Ferritina acima de 100 mcg /L poderia descartar o câncer de cólon, mas o câncer não gástrica ou retal em pacientes com perda de peso involuntária

Ferritina acima de 100 mcg /L poderia descartar o câncer de cólon, mas o câncer não gástrica ou retal em pacientes com perda de peso involuntária da arte abstracta
Fundo
Um décimo de pacientes com perda de peso involuntária (LIT) tem câncer gastrointestinal. Ferritina é o primeiro parâmetro a ser modificado durante o processo que leva à anemia por deficiência de ferro, portanto, deve ser a mais sensível. O objetivo deste estudo foi avaliar a capacidade de ferritina para excluir câncer gastrointestinal em pacientes com perda de peso involuntária.
Métodos
Todos os pacientes consecutivos com LIT admitiu em um hospital universitário de cuidados secundários foram estudados prospectivamente. Ferritina, hemoglobina com os índices de eritrócitos e ferro sérico foram registrados para todos os pacientes. O padrão de referência foi endoscopia bidirecional e /ou 6 meses de acompanhamento.
Resultados
290 pacientes foram incluídos, um quarto tinha câncer, dos quais 22 (7,6%) tinha câncer gastrointestinal (8 câncer gástrico, câncer de 1 íleo , cancro colo-rectal 13). Ferritina teve a melhor área sob a curva (AUC), tanto para o câncer gastrointestinal (0,746, IC: 0,691-0,794), e cancro colorectal (0,765, IC: 0,713-0,813), em comparação com os outros parâmetros de deficiência de ferro. No diagnóstico de câncer colorretal, ferritina, com um valor de corte de 100 mcg /L teve uma sensibilidade de 93% (CI: 69-100%) e razão de verossimilhança negativa de 0,13, com um valor preditivo negativo de 99% ( 96-100%), ao passo que para o cancro gastrointestinal, a sensibilidade foi menor (89%, CI: 67-95%), com uma razão de probabilidade de 0,24 negativa. Havia três pacientes falso-negativos, dois com câncer gástrico, e um com câncer retal.
Conclusão Online em pacientes com perda de peso involuntária, a ferritina acima de 100mcg /L poderia descartar o câncer de cólon, mas o câncer não gástrica ou rectal .
Palavras-chave
Área sob a curva (AUC) Gastrointestinal câncer o cancro do cólon ferritina involuntária perda de peso de sensibilidade e especificidade fundo
perda de peso involuntária (LIT) é um importante problema de saúde, como 3-5% dos pacientes em departamentos de medicina interna são admitidos para este [1-3], e entre eles, um quarto tem câncer [4], parte deles ter câncer gastrointestinal. Por esta razão, endoscopia digestiva é recomendado no diagnóstico da LIT, após as investigações iniciais que consiste na história e exame físico, radiografia de tórax, ultra-sonografia abdominal e testes laboratoriais padrão [2, 5].
Como é sabido, a deficiência de ferro anemia aparece em câncer gastrointestinal devido à perda de sangue oculto. No entanto, a anemia como um teste de diagnóstico para o cancro gastrointestinal não é sensível, pois uma proporção elevada de doentes com cancro gastrointestinal (50%) não tem anemia no momento do diagnóstico de tumor [6-8].
Na sucessão de eventos que leva a anemia por deficiência de ferro, diminuição da ferritina aparece cedo, logo após o declínio das reservas de ferro na medula óssea, e antes de ocorrência de todas as outras mudanças na anemia por deficiência de ferro: diminuição da saturação da transferrina, ferro sérico, o volume de glóbulos vermelhos e hemoglobina [9], e isso nos permite esperar que a ferritina teria uma maior sensibilidade para o diagnóstico de câncer gastrointestinal. Na verdade, ferritinaemia é o ensaio com a mais alta precisão no diagnóstico de anemia por deficiência de ferro em comparação com os parâmetros acima mencionados [10-12].
