Hatása almaecetet a késedelmes gyomorürülés betegeknél 1. típusú diabetes mellitus: a kísérleti study

Effect almaecetet a késedelmes gyomorürülés betegeknél 1. típusú diabetes mellitus: a kísérleti tanulmány katalógusa Abstract Background katalógusa
Korábbi tanulmányok az egészséges emberek azt mutatják, hogy az ecet késések gyomor kiürülését és csökkenti az étkezés utáni vércukor és inzulin szint. A cél az volt, hogy megvizsgáljuk az almaecet a késleltetett gyomor-kiürülés mértékének a diabetes mellitusban szenvedő betegek. Katalógusa módszerek katalógusa Tíz beteg 1-es típusú cukorbetegség és a diabéteszes gastroparesis, köztük egy beteg átesett vagotomia voltak tartalmazza, és befejezte a vizsgálatot vak keresztezett vizsgálatban. A gyomorürülés arány (GER) alkalmazásával mértük standardizált valós idejű ultrahang. A GER számítottuk ki a százalékos változást a antrális keresztmetszeti terület 15 és 90 perccel a bevétel után 300 g rizs puding és 200 ml víz (GER1), vagy 300 g rizs puding és 200 ml víz, 30 ml almaecet ( GER2). Az alanyok ivott 200 ml vizet naponta reggeli előtt egy héttel a mérés előtt a GER1. Az azonos tárgyú ittak 200 ml vizet és 30 ml ecet naponta reggeli előtt két héttel a mérés előtt a GER2. Katalógusa Eredmények katalógusa A medián GER1 és GER2 volt 27%, illetve 17% volt. A hatás a ecet a gyomor kiürülésének sebességét, statisztikailag szignifikáns volt (p < 0,05).
Következtetés
Ez a tanulmány azt mutatja, hogy az ecet befolyásolja az inzulin-függő diabetes mellitus betegek diabéteszes gastroparesis csökkentésével gyomor ürítési sebesség még tovább és ez lehet hátrány tekintetében a glikémiás kontroll. katalógusa Trial nyilvántartási száma
ISRCTN33841495. katalógusa Háttér
cukorbetegség egyre nagyobb problémát világszerte. A legfrissebb becslések szerint nem volt több mint 171 millió ember él a cukorbetegség világszerte 2000-ben, és ez a szám becslések szerint emelkedik 366 millió, 2030 [1]. Tanulmányok kimutatták, hogy 30-50% -a diabetes betegek késleltetett gyomorürülés, és ez úgy gondoljuk, hogy legalább részben, mivel a vagus denerváció által okozott autonóm neuropátia [2-6]. Késleltetett gyomor kiürülését okozhatja rossz glikémiás kontroll, különösen azokban az étkezés előtti antidiabetikus kezelés vezető /okozó étkezés utáni hipoglikémia, gyomor-bélrendszeri tünetek, mint étkezés utáni hányinger, hányás, puffadás, korai jóllakottság [7]. A kapcsolat a tünetek a gastroparesis, és a gyomor kiürülésének sebességét, gyenge, és a betegek késleltetett gyomorürülés nem lehet semmilyen, vagy kevés, gasztrointesztinális tünetek [8-10]. Egy fokozott gyakorisága hipoglikémiás események inzulinnal kezelt diabéteszes betegeknél kapcsolatba hozták a rendellenes gyomorürülés, hiánya ellenére felső gasztrointesztinális tünetek [11]. Azonban, a diabetes mellitus összefüggésbe hozták fokozott előfordulása a felső és alsó gyomor-bélrendszeri tünetek, egészséges egyénekhez viszonyítva, és ezek a tünetek már találtuk, hogy kapcsolatos a rossz glikémiás kontroll, de nem az időtartama diabétesz [12]. Van egy jelentős, bár gyenge, kapcsolata a gyomor kiürülését a szilárd anyagok és a felsô gasztrointesztinális tüneteket; megnövekedett retenciós a disztális, de nem proximális gyomor társított fokozott gasztrointesztinális [13].
