Laparoskopisk reparation af sekundær parahiatal brok med indespærring af maven: en sag report

Laparoskopisk reparation af sekundær parahiatal brok med indespærring af maven: en case-rapport
Abstract
Introduktion
Parahiatal brok er en yderst sjælden undertype af hiatal brok, som igen er en type af diafragma brok hos voksne, og kun nogle få tilfælde er blevet rapporteret til dato. Vi rapporterer tilfælde af en patient med gastrisk indespærring gennem en anatomisk særskilt diafragma defekt, umiddelbart lateralt til en strukturelt normal esophageal hiatus, der udvikles efter behandling af en malignt mesotheliom.
Case præsentation
En 70-år- gammel japansk mand, der havde gennemgået behandling for en venstre malignt pleura mesotheliom for et år siden på et andet hospital, blev henvist til vores institution efter en 4-dages historie epigastriske smerter. Esophagogastroscopy viste en normal esophagogastric junction, med bemærkelsesværdig stenose og aktiv mavesår af mavens legeme. Histopatologisk undersøgelse af de gastriske biopsiprøve bekræftede en mavesår. Endvidere computertomografi afslørede en stor væskefyldt struktur i retrocardiac rummet. På grundlag af præoperative data, besluttede vi at forsøge laparoskopisk reparation for mavedrejning. Under operationen blev gastrisk og oment herniation observeret inden en peritoneal foret defekt umiddelbart lateralt for esophageal hiatus. Dissektion nær esophageal hiatus afslørede en diskret extrahiatal defekt 3cm diameter umiddelbart tilgrænsende til venstre crus af membranen. Den parahiatal defekt blev lukket under anvendelse af afbrudt-absorberbar tung sutur. Patientens postoperative naturligvis var begivenhedsløs, og anastomotisk lækage blev ikke observeret at postoperativ barium synke.
Konklusioner
Selv er vanskeligt præoperativ diagnose af parahiatal brok, kan en laparoskopisk tilgang en nyttig terapeutisk procedure ikke kun for paraesophageal brok, men også for parahiatal brok.
Introduktion
Parahiatal brok er en yderst sjælden undertype af hiatal brok, som igen er en type af diafragma brok hos voksne. Parahiatal brok er kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​en diafragmabrok defekt umiddelbart op til et anatomisk normale esophageal hiatus. Få tilfælde af laparoskopisk reparation for parahiatal brok er blevet rapporteret til dato [1]. Her beskriver vi tale om en 70-årig mand, der led af gastrisk indespærring gennem en anatomisk særskilt diafragma defekt lateral til en strukturelt normal esophageal pause og diskutere laparoskopisk forvaltning af sådanne defekter.
Case præsentation
En 70 -årig japansk mand blev henvist til vores institution efter en 4-dages historie epigastriske smerter. Han klagede også af akut dysfagi og hyppige episoder af alvorlig opkastning. Han var blevet diagnosticeret med en venstre malignt pleura mesotheliom og for det forløbne år, han var blevet behandlet på et andet sygehus. På det tidspunkt, en kiste røntgenbillede opnået før behandling for malignt mesotheliom viste ingen elevation af membranen. På nuværende optagelse, hans BMI var 18,3, og han optrådte lidt afmagret. Nedsat ånde lyde og sløvhed på slagtøj af den venstre nedre hemithorax blev noteret. Hans hvide blodlegemer var 8100 /ul, og hans C-reaktivt protein var 3.16mg /dL.
En brystet røntgenbillede viste opstalt af venstre hemidiaphragm (figur 1). Esophagogastroscopy viste en normal esophagogastric junction, og bemærkelsesværdige stenose af gastriske legeme. Selv om en hiatal hernia ikke blev detekteret, blev en aktiv ulcerøs læsion observeret ved midten gastrisk legeme (figur 2). Histopatologisk undersøgelse af en gastrisk biopsiprøve bekræftede en mavesår. Endvidere computertomografi afslørede en stor væskefyldt struktur i retrocardiac rum (figur 3). Mild venstre pleural effusion og atelektase blev også påvist. Ascites blev ikke observeret i bughulen. På grundlag af disse præoperative data, besluttede vi at forsøge laparoskopisk reparation for mavedrejning. Figur 1 En præoperativ bryst røntgenbillede viser intrathorakal air-væskestanden i venstre bryst.
