De alta intensidade ultra-som focalizado fornece paliativo para metástases hepáticas causando obstrução da saída gástrica: relato de caso

De alta intensidade ultra-som focalizado fornece paliativo para metástases hepáticas causando obstrução da saída gástrica: relato de caso da arte abstracta
Fundo
A cirurgia é o padrão de atendimento em várias doenças oncológicas. No entanto, quando os candidatos não-cirúrgicos não são adequados para o tratamento de radicais, paliação deve ser conseguido, pelo menos. De alta intensidade ultra-som focalizado utiliza a energia de ultra-som que podem ser focalizados para aplicação altamente localizada, uma vez que é um procedimento completamente não-invasiva. Não ser invasiva parece ser de extrema importância em pacientes criticamente enfermos.
Descrição do caso
Nós descrevemos o uso de alta intensidade guiada por ultra-som ultra-som focalizado para uma grande metástase hepática de câncer de mama causando obstrução da saída gástrica em um doença metastática. O depósito esquerdo do fígado não permitiu que o estômago vazio, devido ao seu grande volume, eo paciente era incapaz de comer corretamente. O tumor foi metastático, resistentes à quimioterapia e tinha um tamanho que contra-indicada uma técnica percutânea ablação. Para melhorar a qualidade de vida do paciente, guiada por ultra-som de alta intensidade ultra-som focalizado de ablação parecia a única opção e mais adequado. Portanto, um de alta intensidade focado tratamento de ultra-som foi realizada, nenhuma complicação ocorreu e estado geral do paciente melhorou desde o período pós-procedimento precoce. Três meses após o tratamento, dois pontos de índice de massa corporal foram obtidas, e da lesão diminuiu 72% em volume como detectado através de multi-detector tomografia computadorizada follow-up.
Discussão e conclusão
Qualidade de vida é uma meta indiscutível para alcançar, e cuidados paliativos deve ser alcançado ao mesmo tempo causando o mínimo dano possível. Neste ponto de vista, debulking cirurgia e técnica de ablação percutânea não parecia apropriado para o nosso paciente. Em vez disso, de alta intensidade ultra-som focalizado combinadas várias vantagens, não limite o tamanho da lesão e um tratamento totalmente não invasivo. Assim, essa técnica provou ser um procedimento clinicamente bem sucedido, oferecendo melhor controle da doença e qualidade de vida. Em circunstâncias em que as alternativas claramente parecem falhar ou são contra-indicados, de elevada intensidade focado ultra-som pode ser usado e pode proporcionar benefícios. Recomendamos a sua utilização e desenvolvimento de várias doenças oncológicas, não só para fins terapêuticos, mas também para a melhoria da qualidade de vida do paciente.
Palavras-chave
de alta intensidade de Ultrassom Focalizado Liver Metástases doença metastática gástrica saída Obstrução Debulking não invasiva Background
a cirurgia é o tratamento padrão para pacientes selecionados com tumores sólidos do fígado, oferecendo a possibilidade de uma cura completa pela remoção do tumor. Infelizmente, a maioria dos pacientes são impróprios para ressecções cirúrgicas por causa dos locais do tumor, doença avançada ou condição geral fraca. Os médicos têm tentado desenvolver novos padrões de tratamento em tais circunstâncias, tais como a ablação por radiofreqüência, injeção percutânea de etanol, a crioablação, coagulação microondas, termoterapia intersticial induzida por laser e, por fim, de alta intensidade ultra-som focalizado (HIFU).
HIFU utiliza energia de ultra-sons que podem ser focalizados para aplicação altamente localizada, como é um processo completamente não-invasiva. O fígado é uma das primeiras áreas onde ultra-sons focalizados foram utilizados [1]. Vários grupos têm usado alta intensidade guiada por ultra-som ultra-som focalizado (USgHIFU) para tratar neoplasias hepáticas, incluindo neoplasias primárias [2, 3] ou depósitos secundários [4], independentemente da localização do tumor [5, 6].
HIFU não invasão parece ser de extrema importância em pacientes criticamente doentes em risco muito elevado para a cirurgia. Além disso, em adição à vantagem obtida a partir de um ponto de vista curativo, HIFU pode melhorar a qualidade de vida, reduzir ou eliminar a dor relacionada com o tumor e proporcionando uma diminuição de volume de grandes lesões neoplásicas [7-10]. O caso que descrevemos está essencialmente relacionada com a melhoria da qualidade de vida de uma grande metástase hepática causando obstrução da saída gástrica em doença metastática.
