-High Intensity Focused Ultrasound fornisce palliativo per metastasi epatiche causando ostruzione gastrica: caso report

-High Intensity Focused Ultrasound fornisce palliativo per metastasi epatiche causando ostruzione gastrica: caso clinico
Abstract
sfondo
chirurgia è il livello di cura in diverse patologie oncologiche. Tuttavia, quando i candidati non chirurgici non sono adatti per trattamento radicale, palliativo deve essere raggiunto almeno. Ad alta intensità focalizzati ultrasuoni utilizza l'energia ad ultrasuoni che possono essere perfettamente a fuoco per applicazioni altamente localizzata, in quanto è una procedura del tutto non invasiva. La sua non invasività sembra essere di fondamentale importanza nei pazienti critici.
Descrizione Caso
Descriviamo l'uso di alta intensità di eco-guidata ultrasuoni focalizzati per una grande metastasi epatiche da cancro al seno che causa ostruzione gastrica in un malattia metastatica. Il deposito di fegato di sinistra non ha permesso lo stomaco a vuoto a causa della sua grande volume, e il paziente era in grado di mangiare correttamente. Il tumore era metastatico, resistente alla chemioterapia e aveva una dimensione che controindicata una tecnica percutanea. Per migliorare la qualità della vita del paziente, eco-guidata-High Intensity Focused Ultrasound ablazione sembrava l'unica e più adatto opzione. Pertanto, una ad alta intensità focalizzati è stato eseguito il trattamento ad ultrasuoni, si sono verificate complicazioni e le condizioni generali del paziente, è migliorata in quanto il periodo post-procedurale in anticipo. Tre mesi dopo il trattamento, due punti di indice di massa corporea sono state acquisite, e la lesione è diminuito del 72% in volume, come rilevato attraverso multi-detector tomografia computerizzata di follow-up.
Discussione e conclusioni
La qualità della vita è un obiettivo indiscutibile per raggiungere, e la palliazione deve avvenire nel causare il minor danno possibile. In questa prospettiva, la chirurgia debulking e la tecnica di ablazione percutanea non sembrava appropriato per il nostro paziente. Invece, High Intensity Focused Ultrasound combinati diversi vantaggi, senza limiti di dimensione della lesione e un trattamento assolutamente non invasivo. Così, questa tecnica ha dimostrato di essere una procedura successo clinico, offrendo un maggior controllo della malattia e la qualità della vita. Nei casi in cui altre alternative sembrano chiaramente a fallire o sono controindicati, High Intensity Focused Ultrasound può essere utilizzato e può fornire benefici. Si consiglia l'uso e lo sviluppo di diverse malattie oncologiche, non solo a scopo terapeutico, ma anche per il miglioramento della qualità della vita del paziente.
Parole
High Intensity Focused Ultrasound fegato metastasi malattia metastatica gastrico ostruzione Debulking non invasiva sfondo
chirurgia è lo standard di cura per i pazienti selezionati con tumori solidi del fegato, offrendo la possibilità di una completa guarigione dalla rimozione del tumore. Purtroppo, la maggior parte dei pazienti sono inadatti al resezioni chirurgiche a causa dei siti del loro tumore, malattia avanzata o cattive condizioni generali. I medici hanno cercato di sviluppare nuovi standard di cura in queste circostanze, come ad esempio l'ablazione a radiofrequenza, iniezione percutanea di etanolo, la crioablazione, forno a microonde coagulazione, termoterapia interstiziale indotta da laser e, infine, High Intensity Focused Ultrasound (HIFU).
HIFU utilizza energia ad ultrasuoni che possono essere perfettamente a fuoco per applicazioni altamente localizzata, in quanto è una procedura del tutto non invasiva. Il fegato è una delle prime aree in cui sono stati utilizzati gli ultrasuoni mirati [1]. Diversi gruppi hanno usato ad alta intensità eco-guidata ultrasuoni focalizzati (USgHIFU) per il trattamento di neoplasie epatiche tra cui neoplasie primarie [2, 3] o depositi secondari [4], a prescindere dalla localizzazione del tumore [5, 6].
HIFU non invasività sembra essere di fondamentale importanza nei pazienti critici ad alto rischio per la chirurgia. Inoltre, oltre al vantaggio ottenuto da un punto di vista terapeutico, HIFU può migliorare la qualità della vita, ridurre o eliminare il dolore tumorale connessi e fornendo un debulking di grandi lesioni neoplastiche [7-10]. Il caso che descriviamo è legato principalmente al miglioramento della qualità della vita di una grande metastasi al fegato causando ostruzione gastrica nella malattia metastatica.
