Høj intensitet fokuseret ultralyd giver lindring for levermetastaser forårsager gastrisk stikkontakt obstruktion: caserapport

Høj intensitet fokuseret ultralyd giver lindring for levermetastaser forårsager gastrisk stikkontakt obstruktion: caserapport
Abstract
Baggrund
Kirurgi er den standard for pleje i flere onkologiske sygdomme. Men når ikke-kirurgiske kandidater er ikke egnet til radikal behandling, palliation skal opnås mindst. Høj intensitet fokuseret ultralyd bruger ultralyd magt, der kan skarpt fokuserede for meget lokal applikation, da det er en fuldstændig ikke-invasiv procedure. Dens ikke-invasiv synes at være af afgørende betydning i kritisk syge patienter.
Case beskrivelse
Vi beskriver brugen af ​​ultralyd-vejledt høj intensitet fokuseret ultralyd for en stor levermetastaser af brystkræft forårsager gastrisk stikkontakt obstruktion i en metastatisk sygdom. Den venstre liver indbetaling tillod ikke maven til tomme på grund af sin store volumen, og patienten var ikke i stand til at spise ordentligt. Tumoren var metastatisk, modstandsdygtig over for kemoterapi og havde en størrelse, der kontraindiceret en ablation perkutan teknik. For at forbedre patientens livskvalitet, ultralyd-vejledt høj intensitet fokuseret ultralyd ablation syntes den eneste og mest passende løsning. Derfor er en høj intensitet fokuseret ultralyd behandling blev udført, ingen komplikationer opstået og patientens almene tilstand er forbedret siden den tidlige post-processuelle periode. Tre måneder efter behandlingen blev to body mass index points opnået, og læsionen faldt med 72% i volumen som påvist gennem flere detektor computertomografi opfølgning.
Diskussion og konklusion
Livskvalitet er en ubestridelig mål at opnå, og skal opnås palliation mens forårsager så lidt skade som muligt. I denne opfattelse, debulking kirurgi og perkutan ablation teknik virkede ikke passende for vores patient. I stedet, høj intensitet fokuseret ultralyd kombineret flere fordele, ingen læsion størrelse grænse, og en fuldstændig ikke-invasiv behandling. Således er denne teknik vist sig at være en klinisk vellykket procedure, tilbyde bedre sygdomsbekæmpelse og livskvalitet. Under omstændigheder, hvor andre alternativer klart synes at svigte eller kontraindiceret, høj intensitet fokuseret ultralyd kan bruges og kan give fordele. Vi anbefaler brugen og udviklingen i flere onkologiske sygdomme, ikke kun til terapeutiske formål, men også til forbedring af patientens livskvalitet.
Nøgleord
Høj intensitet fokuseret ultralyd levermetastaser metastatisk sygdom Gastrisk Outlet forhindring Ikke-invasiv debulking Baggrund
Kirurgi er den standard for pleje af udvalgte patienter med solide tumorer i leveren, der tilbyder chancen for en fuldstændig helbredelse af tumor fjernelse. Desværre har de fleste af patienterne er uegnede til kirurgiske resektioner grund af de steder af deres tumor, fremskreden sygdom eller dårlig almen tilstand. Klinikere har forsøgt at udvikle nye standarder for pleje i disse omstændigheder, såsom radiofrekvens ablation, perkutan ethanol injektion, Cryoablation, mikrobølgeovn koagulation, laser-induceret interstitiel termoterapi og endelig høj intensitet fokuseret ultralyd (HIFU).
HIFU bruger ultralyd magt, der kan skarpt fokuserede for meget lokal applikation, da det er en fuldstændig ikke-invasiv procedure. Leveren er et af de første områder, hvor fokuserede ultralyd er [1] anvendes. Flere grupper har brugt ultralyd-vejledt høj intensitet fokuseret ultralyd (USgHIFU) til behandling af leverneoplasmer herunder primære neoplasmer [2, 3] eller sekundære aflejringer [4], uanset tumor sted [5, 6].
HIFU ikke- invasionsevne synes at være af afgørende betydning i kritisk syge patienter med meget høj risiko for kirurgi. Endvidere, ud over fordelen fra en helbredende synspunkt kan HIFU forbedre livskvaliteten, reducere eller eliminere tumor-relaterede smerter og tilvejebringe en debulking af store neoplastiske læsioner [7-10]. Sagen beskriver vi er primært relateret til forbedring af livskvaliteten for en stor levermetastaser forårsager gastrisk stikkontakt obstruktion i metastatisk sygdom.
