Efeito de vinagre de maçã em atraso do esvaziamento gástrico em pacientes com diabetes mellitus tipo 1: um estudo piloto

Efeito de vinagre de maçã em atraso do esvaziamento gástrico em pacientes com diabetes mellitus tipo 1: um estudo piloto da arte abstracta
Fundo
Estudos anteriores sobre as pessoas saudáveis ​​mostram que os atrasos de vinagre esvaziamento gástrico e reduz a glicemia pós-prandial e os níveis de insulina . O objetivo deste estudo foi investigar o efeito do vinagre de maçã em gástrico retardado taxa em pacientes com diabetes mellitus do esvaziamento.
Métodos
Dez pacientes com diabetes tipo 1 e gastroparesia diabética, incluindo um paciente que haviam sido submetidos a vagotomia, estavam incluídos e completaram o estudo cruzado investigador cego. A taxa de esvaziamento gástrico (GER) foi medida utilizando padronizado ultrassonografia em tempo real. O GER foi calculado como a variação percentual da área transversal antral 15 e 90 minutos após a ingestão de 300 g pudim de arroz e 200 ml de água (GER1), ou 300 g pudim de arroz e 200 ml de água com 30 ml de vinagre de cidra da maçã ( GER2). Os sujeitos beberam 200 ml de água por dia antes do pequeno almoço uma semana antes da medição da GER1. Os mesmos sujeitos beberam 200 ml de água com 30 ml de vinagre diariamente antes de café da manhã para duas semanas antes da medição da GER2.
Resultados
Os valores medianos de GER1 e GER2 foram 27% e 17%, respectivamente. O efeito do vinagre na taxa de esvaziamento gástrico foi estatisticamente significativa (p < 0,05)

Conclusão Este estudo mostra que o vinagre afecta pacientes com diabetes mellitus dependente de insulina com gastroparesia diabética, reduzindo a taxa de esvaziamento gástrico ainda mais. , e isso pode ser uma desvantagem em relação ao seu controle glicêmico.
número de registo de teste
ISRCTN33841495.
Fundo
Diabetes mellitus é um problema crescente em todo o mundo. De acordo com estimativas recentes, havia mais de 171 milhões de pessoas que vivem com diabetes em todo o mundo em 2000, eo número deverá aumentar para 366 milhões até 2030 [1]. Os estudos mostraram que 30-50% dos doentes com diabetes de ter atrasado o esvaziamento gástrico e o que se acredita ser, pelo menos parcialmente, devido a denervação vagal causada por neuropatia autonômica [2-6]. O retardo no esvaziamento pode causar mau controle glicêmico, especialmente naqueles com tratamento antidiabético preprandial levando a /causando hipoglicemia pós-prandial e sintomas gastrointestinais, como náuseas pós-prandial, vómitos, distensão abdominal e saciedade precoce [7]. A relação entre os sintomas de gastroparesia e a taxa de esvaziamento gástrico é fraco, e os pacientes com atraso do esvaziamento gástrico pode não ter qualquer, ou poucos, sintomas gastrointestinais [8-10]. Um aumento da frequência de episódios de hipoglicemia em pacientes diabéticos tratados com insulina tem sido relacionado com o esvaziamento gástrico anormal, apesar da ausência de sintomas gastrointestinais superiores [11]. No entanto, diabetes mellitus tem sido associada com um aumento da prevalência de sintomas gastrointestinais superiores e inferiores em comparação com indivíduos saudáveis, e estes sintomas foram encontrados para ser associado com o controle glicêmico inadequado, mas não a duração da diabetes [12]. Existe uma relação significativa, embora fraca, entre o esvaziamento gástrico de sólidos e da presença de symtoms gastrointestinais superiores; aumento da retenção no estômago distal proximal, mas não está associada com o aumento da gastrointestinal [13].
