Gastrectomía laparoscópica versus abierta para el cáncer gástrico, un estudio multicéntrico ensayo controlado randomizado (ensayo-LOGICA)

gastrectomía laparoscópica versus abierta para el cáncer gástrico, un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado controlado (LOGICA-ensayo)
Resumen Antecedentes

para los pacientes con cáncer gástrico, la resección quirúrgica en bloque con linfadenectomía
es la piedra angular del tratamiento curativo. gastrectomía abierta ha sido durante mucho tiempo el enfoque quirúrgico preferido en todo el mundo. Sin embargo, este procedimiento está asociado con una morbilidad considerable. Varios metaanálisis han demostrado una ventaja en los resultados a corto plazo de la gastrectomía laparoscópica en comparación con los procedimientos abiertos, con resultados oncológicos similares. Sin embargo, no queda claro si los resultados de estos estudios asiáticos son extrapolables a la población occidental. En este ensayo de los Países Bajos, los pacientes con cáncer gástrico resecable serán asignados al azar a gastrectomía laparoscópica o abierta.
Métodos comentario El estudio es un no ciego, multicéntrico, prospectivo ensayo controlado aleatorizado superioridad. Los pacientes (≥ 18 años) con histológicamente probada, potencialmente resecable (cT1-4a, N0-3b, M0) adenocarcinoma gástrico y el estado clínico Europea actuación del Grupo de Oncología 0, 1 ó 2 son elegibles para participar en el estudio después de obtener el consentimiento informado. Los pacientes (n = 210) se incluirán en uno de los diez centros participantes holandeses y se asignaron al azar a gastrectomía laparoscópica o abierta. El resultado primario es la estancia hospitalaria postoperatoria (días). parámetros de resultado secundarias incluyen la morbimortalidad postoperatoria, los resultados oncológicos, readmisiones, calidad de vida y la relación coste-eficacia.
Discusión
En este ensayo controlado laparoscópica juicio y la gastrectomía abierta se comparan en pacientes con cáncer gástrico resecable. Se espera que la gastrectomía laparoscópica dará lugar a una recuperación más rápida del paciente y una estancia hospitalaria más corta. En segundo lugar, se espera que la gastrectomía laparoscópica se asocia con una menor morbilidad postoperatoria, menos readmisiones, mayor coste-eficacia, una mejor calidad de vida postoperatoria, pero con una mortalidad similar y los resultados oncológicos, en comparación con abrir la gastrectomía. El estudio se inició el 1 de diciembre de 2014. La inclusión y el seguimiento se llevará a 3 y 5 años, respectivamente. el registro de ensayos resultados a corto plazo serán analizados y publicados después de la descarga del último paciente aleatorizado.
NCT02248519
Palabras clave
El cáncer gástrico gastrectomía laparoscopia Antecedentes
El cáncer gástrico es el quinto cáncer más frecuente y la tercera causa más común de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo [1]. La resección quirúrgica en bloque con linfadenectomía
es la piedra angular del tratamiento curativo, sin embargo, sólo la mitad de los pacientes son candidatos a la cirugía con intención curativa. La tasa de supervivencia a 5 años después de la resección curativa es del 45% [2]. quimioterapia perioperatoria mejora la supervivencia a 5 años con aproximadamente el 10% [3, 4].
gastrectomía abierta es el abordaje quirúrgico preferido en todo el mundo [5]. Sin embargo, este procedimiento está asociado con una morbilidad considerable [6-8]. Mínimamente invasivo gastrectomía se introdujo en 1993 y dirigido a reducir el trauma quirúrgico, y como consecuencia la reducción de la morbilidad y la mortalidad [9]. Varias revisiones sistemáticas y meta-análisis han demostrado una ventaja en los resultados a corto plazo de la gastrectomía distal laparoscópica total y en comparación con los procedimientos abiertos. los resultados oncológicos son similares en el corto plazo [7, 8, 10-12]. Sin embargo, estos estudios se llevan a cabo principalmente en la población asiática en el que se detecta el cáncer gástrico precoz a una velocidad mayor debido a un programa de cribado. Esto está en contraste con la población occidental en el que el carcinoma gástrico generalmente se diagnostica en una etapa avanzada [13]. Por otra parte, los pacientes occidentales son mayores y tienen un espectro diferente de las comorbilidades en comparación con la población asiática [14]. Por lo tanto, no queda claro si los resultados de estos estudios asiáticos son extrapolables a la población occidental.
Este protocolo describe un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado comparando gastrectomía laparoscópica versus abierta para el cáncer gástrico en los Países Bajos, titulado laparoscópica versus abierta gastrectomía por cáncer gástrico (LOGICA-ensayo).
objetivo del estudio Francia el objetivo de este ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado de forma prospectiva la superioridad es comparar la gastrectomía laparoscópica frente a la gastrectomía abierta en pacientes con adenocarcinoma gástrico resecable. El parámetro de resultado primario es la estancia hospitalaria postoperatoria. parámetros de resultado secundarias son la morbilidad y la mortalidad postoperatoria, los resultados oncológicos, readmisiones, calidad de vida y la relación coste-eficacia.
Métodos
Objetivos Francia El objetivo de este estudio es comparar la gastrectomía laparoscópica versus abierta en pacientes con gástrico resecable adenocarcinoma por medio de un ensayo controlado aleatorio. El parámetro de resultado primario es la estancia hospitalaria postoperatoria en días. parámetros de resultado secundarias son la morbilidad y la mortalidad postoperatoria, los resultados oncológicos, readmisiones, calidad de vida y la relación coste-eficacia. La hipótesis es que la gastrectomía laparoscópica conduce a una menor estancia hospitalaria, menor morbilidad postoperatoria, menos readmisiones, mayor coste-eficacia, una mayor calidad de vida postoperatoria, y más pacientes aptos para la quimioterapia postoperatoria, con una mortalidad similar y los resultados oncológicos en comparación con el estándar actual de cuidado, es decir,
gastrectomía abierta.
diseño del estudio
Este es un ensayo no ciego, multicéntrico prospectivo aleatorizado y controlado, la superioridad comparando gastrectomía laparoscópica versus abierta en pacientes con adenocarcinoma gástrico resecable. Este estudio se llevó a cabo de conformidad con los principios de la Declaración de Helsinki y las directrices de Buena Práctica Clínica. El comité de ética independiente del Centro Médico Universitario de Utrecht (UMC Utrecht) ha aprobado este estudio para todos los sitios participantes. escrito el consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes participantes. monitoreo ensayo clínico se llevará a cabo por un observador independiente. Una Junta de Control de Seguridad de Datos (DSMB) se
encargado de la evaluación del ensayo de análisis intermedio. Población de estudio
pacientes (≥18 años) con diagnóstico histológico demostrado potencialmente resecable (cT1-4a, N0-3b, M0) gástrica adenocarcinoma son elegibles para participar en el estudio. Los pacientes deben tener el estado funcional 0, 1 o 2 de acuerdo con el Grupo de Oncología Clínica Europea (ECOG). Se requiere el consentimiento informado por escrito se definen los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes
de la siguiente manera:. Los criterios de inclusión
:

adenocarcinoma histológicamente probada del estómago

quirúrgicamente resecable (cT1-4a , N0-3b, M0) del tumor

Edad ≥ 18
años

estado funcional ECOG 0,1 ó 2.

informado por escrito consentir
los criterios de exclusión

tumorales de tipo I Siewert (tumor localizado entre 1 y 5 cm proximal de la unión esófago-gástrica) guía empresas

Embarazo


protocolo de estudio
los pacientes serán informados e incluidos en el departamento de cirugía ambulatoria en uno de los siguientes diez centros de investigación holandeses: Centro Médico Universitario de Utrecht, Utrecht; Centro Médico Académico, Amsterdam; El Hospital Catharina de Eindhoven; Centro Médico Erasmus, Rotterdam; Universidad de Leiden, Leiden; Zuyderland MC, Sittard; Hospital de Rijnstate, Arnhem; VU University Medical Center, Amsterdam; Hospital de ZGT, Almelo; Meandro Medical Center, de Amersfoort. México La situación funcional (ECOG) de los pacientes se evaluó. La guía holandesa sobre el cáncer gástrico se usa para guiar las mediciones de diagnóstico preoperatorio [15]. De acuerdo con esta directriz, todos los pacientes incluidos se someterán a gastro-esofagoscopia con biopsia y la tomografía computarizada de tórax y el abdomen para identificar la enfermedad metastásica y la extensión de la enfermedad antes de su inclusión.
Los pacientes recibirán quimioterapia perioperatoria según las directrices actuales para holandeses cáncer gástrico [15]. Después de firmar el consentimiento informado, el coordinador del estudio de forma aleatoria directamente a los participantes por medio de un generador aleatorio de tratamiento en línea (Fig. 1), estratificado por centro y tipo de resección (gastrectomía distal o total). El cirujano, el paciente y el investigador de coordinación no están cegados para el tratamiento asignado. Sin embargo, el analista de datos será cegado para el procedimiento asignado (Fig. 1). Higo. Diagrama de flujo de 1-LOGICA prueba gratis muestras de sangre se obtuvieron antes de la cirugía, directamente después de la operación y el día después de dos a vigilar la PCR y recuento de leucocitos para obtener una indicación de la respuesta inflamatoria temprana después de la cirugía. Francia El estudio se inició el 1 de diciembre 2014 . La inclusión y el seguimiento se llevarán a 3 y 5 años, respectivamente. La duración total del estudio será de 8 años. Los participantes del estudio pueden abandonar el estudio en cualquier momento, por cualquier razón, sin ninguna consecuencia. Los participantes del estudio serán reemplazados por los sujetos recién contratados y asignados al azar en caso de retirada antes de la cirugía. Análisis será en una intención de tratar.
Gastrectomía total comentario El paciente se coloca en posición supina bajo anestesia general. La gastrectomía total abierta convencional se realiza por medio de una laparotomía media superior. En el caso del procedimiento laparoscópico, el número y la ubicación de la cámara, el trabajo y los puertos de asistencia se realizó de acuerdo a la preferencia del cirujano. Después del establecimiento del neumoperitoneo e introducción del puerto de la cámara, los puertos de trabajo y los puertos de asistencia se introducen bajo visión directa.
En ambos procedimientos, en primer lugar el epiplón menor se divide. A continuación, las curvaturas mayor y menor del estómago se disecan junto con los ganglios linfáticos locorregionales. La arteria y la vena gástrica izquierda se seccionan en su origen. A continuación, la arteria gastroepiploica derecha y la arteria gástrica derecha se seccionan en su origen. El duodeno se divide al menos 1 cm distal al esfínter pilórico por medio de un endograpadora. Posteriormente, el esófago distal se diseca desde el pilar izquierdo y derecho y movilizó, después de lo cual el esófago distal se secciona con una engrapadora. histología sección congelada se realiza para evaluar el grado de invasión del tumor en los planos de resección cuando esté indicado. El epiplón mayor es resecado por separado o en bloque y se marca de manera uniforme. En el procedimiento laparoscópico la eliminación de la pieza resecada con linfadenectomía en bloque y el epiplón mayor se produce a través de un mini-laparotomía (máx. 5-6 cm), que debe estar ahorrando el músculo. A continuación, una esófago-yeyunostomía se lleva a cabo por medio de una reconstrucción de Roux-en-Y. La formación de una bolsa yeyunal y una yeyunostomía de alimentación es opcional [16, 17]