Descrizione Caso
A 49-year-old donna con cancro al seno diagnosticato in precedenza è stato presentato al noi con metastasi, bilateralmente e ampiamente nel polmone, nel acetabolo sinistra e nel fegato, principalmente nel lobo sinistro e destra (segmenti 5 a 8 e il segmento 8, rispettivamente). Tre anni prima, aveva subito un ampio escissione e dissezione dei linfonodi ascellari per un carcinoma duttale pT3N1M0. Dopo l'intervento chirurgico, è stata trattata con una radioterapia adiuvante regime di 50 Gy in 25 frazioni oltre 5 settimane e primi agenti chemioterapici linea, come ad esempio le antracicline, taxani (docetaxel) e ciclofosfamide. Ha completato un lungo corso di terapia endocrina con tamoxifene.
Inizialmente, è stato avviato su una terapia con anticorpi monoclonali con bevacizumab. La malattia progredito nonostante il trattamento di chemioterapia.
Il paziente, con un KPS di 70%, ha presentato con anoressia, dolore al quadrante superiore destro, il peso di indice di massa corporea perdita (BMI) di 16, vomito e coxalgia destra. Una TAC per tutto il corpo ha mostrato più depositi del fegato e del polmone, e un osteolitiche metastasi dell'acetabolo sinistra (Figura 1a). Un rendering 3D della ricostruzione pre-HIFU mostrato chiaramente l'estensione della malattia (Figura 1b). Figura 1 CT del paziente prima del trattamento. (A) multi-detector CT contrast-enhanced. A 10 cm x 7 cm della lesione al fegato (frecce blu con diametri maggiori) che occupa completamente il lobo sinistro in una malattia multi-deposito è la compressione e dislocazione dello stomaco (frecce rosse). (B) rendering 3D di immagini di pre-trattamento.
Il ostruzione gastrica è stato a causa di una metastasi al fegato sinistra con un volume di 10 cm × 7 × 10 cm, corrispondente a 365,6993 cm 3. Il volume della lesione è stato calcolato un volumetrica analisi semiautomatica tecnica di segmentazione sulla TAC con le fette di 2 mm di spessore. Questa lesione ha causato la più grave sintomo su rinvio, comprimendo il duodeno e ritardare il transito gastrointestinale. Pretrattamento oesophagogastroduodenoscopy confermato un'ostruzione esterna con mucosa gastrica. Per migliorare la qualità di vita del paziente in modo efficace senza danno, una procedura HIFU sembrava essere l'opzione più fattibile per asportazione.
Tecnica HIFU
Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente, e l'approvazione è stata acquisita da Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi locale comitato etico. pianificazione pre-trattamento è stato eseguito con US, e nessuna interferenza gas nel percorso acustico è stato scoperto (Figura 2). Figura 2 images pre-trattamento. Deposito fegato sinistro (frecce blu) è nella zona di destinazione, essendo completamente al centro della scansione statunitense. . Non c'era alcuna interferenza di gas nella via acustica
Il giorno prima della procedura, i preparativi intestinali erano state somministrate dalla tarda mattinata (Moviprep ® (Norgine Italia Srl, Milano, Italia) - Macrogol 3350 solfato /di sodio anidro /cloruro di sodio /potassio cloruro /acido ascorbico /ascorbato di sodio più PANAMIR V (DMG Italia Srl (Roma, Italia) - simeticone), e il paziente è stato messo su una dieta ricca di liquidi la pelle sovrastante la lesione è stato accuratamente rasata per evitare qualsiasi. interferenze capelli potenziale. l'anestesia generale con intubazione endotracheale e ventilazione meccanica è stata eseguita, permettendo così il controllo del gonfiaggio polmonare. Quindi fornendo sospensione provvisoria della respirazione, era possibile corrispondere alla velocità di consegna sonicazione, mantenendo il tumore bersaglio all'interno della zona terapeutica. Tuttavia, la lesione è stato parzialmente dietro la gabbia toracica.