Estudos têm mostrado que o vinagre reduz os níveis de glucose sanguínea pós-prandial em indivíduos saudáveis ​​[14-17], e que tem sido discutido se esta poderia ser explicado pelo esvaziamento gástrico retardado [14, 15]. No entanto, o efeito do vinagre no esvaziamento gástrico em doentes diabéticos com gastroparesia não foi estudado anteriormente. Em um estudo recente, vinagre de maçã foi mostrado para melhorar a sensibilidade à insulina, e baixou os níveis de glicose pós-prandial no sangue e insulina em indivíduos com resistência à insulina [18]. Indivíduos com diabetes tipo 2 mostrou uma ligeira melhora na sensibilidade à insulina, mas os níveis de glicose no sangue e insulina pós-prandial não foram afetados quando vinagre de maçã foi adicionado a uma refeição [18]. No Framingham Offspring Study uma dieta com elevado índice glicémico foi encontrado para ser associado com o síndrome metabólico [19]. Uma dieta com baixo índice glicêmico, como um vinagre de refeição, incluindo, é favorável em indivíduos saudáveis ​​e em indivíduos resistentes à insulina [14-18]. Na Suécia e em outros países europeus, é o costume de consumir vinagre na salada. É comum que pacientes com diabetes na Suécia para beber vinagre diária devido ao seu efeito positivo sobre a glicose no sangue. No entanto, se o vinagre atrasa a taxa de esvaziamento gástrico (GER), isso pode causar instabilidade do controle metabólico e aumentar sintomas gastrointestinais ou a frequência de episódios de hipoglicemia em pacientes com diabetes mellitus insulino-dependentes com gastroparesia, especialmente aqueles injetar insulina pré-prandialmente. pacientes com diabetes dependente de insulina deveria talvez também tomar em consideração a composição da refeição e seus efeitos sobre o GER, bem como o teor de hidrato de carbono da alimentação antes da administração de insulina de acção rápida.
O objectivo deste estudo foi portanto, para avaliar a influência de vinagre sobre a RGE em pacientes com diabetes mellitus insulino-dependentes com gastroparesia diabética
Métodos
dez pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e com gastroparesia diabética diagnosticada (cinco homens e cinco mulheres;. idade média de 67,9 ± 8,0 anos [faixa de 57-79 anos]; índice de massa corporal de 25,4 ± 2,9 kg /m 2 [faixa 21.2-30.9 kg /m 2]; a duração média do diabetes de 41,3 ± 13,2 anos [faixa de 18 -57 anos], o valor da hemoglobina A1c de 8,3 ± 0,7% significa [intervalo 7,5-9,5]) foram incluídos e completaram o estudo crossover. Os pacientes foram recrutados daqueles previamente diagnosticada com gastroparesia medido por uma cintilografia descrito anteriormente e padronizada e um método de ultra-som em tempo real [20] no Hospital Universitário de Malmö. Um GER inferior a 45% indica o esvaziamento gástrico retardado, e tem sido mostrado para ser fortemente correlacionada com valores de semi-tempo de cintigrafia [21]. Os pacientes tinham sintomas típicos de gastroparesia diabética (plenitude pós-prandial abdominal ou náuseas, vômitos, saciedade precoce pós-prandial ou hipoglicemia pós-prandial cedo, apesar da ingestão de alimentos e as doses corretamente tomadas de insulina).