Ferritina no soro foi avaliada em alguns estudos retrospectivos, para o diagnóstico de cancro gastrointestinal , e os resultados mostraram que não tem valor como um teste de rastreio [13], provavelmente porque diminui apenas quando o tumor cresceu suficientemente [14], condições que possam ser satisfeitas no caso de LIT [15]. Num estudo, 10% dos 143 pacientes tendo um ferritina inferior a 50 mcg /L teve cancro gastrointestinal [16], em dois doentes sem anemia, a ferritina baixa (< 18 mcg /L) levar à descoberta de cancro do cólon [17], e em 414 pacientes encaminhados para colonoscopia por causa da anemia, a ferritina superior a 100 mcg /L excluídos cancro colorectal [18]. No entanto, em um estudo retrospectivo em 359 pacientes idosos internados consecutivos encaminhados para colonoscopia por causa de sintomas sugestivos de câncer colorretal, a ferritina não foi útil no diagnóstico [19].
Para a data, nenhum estudo foi feito em pacientes com LIT.
portanto Foi realizado um estudo de diagnóstico para determinar se ferritina superior a 100 mcg /L é sensível o suficiente para excluir câncer gastrointestinal em pacientes com LIT.
Métodos
Ambiente e pacientes
Foram estudados pacientes adultos encaminhados para LIT (sem origem evidente após avaliação clínica), admitidos como pacientes internados ou encaminhados para o hospital dia nos Departamentos de Medicina interna de um hospital universitário de atendimento secundário. Todos os pacientes consecutivos, de 18 anos de idade ou mais, foram incluídos se cumprido um dos seguintes critérios: 1) documentado LIT de pelo menos 5% do peso corporal nos últimos 6 meses, ou 2) declaração de um "muito" ou "muito" sobre o montante da perda de peso, em uma escala Lickert com cinco níveis ( "muito", "muito", "médio", "pouco" e "não em todos"). O segundo critério foi aplicado apenas para a seleção de pacientes para os quais não havia nenhuma documentação peso inicial, e a quantidade de perda de peso não pode ser calculado a fim de cumprir o primeiro critério; para estes pacientes, a existência da perda de peso teve de ser confirmado por um parente, ou por alterações na roupa ou o tamanho da cinta. Os pacientes com perda de peso voluntário ou com um tumor maligno conhecido não foram incluídos no estudo.
O estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsínquia, o protocolo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Universitário Colentina e todos os pacientes concordaram em participar no estudo e assinaram o consentimento informado antes de se matricular
estudo projeto
a investigação work-up não foi normalizada.; foi decidido por todos os médicos participantes, dependendo pistas de diagnóstico clínicos e biológicos -, portanto, apenas os pacientes em quem o cancro gastrointestinal era suspeito tinha endoscopia e /ou colonoscopia superior. A fim de evitar erros de classificação a respeito do diagnóstico final (cancro gastrointestinal ou não) para os pacientes que não tiveram estudos endoscópicos, depois de deixar o hospital todos os pacientes foram acompanhados por seis meses, verificando-se o diagnóstico final, sobrevivência, estado de saúde e mais mudança de peso.
Todos os pacientes tiveram sangue coletado na admissão. Porque ferritina foi medida especialmente para este estudo, o sangue foi centrifugado e o soro foi congelado a -70 ° C; nível de ferritina foi determinada mais tarde, em outro laboratório, portanto, os médicos e os endoscopistas estavam cegos para os resultados. Como um dos objetivos do projeto de pesquisa foi a validação de vários parâmetros clínicos e biológicos simples, encontrado como diagnóstico para o câncer em pacientes LIT em três estudos anteriores [20-22], todos os pacientes tiveram um hemograma completo (incluindo MCV e RDW) e determinação da taxa de sedimentação de eritrócitos no sangue (ESR), soro proteína C reativa (PCR), ferro, albumina, fosfatase alcalina (ALP), alanina aminotransferase (ALT) e lactato desidrogenase (LDH) níveis, determinada no laboratório do hospital. Todas as variáveis ​​foram primeiro gravadas por cada médico em um questionário pré-formado, e em seguida registrado por um dos autores no banco de dados. Procedimentos laboratoriais
