reparo laparoscópico de hérnia parahiatal secundário com o encarceramento do estômago: um relatório do caso

reparo laparoscópico de hérnia parahiatal secundário com o encarceramento do estômago: um relatório do caso da arte abstracta
Introdução
Parahiatal hérnia é um subtipo extremamente raro de hérnia hiatal, que por sua vez é um tipo de hérnia diafragmática em adultos e apenas alguns casos foram relatados até à data. Relatamos o caso de uma paciente que sofria de encarceramento gástrica através de um defeito diafragmático anatomicamente separados, imediatamente lateral à um hiato esofágico estruturalmente normal, que se desenvolveu após o tratamento de um mesotelioma maligno.
Apresentação do caso
A 70-ano- homem japonês de idade, que tinham sido submetidos a tratamento para um mesotelioma maligno da pleura esquerda há um ano em outro hospital, foi encaminhado para nossa instituição após uma história de 4 dias de dor epigástrica. Esophagogastroscopy demonstrou uma junção esofagogástrica normal, com estenose notável e úlcera gástrica activa do corpo gástrico. O exame histopatológico do espécime de biópsia gástrica confirmada uma úlcera gástrica. Além disso, a tomografia computadorizada revelou uma grande estrutura cheio de líquido no espaço retrocardíaca. Com base nos dados pré-operatórios, decidimos tentar o reparo laparoscópico para o volvulus gastric. Durante a cirurgia, hérnia gástrica e omento foi observada dentro de um peritoneal defeito alinhado imediatamente lateral ao hiato esofágico. Dissecção perto do hiato esofágico revelou um 3 centímetros defeito extrahiatal discretos de diâmetro imediatamente adjacente ao pilar esquerdo do diafragma. O defeito parahiatal foi fechada usando interrompido sutura não absorvível pesada. curso pós-operatório do paciente foi satisfatória, e deiscência de anastomose não foi observado na deglutição de bário pós-operatório.
Conclusões
Embora o diagnóstico pré-operatório de hérnia parahiatal é difícil, uma abordagem laparoscópica pode ser um procedimento terapêutico útil não só para hérnia paraesophageal mas também de hérnia parahiatal.
Introdução
parahiatal hérnia é um subtipo extremamente raro de hérnia hiatal, que por sua vez é um tipo de hérnia diafragmática em adultos. hérnia Parahiatal é caracterizada pela presença de um defeito da hérnia diafragmática imediatamente adjacentes a um hiato esofágico anatomicamente normal. Poucos casos de reparo laparoscópico de hérnia parahiatal foram relatados até à data [1]. Aqui nós descrevemos o caso de um homem de 70 anos que sofria de encarceramento gástrica através de uma lateral do defeito diafragmático anatomicamente separada a um hiato esofágico estruturalmente normal e discutir o tratamento laparoscópico de tais defeitos.
Apresentação do caso
A 70 homem japonês anos de idade, foi encaminhado para nossa instituição após uma história de 4 dias de dor epigástrica. Ele também se queixou de disfagia aguda e frequentes episódios de vómitos graves. Ele havia sido diagnosticado com um mesotelioma maligno da pleura esquerda e para o ano passado ele tinha sido tratado em outro hospital. Naquela época, a radiografia de tórax obtidas antes do tratamento para o mesotelioma maligno não revelaram elevação do diafragma. Na admissão atual, o seu índice de massa corporal foi de 18,3, e ele apareceu um pouco magro. Diminuição dos sons de respiração e embotamento na percussão do hemitórax inferior esquerdo foram anotados. Sua contagem de glóbulos brancos era 8100 /uL, e seu nível de proteína C-reativa foi 3.16mg /dL.
Uma radiografia de tórax revelou elevação da cúpula diafragmática esquerda (Figura 1). Esophagogastroscopy demonstrou uma junção esofagogástrica normal, e notável estenose do corpo gástrico. Embora uma hérnia hiatal não foi detectada, uma lesão ulcerosa activa foi observado no corpo gástrico secundária (Figura 2). O exame histopatológico de uma biópsia gástrica confirmada uma úlcera gástrica. Além disso, a tomografia computadorizada revelou uma grande estrutura cheio de líquido no espaço retrocardíaca (Figura 3). derrame pleural esquerdo suave e atelectasia também foram detectados. Ascite não foi observada na cavidade abdominal. Com base nestes dados pré-operatórios, decidimos tentar o reparo laparoscópico para volvo gástrico. Figura 1 A radiografia de tórax pré-operatória demonstrando nível líquido intratorácica no lado esquerdo do peito.