Sete dos indivíduos tiveram uma neuropatia periférica história , oito tiveram retinopatia e quatro tinham nefropatia. Aqueles com insuficiência renal (microalbuminúria > 20 mcg /min), anteriormente a grande cirurgia abdominal, história de doença cardiovascular grave e doença hepática foram excluídos do estudo. Os pacientes não mostraram nenhuma evidência de obstrução da saída gástrica prévia ou doenças do tecido conjuntivo. Um dos pacientes tinha tido sua vesícula biliar removida, e dois pacientes tiveram seu útero e ovários removidos, três pacientes tinham sido appendectomized, e um tinha sofrido vagotomia 16 anos antes. Todos os doentes estavam a ser tratados com um regime de dose múltipla, que consiste em insulina ação rápida ou curta duração de acção antes das refeições e a insulina de acção intermédia, uma vez ou duas vezes por dia. Nenhuma medicação foi modificada, e nenhum assunto utilizado qualquer medicação com efeitos colaterais importantes gastrointestinal conhecidos durante o estudo. Nenhum dos sujeitos usado qualquer tratamento procinético antes ou durante o estudo. Dois dos pacientes eram usuários de rapé mas nenhum fumadas; rapé tomada foi proibida durante 8 h antes e durante o ensaio. Os indivíduos foram examinados na parte da manhã 8:00-10:00 após jejum de 8 horas. O exame foi realizado desde que o nível de glicose no sangue em jejum do sujeito era na gama de 3,5-9,0 mmol /l. Os sujeitos foram orientados a não consumir drogas ou insulina no dia do exame. Se o nível de glicose no sangue foi mais baixa do que 3,5 mmol /l ou maior do que 9,0 mmol /L no dia do estudo, a análise foi adiada. As concentrações de glicose no sangue foram medidos com o sistema HemoCue Glucose (HemoCue AB, Ängelholm, Suécia). Antes de cada refeição os assuntos tomaram a sua dose de insulina diária normal, que não foi alterado durante o estudo. Se os indivíduos relataram sintomas gastrointestinais (diarréia, constipação, náuseas ou vómitos) no dia do estudo, o exame foi adiado. Pacientes com constipação crônica (em nosso estudo definida como sintomas por 1 ano ou mais) não foram excluídos, já que esta foi assumida como seu estado basal, possivelmente devido à neuropatia autonômica. medições RGE foi feito em duas ocasiões diferentes.
Uma semana antes do primeiro exame, os pacientes beberam 200 ml de água a cada manhã antes de seu café da manhã. A refeição de referência consistiu em 300 g de arroz pudim (BOB, Digitalização Foods AB, Johanneshov, Suécia, 100 g valor calórico 110 kcal, 3,5 g de proteína, 17 g de carboidratos e 3 g de gordura). medições de RGE foram então feitas depois de beber água de 200 ml antes da ingestão do pudim de arroz. Cada refeição teve de ser consumido dentro de 10 minutos e a água foi consumida antes da ingestão da refeição pudim de arroz. Após o primeiro exame os pacientes receberam uma garrafa de 450 ml de comercial disponível vinagre de maçã com sabor a mel (Druvan, DR Persfood AB, Eslöv, Suécia). O valor calórico de 100 ml de vinagre de cidra da maçã foi de 65 quilocalorias, 16 g de carboidratos, < 0,5 g de proteína e 0 g de gordura. O vinagre de maçã era composto de ácido acético a 5% e tinha um valor de pH 2,8-3. Os pacientes beberam 200 ml de água misturada com vinagre 30 ml de cidra da maçã (volume total de 230 ml) a cada manhã durante duas semanas antes de seu pequeno-almoço. medições de RGE foram então feitas depois de beber 30 ml vinagre de maçã misturado com 200 ml de água (volume total de 230 ml) antes da ingestão do pudim de arroz. Cada refeição teve que ser consumidos no prazo de 10 min e a água, com o vinagre, foi consumido antes da ingestão da refeição de pudim de arroz. Um dos indivíduos que participaram do estudo já estava consumindo o vinagre de maçã por dia, e, portanto, foi examinada pela primeira vez depois o vinagre bebendo cidra de maçã misturado com água antes da ingestão do pudim de arroz. Após um período de eliminação de dez dias com água antes da ingestão de pequeno-almoço, o mesmo assunto foi examinado após a ingestão da refeição de referência. Os sujeitos foram proibidos não consumir quaisquer outros vinagre ou ácido acético-produtos que contêm, durante o estudo. A ordem das duas refeições diferentes não foram randomizados.
