celularidade nas vias aéreas, os macrófagos lipídicas carregadas e microbiologia do suco gástrico e das vias aéreas em crianças com refluxo oesophagitis

Airway celularidade, macrófagos carregados de lipídios e microbiologia do suco gástrico e das vias aéreas em crianças com esofagite de refluxo da arte abstracta
Fundo
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) pode causar doenças respiratórias em crianças de aspiração recorrente do conteúdo gástrico. DRGE pode ser definida de várias maneiras e um do método mais comum é a presença de esofagite de refluxo. Em crianças com GORD e doença respiratória, neutrofilia das vias aéreas tem sido descrita. No entanto, não há estudos prospectivos que examinaram celularidade nas vias aéreas em crianças com DRGE, mas sem doença respiratória. Os objectivos do estudo foram comparar (1) BAL celularidade e lipídico índice de macrófagos carregados (LLMI) e, (2) microbiologia da BAL e sucos gástricos de crianças com DRGE (G +) para aqueles sem (G-).
métodos Online em 150 crianças de < 14 anos, aspirado gástrico e lavagem broncoscópica das vias aéreas (BAL) foram obtidos durante eletiva endoscopia flexível. DRGE foi definida como a presença de esofagite de refluxo em biópsias esofágicas distais.
Resultados
BAL neutrófilos% no grupo G- (n = 63) foi ligeiramente, mas significativamente maior do que no grupo G + (n = 77), ( mediana de 7,5 e 5, respectivamente, p = 0,002). Lipid índice de macrófagos carregados (LLMI), percentagens LBA de linfócitos, eosinófilos e macrófagos foram semelhantes entre os grupos. estudos virais foram negativos em todos, culturas bacterianas positivas em 20,7% do LBA e em 5,3% dos aspirados gástricos. LBA não refletem a cultura do aspirado gástrico em todos, mas uma criança.
Conclusão Online em crianças sem doença respiratória, DRGE definida pela presença de esofagite de refluxo, não está associado com perfil celular BAL ou LLMI anormalidade. microbiologia anormal das vias aéreas, quando presente, não está relacionado com esofagite de refluxo e não reflete a de sucos gástricos.
Introdução
do refluxo gastroesofágico (GOR) é muito comum e definida como a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago . doença GOR (DRGE) é definida como sintomas ou complicações da GOR [1]. DRGE inclui a presença de esofagite, histologicamente definida na biópsia esofágica, e índice de refluxo em pHmetria em associação com sintomas apropriados [2, 1]. GOR e DRGE está associada com doença pulmonar e mecanismos postulados incluem aspiração de componentes gástricas, reflexo tracheo-gástrica, e estimulação do nervo sensorial [3]. de aspiração secundário refere-se a aspiração do conteúdo gástrico, que contêm microrganismos orais e ingeridos bem como sucos gástricos. Com nenhum padrão de ouro de definir aspiração recorrente [4], os actuais testes incluem testes de medicina nuclear).) [5] e, quantificação de macrófagos carregados de lípidos no lavado broncoalveolar (LBA) [6]. É controverso se um aumento de lípidos carregados índice de macrófagos (LLMI) é um indicador útil para aspiração pulmonar recorrente [7, 8]. Embora LLMI é aumentada na doença aspiração pulmonar, ele também é encontrado em outras doenças pulmonares [6, 9, 10]. Aumento LLMI tem sido bem documentada em grupos altamente selecionados de crianças com doença pulmonar [11], mas há poucos dados sobre BAL de crianças sem doença pulmonar e DRGE.
Avaliação do perfil das vias aéreas é cada vez mais utilizados na investigação, bem como na clínica medicina para o diagnóstico de apoio (mas não definitivo) de doenças respiratórias em crianças [12, 13]. O perfil celular das vias aéreas de crianças com DRGE sem doença pulmonar crônica é desconhecido e esse conhecimento será útil para fins clínicos e de pesquisa comparativos.