Descrição do caso
Uma fêmea de 49 anos de idade com câncer de mama diagnosticado previamente foi referido nos com metástases, bilateralmente e extensivamente no pulmão, no acetábulo esquerdo e no fígado, principalmente no lobo esquerdo e do lado direito (segmentos de 5 a 8 e o segmento 8, respectivamente). Três anos antes, ela havia sofrido uma excisão ampla e dissecção de linfonodos axilares para um carcinoma ductal pT3N1M0. Após a cirurgia, ela foi tratada com um regime de radioterapia adjuvante de 50 Gy em 25 fracções ao longo de 5 semanas e agentes de quimioterapia de primeira linha, tais como antraciclinas, taxanos (docetaxel) e ciclofosfamida. Ela completou um longo curso de terapia endócrina com tamoxifeno.
Inicialmente, ela foi iniciada em uma terapia de anticorpo monoclonal com bevacizumab. A doença progrediu apesar do tratamento quimioterápico.
O paciente, com KPS de 70%, apresentou com anorexia, dor no quadrante superior direito, peso do índice de perda de massa corporal (IMC) de 16, vómitos e coxalgia direita. A tomografia computadorizada de corpo inteiro mostrou vários depósitos de fígado e pulmão, e um metástases osteolíticas do acetábulo esquerdo (Figura 1a). Uma rendição 3D da reconstrução pré-HIFU mostrou claramente a extensão da doença (Figura 1b). Figura 1 CT do doente antes do tratamento. (A) CT multi-detector com contraste. A 10 cm × lesão hepática 7 cm (setas azuis com diâmetros principais) que ocupam completamente o lobo esquerdo em uma doença multi-depósito é comprimindo e deslocando o estômago (setas vermelhas). (B) renderização 3D imagem de pré-tratamento.
A obstrução da saída gástrica foi devido a uma metástase hepática esquerda, com um volume de 10 cm × 7 cm x 10 cm, correspondendo a 365,6993 cm 3. O volume da lesão foi calculado por uma análise técnica de segmentação semi-automática volumétrica em tomografia computadorizada com fatias de 2 mm de espessura. Esta lesão fez com que o sintoma mais grave após comunicação, comprimindo o duodeno e retardar o trânsito gastrointestinal. O pré-tratamento oesophagogastroduodenoscopy confirmou uma obstrução externa com mucosa gástrica normal. Para melhorar a qualidade de vida do paciente de forma eficaz, sem danos, um procedimento HIFU parecia ser a opção mais viável para debulking.
Técnica HIFU
foi obtido consentimento informado do paciente, ea aprovação foi obtida com Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi locais Comite de Ética. O planejamento pré-tratamento foi realizado com EUA, e nenhuma interferência do gás na via acústica foi descoberta (figura 2). Figura 2 dos EUA imagens de pré-tratamento. depósito esquerdo do fígado (setas azuis) é na área alvo, sendo completamente no centro da digitalização dos EUA. . Não houve interferência de gás na via acústica
Um dia antes do procedimento, preparações intestinais tinha sido administrada a partir do final da manhã (MoviPrep ® (Norgine Italia Srl, Milão, Itália) - Macrogol 3350 /sulfato de sódio, anidro /cloreto de sódio /cloreto de potássio /ácido ascorbato ascórbico /sódio mais PANAMIR V (DMG Italia Srl (Roma, Itália) - simeticone), eo paciente foi colocado em uma dieta líquida completa a pele que recobre a lesão foi cuidadosamente raspada para evitar qualquer. interferência cabelo potencial. a anestesia geral com entubação orotraqueal e ventilação mecânica foi realizada, permitindo assim o controlo da inflação pulmonar. assim, proporcionando suspensão provisória da respiração, foi possível combinar a taxa de entrega de sonicação, mantendo o tumor-alvo dentro da zona terapêutica. no entanto, a lesão foi parcialmente atrás da caixa torácica.