Esvaziamento gástrico foi medido por ultra-sonografia empregando um método anteriormente descrito [20]. Nós não tínhamos uma sala específica com apenas uma máquina e usamos a máquina de ultra-som disponíveis no momento. O exame ultra-sonográfico foi realizado utilizando quatro máquinas diferentes de ultra-som ((Acusone Sequioa 512, Mountain View, CA), (Aloka ProSound SSD 5500, Tóquio, Japão), (Siemens Elegra, a Siemens Medical Solutions, Mountain View, CA), (BK Medical 2102 Hawk, Gentofte, Dinamarca)) com um transdutor abdominal 2,5-4 MHz. Para cada cálculo da RGE, os diâmetros do antro foi medido utilizando apenas uma das máquinas acima. No entanto, a mesma máquina de ultra-som não foi utilizado para os estudos emparelhados. As medições do antro gástrico foram realizadas pelo mesmo radiologista, que estava cego em relação às refeições. O radiologista aplicada compressão abdominal mínima com o transdutor abdominal durante as medições. Os indivíduos foram examinados em decúbito dorsal, mas sentou-se entre os exames, 15 e 90 minutos após o término da ingestão refeição. O GER foi expressa como a variação percentual da antral área transversal de 15 a 90 min. Três medições foram feitas da longitudinal (d 1) e ântero-posterior (d 2) diâmetros em cada exame, e o valor médio foi utilizado para calcular a área de secção transversal do antro gástrico com a seguinte fórmula: área
Antrum = π × r 2 = π × d 1/2 × d 2/2 = π × [d 1 × d 2] /4
em cada medição do antro gástrico a aorta abdominal e o lobo esquerdo do fígado foram utilizados como pontos de referência internos. O GER foi calculado usando a seguinte fórmula:
GER = [1- (Antrum área de 90 min /Antrum área de 15 min)] × 100
O estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsínquia. Todos os indivíduos deram por escrito, o consentimento informado antes de participar nas experiências.
Os valores medianos com quartis (Q1 a Q3) são apresentados para as áreas transversais antrais e do GER. Todos os cálculos estatísticos foram realizados no SPSS para Windows (SPSS (versão 14.0, 2005; Chicago IL, EUA) O significado das diferenças de GER, áreas transversais antrais e valores glucoe sangue foram avaliadas com o teste t de Wilcoxon P-.. valores. < 0,05 foram considerados significativos

resultados da glicose no sangue
os níveis de glicose média no sangue em jejum eram antes da refeição de referência 6,9 ± 0,6 mmol /l em comparação e não significativa diferente para antes da ingestão do vinagre refeição, incluindo 7,3 ± 0,5 mmol /l.
GER
os valores medianos da área transversal antral após a ingestão da refeição incluindo vinagre foram 887.5 mm 2 (faixa de 654-1626 mm 2, Q1 = 694 mm 2, Q3 = 1230 mm 2) e 786 mm 2 (faixa de 447 a 1851 mm 2, Q1 = 586 mm 2, Q3 = 959 mm 2) aos 15 e 90 minutos, respectivamente, após o término da refeição, em comparação com 866 mm 2 (intervalo, 602-1710 mm 2, q1 = 725 mm 2, Q3 = 1071 mm 2) e 611 mm 2 (gama, 295 a 1709 mm 2, Q1 = 561 mm 2, Q3 = 760 mm 2) aos 15 e 90 min, respectivamente , após o término da refeição de referência. As áreas do antro gástrico mediana transversais foram significativamente maior após a ingestão da refeição, incluindo vinagre que após a refeição de referência, incluindo a água em 90 min (p < 0,05), mas não houve diferenças significativas entre as áreas de secção transversal do antro gástrico em 15 min. O valor médio do RGE após a refeição incluindo vinagre foi de 17% (intervalo de 55% a 43%, Q1 = -9%, Q3 = 32%), enquanto que o valor médio do RGE após a refeição de referência de 27% (intervalo -11% a 51%, Q1 = 5%, Q3 = 41%). Estes resultados são mostrados na Figura 1. gástricas taxas de esvaziamento após a refeição, incluindo vinagre foram significativamente menores (P < 0,05) do que depois da refeição de referência. Os valores individuais de RGE indicaram valores reduzidos em todos os doentes com excepção de dois, após a beber vinagre de maçã (Figura 1). Figura 1 esvaziamento gástrico de uma refeição pudim de arroz ingerido com e sem vinagre de maçã, expressa como a taxa de esvaziamento gástrico (GER), em cada dez diabéticos tipo 1 com gastroparesia diabética clinicamente diagnosticada. A mediana (Md), mínimo (MIN), e os valores máximo (MAX) e os valores da primeira (Q1) eo terceiro quartil (Q3) são mostrados. Os valores de p < 0,05 foram considerados significativos.