Os objectivos do estudo foram comparar, (1) BAL celularidade e lipídico de macrófagos carregados de índice ( LLMI) e, (2) microbiologia da BAL e sucos gástricos de crianças com DRGE (G +) para aqueles sem (G-). Testar a hipótese de que vias aéreas de crianças com esofagite de refluxo foram mais propensos a ter aumentado LLMI e neutrofilia de aspiração pequeno volume recorrentes, e que a flora bacteriana nos pulmões seria semelhante ao que no fluido aspirado gástrico.
Métodos
crianças com idade entre 0.75-14 anos submetidos eletivo endoscopia flexível foram convidados a participar do estudo (agosto de 2002 a junho de 2004). Todas as crianças submetidas a endoscopia flexível tinha visto um gastroenterologista pediátrico consultor e o procedimento realizado sob anestesia geral, incluindo entubação endotraqueal. As crianças foram incluídos no estudo, na manhã do seu procedimento. história médica foi obtida a partir de um pai em um pró-forma padronizada para todas as crianças. Foram excluídos; crianças com anomalias do desenvolvimento neurológico, conhecidos subjacente doença cardiorrespiratória outro, em seguida, asma e aqueles com história clínica de aspiração primária (tosse e engasga com feeds, pelo menos, duas vezes por semana). DRGE foi considerado presente se histologia da biópsia esofágica distal mostrou esofagite de refluxo determinado por patologistas cegos para a história respiratória da criança [14]. Foi obtido consentimento escrito eo estudo aprovado pelo comitê de ética humanos de nossa instituição.
No início da endoscopia flexível, suco gástrico foi obtido diretamente sob visão e aspirada para uma armadilha muco. Quando o < 0,5 ml foi obtido, 5 ou 10 ml de solução salina foi utilizado e do número de colónias de um organismo (se cultivadas) foi corrigido pelo mesmo factor. Para obter LBA, um não-broncoscópico padronizado e repetível [15]. técnica foi utilizada. Em resumo, com a cabeça da criança se virou para a esquerda, um cateter 8F foi aprovada na medida do possível através do tubo endotraqueal, garantindo que ele foi além do site carina estimado. solução salina normal esterilizada (1 ml /kg a um máximo de 20 ml) foi instilada e aspirada para uma armadilha de muco e esta amostra foi utilizada para a análise de microbiologia. Um adicional de 1 ml /kg (máximo de 20 ml) foi instilada e o ND recolha 2 utilizada para a citologia e a contagem de macrófagos carregados de lípidos. A contagem de células foi executada em suspensão de células, as lâminas citocentrífugas foram preparadas e coradas (corante de Wright modificado, Diff Quik, Lab Aids, Narrabeen, NSW, Austrália) para o perfil de diferencial de células (400 células contadas quando possível). slides adicionais foram preparadas para LLMI usando Oil Red O stain (Sigma Chemicals), onde 100 macrófagos contados e marcou 0-4 [16, 4]. LLMI (gama 0-400) foi obtida pela adição destas pontuações. Todos os exames celulares e LLMI foram realizadas por citologistas cegos para a história médica das crianças
culturas aeróbias quantitativas das bactérias foram realizadas na BAL e sucos gástricos usando loops estéreis padrão. (10 & 100 ul) em placas de sangue e ágar chocolate para a detecção bactérias de aeróbica. As placas foram incubadas a 35 ° C durante 48 horas e isola-contados e identificados ao nível género. cultura bacteriana positiva foi definida como o crescimento de ≥10 4 formadoras de colónias unidades /mL [17]. estudos virais, também foram realizadas em BAL; antigénio de imunofluorescência directa (DFA) foi utilizado para detectar o RSV, adenovírus, vírus parainfluenza e 1,2,3 influenza A e B. Se o teste antigénio virai de imunofluorescência directa foi negativo, amplificação de ácidos nucleicos (NAA) testes foram realizados para todos os vírus acima usando PCR multiplex [18]
análise estatística
As crianças foram categorizadas ter DRGE (G +) e não ter DRGE (G-). Chi quadrado foi utilizado para comparar as variáveis ​​categóricas entre os grupos e odds ratio descritos. Os dados não foram distribuídos normalmente e foram utilizados análises, portanto, não paramétricos; Mann-Whitney para comparações entre os 2 grupos e Kruskal Wallis quando o > 2 grupos foram comparados. As medianas e gama interquartis (IQR) foram utilizados para todos os dados descritivos. Dois valor p atado de < 0,05 foi considerado significativo. SPSS ver 11 foi utilizado para todos os cálculos estatísticos.