. Gastrectomía distal Francia El gastrectomía distal abierta convencional se realiza por medio de una laparotomía media. En el caso del procedimiento laparoscópico, el número y la ubicación de la cámara, el trabajo y los puertos de asistencia se realizó de acuerdo a la preferencia del cirujano. En ambos procedimientos, se abre el epiplón menor. A continuación, la curvatura mayor del estómago está preparado. La arteria y la vena gástrica izquierda se seccionan en su origen. El ligamento gastrocólico se divide en 3 cm distal a la arteria gastroepiplóica, después de lo cual la curvatura mayor se skeletonized hasta el ligamento gastro-esplénico. La vena gastroepiplóica derecho y la arteria se seccionan en su origen. A continuación se seccionan los vasos gástricos derechos. El duodeno se divide distal al esfínter pilórico por medio de un endograpadora. El lado proximal del estómago se divide al menos 6 cm craneal del tumor. histología sección congelada se realiza para evaluar el grado de invasión del tumor en el plano de resección distal. La resección del epiplón mayor se lleva a cabo por separado o en bloque y se marca de manera uniforme. En el procedimiento laparoscópico, la eliminación de la pieza resecada con linfadenectomía y el omento en bloque se produce a través de un mini-laparotomía (máx. 5-6 cm), que debe estar ahorrando el músculo. Por último, un gastro-yeyunostomía se realiza con Roux-en-Y la reconstrucción [18, 19].
Disección de los ganglios linfadenectomía
La linfa se lleva a cabo de acuerdo con las directrices oncológicos holandeses Opiniones y guías de tratamiento del cáncer gástrico japonesas
[5, 20, 21]. Para linfadenectomía D2 sin pancreático-esplenectomía se lleva a cabo ya que este se asocia con una alta morbilidad y mortalidad postoperatoria sin beneficio comprobado [2]. Por otra parte, la linfa estación nodal diez no está diseccionado durante la gastrectomía total ya que no tiene ningún valor oncológico aditivo y se asocia con una morbilidad [2, 20]. estaciones ganglionares 1-3, 4d, 4SA, 4SB, 5-9, 11P, 11d y 12a están diseccionados durante la gastrectomía total. estaciones ganglionares 1, 3, 4d, 4SB, 5-9, 11P y 12a son disecados durante la gastrectomía distal (Fig. 2). Higo. 2 ganglios linfáticos gástricos
control quirúrgico y patológico calidad
Todos los procedimientos se llevaron a cabo en uno de los 10 centros participantes. Para garantizar la calidad y minimizar las diferencias entre los procedimientos laparoscópicos, todos los cirujanos han participado en el curso "Curso de un día en la gastrectomía mínimamente invasiva", que está organizado por la UMC Utrecht. Todos los cirujanos completaron sus curvas de aprendizaje (n ≥ 20) para la gastrectomía laparoscópica. Los centros pueden comenzar con la inclusión de uno de los procuradores (HVD o JR) ha supervisado al menos dos procedimientos laparoscópicos en el lugar o ha revisado al menos dos videos de la gastrectomía laparoscópica en la que se cumplen las normas predefinidas para gastrectomía laparoscópica [22]. Todas las operaciones laparoscópicas se grabarán en vídeo para el control de calidad.
Para garantizar la calidad patológica, el equipo quirúrgico marcará separado la pieza resecada para la ubicación de N1 estaciones ganglionares y planos de resección. El ganglio linfático N2 se diseca y se proporcionan en recipientes separados. La evaluación patológica será realizada por un patólogo con experiencia en cada centro y será revisada por un patólogo central en la UMC Utrecht. La evaluación patológica se llevará a cabo utilizando un protocolo estándar y una lista de control, desarrollado por un patólogo central de coordinación de la UMC Utrecht y que incluye las características del tumor, radicalidad, número y localización de los ganglios linfáticos cosechados.
El tratamiento postoperatorio
Para asegurar una rápida recuperación , la recuperación mejorada Después protocolo de Cirugía (ERAS) Sociedad es seguido [16]. Movilización bajo supervisión inicia inmediatamente. El día después del 1, la alimentación oral líquida puede ser iniciado. El tratamiento posoperatorio no fueron diferentes entre los grupos de tratamiento, a excepción de analgesia epidural, que puede ser iniciado después de los procedimientos abiertos. Además de una epidural, otros analgésicos puede ser dada de acuerdo a la preferencia del hospital local y se registrará. Resultados mediciones