O RDW, o nível de hemoglobina e MCV foram determinadas usando o contador 1800i Sysmex XT (Sysmex corporation, Kobe, Japão). Ferritina foi medida com chemwell 2910 analisador (consciência Tecnologia, Palm City, Florida, EUA), enquanto albumina, ferro, os níveis séricos de ALP, ALT, LDH e CRP foram medidos usando o Cobas 6000 Modular P 800 analisador (Roche Diagnostics, Rotkreuz, Suíça ). ESR foi medido pelo método Westergreen. Ao longo do estudo, a qualidade dos resultados foi validado por procedimentos de controlo interno de qualidade regulares e participação em um esquema de avaliação externa da qualidade.
Análise estatística
Os resultados foram câncer gastrointestinal /câncer colorretal como uma causa de LIT, enquanto o preditor variável foi ferritina.
Os resultados foram expressos como freqüências para as variáveis ​​categóricas, e mediana e extremos para variáveis ​​contínuas não normais. Stata 11 (StataCorp, College Station, Texas, EUA) foi utilizado para a análise de construção do banco de dados e dos dados (área sob a curva de cálculo com intervalos de confiança, e regressão logística). teste de hipóteses foi 2-atado, com P Art < .05 Considerado estatisticamente significativo. calculadora EBM 1.0 (http:... //www CEBM utoronto ca) foi utilizado para os cálculos de sensibilidade, especificidade, valores preditivos e razão de verossimilhança
Resultados
Pacientes:. a inclusão, work-up e acompanhamento
292 pacientes consecutivos com LIT foram admitidos a partir de janeiro de 2009 a setembro de 2010 (diagrama de fluxo apresentado na Figura 1). Dois pacientes recusaram-se a participar, portanto, 290 pacientes foram incluídos no presente estudo - 228 cumpriram o primeiro critério de inclusão (peso inicial era conhecido, por isso a quantidade de perda de peso pode ser calculado), enquanto o outro 62 cumpriu o segundo critério. Figura 1 diagrama de fluxo do estudo.
Todos os pacientes internados apresentaram hospitalar work-up e determinação da ferritina. 279 (96%) pacientes tiveram o padrão de referência (endoscopia bidirecional e /ou 6 meses de acompanhamento dos quais 140 pacientes tinham endoscopia bidirecional), enquanto 11 pacientes não tinham endoscopia e foram perdidos para follow-up depois de deixar o hospital: quatro foram diagnosticadas com câncer, que não gastrointestinal (dois por histopatologia, e dois por uma combinação de tomografia computadorizada e marcadores tumorais séricos elevados), enquanto os outros sete pacientes deixaram o hospital sem um diagnóstico de câncer (dois foram diagnosticados com hipertireoidismo, quatro com depressão , e 1 com nodosa polyartheritis). Os oito pacientes diagnosticados com câncer gástrico tinha endoscopia única superior, considerando esse tipo de câncer como a causa de sua perda de peso, portanto, a colonoscopia não foi realizada; desses pacientes, 6 foram acompanhados por seis meses.
As características dos pacientes, juntamente com os resultados dos testes hematológicos e inflamação (incluindo ferritina) são fornecidos em características Tabela 1.Table 1 dos pacientes
característica
pacientes sem câncer
Os doentes com cancro gastrointestinal
Os pacientes com outros tipos de câncer
Idade (anos)
67 (22, 94)
70 (55, 82)
66 (44, 93)
sexo masculino
104 (48%)
12 (54%)
30 (58%)
RDW (%)
14.5 (10.3, 26.7)
14.8 (12.3, 20.4)
15.1 (11.5, 20.8)
hemoglobina (g /dL)
12,6 (6,14, 17,4)
11,3 (7.9, 15.1)
11,8 (5,42, 17,7)
MCV (fL): 88 (62, 124)
84,5 (64, 98)
88,2 (72, 102) ferro
Serum (mcg /dL)
54 (10, 197)
35,5 (10, 118)
35 (4, 162)
ferritina (mcg /L)
99,5 (3, 2000)
26,5 (10, 500)
226 (15, 1105)
ESR (mm /h)
28 (2, 140)
44,5 (3, 140)
58 (11, 140)
CRP (mg /L)
5 (0,51, 328)
22 (1.6, 125)
46 (1, 550)
ALAT ( u /L)
18 (6, 325)
18 (10, 71)
26 (10, 143)