Resultados A idade média das 150 crianças (91 meninos e 56 meninas) recrutados foi de 8,2 anos (IQR 7). As principais indicações para oesophago-gastroscopia foram dor abdominal (n = 77), vômitos recorrentes (n = 35), falta de ganho de peso (n = 20), avaliação da lesão anterior (n = 19) e asfixia (n = 17); algumas crianças tinham mais de uma indicação primária para oesophago-gastroscopia. A maioria (n = 136, 90,7%) crianças foram com suspeita clínica de DRGE e esofagite estava presente em 77 (51,3%) crianças. Havia 77 crianças em G categoria +, 73 em G-. Apenas 17 crianças tiveram exposição à fumaça do tabaco e como números eram pequenos, as comparações não foram feitas.
Grupo G- (mediana 7, IQR 13) teve um aumento significativo, mas pequeno em BAL neutrófilos% quando comparado com o G + grupo (5, 7,5), p = 0,002. Não houve diferença significativa na percentagem de linfócitos, macrófagos, eosinófilos e LLMI em BAL entre G + e grupos G- (Tabela 1, p alcance 0,23-0,78). Quando as crianças cujos BAL mostrou cultura bacteriana positiva foram excluídos (n = 31), BAL neutrófilos% ainda foi significativamente maior no G- (n = 52) do que G + (n = 67) das crianças, p = 0,009; mediana de 7 vs 4%, respectivamente. Porcentagens de macrófagos, linfócitos, eosinófilos e LLMI em BAL entre G + e grupos G- não permaneceu significativamente diferente quando aqueles com cultura do LBA positivo foram excluded.Table 1 perfil celular de crianças agrupadas por presença e ausência de DRGE

G + N = 77
G- n = 73
Linfócitos%
Median, IQR
4.0, 3
4.4 , 4
neutrófilos%
Median, IQR
5, 7,5
7,5, 14
macrófagos%
Median, IQR
89, 16
88,3, 14
eosinófilos%
Median, IQR
0, 0
0, 0
celular total contagem
Median, IQR
96, 175
116, 83,5 índice
LLM
Median, IQR
42, 47
38, 30
G + = grupo com esofagite de refluxo
G- = grupo sem esofagite de refluxo
estudos virais (DFA e NAA) foram negativos em todas as amostras de BAL. culturas bacterianas positivas foi encontrada nas LBA de 31 crianças (20,7%) e os aspirado gástrico de 8 (5,3%) crianças, Tabela 2. Dezoito crianças tiveram um crescimento significativo do S. pneumoniae
em sua BAL, mas apenas um dos estas crianças tiveram crescimento significativo da S pneumoniae
em sua aspirado gástrico (10 5). S. aureus
foi encontrado no BAL de 2 crianças e uma delas também teve uma baixa contagem (10 2) de S. aureus em sua aspirado gástrico. O perfil celular destes 31 crianças (neutrófilos medianos% tinha 20 anos, IQR 34;% de linfócitos 6, 8,5;% de macrófagos 65,5, 34) foi significativamente diferente para aqueles sem cultura do LBA positivo (% de neutrófilos 5, 4;% de linfócitos 3, 4;% macrófagos 90, 9); P de 0,00001 para todos os tipos de células. As crianças que foram G + não foram mais propensos a ter BAL cultura positiva do que o grupo G- (tabela 3). Trinta e sete crianças tiveram utilização recente (dentro de uma semana) de inibidores da bomba de protões (IBP). Uso de PPI não influenciou L + Estado /G- (p = 0,452) e também não teve nenhum efeito significativo sobre BAL estado cultura positiva (p = 0,762) ou cultura aspirado gástrico (p = 0,092) .table 2 positivas em cultura e BAL aspirado gástrico
Crescimento do organismo de ≥104 unidades formadoras de colônia
BAL n
aspirado gástrico
n
S. pneumoniae
19
6
H. influenzae
10
0
M. catarrhalis
7
0