Discussão
O objetivo principal deste estudo piloto foi determinar o tempo de vinagre de maçã iria melhorar a taxa de esvaziamento gástrico retardado em pacientes com diabetes mellitus. Apesar do fato de que só estudou dez pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e gastroparesia diabética, fomos capazes de demonstrar um atraso significativo no esvaziamento gástrico já atrasada desses indivíduos após a ingestão de vinagre. As áreas do antro gástrico mediana transversais foram significativamente maior após a ingestão da refeição, incluindo vinagre que após a refeição de referência aos 90 min. Esta diferença pode ser devido a esvaziamento gástrico retardado e, portanto, aumento da quantidade de suco gástrico e saliva no estômago. O assunto que tinham sido submetidos a vagotomia respondeu da mesma forma que os outros, mostrando uma nova redução do GER depois de beber vinagre de maçã. O assunto que já estava consumindo vinagre diariamente antes do início do estudo também mostrou uma GER reduzida depois de beber vinagre de maçã. Ele relatou menos sintomas gastrointestinais após o consumo do vinagre por um longo período, o que nos levou a iniciar este estudo.
Nossa hipótese é que o consumo diário de vinagre afetaria pacientes diabéticos com gastroparesia, aumentando a taxa de esvaziamento gástrico. No entanto, o efeito foi o oposto encontrado neste estudo, isto é, a mesma que a observada por outros em indivíduos saudáveis ​​[15], isto é, uma diminuição na taxa de esvaziamento gástrico após a ingestão de vinagre. Um dos temas que já tinham um RGE lenta espontaneamente relataram maior frequência de episódios de hipoglicemia durante o período de duas semanas de vinagre de cidra da maçã beber. Nem a gravidade dos sintomas, nem a frequência de episódios de hipoglicemia foi registrada neste estudo. No entanto, a má correlação foi observada entre os sintomas do tracto gastrointestinal e neuropatia autonômica gástrica em indivíduos com diabetes mellitus [8]. Inchaço plenitude e têm sido associados com gastroparesia diabética, enquanto outros sintomas gastrointestinais superiores foram encontrados para ser correlacionado com fracamente sólidos esvaziamento, e não a todos com líquido esvaziamento [9]. Um aumento na frequência de episódios hipoglicémicos inexplicáveis ​​tem, no entanto, foi encontrada para ser associada a um GER anormal [11]. As medições de esvaziamento gástrico foram realizadas pelo mesmo radiologista, que estava cego em relação às refeições. No entanto, uma limitação deste estudo é que ele não foi randomizado e os sujeitos não eram cegos. Uma outra limitação deste estudo é de que pode haver uma variação na measurments entre as diferentes máquinas utilizadas nos estudos emparelhados.
