Enfocado de alta intensidad de ultrasonido proporciona la paliación de la metástasis hepática que causa obstrucción de la salida gástrica: caso report

enfocado de alta intensidad de ultrasonido proporciona la paliación de la metástasis hepática que causa obstrucción de la salida gástrica: caso
Resumen Antecedentes

La cirugía es el nivel de la atención en varias enfermedades oncológicas. Sin embargo, cuando los candidatos no quirúrgicos no son adecuados para el tratamiento radical, paliación debe ser alcanzado por lo menos. Enfocado de alta intensidad de ultrasonido utiliza la energía de ultrasonido que se puede enfocar fuertemente para aplicación muy localizada, ya que es un procedimiento completamente no invasivo. Su carácter no invasivo parece ser de suma importancia en los pacientes críticamente enfermos.
Descripción del caso
Se describe el uso de ultrasonidos de alta intensidad guiada por ultrasonido enfocado para una gran metástasis hepáticas de cáncer de mama que causa obstrucción de la salida gástrica en una enfermedad metástica. El depósito hepático izquierdo no permitió que el estómago se vacíe debido a su gran volumen, y el paciente era incapaz de comer adecuadamente. El tumor era metastásico, resistente a la quimioterapia y tenía un tamaño que contraindicado una técnica percutánea de ablación. Para mejorar la calidad de vida del paciente, guiada por ultrasonido focalizado de alta intensidad ablación por ultrasonidos parecía ser la única opción y más adecuado. Por lo tanto, un focalizados de alta intensidad se llevó a cabo el tratamiento de ultrasonido, no se produjeron complicaciones y el estado general del paciente ha mejorado desde el período posterior al procedimiento temprano. Tres meses después del tratamiento, se obtuvieron dos puntos de índice de masa corporal, y la lesión se redujo en un 72% en volumen a medida que se detecta a través de múltiples detector de tomografía computarizada de seguimiento.
Discusión y conclusión
La calidad de vida es un objetivo incuestionable para lograr, y debe obtener la paliación, mientras causando el menor daño posible. En este punto de vista, la cirugía de reducción de volumen y la técnica de ablación percutánea no parecían apropiadas para nuestro paciente. En su lugar, ultrasonido focalizado de alta intensidad combinados varias ventajas, sin límite de tamaño de la lesión y un tratamiento totalmente no invasiva. Por lo tanto, esta técnica ha demostrado ser un procedimiento clínicamente exitoso, ofreciendo un mejor control de la enfermedad y la calidad de vida. En circunstancias en las que parecen claramente otras alternativas a fallar o están contraindicados, ultrasonido focalizado de alta intensidad puede ser utilizado y puede proporcionar beneficios. Recomendamos su uso y desarrollo de varias enfermedades oncológicas, no sólo con fines terapéuticos, sino también para la mejora de la calidad de vida del paciente.
Palabras clave
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la cirugía es el tratamiento estándar para los pacientes con tumores sólidos seleccionados del hígado, que ofrece la oportunidad de curarse por completo mediante la extirpación del tumor. Por desgracia, la mayoría de los pacientes no son aptos para las resecciones quirúrgicas debido a los sitios de su tumor, enfermedad avanzada o mal estado general. Los médicos han estado tratando de desarrollar nuevas normas de atención en estas circunstancias, tales como la ablación por radiofrecuencia, inyección percutánea de etanol, la crioablación, la coagulación de microondas, termoterapia intersticial inducida por láser y, por último, ultrasonidos de alta intensidad (HIFU) enfocada. HIFU
utiliza la energía de ultrasonido que se puede enfocar bruscamente para aplicación muy localizada, ya que es un procedimiento completamente no invasivo. El hígado es uno de las primeras áreas donde los ultrasonidos focalizados han sido utilizados [1]. Varios grupos han utilizado ultrasonidos de alta intensidad guiada por ultrasonido enfocado (USgHIFU) para el tratamiento de los tumores hepáticos, incluyendo neoplasias primarias [2, 3] o depósitos secundarios [4], con independencia de la localización del tumor [5, 6].
HIFU no invasividad parece ser de suma importancia en los pacientes críticamente enfermos en muy alto riesgo para la cirugía. Por otra parte, además de la ventaja obtenida desde un punto de vista curativa, HIFU puede mejorar la calidad de vida, reducir o eliminar el dolor relacionado con tumor y proporcionar una reducción de volumen de las lesiones neoplásicas grandes [7-10]. El caso aquí descrito se relaciona principalmente con la mejora de la calidad de vida de una gran metástasis en el hígado causando obstrucción de la salida gástrica en la enfermedad metastásica.
