к более быстрому восстановлению пациента и более короткого пребывания в стационаре. Во-вторых, ожидается, что лапароскопическая резекция будет связано с более низкой послеоперационной заболеваемости, менее реадмиссии, более высокой экономической эффективности, улучшение послеоперационного качества жизни, но с одинаковой смертности и онкологические результаты, по сравнению с открытым гастрэктомию. Исследование было начато 1 декабря 2014 г. Включение и последующая деятельность займет 3 и 5 лет соответственно. Краткосрочные результаты будут проанализированы и опубликованы после выписки последнего рандомизированного пациента.
Судебная регистрация
NCT02248519
Ключевые слова,
рак желудка Гастрэктомия Лапароскопия фон
рак желудка является пятым наиболее распространенным раком и третьей наиболее распространенной причиной рака, связанных смерти во всем мире [1]. Хирургическая резекция с Блочный
лимфаденэктомии является краеугольным камнем лечебной терапии, однако только половина пациентов имеют право на операции с лечебной целью. Уровень 5-летней выживаемости после лечебной резекции составляет 45% [2]. Периоперационная химиотерапия улучшает 5-летнюю выживаемость с приблизительно 10% [3, 4].
Open резекция является предпочтительным хирургическим подходом во всем мире [5]. Тем не менее, эта процедура связана со значительной заболеваемостью [6-8]. Минимально инвазивная резекция была введена в 1993 году и направлена на сокращение хирургической травмы и как следствие снижению заболеваемости и смертности [9]. Несколько систематических обзоров и мета-анализы показали преимущество в краткосрочных результатах лапароскопической дистальной и тотальной гастрэктомии по сравнению с открытыми процедурами. Онкологические результаты похожи на короткий срок [7, 8, 10-12]. Тем не менее, эти исследования в основном выполнены в азиатской популяции, в которых ранний рак желудка обнаруживается при более высокой скорости из-за программы скрининга. Это в отличие от населения западных стран, в которых рак желудка обычно диагностируется на продвинутой стадии [13]. Кроме того, западные пациенты старше и имеют различный спектр сопутствующих заболеваний по сравнению с азиатской популяции [14]. Таким образом, остается неясным, являются ли результаты этих азиатских исследований могут быть экстраполированы на западной популяции.
Этот протокол описывает многоцентровое, проспективное, рандомизированное контролируемое исследование по сравнению лапароскопической по сравнению с открытой резекции желудка по поводу рака желудка в Нидерландах под названием лапароскопической по сравнению с открытой Гастрэктомия для жЕЛУДКА (Logica-Trial).
Цель исследования
целью этого многоцентрового, рандомизированного контролируемого перспективно превосходства суда является сравнение лапароскопической резекции желудка по сравнению с открытой гастрэктомии у больных с резектабельного аденокарциномы желудка. Параметр Первичный результат является послеоперационное пребывание в стационаре. Вторичные параметры исходов являются послеоперационная заболеваемость и смертность, онкологические результаты, поступили повторно, качество жизни и эффективность затрат.
Методы
Цели
Целью данного исследования является сравнение лапароскопической по сравнению с открытой резекции желудка у больных с резектабельного желудка аденокарциномы с помощью рандомизированного контролируемого исследования. Параметр Первичный результат является послеоперационное пребывание в стационаре в днях. Вторичные параметры исходов являются послеоперационная заболеваемость и смертность, онкологические результаты, поступили повторно, качество жизни и эффективность затрат. Предполагается, что лапароскопическая резекция приводит к более короткой госпитализации, снижение послеоперационных осложнений, менее реадмиссии, более высокой экономической эффективности, более высокой послеоперационной качества жизни, и больше пациентов подходят для послеоперационной химиотерапии, с аналогичной смертности и онкологические результаты по сравнению с текущим стандартом уход,
т.е.
открытая резекция. дизайн исследования
Это не слепое многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое превосходство исследование по сравнению по сравнению с лапароскопической открытой резекции желудка у больных с резектабельного аденокарциномы желудка. Данное исследование проводится в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и принципы надлежащей клинической практики. Независимый комитет по этике Медицинского центра Университета Утрехта (Utrecht) УМС одобрил данное исследование для всех сайтов-участников. Письменное информированное согласие будет получено от всех пациентов, участвующих. Клинический мониторинг судебных процессов будет проводиться независимым монитором. Мониторинговой совет по безопасности данных (СМДБ) назначается для оценки судебного разбирательства путем временного анализа.
Исследование населения
пациентов (≥18 лет) с гистологически доказано, хирургическим резектабельными (cT1-4a, N0-3b, M0) желудка аденокарциномы имеют право участвовать в исследовании. Пациенты должны иметь статус производительности 0, 1 или 2 в соответствии с Европейской клинической онкологии группы (ECOG). Письменное информированное согласие требуется
Пациентов критерии включения и исключения определяются следующим образом:.
Критерии включения:

Гистологически доказано аденокарциномы желудка

хирургически резектабельными (cT1-4a , N0-3b, M0) опухоли

Возраст ≥ 18 лет

функциональный статус ECOG 0,1 или 2.

Письменное информированное согласие

критерии исключения:

Зиверт опухоли типа I (опухоль находится в диапазоне от 1 до 5 см проксимальнее от пищеводно-желудочного перехода)

Беременность
<бр>
протокол исследования
Пациенты будут информированы и включены в хирургическом поликлиническом отделении в одном из следующих десяти голландских исследовательских центров: университета медицинский центр Утрехт, Утрехт; Академический медицинский центр, Амстердам; Катарина больница, Эйндховен; Erasmus Medical Center, Роттердам; Leiden University Medical Center, Лейден; Zuyderland MC, Ситтард; Rijnstate Больница, Арнем; VU University Medical Center, Амстердам; ZGT Больница, Almelo; Меандр медицинский центр, Амерсфорт.
Общее состояние (ECOG) пациентов оценивается. Голландское руководство по раку желудка будет использоваться для руководства предоперационных диагностических измерений [15]. Согласно этой инструкции, все включены пациенты будут проходить желудочно-эзофагоскопии с биопсией и компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости для выявления метастазирования и расширение этого заболевания перед включением.
Пациенты будут получать периоперационный химиотерапии в соответствии с действующими руководящими принципами для голландских рак желудка [15]. После подписания информированного согласия, координатор исследования будет непосредственно рандомизации участников с помощью генератора случайных чисел онлайн обработки (рис. 1), стратифицированная по центру и типу резекции (дистальный или тотальной гастрэктомии). Хирург, пациент и координации исследователь не ослеплены для выделенного лечения. Тем не менее, данные-аналитик будут ослеплены на выделенной процедуры (рис. 1). Инжир. 1 LOGICA-триалу блок-схема алгоритма
Образцы крови будут получены до операции, непосредственно в послеоперационном периоде и на двух послеоперационный день для мониторинга СРБ и количество лейкоцитов, чтобы получить представление о ранней воспалительной реакции после операции.
Исследование было начато 1 декабря 2014 . Включение и последующие займет 3 и 5 лет соответственно. Общая продолжительность исследования будет 8 лет. Участники исследования могут оставить исследование в любое время, по любой причине, без каких-либо последствий. Участники исследования будут заменены на вновь принятых на работу и рандомизированных субъектов в случае изъятия перед хирургическим вмешательством. Анализ будет на желания лечиться.
Total гастрэктомию
Пациент располагается в положении лежа на спине под общим наркозом. Традиционная открытая общая гастрэктомия выполняется с помощью верхней лапаротомии по средней линии. В случае лапароскопической процедуры, количества и размещения камеры, работающей и порты помощи будут выполнены в соответствии с предпочтениями хирургов. После создания пневмоперитонеума и введения порта камеры, рабочие порты и порты помощи вводятся под прямым контролем зрения.
В обеих процедурах, сначала меньший Сальник делится. Далее, меньшие и большие кривизны желудка рассечены вместе с локорегионального лимфатических узлов. Левая желудочная артерия и вена рассекают на их происхождение. Далее, правой желудочно артерии и правой желудочной артерии являются рассекают на их происхождение. Двенадцатиперстной кишки делится по меньшей мере, 1 см дистальнее пилорического сфинктера с помощью endostapler. Впоследствии, дистального отдела пищевода рассекают от левой и правой голеней и мобилизованы, после чего дистальный пищевод перерезают с endostapler. Замороженный раздел гистологии проводится для оценки степени инвазии опухоли в плоскостях резекция при наличии показаний. Чем больше Сальник иссекают отдельно или Блочный и промаркирован равномерно. В лапароскопической процедуры удаления резецированных образца с Блочный лимфаденэктомии и большим сальником происходит через мини-лапаротомию (макс. 5-6 см), который должен быть щадящим мышцы. Далее, пищеводно-эюностомия осуществляется с помощью реконструкции в Ру-ан-Y. Формирование тощей мешка и эюностомия питания не является обязательным [16, 17].