Figura 2 superior esophagogastroscopy notável demonstrando estenose do corpo gástrico (a) e uma lesão ulcerosa activa no corpo gástrico do meio (b). Herniação da cárdia gástrica e fundo de olho não são detectados.
Figura 3 tomografia computadorizada de tórax mostrando uma grande estrutura cheio de líquido no espaço retrocardíaca. Leve derrame pleural esquerdo e atelectasia são indicados.
Após a indução da anestesia geral e insuflação de dióxido de carbono da cavidade abdominal, exploração laparoscópica foi realizada. A abordagem padrão para a gastrectomia distal laparoscópica empregada em nossa instituição foi usada para este paciente. Um total de seis portas foram colocados no abdómen (Figura 4), e não há portas adicionais foram necessárias. Figura 4 As posições de porta usados ​​na nossa abordagem padrão para a gastrectomia distal laparoscópica. Um total de seis portas foram colocados no abdómen.
Durante a cirurgia, hérnia gástrica e omental através de um defeito alinhado-peritoneal imediatamente lateral ao hiato esofágico foi observado (Figura 5a). Este defeito parahiatal foi claramente separada do hiato esofágico pela substância muscular do pilar esquerdo do diafragma (Figura 5b). O estômago foi apreendido com uma pinça laparoscópica e reposicionado no abdômen. A parte superior do fundo gástrico, que foi preso, era friável (Figura 5c). Não houve evidência de necrose do estômago. Durante a manipulação, um grande rasgo de espessura completa ocorreu no fórnice gástrico. Figura 5 Os resultados operacionais do nosso caso. Gástrico e hérnia omental é observada dentro de um defeito alinhado-peritoneal imediatamente lateral ao hiato esofágico (a). O defeito é claramente separada do hiato esofágico pelo pilar esquerdo do diafragma (b). A parte superior do fundo gástrico, que foi preso, é friável (c). Suturas interrompidas pesados ​​não absorvíveis são utilizados para o fechamento do defeito parahiatal (d).
Dissection perto do hiato esofágico revelou uma discreta diâmetro de 3 cm, defeito extrahiatal imediatamente adjacente ao pilar esquerdo do diafragma. O saco herniário estava presente dentro deste defeito, que tinha invaginado no espaço retrocardíaca esquerda. Encerramento do defeito parahiatal foi realizada utilizando os monofilamentos sutura absorvível (0 PDS ™ [polidioxanona] II) (Figura 5D). Simultaneamente, gastrectomia proximal foi realizada para o grande rasgo no fórnice. reconstrução do trato dupla usando um jejuno pediculada (esophagojejunostomy e jejunogastrostomy) foi realizada através de uma rota antecólica. Uma cirurgia laparoscópica anti-refluxo não foi adicionado. O tempo cirúrgico total foi de 215 minutos, e a quantidade de perda de sangue foi mínima.
Curso pós-operatório do paciente foi satisfatória, e deiscência de anastomose não foi observado durante a deglutição de bário pós-operatório. O paciente retomou a ingestão oral de alimentos 5 dias após a cirurgia, e ele teve alta do nosso hospital 29 dias após a cirurgia
Discussão
A nomenclatura mais geralmente aceite de hérnia de hiato inclui quatro categorias:. Tipo I (hérnia deslizante) que representa cerca de 95% dos casos de hérnia hiatal, Tipo II (paraesofágica hérnia) que representa cerca de 5% dos casos de hérnias de hiato, e Tipo III, que é uma combinação de ambos os tipos I e II. Tipo IV, hérnia parahiatal, também está a ganhar aceitação generalizada na literatura. hérnia Parahiatal (Tipo IV) é diferenciada do exposto três tipos (tipos I, II e III) de hérnia pela presença de um defeito do diafragma extrahiatal separada com intervindo músculo crural normais [2, 3]. No entanto, hérnia parahiatal é extremamente rara; A incidência exata de hérnia parahiatal não é conhecido. Apenas alguns pacientes com esta condição têm sido relatados até agora [1, 2, 4-6]. Palanivelu et al
. [1] relataram que a incidência de hérnia parahiatal no seu estudo sobre fundoplicatura de hérnia paraesofágica foi de 0,35%.
Parahiatal hérnia é caracterizado pela presença de um defeito do diafragma extrahiatal separada com intervindo crural músculo normal. Além disso, o hiato é estruturalmente normal e ambos os músculos crural estão intactos [7, 8]. Em nosso paciente, o hiato esofágico foi normal, eo defeito hérnia foi separado do hiato pelo pilar esquerdo do diafragma, na achados laparoscópicos. Estes achados suportado o diagnóstico de hérnia parahiatal no nosso paciente.