número total
216
22
52
Resultado
22 pacientes foram diagnosticados com câncer gastrointestinal (7,6%) (8 cancros gástricos, um câncer íleo, 10 cancros do cólon e 3 retal). 148 pacientes (51%) tiveram endoscopia superior, e 140 pacientes (48%) tinham colonoscopia realizada.
Como pode ser visto na Tabela 2, a ferritina teve o melhor área sob a curva (AUC), tanto para o cancro gastrointestinal (0,746, IC : 0,691, 0,794) e câncer colorretal (0,765, CI: 0,713, 0,813), enquanto hemoglobina, volume de células vermelhas (MCV) e ferro de soro desempenho pior; largura de distribuição dos eritrócitos (RDW) não foi useful.Table 2 Áreas sob a curva para a ferritina, MCV, ferro sérico, hemoglobina e RDW no diagnóstico de câncer gastrointestinal
câncer gastrointestinal
câncer colorretal
AUC (95% CI)
AUC (95% CI)
ferritina
0,746 (0,691-0,794)
0,765 (0.713- 0,813)
MCV
0,627 (0,568-0,684)
0,669 (0,612-0,725)
ferro sérico
0,636 (,571-,697)
0,650 (0,584-0,710)
hemoglobina
0,590 (,530-,646)
0,552 (0,491-0,609)
RDW
0,541 (0,476-0,602)
0,463 (0,401-0,528)
Para um valor de corte de 100 mcg /L, ferritina teve uma sensibilidade de 93% (CI: 69-100%) para o cancro colorectal, com uma relação negativa probabilidade de 0,13 e um valor preditivo negativo de 99% (CI: 96-100%), para uma prevalência de 5% (Tabela 3). Os parâmetros foram menores quando o câncer gastrointestinal foi considerado, em vez de o cancro colorectal. Na mesma tabela não são apresentados os parâmetros para um valor de corte de ferritina de 50 mcg /L e anemia como testes de diagnóstico para câncer colorretal e gastrointestinal (anemia foi definida de acordo com a definição da Organização Mundial da Saúde de hemoglobina inferiores a 13 g /dL para homens, e menos de 12 g /dL para mulheres) [23] .table 3 ferritina com os valores de corte de 100 mcg /L e 50 mcg /L, e anemia no diagnóstico de cânceres gastrointestinais (em parêntese são IC 95% )
Gastrointestinal cancer
câncer colorretal
ferritina (cut-off de 100 mcg /L)
Sensibilidade (%)
86 (67- 95)
93 (69-100)
Especificidade (%)
57 (51-62)
56 (50-62)
valor preditivo positivo (%)
14 ( 9-21)
10 (6-16)
valor preditivo negativo (%)
98 (94-100)
99 (96-100)
probabilidade positiva rácio Página 2
2.1
relação negativa probabilidade
0,24
0,13
Sensibilidade (%)
59 (39-77)
64 (39-84)
Especificidade (%)
76 (71-81)
75 (70-80)
ferritina (cut-off de 50 mcg /L)
positiva valor preditivo (%)
17 (10-27)
12 (6-20)
valor preditivo negativo (%)
96 (92-98)
98 (95-99)
razão de verossimilhança positiva
2,5
2.6
relação negativa probabilidade
0,54
0,47
Sensibilidade (%)
68 (47-84)
64 (39-84)
Especificidade (%)
51 ( 45-57)
50 (44-56)
anemia
valor preditivo positivo (%)
10 (6-16)
6 (3-11)
O valor preditivo negativo (%)
95 (90-98)
97 (92-99)
razão de verossimilhança positiva
1,4
1,3
razão de verossimilhança negativa
0,63
0,71
Em um modelo multivariável, onde os parâmetros hematológicos, juntamente com a idade e sexo foram inseridos, única ferritina foi associada com gastrointestinal e câncer colorretal (Tabela 4): após o controle para idade, sexo, hemoglobina, ferro sérico e índices de glóbulos vermelhos, os pacientes com a ferritina < 100 mcg /L eram 7 vezes mais propensos a ter câncer gastrointestinal e 11 vezes mais propensas a ter câncer colorretal. Os resultados não foram alteradas quando ESR, CRP e ALT foram introduzidas no modelo, a fim de avaliar a influência da inflamação e consumo de álcool (arquivo adicionais 1). Na análise bivariada, verificou-se que a ferritina foi estatisticamente associada aos marcadores inflamatórios séricos e consumo de álcool, embora a associação foi fraca (r de Kendall = 0,252 com ESR, 0,279 com CRP e 0,235 com ALAT, p < 0,001) .table 4 parâmetros hematológicos , juntamente com a idade e sexo, como preditores de /câncer gastrointestinal colorretal em pacientes com LIT - regressão logística
variável
odds ratio
95% CI