Дистальная резекция
обычной открытой дистальной резекции желудка осуществляется с помощью срединной лапаротомии. В случае лапароскопической процедуры, количества и размещения камеры, работающей и порты помощи будут выполнены в соответствии с предпочтениями хирургов. В обеих процедурах, открывается меньшее Сальник. Далее, чем больше кривизна желудка готова. Левая желудочная артерия и вена рассекают на их происхождение. Желудочно-ободочный связка делится на 3 см дистальнее желудочно-сальниковый артерии, после чего большая кривизна скелетонирован до желудочно-селезеночный связкой. Правой желудочно вены и артерию перерезают на ее происхождение. Далее правые желудочные сосуды перерезают. Двенадцатиперстной кишки делится дистальнее пилорического сфинктера с помощью endostapler. Проксимальной стороны желудка разделяется по меньшей мере на 6 см краниально от опухоли. Замороженный раздел гистологии проводится для оценки степени инвазии опухоли в дистальной резекции плоскости. Резекция большого сальника выполняется отдельно или Блочный и промаркирован равномерно. В лапароскопической процедуры удаления резецированных образца с Блочный лимфаденэктомии и сальником происходит через мини-лапаротомию (макс. 5-6 см), который должен быть щадящим мышцы. Наконец, гастро-эюностомия выполняется с Ру-ан-Y реконструкции [18, 19].
Узел рассечение Лимфаденэктомия
лимфы осуществляется в соответствии с руководящими принципами голландских онкологическими
и принципы лечения рака желудка японский <бр> [5, 20, 21]. Для D2 лимфаденэктомии не pancreatico-спленэктомии не выполняется, так как это связано с высокой послеоперационной заболеваемости и смертности без доказанной эффективности [2]. Кроме того, узел станция лимфа десять не расчлененный во время тотальной гастрэктомии, так как она не имеет аддитивную онкологическое значение и связано с заболеваемостью [2, 20]. Лимфатического узла станции 1-3, 4d, 4sa, 4SB, 5-9, 11p, 11d и 12a рассечены во время тотальной гастрэктомии. Лимфатического узла станции 1, 3, 4d, 4SB, 5-9, 11p и 12а рассечены во время дистальной резекции желудка (рис. 2). Инжир. 2 желудочные лимфатические узлы
Хирургическая и патологический контроль качества
Все процедуры будут проводиться в одном из 10 участвующих центров. Для обеспечения качества и свести к минимуму различия между лапароскопических процедур, участвовали все хирурги в ходе «Один день курс по минимально инвазивной гастрэктомии", который организован УМС Утрехт. Все хирурги завершили свои кривые обучения (N ≥ 20) для лапароскопической резекции желудка. Центры могут начать с включением после того, как один из прокторов (РВГ или JR) руководил по крайней мере, две лапароскопические процедуры на сайте или рассмотрел по крайней мере, два видео лапароскопической резекции желудка, в котором предварительно определенные стандарты для лапароскопической резекции желудка были выполнены [22]. Все лапароскопические операции будут записаны на видео для контроля качества.