Tanulmányok kimutatták, hogy az ecet csökkenti az étkezés utáni vércukorszintet az egészséges alanyok [14-17], és azt vitatták, hogy ez lehet magyarázni által késleltetett gyomorürülés [14, 15]. A hatás azonban ecet gyomorürülésre diabéteszes betegek gastroparesisben nem vizsgálták korábban. Egy nemrégiben készült tanulmány, almaecet kimutatták, hogy javítja az inzulinérzékenységet, és csökkentette az étkezés utáni vércukor és inzulin szint az inzulin-rezisztens alanyok [18]. Alanyok 2. típusú cukorbetegség mutatott enyhe javulást az inzulinérzékenységet, de az étkezés utáni vér glükóz és inzulin szintet nem befolyásolta, ha almaecet adtunk étkezés [18]. A Framingham utódok tanulmányozza a diéta magas glikémiás indexet találtuk, hogy kapcsolatos metabolikus szindróma [19]. A diéta alacsony glikémiás index, mint például az étkezés, beleértve ecet, kedvező az egészséges alanyok és az inzulin-rezisztens alanyok [14-18]. Svédországban és más európai országokban, ez a szokás fogyasztani ecet salátaöntet. Ez gyakori cukorbetegek Svédország inni ecet naponta, mivel az pozitív hatást gyakorol a vércukor. Azonban, ha ecet késlelteti a gyomor ürítés arány (GER), ez okozhatja instabilitás a metabolikus szabályozás és fokozzák a gasztrointesztinális tünetek vagy gyakoriságát hipoglikémiás események inzulinfüggő diabetes mellitus betegeknél gastroparesis, különösen az intravénás inzulin preprandially. Inzulinfüggő diabetes betegek esetleg is figyelembe kell venni a kompozíció a dara és befolyásolja a GER, valamint a szénhidrát-tartalom az étkezés előtti beadása rövid hatástartamú inzulin.
A jelen vizsgálat célja az volt, ezért, hogy értékelje a hatása ecet a GER az inzulinfüggő diabetes mellitus betegek diabéteszes gastroparesis. katalógusa módszerek katalógusa Tíz beteg 1-es típusú diabetes mellitus és a diagnosztizált diabéteszes gastroparesis (öt férfi és öt nő, átlagéletkor 67,9 ± 8,0 év [tartomány 57-79 év]; átlagos testtömegindex 25,4 ± 2,9 kg /m 2 [tartomány 21,2-30,9 kg /m 2]; átlagos időtartama 41,3 diabetes ± 13,2 év [tartomány 18 -57 év] középértéke hemoglobin A1c 8,3 ± 0,7% [tartomány 7,5-9,5]) vontak be, és elkészült a keresztezett vizsgálatban. Betegeket a korábban diagnosztizált gastroparesist mérve egy korábban leírt, szabványosított izotópos és a valós idejű ultrahangos módszerrel [20], a Malmö University Hospital. A GER alacsonyabb, mint 45% indicates késleltetett gyomorürülés, és kimutatták, hogy erősen korrelál a szcintigráfiás felezési idő értékek [21]. A betegek tünetei jellemzőek diabéteszes gastroparesis (étkezés utáni hasi teltség, hányinger, hányás, az étkezés utáni korai jóllakottság vagy a korai étkezés utáni hipoglikémia ellenére táplálék emésztését és helyesen figyelembe dózisú inzulin). Katalógusa hét a tárgyak kórtörténetében perifériás neuropátia nyolc volt retinopathia és négy volt nephropathia. Azok a veseelégtelenség (microalbuminuria > 20 mikrogramm /perc), a korábban nagy hasi műtét, a kórtörténetben szereplő súlyos szív- és érrendszeri betegségek májbetegség kizárták a vizsgálatból. A betegek nem mutatott korábbi gyomor kivezető elzáródás vagy kötőszöveti betegség. Az egyik beteg volt az epehólyag eltávolítása, és két betegnél volt a méh és a