Num estudo recente, demonstrou-se que o pão de trigo branco servido com vinagre branco, reduziu a glucose no sangue pós-prandial e os níveis de insulina, e não só aumentou, mas também prolonga a saciedade em indivíduos saudáveis ​​[17]. A relação dose-resposta também foi encontrada entre a quantidade de vinagre adicionada e os níveis de glucose, insulina e saciedade [17]. molho de vinagrete adicionado a batata cozida fria, também foi encontrada para reduzir a glucose no sangue pós-prandial e os níveis de insulina em indivíduos saudáveis ​​[16]. O mecanismo pelo qual o vinagre reduz os níveis de glucose sanguínea pós-prandial foi sugerido ser um atraso no esvaziamento gástrico [15], ou a inibição de amilases [14]. No entanto, o propionato de sódio do ácido orgânico não tenha sido demonstrado que afectam a hidrólise de amido in vitro
[22]. Em ambos os indivíduos saudáveis ​​e pacientes com diabetes mellitus tipo 1 tem sido mostrado que a hipoglicemia aumenta a taxa de esvaziamento gástrico [23, 24]. A hiperglicemia também tem sido demonstrado para diminuir o esvaziamento gástrico em doentes com diabetes mellitus dependente de insulina [25]. Até mesmo mudanças fisiológicas em glicose no sangue, de 4 a 8 mmol /l foram mostrados para afetar o esvaziamento gástrico em indivíduos saudáveis ​​e em pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente [26]. Infelizmente, nós também não medir os níveis de glicose no sangue pós-prandial. No entanto, o exame foi realizado apenas se o nível de glicose no sangue em jejum foi no intervalo de 3,5 a 9,0 mmol /L e nenhum dos indivíduos relataram quaisquer sintomas de hipoglicémia no dia dos exames de ultra-sonografia. O nível de glucose média no sangue em jejum antes da refeição de referência não foi significativamente diferente do que antes da ingestão da refeição, incluindo vinagre.
Foi mostrado, utilizando o paracetamol como um marcador para o esvaziamento gástrico, que o esvaziamento gástrico é retardado em indivíduos saudáveis ​​após uma refeição incluindo vinagre branco [15]. O método de paracetamol é dependente da absorção de paracetamol em todo o intestino delgado, o que torna este método não fiável, como a farmacocinética de paracetamol variar dentro e entre indivíduos [27, 28]. O efeito hipoglicemiante de ácido acético tem sido mostrado para ser mediada por aumentada reposição de glicogénio no fígado e músculo esquelético [29], e na supressão da dissacaridades actividade em células intestinais humanos [30]. Em indivíduos resistentes à insulina, vinagre de maçã, também tem sido demonstrado para melhorar a sensibilidade à insulina pós-prandial [18]. Tem sido sugerido que os receptores de ácido ou de pH não específicos no intestino delgado pode reduzir a GER [31]. O nível de glicose pós-prandial no sangue em indivíduos saudáveis ​​foi encontrado para ser reduzida após uma refeição incluindo vinagre branco, em comparação com uma refeição incluindo vinagre neutralizado [14]. No entanto, no mesmo estudo, o esvaziamento gástrico medido utilizando ultra-sonografia mostrou nenhuma diferença na área antral após a refeição de referência em comparação com as refeições, incluindo vinagre branco ou vinagre branco neutralizado [14].
Se o alimento de baixo índice glicêmico no impede fato diabetes mellitus ainda não está claro [32-36]. No entanto, uma dieta de baixo índice glicêmico que reduz a hiperglicemia pós-prandial é recomendado pela American Diabetes Association (ADA) para controlar a glicemia em pacientes com diabetes [37, 38]. Por conseguinte, os resultados de benefícios de vinagre que tem sido mostrado para melhorar a sensibilidade à insulina pós-prandial em indivíduos com resistência à insulina [18] necessita de ser mais estudada. No entanto, se o vinagre reduz a hiperglicemia pós-prandial e retarda o esvaziamento gástrico, as doses de injecções prandiais de insulina de acção curta pode ter de ser ajustada. Além disso, a glicemia deve ser monitorada com maior frequência em pacientes com diabetes tratados com insulina experimentando gastroparesia para evitar episódios de hipoglicemia adversos.
Conclusão
Este estudo mostram pequena que os atrasos vinagre esvaziamento gástrico em diabetes insulino-dependente mellitus pacientes com gastroparesia diabética . Claramente, seria necessário, um estudo randomizado maior, envolvendo um número maior de pacientes para validar os resultados deste estudo piloto.
Notas
Joanna Hlebowicz, Gassan Darwiche, Ola Björgell e Lars-Olof Almer contribuíram igualmente para este trabalho .
Declarações
Agradecimentos
Este estudo foi apoiado por subsídios da Malmö Diabetes Association, Suécia.
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