Для обеспечения патологического качества, хирургическая бригада будет отдельно отметить резецировали образец для расположения лимфатических узлов станций N1 и резекция плоскостей. Лимфатический узел N2 будет расчленена и при условии, в отдельных контейнерах. Патологическая оценка будет выполняться опытным патологоанатомом в каждом центре и будет рассмотрено центральным патологоанатомом в УМС Утрехт. Патологическая оценка будет проводиться с использованием стандартного протокола и перечень, разработанный центральным координирующим патологоанатомом из УМС Утрехт, включая характеристики опухоли, радикальность, количество и расположение лимфатических узлов заготовленных.
Послеоперационное лечение
Чтобы обеспечить быстрое восстановление , Расширенной восстановления после протокола хирургии (ERAS) общества следует [16]. Мобилизация под наблюдением начинается немедленно. В послеоперационный день 1, жидкий пероральный кормление может быть инициирована. Послеоперационное лечение не отличается между обеими группами лечения, для эпидуральной анестезии, которая может быть инициировано после открытых процедур, за исключением. Кроме эпидуральной анестезии, другие анальгетики могут быть предоставлены в соответствии с предпочтениями местной больницы и будет зарегистрирован.
Измерения итоговые
Лапароскопическая резекция как ожидается, будет эквивалентно открыть гастрэктомию с точки зрения краткосрочных онкологическими исходов, таких как R0 -resection скорость и количество лимфатических узлов заготовленной, но привести к уменьшению хирургической травмы. Основным результатом данного исследования является продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре. Критерии разряда являются те, для восстановления функций и включают в себя: начал с мобилизацией, пероральное или энтеральное потребление в соответствии с питанием спроса, без дополнительных внутривенных вливаний и адекватного контроля боли с пероральными препаратами
измерения вторичных исходов включают послеоперационную заболеваемость и смертность, повторных госпитализаций,. экономическая эффективность, онкологические результаты и качество жизни. Стандартизованные определения будут использоваться для осложнений и включают анастомоза утечки, анастомоза стриктуры и количество растяжений, респираторных осложнений, сердечно-сосудистых осложнений, утечки хилус, внутрибрюшное кровотечение, внутрибрюшное абсцесс и раневой инфекции [23]. Все осложнения будут классифицированы в соответствии с системой Clavien-Диндо [24]. Онкологический результат будет измеряться по скорости резекция R0, а число лимфатических узлов резецированных. Подтверждено качество жизни вопросники Евро Качество жизни-5D-5 л (EQ-5D-5 л), Европейская организация по исследованию и лечению рака опросника качества жизни 30 (EORTC QLQ-30) и модуль Желудок 22 (EORTC QLQ-STO22) будет заполнена Дооперационные и послеоперационный через 6 недель, 6, 12, 24, 36, 48 и 60 месяцев после операции [25-27]. Расходы будут основаны на записанных объемов и удельных затрат, связанных с обеих процедур, включая расходы на больницы и пребывания в ОИТ, стоимость операционных помещений и расходов, связанных с осложнениями и реопераций. Эффект будет основываться на качество жизни и продуктивность пациентов. Производительность будет измеряться с короткой формы здравоохранения и труда Вопросник (SF-HLQ) [28].
Другие параметры исследования включают базовые характеристики (пол, возраст, Американского общества анестезиологов (ASA) классификации, индекса массы тела, сопутствующие заболевания, периоперационной химиотерапии ), Периоперационные исходы (кровопотеря, продолжительность операции, коэффициент конверсии), выживаемость (общая и свободная болезнь), пациенты испытывают (по визуальной аналоговой шкале; VAS) для боли, время, чтобы вернуться к нормальному режиму и времени, чтобы вернуться к питанию повседневной деятельности) и вес. Расчет размера выборки эргономичность Хирурги 'измеряются с помощью Субъективная умственного напряжения Анкета (SMEQ) [29].