Descripción del caso
Una mujer de 49 años de edad con cáncer de mama diagnosticado previamente se refiere nosotros con metástasis, bilateralmente y extensamente en el pulmón, en el acetábulo izquierda y en el hígado, principalmente en el lóbulo izquierdo y en el derecho (segmentos 5 a 8 y el segmento 8, respectivamente). Tres años antes, se había sometido a una resección amplia y disección de ganglios linfáticos axilares de un carcinoma ductal pT3N1M0. Después de la cirugía, que fue tratada con un régimen de radioterapia adyuvante de 50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas y los primeros agentes de quimioterapia de línea, tales como antraciclinas, taxanos (docetaxel) y ciclofosfamida. Ella completó un largo curso de tratamiento hormonal con tamoxifeno.
Inicialmente, ella se inició en una terapia de anticuerpos monoclonales con bevacizumab. La enfermedad progresó a pesar del tratamiento con quimioterapia. México La paciente, con un KPS del 70%, se presenta con la anorexia, dolor en el cuadrante superior derecho, el peso del índice de masa corporal de pérdida (IMC) de 16, vómitos y coxalgia derecha. Una tomografía computarizada de cuerpo entero mostró múltiples depósitos hepáticos y pulmonares, y una metástasis osteolíticas del acetábulo izquierdo (Figura 1a). Una representación 3D de la reconstrucción de pre-HIFU mostró claramente la extensión de la enfermedad (Figura 1b). Figura 1 TC del paciente antes del tratamiento. (A) la TC multidetector con contraste. A 10 cm x 7 cm de lesión hepática (flechas azules con diámetros principales) que ocupan completamente el lóbulo izquierdo en una enfermedad multi-depósito está comprimiendo y se dislocó el estómago (flechas rojas). (B) la representación 3D de imagen pre-tratamiento. Francia El obstrucción de la salida gástrica fue debido a una metástasis hepática izquierda con un volumen de 10 cm x 7 cm x 10 cm, que corresponde a 365,6993 cm 3. El volumen de la lesión se calculó mediante un análisis volumétrico técnica de segmentación semiautomática en una tomografía computarizada con rodajas de 2 mm de grosor. Esta lesión hizo que el síntoma más grave tras la recomendación, comprimiendo el duodeno y el retraso del tránsito gastrointestinal. Pre-tratamiento oesophagogastroduodenoscopy confirmó una obstrucción externa con mucosa gástrica normal. Para mejorar la calidad de vida del paciente de manera efectiva y sin daño, un procedimiento HIFU parecía ser la opción más viable para la reducción de volumen.
Técnica de HIFU
se obtuvo el consentimiento del paciente, y la aprobación fue obtenida de Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi locales Comité de Ética. la planificación previa al tratamiento se realizó con nosotros, y sin interferencia del gas en el camino acústico fue descubierto (Figura 2). imágenes pre-tratamiento de la figura 2 de los Estados Unidos. depósito hepático izquierdo (flechas azules) se encuentra en el área de destino, siendo completamente en el centro de la exploración de Estados Unidos. . No hubo interferencia del gas en el camino acústico Francia El día antes del procedimiento, las preparaciones intestinales se habían administrado desde finales de la mañana (MOVIPREP ® (Norgine Italia Srl, Milán, Italia) - Macrogol 3350 /sulfato de sodio anhidro /cloruro de sodio /cloruro de potasio /ascorbato sódico /ácido ascórbico más PANAMIR V (DMG Italia Srl (Roma, Italia) - simeticona), y el paciente fue puesto en una dieta líquida completa la piel que recubre la lesión fue cuidadosamente afeitado para evitar cualquier. potencial interferencia del cabello. la anestesia general con intubación endotraqueal y ventilación mecánica se realizó, permitiendo así el control de la inflación pulmonar. Así proporcionar la suspensión provisional de la respiración, fue posible para que coincida con la velocidad de suministro de sonicación, manteniendo el tumor objetivo dentro de la zona terapéutica. Sin embargo, la lesión fue parcialmente detrás de la caja torácica.