Case beskrivelse
En 49-årig kvinde med tidligere diagnosticeret brystkræft blev henvist til os med metastaser, bilateralt og i udstrakt grad i lungerne, i venstre acetabulum og i leveren, primært i venstre lap og i den rigtige (segmenter 5 til 8 og segment 8, henholdsvis). Tre år tidligere, havde hun gennemgået en bred excision og aksillær lymfeknude dissektion for en duktalt carcinom pT3N1M0. Efter operationen blev hun behandlet med en adjuvans strålebehandling regime af 50 GY i 25 fraktioner over 5 uger og første linje kemoterapeutiske stoffer, såsom antracykliner, taxaner (docetaxel) og cyclophosphamid. Hun afsluttede en lang forløb endokrin behandling med tamoxifen.
Oprindeligt var hun begyndte på et monoklonalt antistof terapi med bevacizumab. Sygdommen skred uanset kemoterapibehandling.
Patienten, med en KPS på 70%, præsenteret med anoreksi, højre øvre kvadrant smerte, vægt tab body mass index (BMI) på 16, opkastning og højre coxalgia. En full-body CT-scanning viste flere lever og lunge indlån, og en osteolytiske metastaser af venstre acetabulum (figur 1a). En 3D-gengivelse af genopbygning før HIFU viste tydeligt omfanget af sygdommen (figur 1b). Figur 1 CT af patienten før behandlingen. (A) kontrast-forstærket multi-detektor CT. En 10 cm × 7 cm liver læsion (blå pile med vigtigste diametre) helt besætter venstre lap i en multi-depositum sygdom komprimering og dislocating maven (røde pile). (B) 3D rendering billede forbehandling.
Gastrisk forretningen obstruktion skyldtes en venstre levermetastaser med et volumen på 10 cm x 7 cm x 10 cm, svarende til 365,6993 cm 3. Læsionen volumen blev beregnet ved en volumetrisk halvautomatisk segmenteringsteknik analyse på CT-scanning med skiver af 2 mm tynde. Denne læsion forårsaget den mest alvorlige symptom på henvisning, komprimere duodenum og forsinke gastrointestinale transittid. Forbehandling oesophagogastroduodenoscopy bekræftede en ekstern obstruktion med normal gastrisk mucosa. For at forbedre patientens livskvalitet effektivt uden skade, en HIFU procedure syntes at være den mest realistisk mulighed for debulking.
HIFU teknik
Informeret samtykke blev opnået fra patienten, og godkendelse blev opnået fra Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi lokale etiske komité. planlægning forbehandling blev udført med USA, og ingen gas indblanding i den akustiske vej blev opdaget (figur 2). Figur 2 amerikanske forbehandling billeder. Venstre lever depositum (blå pile) er i målområdet, er helt i centrum af den amerikanske scanning. . Der var ingen gas indblanding i den akustiske vej
dage før proceduren, var tarm præparater blevet administreret fra slutningen morgen (Moviprep ® (Norgine Italia Srl, Milano, Italien) - Macrogol 3350 /natriumsulfat, vandfri /natriumchlorid /kaliumchlorid /ascorbinsyre /natriumascorbat plus PANAMIR V (DMG Italia Srl (Rom, Italien) - simethicon), og patienten blev sat på en fuld flydende kost huden overliggende læsionen blev omhyggeligt barberet for at undgå enhver. potentiel hår interferens. Generel anæstesi med endotracheal intubation og mekanisk ventilation blev udført, hvilket således tillader styring af pulmonal inflation. Så tilvejebringe midlertidig suspension af respiration, var det muligt at matche hastigheden af ​​lydbehandling levering, holde måltumor inden for det terapeutiske område. Ikke desto mindre læsionen var delvist bag brystkassen.