petefészkek eltávolítása, három betegnél volt appendectomized, és egy átesett vagotomia 16 évvel korábban. Minden beteget kezelt többszörös dózisú rezsim, amely kezelni tudó vagy rövid hatástartamú inzulin étkezések előtt és közepes hatástartamú inzulin naponta egyszer vagy kétszer. Nem gyógyszeres megváltozott, és nincs tárgy szedett gyógyszer ismert súlyos gyomor-bélrendszeri mellékhatások a vizsgálat ideje alatt. Egyik alanyok használt bármely prokinetikus kezelés előtt vagy a vizsgálat során. Két alanyok tubák felhasználók számára, de egyik sem füstölve; tubák-vesz tilos volt 8 óra előtt és a vizsgálat alatt. Az alanyok vizsgálták reggel 8:00-10:00 után éhgyomorra 8 órán át. A vizsgálat végeztük, feltéve, hogy az alany éhomi vérglükózszint tartományban volt 3,5-9,0 mmol /l. A tárgyak arra kérték, hogy ne fogyasszunk semmilyen gyógyszer vagy inzulin napján a vizsgálatot. Ha a vér glükóz szintje alacsonyabb volt, mint 3,5 mmol /l vagy nagyobb, mint 9,0 mmol /l napján a vizsgálat a vizsgálat elhalasztották. A vércukorszint mértük a HemoCue glükóz rendszer (HemoCue AB, Ängelholm, Svédország). Minden étkezés előtt az alanyok vettek a szokásos napi inzulinadag, amely nem változott a vizsgálat ideje alatt. Ha az alanyok emésztőrendszeri tünetek (hasmenés, székrekedés, hányinger vagy hányás) napján a vizsgálat a vizsgálat elhalasztották. A krónikus székrekedés (a tanulmányban meghatározott tünetként 1 év vagy annál hosszabb) nem kizárt, mivel ez azt feltételezték, hogy a bázis állapotban, esetleg miatt autonóm neuropathia. GER méréseket végeztünk két különböző alkalommal.
Előtt egy héttel az első vizsgálat során a betegek ivott 200 ml vizet minden reggel, mielőtt a reggelit. A referencia étkezés állt 300 g rizs puding (BOB, Scan Foods AB, Johanneshov, Svédország, 100 g kalória értéke 110 kcal, 3,5 g fehérje, 17 g szénhidrát és 3 g zsír). GER méréseket ezután elfogyasztása után 200 ml vizet, mielőtt a lenyelése a rizsfelfújt. Minden étkezés kellett fogyasztani 10 percen belül, és a vizet fogyasztottak bevétel előtt a rizs puding étkezés. Miután az első vizsgálat a betegek kaptak egy 450 ml-es palack kereskedelmi forgalomban kapható almaecet mézzel aroma (Druvan, DR Persfood AB, Eslöv, Svédország). A kalória értéke 100 ml almaecet 65 kcal, 16 g szénhidrát, < 0,5 g fehérje és 0 g zsírt. Az almaecet állt 5% -os ecetsavval és pH értéke 2,8-3. A betegek ivott 200 ml vízzel összekeverünk 30 ml almaecet (teljes térfogat 230 ml) minden reggel két héttel a reggelit. GER méréseket ezután ivás után 30 ml almaecet összekeverjük 200 ml vízzel (a teljes térfogat 230 ml), mielőtt a lenyelés a rizs puding. Minden étkezés kellett fogyasztani 10 percen belül, és a víz, ecet, fogyasztottak bevétel előtt a rizs puding étkezés. Az egyik az alanyok, akik részt vettek a vizsgálatban már fogyaszt almaecet napi, és ezért megvizsgálták először ivás után almaecet vízzel keverve bevétel előtt a rizsfelfújt. Miután tíznapos kiürülési időszak előtt vízzel kell bevenni reggeli, ugyanebben a témában megvizsgálták elfogyasztását követően a referencia étkezés. Az alanyokat nem tilos fogyasztani más ecet vagy ecetsav-tartalmú termékeket a vizsgálat ideje alatt. Az, hogy a két különböző étel nem randomizált.