ValorP
colorectal
sexo (masculino)
1,18
0,26, 5,36
0,824
câncer
idade (anos)
1,08
0,99, 1,17
0,053
(14 pacientes)
hemoglobina (g /dl)
0,84
0,53, 1,34
0,473
MCV (femtoliters)
0,87
0,76 , 0,99
0,049
ferro sérico (mcg /dl)
0,99
0,96, 1,02
0,601
RDW (%)
0,70
0,43, 1,13
0,148
ferritina < 100 mcg /L
11,57
1,34, 99,21
0,026
Gastrointestinal
sexo (masculino)
1,54
0,51, 4,68
0,443
câncer
idade (anos)
1,05
0,99, 1,10
0,060
(22 pacientes)
hemoglobina (g /dl)
0,86
0,64, 1,51
0.310
MCV (femtoliters)
0,97
0,89, 0,05
0,441
ferro sérico (mcg /dl)
0,99
0,97, 1,01
0,392
RDW (%)
0,98
0,74, 1,31
0,906
ferritina < 100 mcg /L
6,96
1.84, 26.27
0,004
Ferritina foi estatisticamente associada com câncer gastrointestinal /colorectal apenas em pacientes com anemia, e áreas sob a curva desempenho melhor nestes pacientes do que em toda amostra (AUC = 0,799, IC: 0,688-0,910 para o cancro gastrointestinal, e 0,839, IC: 0,765-,913 para o cancro colorectal) (Tabela 5) .table 5 ferritina e câncer colorretal /gastrintestinal em pacientes com e sem anemia