En afgasset vand ballon blev anvendt til at skubbe og komprimere tarm sløjfer for at undgå enhver uventet tilstedeværelse af luft i strålen pathway og tilvejebringe tarm-bevægelseskontrol. En nasogastrisk rør blev indsat og efterladt på stedet for at optimere den akustiske vej og spore eventuelle gastrisk skade. Patienten blev omhyggeligt placeret i bugleje, anbringelse huden overliggende target læsion i kontakt med afgasset vand. En lodret scanningsfunktion blev valgt med en afstand 5 mm mellem hver skive. HIFU ablation blev udført med sikker margin på 10 mm inden læsionen ved hjælp af JC200-HIFU-system (Chongqing Haifu-HIFU-Tech, Chongqing, Kina). Terapeutisk amerikanske energi blev produceret af en transducer med en diameter på 20 cm, en brændvidde på 15 cm og en frekvens på 0,8 MHz. Den MyLab70 US billeddannende indretning (ESAOTE, Genova, Italien) blev anvendt som en real-time imaging enhed ved anvendelse en integreret central 3,5-MHz diagnostisk ultralyd sonde placeret i centrum af den HIFU transducer. Ved at scanne med HIFU stråle, blev målområdet af hvert afsnit ablateret. Denne fremgangsmåde blev gentaget på en del-af-sektion grundlag for at opnå fuldstændig læsion ablation. Real-time amerikanske scanninger viste ændringer i ekkogenicitet af de behandlede områder. Sammenligning grå omfattende ændringer opnået på de diagnostiske billeder efter hver HIFU eksponering, vi vurderes og overvåges af omfanget af behandlingen. Hvis der blev fundet nogen uventet resterende, ikke-ablaterede del af tumoren på stedet for den behandlede læsion, blev en yderligere HIFU ablation udføres. Samlet tid (forberedelse og behandling) var 5 timer og 30 min. Samlede behandlingstid var 3 timer og 58 minutter, med en sonication tid på 1 time og 19 min; begge disse respektive tider var relateret til læsionens størrelse og blodforsyning. De fokale peak intensiteter varierede mellem 400 og 150 W; blev dog hovedsageligt højere energier intensitet anvendes. Det samlede ablateret volumen var 80% (figur 3). Figur 3 amerikanske billeder under behandlingen. De gule linjer repræsenterer knudepunkter behandlet på en enkelt skive. Gentagelse denne proces på hver skive, opnår vi et komplet læsion ablation.
Osteolytisk metastaser af venstre acetabulum blev behandlet med Cyberknife (Accuray Company, Sunnyvale, USA) stereotaktisk strålebehandling. Fire CT-guidede guld referencemærkerne var placeret perkutant
Resultater
Efter behandling patienten begyndte at fodre forsigtigt med klar væske.; 3 dage senere blev hun udskrevet fra vores hospital med ingen symptomer resterende og på en semi-flydende kost, med hyppigere små måltider rådgivet efter mindst 2 uger var gået.
Resultaterne blev anset for at være tilfredsstillende baseret på nekrotisk væv dannelse i læsionen samt patientens kliniske tegn og symptomer. Ingen ablation komplikationer forekom. Laboratorieundersøgelser viste normale levertal 24 timer efter indgrebet
Tre måneder efter indgrebet, at patienten havde en BMI på 18. To yderligere punkter på bedring blev vist ved post-processuelle multi-detektor computertomografi (MDCT).; læsionen hypodensity med tilstedeværelsen af ​​en resterende enhancement rand var faldet i størrelse med ca. 72% (6 cm x 6 cm × 6,5 cm, hvilket svarer til 101,9223 cm 3), og manglen på forbedring fortsatte, hvilket tyder vellykket lokal tumor kontrol (figur 4a). En 3D-gengivelse af genopbygningen efter HIFU viste tydeligt sygdommen enhed (figur 4b). Figur 4 CT af patient 3 måneder efter behandlingen. (en). Kontrast-forstærket multi-detektor CT. A 6 cm x 6 cm liver læsion (blå pile) identificeres, viser et fald i størrelsen på 72%. (B) 3D rendering billede efterbehandling.
Diskussion
Leveren er et primært sted for metastase til tumorer med oprindelse mange steder [11], og levermetastaser udvikler sig i omkring halvdelen af ​​kvinder med metastatisk brystcancer [12 ]. Behandlinger til patienter med metastatisk brystcancer indbefatter systemisk kemoterapi [13], hormonterapi eller begge [14]. Immunterapi, almindeligt cyclooxygenase-2 eller vaskulære endotel vækstfaktor-hæmmere såsom bevacizumab [15, 16], der vinder bred accept som adjuverende agenter i en kemoterapi, men ikke som en standard behandling.
Vores patient desværre viste sygdomsprogression trods kemoterapi behandlinger, såsom antracykliner, taxaner (docetaxel), cyclophosphamid, tamoxifen og monoklonalt antistof terapi (bevacizumab).
Livskvalitet er en ubestridelig mål at opnå i disse patienter. Vores erfaring, fandt vi, at den venstre levermetastaser var årsag til et udløb obstruktionssyndrom. Palliation skal nås, samtidig forårsager så lidt skade som muligt. , Kirurgi spiller således en rolle, hvis indgående kendskab til ikke-kirurgiske lindrende behandlinger er ikke tilgængelig. Desuden skal kirurger overveje risikoen for potentielt afkortes eller reducere kvaliteten af ​​patientens resterende tid på grund af kirurgiske komplikationer [17, 18].
