Um caso desafiador de obstrução da saída gástrica (síndrome Bouverets): relato de caso

Um caso desafiador de obstrução da saída gástrica (síndrome de Bouveret): relato de caso da arte abstracta
Introdução
síndrome de Bouveret é uma forma clinicamente distinta de íleo biliar causada pela formação de uma fístula entre o trato biliar e duodeno. Este caso reforça a necessidade do reconhecimento precoce e tratamento da síndrome de Bouveret, uma vez que está associada com altas taxas de morbidade e mortalidade. Apresentação
caso
Uma mulher branca de 82 anos de idade apresentou-se com sinais e sintomas de obstrução do intestino delgado . Sua exames laboratoriais mostraram níveis de fosfatase alcalina e amilase elevadas. A tomografia computadorizada de abdome revelou pneumobilia, uma fístula colédoco-duodenal e um cálculo biliar obstruindo seu duodeno distal. O cálculo biliar impactado não poderia ser extraído por via endoscópica, por isso o nosso paciente foi submetido enterolithotomy aberta com êxito. No entanto, o curso de pós-operatório foi complicado por infarto do miocárdio, insuficiência respiratória e coagulação intravascular disseminada. Ela morreu 22 dias após a cirurgia, secundária à parada cardiorrespiratória.
Conclusão
Este caso destaca claramente a considerável morbidade e mortalidade associada à síndrome de Bouveret.
Introdução
síndrome de Bouveret é definida como uma fístula cholecystoduodenal ou colédoco-duodenal com a passagem de um cálculo biliar para o duodeno ou líder piloro para a obstrução da saída gástrica [1]. Houve poucos relatos de casos sobre esta síndrome publicada nos últimos 100 anos por causa de sua raridade. Ela está associada com altas taxas de morbidade e mortalidade. Com a disponibilidade de tomografia computadorizada (TC), diagnóstico precoce e uma melhor gestão destes casos são possíveis. Nosso paciente teve uma apresentação típica da doença, mas acabou tendo múltiplas complicações pós-operatórias. Apresentação
caso
Uma mulher branca de 82 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial, depressão, hipotireoidismo, dislipidemia, endarterectomia carotídea e coronariana doença arterial, apresentou com uma história de quatro dias de náuseas, vômitos biliosos e dor epigástrica irradiada para sua escápula esquerda. Seus medicamentos caseiros incluídos sertralina, atenolol, calcitriol, levotiroxina, tolterodina, omeprazol, aspirina e atorvastatina. Negou tabagismo, uso de álcool ou abuso de drogas. No exame, ela apareceu letárgico, mas não em sofrimento agudo. Ela estava afebril e tinha uma pressão arterial de 157/64 mmHg. Exame de seu abdômen revelou distensão abdominal, dor epigástrica, timpânica sons de percussão e diminuição dos sons intestinais. resultados laboratoriais iniciais foram os seguintes: dL de hemoglobina de glóbulos 11,4 g /branco contam 6.2 × 10 9 /L, plaquetas 115 × 10 9 /L, creatinina 3,2 mg /dl (normal: < 1 mg /dL), da ureia no sangue de azoto de 30 mg /dL, amilase 710 U /L (normal: 30-110 U /L), a lipase 133 U /L (normal: 22-51 U /L), albumina de 3,1 g /dl, fosfatase alcalina sérica 146 U /L (normal: 35 a 100 U /L). com níveis normais de alanina transaminase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e bilirrubina total
Uma tomografia computadorizada da pelve abdômen e com contraste ( a Figura 1) mostrou pneumobilia com uma fístula colédoco-duodenal (ducto biliar comum e a segunda parte do seu duodeno), espessamento da parede significativa da segunda porção da sua duodeno e uma grande 3,6 centímetros de cálculos biliares obstruindo seu duodeno distai (Figuras 2 e 3). Seu estômago e duodeno proximal foram dilatados com a descompressão das alças do intestino delgado e grandes distais. Estes resultados foram consistentes com íleo do cálculo biliar. Além disso, houve mesentérica difusa encalhe presente em todo seu abdômen sem espessamento da parede do intestino. Uma endoscopia gastrintestinal superior (GI) mostrou 1L de líquido bilioso em seu estômago com um cálculo biliar impactado que não poderia ser extraído com endoscopia (Figura 4). Nosso paciente foi submetido a uma enterolithotomy jejunal aberta para remoção de cálculos biliares sem colecistectomia. Além disso, uma hemicolectomia direita