se espera gastrectomía laparoscópica que es equivalente a abrir la gastrectomía en términos de resultados oncológicos a corto plazo, tales como R0 -resection tasa y el número de ganglios linfáticos cosechados, pero que resultan en un menor trauma quirúrgico. El resultado primario de este estudio es la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria. Criterios de alta son los de la recuperación funcional e incluyen: comenzaron con la movilización, las medidas de resultado secundarias de ingesta oral o enteral de acuerdo a la demanda nutricional, sin líquidos intravenosos suplementarios y control adecuado del dolor con medicación oral incluyen
La morbilidad postoperatoria y la mortalidad, reingresos,. relación coste-eficacia, los resultados oncológicos y calidad de vida. definiciones normalizadas serán utilizados para las complicaciones e incluyen la fuga anastomótica, estenosis de la anastomosis y el número de dilataciones, complicaciones respiratorias, complicaciones cardíacas, la fuga de quilo, hemorragia intra-abdominal, absceso intraabdominal e infección de la herida [23]. Todas las complicaciones se clasifican de acuerdo con el sistema de Clavien-Dindo [24]. los resultados oncológicos será medido por el índice de resección R0 y el número de ganglios resecados. La calidad validada de vida cuestionarios Euro Calidad de Vida-5D-5 L (EQ-5D-5 L), Organización Europea para la Investigación y Tratamiento de la Calidad del Cáncer de la Vida Cuestionario 30 (EORTC QLQ-30) y el módulo de estómago 22 (EORTC QLQ-STO22) se rellenará de forma preoperatoria y postoperatoria a las 6 semanas, 6, 12, 24, 36, 48 y 60 meses después de la cirugía [25-27]. Los costos se basan en los volúmenes registrados y los costos unitarios asociados con ambos procedimientos, incluidos los gastos de hospital y en la UCI, los costos de las salas de operaciones y los costos asociados con las complicaciones y reintervenciones. Efecto se basa en la calidad de vida y la productividad de los pacientes. La productividad se mide con el Cuestionario de Salud y Trabajo (SF-HLQ) [28].
Otros parámetros del estudio incluyen las características basales (género, edad, Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) clasificaciones, índice de masa corporal, las comorbilidades, la quimioterapia perioperatoria ), perioperatorio resultados (pérdida de sangre, duración de la cirugía, la tasa de conversión), la supervivencia (global y libre de enfermedad), los pacientes experimentan (escala analógica visual, VAS) para el dolor, el tiempo para retornar al régimen de nutrición normal y el tiempo para volver a actividad diaria) y peso. la ergonomía de los cirujanos se miden por medio del esfuerzo subjetivo mental Cuestionario (SMEQ) [29].
Cálculo del tamaño muestral Francia El parámetro de resultado primario es la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria. La hipótesis es que la gastrectomía laparoscópica dará lugar a una estancia hospitalaria postoperatoria más corta en comparación con la gastrectomía abierta. Un reciente meta-análisis mostró que un procedimiento laparoscópico acorta la estancia hospitalaria media de 18 a 14 días [7]. Se calculó (α = 0,05, Potencia = 0,80) que los 210 pacientes (105 en cada grupo de tratamiento) son necesarios para detectar esta reducción de 4 días de estancia hospitalaria postoperatoria.
Análisis estadístico Análisis FODA se llevará a cabo con el programa SPSS software estadístico (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.) y el cálculo estadístico R (R Fundación para la computación de estadística, Viena, Austria). Análisis de los datos se llevará a cabo sobre una base de intención de tratar. se realizará adicional análisis por protocolo para el tipo de tumor, el estadio del tumor y el tipo de gastrectomía (frente distal total).
Las diferencias en la mejoría de los resultados primarios y secundarios entre las intervenciones se analizan mediante un modelo de efectos mixtos lineal o regresión de Poisson longitudinal, teniendo las características del paciente relevantes en cuenta [30]. Los valores perdidos serán imputados utilizando múltiples técnicas de imputación. las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier serán computados para evaluar las diferencias en libre de enfermedad y la supervivencia global. log-rank pruebas se utilizaron para comparar las curvas de supervivencia y el modelo de regresión de Cox se utilizarán para llevar a cabo el análisis multivariante.