Un pallone di acqua degasata è stato usato per spingere e comprimere l'intestino loop per evitare la presenza inaspettata di aria nel percorso del fascio e per fornire il controllo delle evacuazioni. Un sondino nasogastrico è stato inserito e lasciato in sede per ottimizzare il percorso acustico e per rilevare eventuali danni gastrici. Il paziente è stato accuratamente posizionato in posizione prona, ponendo la pelle sovrastante lesione target a contatto con l'acqua degasata. Una modalità di scansione verticale è stato scelto con una distanza di 5 mm tra ogni fetta. HIFU l'ablazione è stata condotta con margini di sicurezza di 10 mm all'interno della lesione utilizzando il sistema JC200-HIFU (Chongqing Haifu-HIFU-Tech, Chongqing, Cina). Terapeutico energia US è stato prodotto da un trasduttore con un diametro di 20 cm, una lunghezza focale di 15 cm e una frequenza di 0,8 MHz. Il dispositivo di imaging MyLab70 US (ESAOTE, Genova, Italia) è stato utilizzato come unità imaging in tempo reale, utilizzando una sonda integrale centrale a 3,5 MHz diagnostica ecografica situato nel centro del trasduttore HIFU. Attraverso la scansione con il fascio HIFU, la regione di destinazione di ciascuna sezione è stata ablated. Questo processo è stato ripetuto su base sezione per sezione per conseguire ablazione completa lesione. Scansioni in tempo reale degli Stati Uniti hanno mostrato cambiamenti nella ecogenicità delle regioni trattate. Confrontando i cambiamenti in scala di grigi ottenuti sulle immagini diagnostiche dopo ogni esposizione HIFU, abbiamo valutato e vigilato l'entità del trattamento. Se una parte non-ablazione residua inaspettata del tumore è stato trovato nel sito della lesione trattata, un ulteriore ablazione HIFU è stata eseguita. Tempo totale (preparazione e trattamento) era di 5 ore e 30 min. tempo di trattamento totale era 3 ore e 58 min, con un tempo di sonicazione di 1 he 19 min; entrambi questi rispettivi tempi sono stati legati alla dimensione della lesione e la fornitura di sangue. Le intensità dei picchi focali compresi tra 400 e 150 W; tuttavia, sono stati usati energie intensità prevalentemente superiori. Il volume totale ablazione è stata dell'80% (Figura 3). Figura 3 immagini ecografiche durante il trattamento. Le linee gialle rappresentano i punti focali trattati in una sola fetta. Ripetendo questo processo su ogni fetta, otteniamo una lesione completa ablazione.
La metastasi osteolitiche dell'acetabolo sinistra è stata trattata con Cyberknife (Accuray Company, Sunnyvale, Stati Uniti d'America) radiochirurgia stereotassica. Quattro fiducials oro CT-guidate sono stati posizionati per via percutanea
Risultati
Dopo il trattamento, il paziente ha iniziato l'alimentazione con cura di liquido chiaro.; 3 giorni dopo, è stata dimessa dal nostro ospedale con sintomi rimanenti e su una dieta semi-liquida, con più frequenti piccoli pasti consigliato dopo almeno 2 settimane erano passate.
I risultati sono stati considerati soddisfacenti sulla base di tessuto necrotico formazione nella lesione e segni clinici del paziente e sintomi. Nessuna complicazione ablazione legati si è verificato. Studi di laboratorio hanno dimostrato la funzione epatica normale test di 24 ore dopo la procedura
Tre mesi dopo la procedura, il paziente aveva un BMI di 18. Due ulteriori punti di miglioramento sono stati mostrati da post-procedurale multi-detector tomografia computerizzata (MDCT).; la ipodensità lesione con la presenza di un cerchio enhancement residua diminuita in dimensioni di circa 72% (6 cm x 6 cm × 6,5 cm, corrispondente a 101,9223 centimetri 3), e la mancanza di enhancement persisteva, suggerendo successo locale del tumore controllo (Figura 4a). Un rendering 3D della ricostruzione post-HIFU ha mostrato chiaramente l'entità della malattia (Figura 4b). Figura 4 CT del paziente 3 mesi dopo il trattamento. (un). Contrasto-enhanced multi-detector CT. A 6 cm × 6 cm lesione al fegato (frecce blu) è identificato, mostrando una diminuzione della dimensione del 72%. il rendering (b) immagine 3D di post-trattamento.
Discussione
Il fegato è un sito primario di metastasi dei tumori provenienti in molti siti [11], e metastasi epatiche si sviluppa in circa la metà delle donne con cancro al seno metastatico [12 ]. Terapie per i pazienti con carcinoma mammario metastatico comprendono la chemioterapia sistemica [13], la terapia ormonale o entrambi [14]. Immunoterapie, comunemente cicloossigenasi-2 o endoteliali vascolari inibitori del fattore di crescita, come bevacizumab [15, 16], stanno guadagnando l'accettazione larga come agenti coadiuvanti in un regime di chemioterapia, ma non come un trattamento standard.
La nostra paziente, purtroppo, hanno mostrato progressione della malattia nonostante trattamenti di chemioterapia, come ad esempio le antracicline, taxani (docetaxel), ciclofosfamide, tamoxifene e terapia con anticorpi monoclonali (bevacizumab).
qualità della vita è un obiettivo indiscutibile di raggiungere in questi pazienti. Nella nostra esperienza, abbiamo scoperto che la metastasi del fegato sinistra è stata la causa di una sindrome ostruzione. Palliativo deve avvenire nel causare il minor danno possibile. Così, la chirurgia ha un ruolo, se approfondita conoscenza delle cure palliative non chirurgici non è disponibile. Inoltre, i chirurghi devono considerare il rischio di potenziale riduzione o ridurre la qualità del tempo rimanente del paziente a causa di complicazioni chirurgiche [17, 18].