Obliteração incompleta do canal pleuroperitoneal embrionária, resultando num recesso pneumoenteric persistente, tem sido teorizado para explicar a etiologia de hérnias ocorrem naturalmente parahiatal primários [9]. Embora estas hérnias podem surgir a partir de ambos os lados das reentrâncias pneumoenteric, que são normalmente encontrados no lado esquerdo. Isto pode ser atribuído à presença do fígado no lado direito, levando à protecção do diafragma em que o lado [2, 4-6]. No entanto, a baixa incidência desta condição torna difícil tirar conclusões definitivas. hérnia parahiatal secundária ou adquirida ocorre como um resultado da saliência do fundo gástrico através de um defeito intracrural, provavelmente causada por ruptura durante a reparação crural para a doença do refluxo gastroesofágico [1]. Além disso, hérnia parahiatal secundário também é conhecido por ocorrer após esofagectomia, provavelmente por causa da manipulação excessiva dos músculos crural [10]. O tipo secundário é provavelmente mais comum do que o tipo primário ou congênita. No nosso caso, a cúpula diafragmática esquerda não estava elevada antes do tratamento do mesotelioma pleural maligno esquerdo, ao passo que uma elevação foi observado após o tratamento. A partir desses fatos, temos a hipótese de que o mesotelioma desenvolvido em um sítio frágil do diafragma esquerda, como o recesso pneumoenteric esquerda, que, em seguida, pode ter causado o orifício herniário em nosso paciente. Papavramidis et al
. descrito que cronicamente aumento da pressão intra-abdominal (PIA) conduz a ambas as adaptações morfológicas e bioquímicas do diafragma costal [11]. IAP crónica, tal como a obesidade e a ascite e assim por diante, foi relatada a desempenhar um papel importante nas causas de uma hérnia no ponto fraco da cavidade abdominal [12, 13]. Porque não havia causas claras de aumento da PIA em nosso caso, uma diferença de pressão entre as cavidades torácica e abdominal podem ter contribuído para o desenvolvimento deste hérnia. Além disso, a biópsia da pleura para mesotelioma também pode resultar na criação de um orifício de hérnia. Portanto, se o diagnóstico do paciente com hérnia parahiatal secundário (ou iatrogênica) no nosso caso.
Por um lado, o reparo laparoscópico de hérnia paraesophageal tornou-se amplamente reconhecida [14, 15]. Por outro lado, o número de casos relatados de hérnia parahiatal tratados por cirurgia laparoscópica aumentou gradualmente [1, 2, 4]. Os procedimentos de reparação de hérnia incluem o reparo primário ou a utilização de uma malha. Rodefeld et al
. [2] relatou um caso em que foi possível realizar a correção de hérnia continuidade por laparoscopia. Eles acrescentaram laparoscópica Nissen para reduzir o risco de volvulus gastric em caso de reincidência hérnia. Scheidler et al
. [4] relatou um caso em que foram realizadas tanto encerramento laparoscópica de uma hérnia parahiatal e Nissen padrão. No seu caso, a localização normal da junção esofagogástrica foi revelado em um estudo de contraste de bário. Além disso, um estudo manométrico esofágico pré-operatório revelou o peristaltismo normal, esôfago corpo e pressão de repouso normal e comprimento do esfíncter inferior do esôfago. O uso de fundoplicatura adicional como medida profilática durante o tratamento de hérnia parahiatal permanece controversa por causa da baixa taxa de incidência desta condição.
Conclusões
Nós experimentamos um caso extremamente raro de hérnia parahiatal que se desenvolveu após o tratamento de um maligno mesotelioma e foi tratado com sucesso por cirurgia laparoscópica. Embora o diagnóstico pré-operatório de hérnia parahiatal é difícil, uma abordagem laparoscópica pode ser um procedimento terapêutico útil, não só para a hérnia paraesophageal mas também para hérnia parahiatal.
Consentimento
consentimento informado por escrito foi obtida a partir do paciente para a publicação do presente relato de caso e as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista.
Declarações
Agradecimentos
Sem financiamento externo foi obtido. Arquivos enviados originais
dos autores para imagens
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os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuição
dos autores
Todos os autores estiveram activamente envolvidos na assistência direta ao paciente e leram e aprovaram o manuscrito. MT é o autor principal e estava envolvido na recolha de dados. KM contribuiu para escrever o manuscrito. TI e GH foram envolvidos na coleção de literatura relevante e prova de ler o manuscrito.

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