O câncer gastrointestinal
câncer colorretal

AUC (95% CI)
AUC (IC 95% )
Anemia, presente (145 pacientes, 15/9 com câncer gastrointestinal /colorectal)
ferritina
P < 0,001 *
P < 0,001 *
(100mcg /L)
Ferritina
P < 0,001 *
P = 0,005 *
Ferritina (mcg /L)
P = 0,001 †
0,799
P < 0,001 †
0,839
(50 mcg /L)
(0,713-0,813)
(0,765-0,913)
Anemia, ausente (142 pacientes, 7/5 com câncer gastrointestinal /colorectal)
ferritina (100mcg /L)
P = 0,125 *
P = 0,375 *
ferritina
P = 0,196 *
P = 0,154 *
(50 mcg /L)
ferritina (mcg /L)
P = 0,536 †
0,663
P = 1,000 †
0,635
(0,468-0,859)
(,391-,880)
* teste exato de Fisher.
† Mann-Whitney U
teste.
Discussão
investigações endoscópicas (ambos superior e inferior) são recomendados imediatamente após anamnese, exame físico, radiografia de tórax, ultra-sonografia abdominal e padrão de laboratório testes em pacientes com LIT [2, 5], porque o cancro gastrointestinal é sempre temido, embora a sua frequência é de cerca de 10% em pacientes com LIT [5, 15, 20]. Em nosso estudo 290 pacientes, 148 pacientes (51%) foram investigados usando endoscopia digestiva alta, e 140 pacientes (48%) tiveram colonoscopia, enquanto que a frequência de câncer gástrico e colorretal foi de apenas 2,8% e 4,5%, respectivamente.
em geral, a sensibilidade da anemia para o diagnóstico de cancro gastrointestinal é apenas cerca de 50% [6-8], mas, teoricamente, deveria ser mais sensível em LIT, como tumores mais avançados são geralmente diagnosticados nestes doentes [15]. Por outro lado, a ferritina deve ser mais sensível para o diagnóstico de estados de deficiência de ferro, por conseguinte, para o diagnóstico de cancro gastrointestinal como a causa da perda de peso.
Ferritina foi avaliada em alguns estudos para o diagnóstico de cancro gastrointestinal, e revelou que 10% de 143 pacientes com uma ferritina inferior a 50 mcg /L teve cancro gastrointestinal [16]; em dois doentes sem anemia, a ferritina baixa (< 18 mcg /L), na verdade conduzir à descoberta de cancro do cólon [17]; e em 414 doentes encaminhados para colonoscopia por causa de anemia, um ferritina superior a 100 mcg /L excluídos cancro colorrectal [18]. No entanto, em um estudo retrospectivo em 359 pacientes idosos internados consecutivos encaminhados para colonoscopia por causa de sintomas sugestivos de câncer colorretal, a ferritina não foi útil no diagnóstico [19].
No presente estudo, nós examinamos a utilidade de ferritina no diagnóstico de gastrointestinal /câncer colorretal em pacientes com LIT, e descobrimos que a ferritina foi um teste melhor do que ferro sérico, MCV, hemoglobina e RDW, uma vez que tinha o maior AUC, e foi o único teste associado com gastrointestinal e câncer colorretal em multivariada análise.
ferritina ≥ 100 mcg /L poderia excluir câncer de cólon, porque tinha boa sensibilidade e razão de verossimilhança negativa, e um muito alto valor preditivo negativo. O principal ponto fraco do estudo é a baixa prevalência de câncer de cólon nesta série de pacientes com LIT, possivelmente superestimando o valor preditivo negativo de ferritina ≥ 100 mcg /L, e levando a um relativamente grande intervalo de confiança para a sensibilidade.
o valor de cut-off de 50 mcg /L para a ferritina é inútil, pois o teste perde sensibilidade, sem um ganho decisivo na especificidade, enquanto que a anemia é, como esperado, um pouco mais sensível para o cancro gastrintestinal nestes pacientes com LIT do que noutros pacientes, mas não é sensível o suficiente para afastar a doença
ferritina <.; 100 mcg /L foi menos sensível para o cancro gastrointestinal, por causa de dois cancros gástricos falsos negativos, o terceiro falso negativo ser um câncer retal. Sobre esta resulta, pode-se especular que a ferritina pode ser muito sensível apenas para o câncer de cólon, cuja principal característica é a anemia ferropriva, e não para as extremidades do aparelho digestivo (estômago e reto), que são, de qualquer maneira, mais fácil de explorar de endoscopia digestiva alta e rectoscopia (arquivo adicionais 2).
ferritina como um teste diagnóstico realizado muito melhor que a hemoglobina tanto em termos de AUC e sensibilidade. Usando ferritina no lugar de hemoglobina, 6 pacientes adicionais sem anemia foram diagnosticadas com câncer (1 com câncer ceco, 2 com câncer de estômago, 2 com câncer retal, e um com câncer de cólon sigmóide) (Tabela 6) .table 6 Ferritina, ESR, CRP , ALT e alcoolismo * em pacientes com câncer gastrointestinal
Localização de cancer

nr

Ferritin

Anaemia

ESR

PCR

ALAT

Alcoholism

CAECUM
1
38
NO
16
5,7
12,7
NO
COLON
1

• Os efeitos das dilatações balão guiada por endoscopia em estenoses esofágicas e gástricas causadas por lesões corrosivos
• dissecção endoscópica da submucosa de câncer gástrico precoce em pacientes idosos: a dissecção endoscópica da submucosa meta-analysis