coste-efectividad se calcula mediante la comparación de costos y los efectos en relación con ambas estrategias hasta un año después de la operación . Una perspectiva de la sociedad será utilizado para este análisis, es decir, los costes directos e indirectos médicos y no médicos se tendrán en cuenta. Tras el análisis de los costes y efectos medios para ambas estrategias se calcula un incremento de coste-efectividad. Los resultados se presentarán utilizando aviones de coste-efectividad incremental y las curvas de aceptabilidad de coste-efectividad. Costos y los efectos serán descontados de acuerdo con las directrices holandesas. Bootstrapping se utiliza para evaluar la incertidumbre en el equilibrio entre los costos y los efectos
Análisis intermedio
resultados serán evaluados por el DSMB después de 105 pacientes se incluyen, utilizando el método de Peto (p < 0,001).. Stop-criterios son: < 70% R0-resecciones en uno de los brazos de estudio y < 50% de los 10 ganglios linfáticos cosechados en uno de los brazos del estudio. Si el DSMB sospecha de efectos adversos, una reunión se organizará entre el DSMB, el grupo de investigación de ensayo y un estadístico independiente. La decisión final es hecha por el DSMB. Su opinión es enviado al coordinador del estudio e investigador principal. Una copia de su información se remitirá al comité de ética. El juicio no será interrumpido por futilidad (sin diferencia en la estancia hospitalaria postoperatoria entre los procedimientos quirúrgicos) como el resultado de todos los puntos finales de este ensayo controlado aleatorio sobre este tema son relevantes para los profesionales de la salud involucrados con estos procedimientos en los hospitales occidentales.
Discusión Francia el LOGICA-juicio es un no ciego, multicéntrico, prospectivo ensayo controlado aleatorio, comparando gastrectomía laparoscópica versus abierta, que es el estándar de oro en los pacientes con adenocarcinoma gástrico resecable. En el 2010 las directrices de tratamiento del cáncer gástrico japonesas revisadas, gastrectomía abierta se considera el procedimiento de primera elección para los pacientes con carcinoma gástrico resecable [5]. Sin embargo, este procedimiento se asocia con una morbilidad considerable [6]. Las técnicas mínimamente invasivas
han demostrado mejorar los resultados perioperatorios en otros procedimientos tales como la colectomía para el cáncer de colon y la esofagectomía para el carcinoma esofágico [31, 32]. Para gastrectomía, los estudios de poblaciones asiáticas han demostrado un beneficio para el paciente después de la gastrectomía laparoscópica en comparación con la gastrectomía abrir [7, 8, 10-12]. gastrectomía laparoscópica se asoció con una menor pérdida de sangre intraoperatoria, menor riesgo de complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria más corta. margen de resección, la recuperación de los ganglios linfáticos y la tasa de supervivencia a 5 años fueron comparables. Esto fue en el costo del tiempo operativo ya [7, 8, 10 a 12]. Sin embargo, las poblaciones occidentales tienen un tumor en estadio más avanzado, que se encuentra con mayor frecuencia en el estómago proximal y se diagnostica con mayor frecuencia a una edad mayor en comparación con la población asiática. Por lo tanto, se desconoce si los resultados de estos estudios se pueden extrapolar a la población occidental [13, 14]. Por otra parte, este ensayo se puede utilizar para evaluar las técnicas laparoscópicas utilizadas.
En el último decenio, la gastrectomía laparoscópica se ha introducido en varios centros en los Países Bajos. Para evaluar esta técnica, se necesita un ensayo aleatorio.
Conclusión
Este es un ensayo controlado aleatorio que compare la gastrectomía laparoscópica con la gastrectomía abierta estándar de oro para el carcinoma gástrico resecable quirúrgicamente en una población occidental. La hipótesis es que la gastrectomía laparoscópica dará lugar a una estancia hospitalaria postoperatoria más corta, menor morbilidad postoperatoria, menos readmisiones, mayor coste-eficacia, una mejor calidad de vida postoperatoria, con una mortalidad similar y los resultados oncológicos, en comparación con abrir la gastrectomía.
Estado de prueba Francia el comité de ética independiente de la UMC Utrecht (NL47444.041.14) aprobó el protocolo del ensayo. El reclutamiento de pacientes comenzó en diciembre de 2014.
abreviaciones
DSMB:
Junta de Control de Seguridad de Datos
ECOG:
Europea Clinical Oncology Group