Un globo de agua desgasificada se utiliza para empujar y comprimir el intestino bucles para evitar cualquier presencia inesperada de aire en la vía del haz y para proporcionar control de movimiento intestinal. Una sonda nasogástrica se introduce y permanece en el lugar para optimizar la vía acústica y para detectar cualquier daño gástrico. El paciente fue colocado cuidadosamente en la posición prona, la colocación de la piel que recubre la lesión diana en contacto con el agua desgasificada. A modo de exploración vertical fue elegido con una distancia de 5 mm entre cada rebanada. HIFU ablación se realizó con márgenes de seguridad de 10 mm dentro de la lesión mediante el sistema de JC200-HIFU (Chongqing Haifu-HIFU-Tech, Chongqing, China). energía terapéutica de EE.UU. fue producida por un transductor con un diámetro de 20 cm, una longitud focal de 15 cm y una frecuencia de 0,8 MHz. El dispositivo de formación de imágenes MyLab70 Estados Unidos (ESAOTE, Genova, Italia) se utilizó como una unidad de formación de imágenes en tiempo real, utilizando una sonda de ultrasonido integral central de 3,5 MHz de diagnóstico se encuentra en el centro del transductor HIFU. Mediante la exploración con el haz de HIFU, se realizó ablación de la región de orientación de cada sección. Este proceso se repitió en una sección por sección para lograr la ablación completa de la lesión. exploraciones de Estados Unidos en tiempo real mostraron cambios en la ecogenicidad de las zonas tratadas. La comparación de los cambios en escala de grises obtenidos en las imágenes de diagnóstico después de cada exposición HIFU, que evalúen y vigilen la extensión del tratamiento. Si se determina que cualquier parte no sometida a ablación residual inesperada del tumor en el sitio de la lesión tratada, se llevó a cabo una ablación adicional HIFU. El tiempo total de (preparación y tratamiento) fue de 5 h y 30 min. El tiempo total de tratamiento fue de 3 h y 58 min, con un tiempo de sonicación de 1 h y 19 min; ambos de estos respectivos tiempos estaban relacionados con el tamaño de la lesión y el suministro de sangre. Las intensidades de los picos de actividad variaron entre 400 y 150 W; sin embargo, se utilizaron principalmente energías de mayor intensidad. El volumen total ablación fue del 80% (Figura 3). Figura 3 imágenes de Estados Unidos durante el tratamiento. Las líneas amarillas representan los puntos focales tratados en un único segmento. La repetición de este proceso en cada rebanada, se consigue una ablación completa de la lesión. México La metástasis osteolítica del acetábulo izquierdo se trató con CyberKnife (Accuray Company, Sunnyvale, EE.UU.) radiocirugía estereotáctica. Cuatro fiduciales de oro CT-guiadas fueron colocados por vía percutánea
Resultados
Después del tratamiento, el paciente comenzó a alimentar cuidadosamente con un líquido claro.; 3 días más tarde, fue dada de alta en nuestro hospital con síntomas restantes y en una dieta semilíquida, con pequeñas comidas más frecuentes aconsejados después de al menos 2 semanas habían pasado.
Los resultados se consideraron satisfactorios sobre la base de tejido necrótico formación en la lesión, así como signos y síntomas clínicos del paciente. No hubo complicaciones relacionadas con ablación ocurrieron. Los estudios de laboratorio mostraron pruebas de función hepática normal 24 horas después del procedimiento
Tres meses después del procedimiento, el paciente tenía un IMC de 18. Dos puntos adicionales de mejora se muestra mediante post-procedimiento multi-detector de tomografía computarizada (MDCT).; la hipodensidad lesión con la presencia de un borde de mejora residual había disminuido de tamaño en aproximadamente un 72% (6 cm x 6 cm x 6,5 cm, correspondiente a 101,9223 cm 3), y la falta de mejora persistió, lo que sugiere éxito local del tumor de control (Figura 4a). Una representación 3D de la reconstrucción post-HIFU mostró claramente la entidad de la enfermedad (Figura 4b). Figura 4 TC del paciente 3 meses después del tratamiento. (un). Con contraste multi-detector de CT. A 6 cm x 6 cm lesión hepática (flechas azules) se identifica, que muestra una disminución en el tamaño de 72%. (B) la representación 3D de imagen post-tratamiento.
Discusión Francia El hígado es un sitio principal de la metástasis de los tumores que se originan en muchos sitios [11], y la metástasis de hígado se desarrolla en aproximadamente la mitad de las mujeres con cáncer de mama metastásico [12 ]. Las terapias para pacientes con cáncer de mama metastásico incluyen quimioterapia sistémica [13], terapia hormonal o ambos [14]. Las inmunoterapias, inhibidores del factor de crecimiento endotelial comúnmente ciclooxigenasa-2 o vasculares tales como bevacizumab [15, 16], están ganando una amplia aceptación como agentes adyuvantes en un régimen de quimioterapia, pero no como un tratamiento estándar.