Gyomorból való kiürülése mértük ultrahang alkalmazásával egy korábban leírt módszer [20]. Nem volt külön szoba csak egy gép, és használtuk a rendelkezésre álló ultrahangkészülék abban a pillanatban. Az ultrahangvizsgálattal végeztünk négy különböző ultrahang gépek ((Acusone Sequioa 512, Mountain View, CA), (Aloka ProSound SSD 5500, Tokió, Japán), (Siemens Elegra Siemens Medical Solutions, Mountain View, CA), (BK Medical 2102 Hawk, Gentofte, Dánia)) a hasi 2,5-4 MHz jeladó. Minden egyes számítás a GER, az antrum átmérők már mérni csak egy a fenti gépek. Ugyanakkor ugyanez a ultrahang készülék nem használták a párosított vizsgálatokban. A méréseket a gyomor antrum végeztük ugyanazon radiológus aki nem ismerte, tekintettel a ételeket. A radiológus alkalmazott minimális hasi kompresszió a hasi jelátalakító a mérések során. Az alanyok vizsgálták a hanyatt fekvő helyzetben, de ült a vizsgálatok, a 15. és a 90. perc után a végén étkezés lenyelés. A GER fejeztük ki a százalékos változást a antrális keresztmetszeti terület 15-90 min. Három mérést végeztünk a hosszirányú (D 1) és anteroposterior (d 2) átmérőjük Minden egyes vizsgálat, és az átlagos értéket kiszámításához használt keresztmetszeti területe a gyomor antrum a következő képlet segítségével:
Antrum terület = π × r 2 = π × d 1/2 × d 2/2 = π × [d 1 × d 2] /4
egyes mérési a gyomor antrum a hasi aorta és a bal lebeny a máj használtuk belső tájékozódási pontok. A GER számoltuk az alábbi képlet segítségével: katalógusa GER = [1- (Antrum terület 90 perc /Antrum terület 15 perc)] × 100 katalógusa A tanulmány szerint végeztük a Helsinki nyilatkozat. Az összes téma adta aláírta a beleegyező nyilatkozatot, mielőtt részt a kísérletekben.
Medián értékek kvartilisének (q1 Q3) mutatja az antrális keresztmetszete és a GER. Minden statisztikai számításokat végeztünk SPSS for Windows (SPSS (Version 14.0, 2005; Chicago IL, USA). A jelentősége különbségek GER, antrális keresztmetszeti területek és vér glucoe értékeket értékeltük a Wilcoxon-féle t-próba. P- értékek < 0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak. katalógusa Eredmények katalógusa vércukor katalógusa átlagos éhomi vércukorszint előtt voltak a referencia étkezés 6,9 ± 0,6 mmol /l képest, és nem jelentős különbözik bevétel előtt az étkezés beleértve ecet 7,3 ± 0,5 mmol /l. katalógusa GER katalógusa a medián az antrális keresztmetszeti területe elfogyasztása után az étkezés beleértve ecet volt 887,5 mm 2 (tartomány 654-1626 mm 2, q1 = 694 mm 2, q3 = 1230 mm 2), és 786 mm 2 (tartomány 447-1851 mm 2, q1 = 586 mm 2, q3 = 959 mm 2) 15 és 90 perc, illetve vége után az étkezés, szemben a 866 mm 2 (tartomány: 602-1710 mm 2, Q1 = 725 mm 2, Q3 = 1071 mm 2), és 611 mm 2 (tartomány 295-1709 mm 2, q1 = 561 mm 2, q3 = 760 mm 2) 15 és 90 perc volt után, a végén a referencia étkezés. A medián gyomor antrális keresztmetszete lényegesen nagyobb bevétel után az étkezés beleértve ecet mint említése után étkezés a vizet 90 percig (p < 0,05), de nem volt szignifikáns különbség a gyomor antrális keresztmetszete 15 min. A medián értéke GER étkezés után, beleértve ecet 17% (-55% és 43%, q1 = -9%, q3 = 32%), míg a medián értéke a GER után a referencia étkezés 27% -át ( -11% és 51%, Q1 = 5%, Q3 = 41%). Ezeket az eredményeket a 1. ábrán mutatjuk be a gyomor kiürülési sebessége az étkezés után, beleértve ecet szignifikánsan alacsonyabbak voltak (p < 0,05), mint után a referencia étkezés. Egyedi értékek GER jelzett csökkentett értékek minden betegnél, kivéve két, ivás után almaecet (1. ábra). 1. ábra A gyomor kiürülését a tejberizs étkezés lenyelik és anélkül almaecet kifejezve gyomorkiürüiési arány (GER), tízből 1-es típusú cukorbetegeknél klinikailag diagnosztizált diabéteszes gastroparesis. A medián (Md), minimum (Min), és maximális (Max) értékek és az értékek az első (q1) és a harmadik (Q3) quartilist látható. Értékei p < 0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak. Katalógusa Megbeszélés katalógusa elsődleges célja ennek a kísérleti tanulmány volt, hogy meghatározza az időjárás almaecet javítaná a késleltetett gyomor-kiürülés mértékének a diabetes mellitusban szenvedő betegek. Annak ellenére, hogy csak tanult tíz betegnél 1-es típusú diabetes mellitus és a diabéteszes gastroparesis, tudtuk bizonyítani jelentős késedelmet már késleltetett gyomorürülés ezen témák elfogyasztását követően ecet. A medián gyomor antrális keresztmetszete lényegesen nagyobb bevétel után az étkezés beleértve ecet mint említése után étkezés 90 perc. Ez a különbség oka lehet késleltetett gyomorürülés, és ezért megnövelt mennyiségű gyomornedvek és a nyál a gyomorban. Az alany átesett vagotomia reagált ugyanúgy, mint a többiek, bemutatva a további csökkentése GER elfogyasztása után almaecet. A téma, hogy már akkor fogyaszt ecet naponta, mielőtt az a vizsgálat kezdetekor is mutatott csökkent GER ivás után almaecet. Ő számolt kevesebb gyomor-bélrendszeri tünetek fogyasztása után ecet hosszú ideig, ami arra ösztönzött minket, hogy kezdeményezzen a vizsgálatban.