UMC Utrecht:
Centro Médico Universitario de Utrecht
EQ-5D-5L:
Euro Calidad de vida-5D-5L

EORTC:
Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del cáncer
SMEQ:
esfuerzo subjetivo mental Cuestionario


SF-HLQ:
Short Form Cuestionario Salud y Trabajo
ASA:
American Society of Anesthesiologists
CRP: proteína C reactiva
IMC: índice de masa corporal

EVA:
Visual Escala analógica
TNM: tumor
nodo Metástasis
Declaraciones
Agradecimientos
Nos gustaría dar las gracias al Dr. EH Koffijberg por su contribución al diseño de análisis coste-eficacia y el Dr. L.M.G. Lunas para ser el experto independiente de este ensayo.
Conflicto de intereses
Este ensayo está apoyado por una beca eficiencia de la salud (837,002,502) de ZonMw. Johnson y Johnson presentó una beca de formación (NLEG0053) para el control de calidad quirúrgica.
Contribuciones de los autores
Este manuscrito es publicado en nombre de todos los miembros del grupo LOGICA. Todos los autores han participado en el desarrollo del estudio y los protocolos originales. SSG, MIvBH, MDPL, GAPN, BPLW, JJBvL WODS, HHH, JHMBS, KWEH, EJSB, JER, EAK, MJvD, DLvdP, FD, taco, IAMJB, MML, JPR y RvH son responsables de la introducción clínica. LH, HJFB, MFJS, JPR y RvH redactado el documento. Todos los autores aportaron datos importantes para el papel por medio de revisiones y han leído y aprobado el manuscrito final.

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