S. aureus
3
0
Candida
0 Página 2
Tabela 3 comparações de grupos com cultura bacteriana positiva no LBA

cultura do LBA


categoria Grupo
negativo (< 104 ufc /ml)

positivo (≥104 ufc /ml)
p valor
OR, 95% CI
G-
52
17
G +
67
14
0,27
0,64, 0,29-1,42
G + = grupo com esofagite de refluxo
G- = grupo sem Discussão esofagite de refluxo Loja Online em 150 crianças , temos mostrado que crianças com DRGE e sem um problema pulmonar subjacente tem nenhuma anormalidade no seu perfil celular via aérea ou LLMI. Com efeito, a percentagem de neutrófilos era significativamente maior no grupo G- do que no grupo G + (a diferença entre os grupos no entanto, foi pequena e não clinicamente significativo). Também mostramos que a cultura bacteriana positiva com patogénios respiratórios reconhecidos era relativamente elevada a 20,6% e não foi influenciada pelo estado de G +. Por fim, mostramos que a microbiologia das vias aéreas não reflete a de aspirado gástrico em crianças com e sem DRGE.
Este é o primeiro estudo que examinou celularidade das vias aéreas e microbiologia das vias respiratórias de crianças sem doença respiratória subjacente em relação com DRGE . Embora a percentagem de neutrófilos em BAL de crianças G- foi maior do que em crianças L +, a diferença entre os grupos foi pequeno (diferença média de 2%) e no contexto clínico esta não é significativa. Estes valores de BAL são muito perto da gama descrita em crianças normais [12]. Há uma escassez de dados sobre os resultados das vias aéreas em pacientes com DRGE sem doença pulmonar subjacente. Nossos resultados são semelhantes a um pequeno estudo (n = 11) em adultos com DRGE (sem doença pulmonar), que também descreveu que a DRGE não foi associada a neutrofilia vias aéreas. Nossos achados de ausência de neutrofilia das vias aéreas em crianças com DRGE estão em contraste com estudos que examinaram BAL em crianças com doença respiratória crónica [11]. É provável que neutrofilia das vias aéreas, na presença de doença respiratória é a partir da própria doença respiratória, em vez de a partir de estimulação do reflexo traqueo-gástrica. Na verdade, em nosso estudo, a percentagem de neutrófilos no LBA de crianças com DRGE foi menor do que em crianças sem DRGE. No entanto, a ausência de neutrofilia das vias aéreas não significa ausência de inflamação neutrofílica como nós não examinar para marcadores neutrófilos, tais como IL-8.
Nós não encontrou qualquer diferença no LLMI em crianças com ou sem DRGE. Em nosso estudo, LLMI não é um marcador útil da presença de esofagite de refluxo em crianças sem doença respiratória subjacente. As explicações plausíveis incluem; nenhuma destas crianças tinha de aspiração secundário e /ou LLMI não é um teste sensível para aspiração secundário. Na verdade, a utilidade de LLMI como um marcador sensível e específico da aspiração em crianças tem sido questionada [6, 9, 10]., E Colombo informou que LLMI foi maior em pacientes subutilizando quimioterapia e enxerto vs doença do hospedeiro [4]. Krishnan e colegas descreveram recentemente a pouca especificidade e sensibilidade de LLMI de aspiração [19]. No entanto eles usaram secreção traqueal [4], o que não é representativo de BAL [20, 21]. LBA é o método padrão comum para examinar celularidade nas vias aéreas no campo respiratória [12].