первичного параметра результат продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре. Гипотеза состоит в том, что лапароскопические гастроэктомия приведет к более коротким послеоперационным пребывания в стационаре по сравнению с открытой гастрэктомией. Недавно проведенный мета-анализ показал, что лапароскопическая процедура сокращается медиану пребывания в стационаре от 18 до 14 дней [7]. Подсчитано (α = 0,05, мощность = 0,80), что 210 пациентов (105 в каждой группе лечения) необходимы для обнаружения такого снижения уровня 4-дневного в послеоперационном периоде пребывания в стационаре.
Статистический анализ
Анализ будет проводиться с помощью программы SPSS статистическое программное обеспечение (SPSS Inc. Чикаго, штат Иллинойс, США) и R статистического вычисления (R Фонд статистических расчетов, Вена, Австрия). Анализ данных будет осуществляться на основе намерения поддающихся лечению. Дополнительный анализ в соответствии с протоколом будет выполняться для типа опухоли, стадии опухоли и типа гастрэктомии (дистальной по отношению к общей).
Различия в улучшении в первичных и вторичных исходов между вмешательствах анализировались с использованием линейного моделирования смешанных эффектов или продольной регрессии Пуассона, принимая соответствующие характеристики пациента во внимание [30]. Пропущенные значения будут вменены с использованием нескольких методов вменения. Кривые выживаемости Каплана-Мейера будет вычисляться для оценки различий в безрецидивной и общей выживаемости. Лог-ранговые тесты будут использоваться для сравнения кривых выживаемости и регрессионной модели Кокса будет использоваться для выполнения многомерного анализа.
Эффективность затрат будет рассчитываться путем сопоставления затрат и результатов в отношении обеих стратегий вплоть до одного года после операции , Социальной точки зрения будет использоваться для этого анализа, то есть медицинские и немедицинские прямые и косвенные затраты будут приниматься во внимание. После анализа средних затрат и результатов для обеих стратегий инкрементальный коэффициент эффективности затрат будет рассчитываться. Результаты будут представлены с использованием дополнительных плоскостей эффективности затрат и кривые приемлемости эффективности затрат. Затраты и последствия будут сбрасывать со счетов в соответствии с руководящими принципами голландских. Бутстрэппинг будет использоваться для оценки неопределенности в соотношении между затратами и эффектами
Промежуточный анализ
Результаты будут оцениваться КМБД после того, как 105 пациентов включены, используя подход Пето (р &л; 0,001).. Стоп-критерии: &л; 70% R0-резекция в одном из учебных рук и &л; 50% из 10 заготовленных лимфатических узлов в одном из учебных оружия. Если СМДБ подозревает каких-либо неблагоприятных последствий, совещание будет организовано между КМБД, научно-исследовательской группы испытаний и независимого статистиком. Окончательное решение принимается КМБД. Их мнение направляется координатором исследования и главного исследователя. Копия их советы будут направлены в комитет по этике. Судебный процесс не будет остановлен на тщетности (никакой разницы в послеоперационном периоде пребывания в стационаре между хирургических процедур) в качестве результата всех концов это рандомизированное контролируемое исследование по этому вопросу имеют отношение к работникам здравоохранения, связанных с этими процедурами в западных больницах.
Обсуждение
LOGICA суда является не слепое многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование, сравнение лапароскопической по сравнению с открытой гастрэктомии, которая является золотым стандартом у больных с резектабельного аденокарциномы желудка. В пересмотренных руководящих принципов 2010 года японские желудочных лечения рака, открытая резекция считается первым выбором процедура для пациентов с резектабельного рака желудка [5]. Тем не менее, эта процедура связана со значительной заболеваемостью [6].
Минимально инвазивные методы показали, чтобы улучшить послеоперационные результаты в других процедурах, таких как колэктомии для рака толстой кишки и эзофагэктомии для карциномы пищевода [31, 32]. Для гастрэктомии, исследования из азиатских популяций показали выгоду для пациента после лапароскопической резекции желудка по сравнению с открытой гастрэктомию [7, 8, 10-12]. Лапароскопическая резекция была связана с более низкой потерей интраоперационной крови, снижает риск послеоперационных осложнений и более короткого пребывания в стационаре. Запас резекция, поиска лимфатических узлов и скорость 5-летней выживаемости были сопоставимы. Это было за счет более оперативного времени [7, 8, 10-12]. Тем не менее, западные популяции имеют более продвинутый этап опухоль, которая находится чаще в проксимальных желудка и диагностируется чаще в более старшем возрасте по сравнению с азиатской популяции. Поэтому, неизвестно, являются ли результаты этих исследований могут быть экстраполированы на западной популяции [13, 14]. Кроме того, это испытание может быть использовано для оценки лапароскопических методов, используемых.
В последнего десятилетия, лапароскопическую гастроэктомия был введен в нескольких центрах в Нидерландах. Чтобы оценить эту технику, рандомизированное исследование необходимо.
Заключение
Это рандомизированное контролируемое исследование по сравнению с лапароскопической гастрэктомию золотым стандартом открытой гастрэктомии для хирургического резектабельного рака желудка в западной популяции. Предполагается, что лапароскопическая резекция приведет к более короткий послеоперационный пребывания в стационаре, ниже послеоперационная заболеваемость, меньше реадмиссии, более высокая стоимость-эффективность, лучше послеоперационного качества жизни, с аналогичной смертности и онкологические результаты, по сравнению с открытым гастрэктомию.
Статус Trial
Независимый комитет по этике УМС Утрехт (NL47444.041.14) одобрил протокол суда. Набор пациентов начался в декабре 2014 г.
Сокращения
СМДБ:
мониторинга Совета безопасности данных