Nella nostra esperienza, HIFU non invasività è di fondamentale importanza. Infatti onde ci possono penetrare gli strati della pelle e del tessuto senza causare danni a loro, raggiungendo così un bersaglio più all'interno del corpo [19]. Nel punto focale, l'effetto clinico si verifica con i seguenti due meccanismi principali: l'effetto termico, in cui le temperature possono raggiungere i 60 ° C, con la morte cellulare che si verifica a 56 ° C per > 1 s [20], e il danno cellulare effetto meccanico di cavitazione indotta che è dovuto a stress meccanico [21]. Di conseguenza, il tessuto bersaglio è distrutto dalla coagulazione delle proteine.
HIFU sta guadagnando crescente interesse per il trattamento di tumori solidi [22]. Negli ultimi anni, sono stati condotti molti studi dimostrare l'efficacia e la fattibilità di HIFU l'ablazione in diverse applicazioni cliniche [23-27]. tumori epatici sono stati trattati, considerati come le neoplasie primarie [2, 3] o depositi secondari [4] indipendentemente dalla localizzazione del tumore [5, 6]. Inoltre, in aggiunta al vantaggio acquisito da un punto curativa di vista, HIFU può migliorare la qualità della vita con fibromi uterini [7], ridurre o eliminare il dolore tumorale legati nel cancro del pancreas [8, 9] o fornire asportazione di grandi lesioni neoplastiche [10].
Nel nostro caso, è stata necessaria una procedura di asportazione, ma la dimensione della lesione (10 cm × 7 cm × 10 cm) è una controindicazione alle terapie ablative locali, come l'ablazione con radiofrequenza [28], per via percutanea iniezione di etanolo [29], la crioablazione [30], microonde coagulazione [31], e termoterapia interstiziale indotta da laser [32]. USgHIFU è stata la nostra ultima possibilità per il trattamento non invasivo la metastasi del fegato. HIFU ha dimostrato di fornire l'ablazione di grandi tumori epatici di dimensioni variabili da 5 a 12 cm di diametro [33], con la dimensione massima raggiunta 4 a 14 cm di diametro e un diametro medio di 8,18 ± 3,37 centimetri [34]. Quasi tutta la lesione è stata ablated nel nostro caso (80% della lesione), con una diminuzione della dimensione di circa 72% a 3 mesi dalla MDCT, con la presenza del bordo enhancement residua. Il nostro obiettivo era un debulking palliative, e questo obiettivo è stato raggiunto qui
Nessun complicazioni sono stati rilevati nel nostro caso.; infatti, al di fuori della regione focale, l'intensità ultrasuoni è sostanzialmente inferiore, riducendo così al minimo il rischio di lesioni volute alle strutture circostanti. In generale, HIFU è ben tollerato, anche in condizioni difficili [35], e questo risultato è stato confermato da nostro caso.
Conclusioni
HIFU ha dimostrato di essere una procedura clinicamente efficace, offrendo un maggior controllo della malattia e qualità della vita. Il paziente è diventato senza sintomi, e si è verificato senza complicazioni. Nei casi in cui altre alternative sembrano chiaramente a fallire o sono controindicati, HIFU può essere utilizzato e fornisce benefici. Si consiglia l'uso e lo sviluppo di diverse malattie oncologiche, non solo a scopo terapeutico, ma anche per il miglioramento della qualità della vita del paziente
Abbreviazioni
HIFU:.
-High Intensity Focused Ultrasound

USgHIFU:
Ultrasound-guidate-high Intensity Focused Ultrasound
BMI: indice di massa
corpo

TCMD:.
Multi-detector tomografia computerizzata
Dichiarazioni
degli autori originali presentate file per le immagini
di seguito sono riportati i collegamenti ai file originali degli autori presentati per immagini. 'file originale per la figura 1 40349_2013_9_MOESM2_ESM.tif Autori 40349_2013_9_MOESM1_ESM.tif autori file originale di' file originale per la figura 3 40349_2013_9_MOESM4_ESM.tif Autori figura 2 40349_2013_9_MOESM3_ESM.tif Autori file originale per la figura 4 file originale 40349_2013_9_MOESM5_ESM.bmp degli autori per la figura 5 40349_2013_9_MOESM6_ESM.bmp autori file originale per la figura 6 Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in competizione
autori. «contributi
MR e RN progettato la ricerca; CR, EM e IM contribuito alla acquisizione e l'analisi dei dati. ARDG contribuito alla interpretazione dei dati. MR, RN e ARDG ha scritto il giornale. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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