Nuestro paciente desgracia mostraron progresión de la enfermedad a pesar de tratamientos de quimioterapia, tales como antraciclinas, taxanos (docetaxel), ciclofosfamida, tamoxifeno y terapia con anticuerpos monoclonales (bevacizumab).
la calidad de vida es un objetivo incuestionable de lograr en estos pacientes. En nuestra experiencia, hemos encontrado que la metástasis hepática izquierda fue la causa de un síndrome de obstrucción de la salida. La paliación debe lograrse mientras causando el menor daño posible. Por lo tanto, la cirugía juega un papel si el conocimiento en profundidad de los tratamientos paliativos no quirúrgicos no está disponible. Por otra parte, los cirujanos deben considerar el riesgo de potencialmente acortar o reducir la calidad de tiempo que le queda al paciente debido a complicaciones quirúrgicas [17, 18].
En nuestra experiencia, el HIFU carácter no invasivo es de suma importancia. De hecho olas nos pueden penetrar capas de la piel y del tejido sin causar daño a ellos, alcanzando de este modo un objetivo aún más dentro del cuerpo [19]. En el punto focal, el efecto clínico se produce por los siguientes dos mecanismos principales: el efecto térmico, en el que las temperaturas pueden alcanzar 60 ° C, con la muerte celular que se produce a 56 ° C durante > 1 s [20], y el daño celular efecto mecánico cavitación inducida que es debido a la tensión mecánica [21]. En consecuencia, el tejido diana es destruida por la coagulación de proteínas.
HIFU está ganando creciente interés para el tratamiento de neoplasias sólidas [22]. En los últimos años, muchos estudios se han realizado la prueba de la eficacia y la viabilidad de la ablación HIFU en diferentes aplicaciones clínicas [23-27]. Los tumores hepáticos han sido tratados cuando se considera como tumores primarios [2, 3] o depósitos secundarios [4], independientemente de la localización del tumor [5, 6]. Por otra parte, además de la ventaja obtenida desde un punto de vista curativa, HIFU puede mejorar la calidad de vida con fibroides uterinos [7], reducir o eliminar el dolor relacionado con tumor en el cáncer de páncreas [8, 9] o proporcionar de reducción de volumen de las lesiones neoplásicas grandes [10].
En nuestro caso, se necesita un procedimiento de reducción de volumen, pero el tamaño de la lesión (10 cm x 7 cm x 10 cm) era una contraindicación para las terapias ablativas locales, tales como la ablación por radiofrecuencia [28], percutánea la inyección de etanol [29], la crioablación [30], microondas coagulación [31], y la termoterapia inducida por láser intersticial [32]. USgHIFU era nuestra última oportunidad para tratar de forma no invasiva la metástasis hepática. HIFU se ha demostrado proporcionar la ablación de tumores hepáticos grandes que varían en tamaño de 5 a 12 cm de diámetro [33], con el tamaño máximo alcanzado 4 a 14 cm de diámetro y un diámetro medio de 8,18 ± 3,37 cm [34]. Casi toda la lesión se realizó ablación en nuestro caso (80% de la lesión), con una disminución en el tamaño de aproximadamente 72% a los 3 meses por MDCT, con la presencia de la llanta mejora residual. Nuestro objetivo era una reducción paliativa, y este objetivo se logró aquí
No se detectaron complicaciones en nuestro caso.; De hecho, fuera de la región focal, la intensidad de ultrasonido es sustancialmente menor, minimizando así el riesgo de lesión no deseado de las estructuras circundantes. En general, el HIFU es bien tolerado, incluso en condiciones severas [35], y este resultado fue confirmado por nuestro caso.
Conclusiones
HIFU demostró ser un procedimiento clínicamente exitoso, ofreciendo un mejor control de la enfermedad y la calidad de vida. El paciente quedó libre de síntomas, y no se produjeron complicaciones. En circunstancias en las que parecen claramente otras alternativas a fallar o están contraindicados, HIFU se puede utilizar y proporciona beneficios. Recomendamos su uso y desarrollo de varias enfermedades oncológicas, no sólo con fines terapéuticos, sino también para la mejora de la calidad de vida del paciente
abreviaciones
HIFU:.
Enfocado de alta intensidad de ultrasonido

USgHIFU:
alta intensidad guiada por ultrasonido ultrasonido enfocado de
IMC: índice de masa del cuerpo


TCMD:.
tomografía computarizada multi-detector de
Declaraciones
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autores. 'contribuciones sobre Mr y RN destinadas a la investigación; CR, EM e IM contribuyeron a la adquisición y análisis de datos. ARDG contribuido a la interpretación de los datos. MR, RN y ARDG escribió el documento. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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