Feltételeztük, hogy napi fogyasztása ecet befolyásolná diabetes betegek gastroparesist növelésével gyomorkiürüiési arány. A hatás azonban talált az ellenkezője volt ebben a tanulmányban, nevezetesen az ugyanaz, mint a megfigyelt mások által egészséges egyéneknél [15], azaz csökken a gyomor kiürülésének sebességét, miután a bevitt ecetet. Az egyik az alanyok, akik már lassan GER spontán jelentett nagyobb gyakorisággal hipoglikémiás epizódok alatt a két hét alatt az alkoholfogyasztás almaecet. Sem a tünetek súlyosságától, sem a gyakorisága hipoglikémiás epizódok került rögzítésre ebben a vizsgálatban. Azonban a gyenge korreláció volt megfigyelhető között a gyomor-bél traktus tünetek és gyomor autonóm neuropátia azon személyek körében diabetes mellitus [8]. Felfúvódás és teljessége hoztak összefüggésbe diabéteszes gastroparesis, míg más felső gasztrointesztinális tünetek találták, hogy korrelációban gyengén szilárd kiürítése, és egyáltalán nem folyékony ürítő [9]. A növekedés a frekvencia megmagyarázhatatlan hipoglikémiás epizódok terén azonban azt találták, hogy társítható kóros GER [11]. A méréseket a gyomorürülés végeztük ugyanazon radiológus aki nem ismerte, tekintettel a ételeket. Ugyanakkor a korlátozás ez a tanulmány, hogy nem volt véletlen, és az alanyok nem vak. Egy másik korlátja ennek a tanulmánynak, hogy lehetnek olyan variáció mérések a különböző gépek használt párosított vizsgálatokban.
Egy nemrégiben készült tanulmány azt mutatja, hogy a fehér kenyér szolgált fehér ecet, csökkentik az étkezés utáni vércukorszint és inzulinszint, és nem csak növelte, hanem hosszan tartó jóllakottság egészséges alanyok [17]. A dózis-válasz összefüggést is megállapították összege közötti ecetet adunk hozzá, és a szintek a glükóz, inzulin és a jóllakottság [17]. Vinaigrette szósz hozzáadunk hideg főtt burgonyát is tapasztaltuk, hogy csökkentsék az étkezés utáni vér glükóz és inzulin szintet egészséges alanyok [16]. A mechanizmus, amellyel ecet csökkenti az étkezés utáni vércukorszintet javasolták, hogy egy késés a gyomor kiürülését [15], vagy gátlására amilázok [14]. Azonban a szerves sav nátrium-propionát nem mutatták ki, hogy hatással vannak a keményítő hidrolízis in vitro katalógusa [22]. Mindkét egészséges alanyok és betegek 1. típusú diabetes mellitus, hogy kimutatták, hogy a hipoglikémia növeli a gyomor kiürülésének sebességét, [23, 24]. Hyperglykaemia is kimutatták, hogy csökkenti a gyomor kiürülését az inzulin-függő diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében [25]. Még fiziológiai változások a vér glükóz, 4-8 mmol /l kimutatták, hogy befolyásolja a gyomor ürülését egészséges egyénekben és az inzulin-függő diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében [26]. Sajnos, ahogy mi nem méri az étkezés utáni vércukorszint. Azonban a vizsgálat történt csak akkor, ha az éhomi vérglükózszint volt a tartományban 3,5-9,0 mmol /l, és egyik sem az alanyok jelentett semmilyen hipoglikémia tünetei napján az ultrahang vizsgálatok. Az átlagos éhomi vércukorszint, mielőtt a referencia étkezés nem volt szignifikánsan különbözik a bevétel előtt az étkezés beleértve ecet.