Encontramos uma alta incidência de cultura bacteriana positiva (de bactérias respiratórias comuns no BAL, mas não no aspirado gástrico) em nossa coorte de crianças , definida num limite escolhido de ≥10 4 cfu /ml com base em estudos anteriores [17]. No entanto, o limiar de diagnóstico de cultura quantitativa em BAL para a bronquite nas crianças (por oposição a pneumonia) é desconhecida e é preciso ter cuidado na interpretação de BAL microbiologia [12]. Como neutrofilia vias aéreas também estava presente em crianças com cultura bacteriana positiva é provável que os resultados da cultura foram significativas. Nós não encontrou qualquer relação entre vias aéreas e microbiologia aspirado gástrico, sugerindo que a aspiração de patógenos gástricos não foi significativa nessas crianças. Nossos resultados são em apoio a um estudo mostrando que o estômago não é uma fonte para a colonização do trato respiratório superior e pneumonia [22]. Deglutição de secreções respiratórias de bactérias respiratórias comuns é pouco provável que resulte na cultura aspirado gástrico positiva como suco gástrico tem um efeito bactericida; S. aureus
é morto dentro de 30-45 minutos da inoculação enquanto que P. aeruginosa
é morto em 60-90 minutos [23].
Nossos dados não podem ser extrapolados para outras definições de DRGE. Examinamos DRGE definida por biópsia esofágica, um método comum de diagnosticar a DRGE em crianças na Austrália. Em nossa instituição, oesophago-gastroscopia é mais comumente realizada de pHmetria (aproximadamente 800 e 300, respectivamente, por ano). Uma variedade de técnicas são utilizados para confirmar ou apoiar o diagnóstico de GORD. No entanto não existe um método perfeito único para a definição objetiva de todos os tipos de DRGE. Cada modalidade tem suas vantagens e desvantagens /limitações. No entanto, sem dúvida esofagite é a definição padrão de ouro, mas também é provável que o método de diagnóstico sensível menos especialmente quando DRGE é leve e /ou ocasional ou intermitente. As diretrizes da American Gastroenterology Association (AGA) na pHmetria afirmou: "Na ausência de esofagite, não existe um padrão-ouro para a definição de GERD ..." [2]. pHmetria tem sido relatada a ser mais sensível, mas há discordância que constitui uma pHmetria anormal [1]. Além disso, alguns gastroenterologistas pHmanometria argumentam que por si só não pode ser usado para diagnosticar a DRGE, tendo em conta os problemas conhecidas descritas nas orientações AGA. Assim, os resultados similares usando DRGE com base na pHmetria e monitoramento de impedância elétrica intraluminal talvez multi-canal, (discutivelmente um método mais sensível para avaliar DRGE variantes isto é, ácido e não-ácido refluxo [24]), seria necessário concluir que todos os tipos de DRGE estão associados com perfil celular via aérea normal, em caso contrário, bem crianças. No entanto, dado que não havia nenhuma anormalidade significativa em ambos os grupos de crianças examinadas neste estudo, é improvável que qualquer tipo de ácido relacionados DRGE vai ser associado com celularidade anormal das vias aéreas em crianças sem doença pulmonar.
Conclusão
Nós conclui-se que, em crianças sem doença respiratória, presença de DRGE definida pelo esofagite de refluxo, não está associado com perfil celular BAL ou LLMI anormalidade. microbiologia anormal das vias aéreas, quando presente, não reflete a de sucos gástricos e, não está associada a esofagite de refluxo.
declarações
Agradecimentos
Agradecemos à J Gaffney, Mary DaSilva e os enfermeiros da Departamento de Gastroenterologia, Hospital do Royal Children, bem como os anestesistas em particular Drs Chris Beem, a Newton, eu Webb, D Hill, e M Pabari, sem os quais este projecto não seria possível. Este estudo foi parcialmente financiado pela Fundação Hospitalar do Royal Children e por Sylvia e Charles Viertel Charitable Foundation. ABC é apoiada pela Fundação Hospital Infantil Real e por um Fellowship Practitioner da Australian National Health and Medical Research Council.

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