ECOG:
Европейская клиническая онкологическая группа <бр>

УМС Утрехт:
Медицинский центр университета Утрехта

EQ-5D-5л:
Евро Качество жизни-5D-5л

EORTC:
Европейской организации по исследованию и лечению рака

SMEQ:
Субъективная психическому усилию Анкета
<бр>
SF-HLQ:
короткометражное здоровья и труда Анкета

ASA:
американское общество анестезиологов

ГОС:
С-реактивный белок

ИМТ:
Индекс массы тела

VAS:
Визуальный аналоговая шкала

TNM:
опухолевого узла метастазы

декларациях
Благодарности
Мы хотели бы поблагодарить д-ра EH Koffijberg за его вклад в разработку анализа эффективности затрат и д-р L.M.G. Спутники для будучи независимым экспертом этого суда.
Конкурирующими интересами
Это исследование поддержано грантом эффективности здравоохранения (837002502) от ZonMw. Джонсон и Джонсон представил образовательный грант (NLEG0053) для хирургического контроля качества.
Вклад авторов
Эта рукопись опубликована от имени всех членов группы LOGICA. Все авторы участвовали в разработке оригинального исследования и протоколы. SSG, MIvBH, MDPL, GAPN, BPLW, JJBvL WOdS, HHH, JHMBS, KWEH, EJSB, JER, ЕАК, MJvD, DLvdP, FD, WAD, IAMJB, MML, JPR и РВГ ответственны за клинический вход. LH, HJFB, MFJS, JPR и РВГ подготовил бумагу. Все авторы внес значительный вклад в работе с помощью пересмотров и прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Исследования

Исследования

Other Languages