Bebizonyosodott, használva a paracetamol, mint egy marker gyomorürülés, hogy a gyomor ürülését késik az egészséges alanyok után étkezés beleértve a fehér ecet [15]. A paracetamol módszer függ a paracetamol felszívódásának az egész vékonybél ami ezt a módszert megbízhatatlan, mivel a farmakokinetikáját paracetamol belül változhat, és az egyének között [27, 28]. Az antihiperglikémiás hatással ecetsav kimutatták, hogy közvetíti a fokozott glikogén a májban és a vázizom [29], és a elnyomása diszacharidázdefícienciához aktivitás humán bél sejtekben [30]. Az inzulin-rezisztens alanyok, almaecet is kimutatták, hogy javítsa az étkezés utáni inzulin érzékenységet [18]. Azt javasolták, hogy a nem-specifikus sav vagy pH-receptorok a vékonybélben csökkentheti a GER [31]. Az étkezés utáni vér glükóz szint az egészséges alanyok találták csökken az étkezés után, beleértve a fehér ecet, összehasonlítva egy étkezés a semlegesített ecet [14]. Ugyanakkor ugyanebben a tanulmányban, a gyomor kiürítése mérjük ultrahangvizsgálat nem mutatott különbséget antrális terület után a referencia étkezés képest az ételeket, többek között fehér ecet vagy semlegesíteni fehér ecet [14].
, Hogy az alacsony glikémiás indexű ételek sőt megakadályozza diabetes mellitus még nem tisztázott [32-36]. Azonban az alacsony glikémiás indexű étrend, amely csökkenti az étkezés utáni hiperglikémia ajánlott az American Diabetes Association (ADA), hogy ellenőrizzék a vércukorszintre diabéteszes betegeknél [37, 38]. Ezért az előny megállapításait ecet, amelyről kimutatták, hogy javítsa az étkezés utáni inzulin érzékenység inzulin-rezisztens alanyok [18] tovább kell tanulmányozni. Azonban, ha az ecet csökkenti az étkezés utáni hiperglikémia és a késedelem a gyomor kiürülését, az adagok étkezés előtti injekciót rövid hatású inzulint kell igazítani. Ezenkívül vércukor kell gyakrabban kell ellenőrizni a diabeteses betegek inzulinnal kezelt tapasztalt gastroparesist megelőzése káros hipoglikémiás epizódok. Katalógusa Következtetés katalógusa Ez a kis vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy az ecet késések a gyomor kiürülésének inzulinfüggő diabetes mellitusban szenvedő betegek diabéteszes gastroparesis . Egyértelmű, hogy egy nagyobb, randomizált vizsgálat során nagyobb számú beteg lenne szükség, hogy ellenőrizze az eredményeket a kísérleti tanulmány. Katalógusa Notes katalógusa Joanna Hlebowicz, Gassan Darwiche, Ola Björgell és Lars-Olof ALMER hozzájárult egyaránt ezt a munkát .
nyilatkozatok katalógusa Köszönetnyilvánítás katalógusa Ez a tanulmány támogatták a Malmö Diabetes Társaság, Svédország. katalógusa Szerzők eredeti beküldötteknek képeket
alábbiakban a linkeket a szerzők eredeti beküldötteknek képek. 12876_2007_46_MOESM1_ESM.ppt A szerzők eredeti fájlt az 1. ábra szerinti versengő érdekek
A szerző (k) kijelentik, hogy nincsenek ellentétes érdekek. Katalógusa

• Hatása Interlukin-1β on elterjedése gyomornyálkahártya sejtek kultúrában
• Preoperatív multidetektoros sorban számítógépes tomográfiás átmeneti limfatikus gyomorrák terjedése