Det er vores erfaring, HIFU non-invasionsevne er af afgørende betydning. Faktisk US bølger kan trænge ind i huden og vævslag uden at forårsage skade på dem, og dermed nå et mål yderligere inde i legemet [19]. På omdrejningspunkt, den kliniske effekt opstår ved følgende to mekanismer: den termiske effekt, hvor temperaturerne kan nå op på 60 ° C, med celledød forekommer ved 56 ° C i > 1 s [20], og kavitation-induceret celleskade mekanisk virkning, som skyldes mekanisk stress [21]. Følgelig er målvævet ødelagt af protein koagulation.
HIFU vinder stigende interesse for behandling af faste neoplasmer [22]. I de senere år er der gennemført mange forsøg bevise effekten og mulighederne for HIFU ablation i forskellige kliniske anvendelser [23-27]. Lever tumorer er blevet behandlet, når de betragtes som primære neoplasmer [2, 3] eller sekundære aflejringer [4], uanset tumor sted [5, 6]. Endvidere, ud over fordelen fra en helbredende synspunkt kan HIFU forbedre livskvaliteten med uterine fibromer [7], reducere eller eliminere tumor-relaterede smerter i pancreascancer [8, 9] eller tilvejebringe debulking af store neoplastiske læsioner [10].
i vores tilfælde blev en debulking procedure nødvendig, men størrelsen af ​​læsionen (10 cm x 7 cm x 10 cm) var en kontraindikation for lokale ablative terapier, såsom radiofrekvens ablation [28], perkutan ethanol injektion [29], Cryoablation [30], mikroovn koagulation [31], og laser-induceret interstitiel termoterapi [32]. USgHIFU var vores sidste chance for at ikke-invasivt behandle levermetastaser. HIFU har vist sig at tilvejebringe ablation af store levertumorer varierer i størrelse fra 5 til 12 cm i diameter [33], med den maksimale størrelse nåede 4 til 14 cm i diameter og en gennemsnitlig diameter på 8,18 ± 3,37 cm [34]. Næsten hele læsionen blev ablateret i vores tilfælde (80% af læsionen), med et fald i størrelsen på ca. 72% efter 3 måneder ved MDCT, med tilstedeværelse af resterende enhancement rand. Vores mål var en palliativ debulking, og dette mål blev nået her
Ingen komplikationer blev påvist i vores tilfælde.; i virkeligheden, uden fokusregionen, ultralyd intensitet er væsentligt lavere, hvilket minimerer risikoen for utilsigtet skade på de omgivende strukturer. Generelt er HIFU veltolereret, selv i svære forhold [35], og dette resultat blev bekræftet af vores sag.
Konklusioner
HIFU viste sig at være en klinisk vellykket procedure, tilbyde bedre sygdomsbekæmpelse og livskvalitet. Patienten blev symptomfri, og ingen komplikationer forekom. Under omstændigheder, hvor andre alternativer klart synes at svigte eller kontraindiceret, kan HIFU bruges og giver fordele. Vi anbefaler brugen og udviklingen i flere onkologiske sygdomme, ikke kun til terapeutiske formål, men også til forbedring af patientens livskvalitet
Forkortelser
HIFU:.
Høj intensitet fokuseret ultralyd

USgHIFU:
ultralyd-vejledt høj intensitet fokuseret ultralyd
BMI:
Body mass index

MDCT:.
Multi-detektor computertomografi
erklæringer
forfatternes oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendt filer til billeder. 40349_2013_9_MOESM1_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 1 40349_2013_9_MOESM2_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 2 40349_2013_9_MOESM3_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 3 40349_2013_9_MOESM4_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 4 40349_2013_9_MOESM5_ESM.bmp Forfatternes oprindelige fil til figur 5 40349_2013_9_MOESM6_ESM.bmp forfatternes oprindelige fil til figur 6 konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser
Forfattere. bidrag
MR og RN designet forskning; CR, EM og IM bidraget til indsamling og analyse af data. ARDG bidrog til data fortolkning. MR, RN og ARDG skrev papiret. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• CA19-9-producerende tidlig gastrisk adenocarcinom opstår i hyperplastiske foveolar polyp: en meget unik resektion tilfælde
• HER2 udtryk og relevante klinisk-patologiske funktioner i mave- og gastro krydset adenocarcinom i en kinesisk befolkning