Um balão de água desgaseificado foi usado para empurrar e compactar as alças intestinais para evitar qualquer presença inesperada de ar no percurso do feixe e para fornecer o controle do intestino-movimento. Um tubo nasogástrico foi inserido e deixado no lugar para optimizar a via acústica e detectar qualquer dano gástrico. O paciente foi cuidadosamente posicionados em decúbito ventral, colocando a pele que recobre a lesão alvo em contacto com a água desgaseificado. Um modo de varredura vertical foi escolhida com uma distância de 5 mm entre cada fatia. HIFU ablação foi realizada com margens de segurança de 10 mm no interior da lesão utilizando o sistema JC200-HIFU (Chongqing Haifu-HIFU-Tech, Chongqing, China). energia dos EUA terapêutica foi produzido por um transdutor com um diâmetro de 20 cm, um comprimento focal de 15 cm e uma frequência de 0,8 MHz. O dispositivo de imagem MyLab70 EUA (ESAOTE, Génova, Itália) foi usado como uma unidade de imagem em tempo real, utilizando uma sonda de ultra-sons integrante central de 3,5 MHz de diagnóstico localizado no centro do transdutor HIFU. Ao digitalizar com o feixe de HIFU, a região de destino de cada seção foi ablated. Este processo foi repetido numa base por secção-transversal para alcançar a ablação da lesão completa. Em tempo real scans dos EUA mostraram mudanças na ecogenicidade das regiões tratadas. Comparando-se as alterações de escala de cinzentos obtidos nas imagens de diagnóstico após cada exposição HIFU, avaliou-se e monitorizada a extensão do tratamento. Se qualquer porção não ablated residual inesperada do tumor foi encontrada no local da lesão tratada, foi realizada uma ablação adicionais HIFU. O tempo total de (a preparação e tratamento) foi de 5 horas e 30 minutos. O tempo total de tratamento foi de 3 h e 58 min, com um tempo de sonicação de 1 h e 19 min; Ambos estes respectivos tempos estavam relacionados com o tamanho da lesão e o fornecimento de sangue. As intensidades dos picos de contacto variou entre 400 e 150 W; No entanto, foram usadas energias intensidade essencialmente mais elevadas. O volume total foi cauterizado 80% (Figura 3). A Figura 3 dos EUA imagens durante o tratamento. As linhas amarelas representam os pontos focais tratados em uma única fatia. Repetindo esse processo em cada fatia, vamos conseguir uma ablação completa da lesão.
O metástases osteolíticas do acetábulo esquerdo foi tratado com Cyberknife (Accuray Company, Sunnyvale, EUA), radiocirurgia estereotáxica. Quatro fiducials ouro CT-guiadas foram posicionados por via percutânea

Resultados Após o tratamento, o paciente começou a alimentar com cuidado com líquido claro.; 3 dias depois, ela recebeu alta do nosso hospital sem sintomas restantes e em uma dieta semi-líquido, com pequenas refeições mais freqüentes aconselhados depois de pelo menos 2 semanas se passaram.
Os resultados foram considerados satisfatórios com base em tecido necrosado formação da lesão bem como sinais e sintomas clínicos do paciente. Não houve complicações relacionadas com a ablação ocorreu. Os estudos de laboratório mostraram testes de função hepática normal de 24 h após o procedimento
Três meses após o procedimento, o paciente teve um IMC de 18. Dois pontos adicionais de melhoria foram mostradas pelo pós-procedimento multi-detector tomografia computadorizada (MDCT).; o Hipodensidade lesão com a presença de um aro de reforço residual tinha diminuído em tamanho por aproximadamente 72% (6 cm x 6 cm x 6,5 cm, que corresponde a 101,9223 centímetros 3), e a falta de melhoria persistiu, sugerindo local do tumor bem sucedida controle (Figura 4A). Uma rendição 3D da reconstrução pós-HIFU mostrou claramente a entidade de doença (Figura 4b). Figura 4 CT de paciente 3 meses após o tratamento. (uma). Com contraste multi-detector CT. A 6 cm x 6 cm de lesão do fígado (setas azuis) é identificado, que mostra um decréscimo no tamanho de 72%. (B) renderização 3D imagem de pós-tratamento.
Discussão
O fígado é um sítio primário de metástase de tumores originários em muitos locais [11], e metástase do fígado se desenvolve em aproximadamente metade das mulheres com cancro da mama metastático [12 ]. Terapias para pacientes com cancro da mama metastático incluem quimioterapia sistêmica [13], a terapia hormonal ou ambos [14]. Imunoterapias, inibidores do factor de crescimento endotelial comumente ciclo-oxigenase-2 ou vasculares, tais como bevacizumab [15, 16], estão a ganhar uma ampla aceitação como agentes adjuvantes em um regime de quimioterapia, mas não como um tratamento padrão.
O paciente mostrou progressão da doença, infelizmente, não obstante tratamentos de quimioterapia, tais como antraciclinas, taxanos (docetaxel), ciclofosfamida, tamoxifeno e terapia de anticorpo monoclonal (bevacizumab).