e anastomose colônica ileotransverse foram realizadas por causa de um cólon ascendente isquémica encontrado no intra-operatório. resultados da patologia revelou um cálculo biliar e alterações isquêmicas da mucosa do cólon. O pós-operatório foi complicado por uma elevação enfarte do miocárdio não-ST, edema pulmonar levando a insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica e coagulação intravascular disseminada manifestando-se como hemoperitônio. Ao longo de sua permanência no hospital, o seu nível de bilirrubina total aumentada até 35 mg /dL com o nível de bilirrubina direta sendo 19,8 mg /dL. Nossa paciente tinha uma relação normalizada internacional de 2,6 no dia de pós-operatório 22. Seus níveis de AST e ALT foram elevados a 203 U /L e 65 L /L, respectivamente, mas seu nível de fosfatase alcalina era normal. Uma ecografia abdominal não mostrou dilatação das vias biliares. Nosso paciente morreu 22 dias após a cirurgia secundária à parada cardiorrespiratória. Figura 1 tomografia computadorizada do abdome mostrando pneumobilia do paciente e uma fístula colédoco-duodenal.
Figura 2 tomografia computadorizada do abdome do paciente mostrando dilatação gástrica e duodenal (íleo biliar).
Figura varredura 3 CT mostrando um cálculo biliar que está obstruindo completamente duodeno do paciente.
Figura view 4 endoscópica do cálculo biliar obstrução do paciente duodeno.
Discussão
síndrome de Bouveret é uma forma clinicamente distinta do íleo do cálculo biliar (que representam 1% a 3%), tipicamente envolvendo a proximal intestino delgado, que foi descrita pela primeira vez por Leon Bouveret em 1896 [2]. Ele tem uma taxa de mortalidade de 4,5% a 25%. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento desta síndrome incluem idade superior a 70 anos, sexo feminino, cálculos biliares maiores que 2,5 cm e pós-cirúrgico anatomia GI alterada [3]. A apresentação é semelhante à da obstrução do intestino delgado (SBO). O primeiro teste de diagnóstico por suspeita de SBO seria uma radiografia abdominal; No entanto, a tríade (pneumobilia, SBO e cálculo biliar) clássico de Rigler foi relatado para estar presente em apenas 30% a 35% dos casos, uma vez que a maioria dos cálculos biliares são radiotransparente. Contrastada avaliação CT da SBO aguda oferece diagnóstico imediato e rápido de íleo biliar [4]. Ele tem uma sensibilidade elevada (93%), especificidade (100%) e de precisão (99%) de acordo com Yu et ai
. [5]. A primeira linha de tratamento deve ser endoscopia digestiva alta com uma tentativa de recuperar a pedra. No entanto, a taxa de sucesso deste procedimento foi apenas cerca de 30% a 40%. Outras técnicas minimamente invasivas, como a litotripsia a laser e litotripsia extracorpórea, são úteis em pacientes de alto risco, quando é prudente evitar a cirurgia. Na maioria dos casos, os pacientes acabam tendo a cirurgia, mais comumente enterolithotomy com ou sem colecistectomia e fístula reparação [6].
Conclusão
Este caso ilustra claramente a considerável morbidade e mortalidade associada à síndrome de Bouveret. No pré-operatório, estabelecendo o diagnóstico é o desafio, enquanto que no pós-operatório a gestão de complicações podem ser ainda mais desafiador.
Consentimento
consentimento informado foi obtido de a filha do paciente para a publicação deste relato de caso e quaisquer imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista
abreviações
ALT:.
Alanina transaminase
AST:
aspartato aminotransferase
CT: tomografia computadorizada

GI:
gastrointestinal

SBO:. obstrução intestinal
pequena
Declarações
Autores 'original apresentada arquivos para imagens
Abaixo estão os links para os autores' arquivos originais apresentados para imagens. 'arquivo original para a figura 1 13256_2011_1875_MOESM2_ESM.tiff Autores' 13256_2011_1875_MOESM1_ESM.tiff Autores arquivo original para a figura 2 13256_2011_1875_MOESM3_ESM.tiff 'arquivo original para a figura 3 13256_2011_1875_MOESM4_ESM.tiff Autores dos autores arquivo original para a figura 4 Conflito de interesses
Os autores declaram não financeira relações ou conflitos de interesse sobre o conteúdo aqui. Todas as imagens radiológicas e endoscópicos são originais.

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