Qualidade de vida é um objectivo inquestionável para conseguir nesses pacientes. Em nossa experiência, descobrimos que a metástase hepática esquerda era a causa de uma síndrome de obstrução da saída. Paliativo deve ser alcançado ao mesmo tempo causando o mínimo dano possível. Assim, a cirurgia tem um papel se o conhecimento aprofundado de tratamentos paliativos não-cirúrgicos não está disponível. Além disso, os cirurgiões devem considerar o risco de potencialmente encurtar ou reduzir a qualidade do tempo restante do paciente devido a complicações cirúrgicas [17, 18].
Em nossa experiência, HIFU não-invasivo é de suma importância. Na verdade ondas US pode penetrar na pele e nos tecidos camadas sem causar danos a eles, de modo a atingir um alvo mais para dentro do corpo [19]. No ponto focal, o efeito clínico ocorre por dois mecanismos principais seguintes: o efeito térmico, em que as temperaturas podem atingir 60 ° C, com a morte celular que ocorre a 56 ° C durante > 1 s [20], e o dano celular induzido por efeito mecânico de cavitação que é devido ao stress mecânico [21]. Consequentemente, o tecido alvo é destruído por coagulação da proteína.
HIFU está a ganhar cada vez mais interesse para o tratamento de neoplasmas sólidos [22]. Nos últimos anos, muitos estudos têm sido realizados comprovando a eficácia ea viabilidade de HIFU ablação em aplicações clínicas diferentes [23-27]. Os tumores hepáticos foram tratados quando considerado como neoplasias primárias [2, 3] ou depósitos secundários, [4], independentemente da localização do tumor [5, 6]. Além disso, em adição à vantagem obtida a partir de um ponto curativo de vista, HIFU pode melhorar a qualidade de vida com fibromiomas uterinos [7], reduzir ou eliminar a dor relacionada com o tumor de cancro pancreático [8, 9] ou fornecer citorredução de grandes lesões neoplásicas [10].
no nosso caso, foi necessário um procedimento de diminuição de volume, mas o tamanho da lesão (10 cm x 7 cm x 10 cm) foi uma contra-indicação para terapias locais ablativas, tais como a ablação por radiofrequência [28], percutânea injecção de etanol [29], crioablação [30], coagulação microondas [31], e a termoterapia intersticial induzida por laser [32]. USgHIFU era nossa última chance de não-invasiva tratar a metástase hepática. HIFU foi mostrado para fornecer ablação de tumores hepáticos grandes que variam em tamanho de 5 a 12 cm de diâmetro [33], com a dimensão máxima atingida 4 a 14 cm de diâmetro e um diâmetro médio de 8,18 ± 3,37 centímetros [34]. Quase toda a lesão foi cauterizado no nosso caso (80% da lesão), com um decréscimo no tamanho de, aproximadamente, 72% em 3 meses por MDCT, com a presença do aro realce residual. Nosso objetivo era um debulking paliativos, e este objetivo foi alcançado aqui
Não houve complicações foram detectados em nosso caso.; de facto, fora da região focal, a intensidade ultra-som é substancialmente mais baixa, minimizando assim o risco de lesão não intencional às estruturas circundantes. Geralmente, HIFU é bem tolerada, mesmo em condições severas [35], e este resultado foi confirmado por nosso caso.
Conclusões
HIFU provou ser um procedimento clinicamente bem sucedido, oferecendo melhor controle da doença e qualidade de vida. O paciente tornou-se livre de sintomas, e não ocorreram complicações. Em circunstâncias em que as alternativas claramente parecem falhar ou são contra-indicados, HIFU pode ser utilizada e fornece benefícios. Recomendamos a sua utilização e desenvolvimento de várias doenças oncológicas, não só para fins terapêuticos, mas também para a melhoria da qualidade de vida do paciente
abreviações
HIFU:.
De alta intensidade ultra-som focalizado

USgHIFU:
ultra-som-guiada de alta intensidade ultra-som focalizado
IMC: índice de massa corporal


MDCT:.
tomografia computadorizada de múltiplos detectores
Declarações
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os autores declaram que não têm interesses conflitantes
autores. "contribuições
RM e RN projetado pesquisa; CR, EM e IM contribuiu para a aquisição e análise de dados. ARDG contribuiu para a interpretação dos dados. MR, RN e ARDG escreveu o jornal. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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