Figur 2 Øvre esophagogastroscopy demonstrere bemærkelsesværdig stenose af gastrisk legeme (a) og en aktiv ulcerøs læsion i midten gastrisk legeme (b). Herniation af mavens mavemunden og fundus er ikke påvist.
Figur 3 Bryst computertomografi viser en stor væskefyldt struktur i retrocardiac rummet. Mild venstre pleuraeffusion og atelektase er angivet.
Efter generel anæstesi-induktion og carbondioxid insufflation af bughulen, blev laparoskopisk udforskning udført. Standarden tilgang til laparoskopisk distal gastrektomi ansat på vores institution blev brugt til denne patient. I alt seks porte blev placeret i maven (figur 4), og ingen yderligere porte var nødvendige. Figur 4 De port positioner, der anvendes i vores standard tilgang til laparoskopisk distal gastrektomi. I alt seks porte blev placeret i maven.
Under kirurgi gastrisk og oment herniation gennem en peritoneal-foret defekt umiddelbart lateralt for esophageal hiatus blev observeret (figur 5a). Denne parahiatal defekt blev klart adskilt fra esophageal hiatus ved muskelkraft substansen i venstre crus af membranen (figur 5b). Maven blev grebet med laparoskopiske pincet og genanbringes i maven. Toppen af ​​gastrisk fundus, som blev indespærret, var letsmuldrende (figur 5c). Der var ingen tegn på nekrose af maven. Under manipulation, en stor fuld tykkelse tåre forekom i det gastriske fornix. Figur 5 De operative resultater af vores sag. Gastrisk og oment herniation observeres inden for en peritoneal-foret defekt umiddelbart lateralt for esophageal afbrydelse (a). Defekten er klart adskilt fra esophageal pause ved venstre crus af membranen (b). Toppen af ​​gastrisk fundus, som blev indespærret, er sprødt (c). Afbrudt absorberbare suturer tunge anvendes til lukning af parahiatal defekt (d).
Dissektion nær esophageal hiatus afslørede en diskret 3-cm diameter, extrahiatal defekt umiddelbart op til den venstre crus af membranen. Broksækken var til stede i denne defekt, som havde sammentrækningsorgan ind i venstre retrocardiac plads. Lukning af parahiatal defekt blev udført under anvendelse monofilament absorberbar sutur (0 PDS ™ [polydioxanon] II) (figur 5d). Samtidig blev proximale gastrektomi udført for den store tåre i fornix. genopbygning Dobbelt tarmkanalen ved hjælp af en pedicled jejunum (esophagojejunostomy og jejunogastrostomy) blev udført via en antecolic rute. En laparoskopisk antireflux kirurgi blev ikke tilføjet. Den samlede kirurgiske varighed var 215 minutter, og mængden af ​​blodtab var minimal.
Patientens postoperative kursus var begivenhedsløs, og anastomotisk lækage blev ikke observeret under en postoperativ barium synke. Patienten genoptog oral indtagelse af mad 5 dage efter operationen, og han blev udskrevet fra vores hospital 29 dage efter operationen
Diskussion
mest almindeligt accepterede nomenklatur for afbrydelse brok omfatter fire kategorier:. Type I (glidende brok), som tegner sig for ca. 95% af tilfældene af hiatal brok, Type II (paraesophageal brok), som tegner sig for ca. 5% af tilfældene af hiatal brok, og type III, som er en kombination af både type i og II. Type IV, parahiatal brok, også vinder bred accept i litteraturen. Parahiatal brok (type IV) er differentieret fra de foregående tre typer (type I til III) af brok ved tilstedeværelsen af ​​en separat extrahiatal diafragma defekt med mellemliggende normal crural muskel [2, 3]. Men parahiatal brok er yderst sjældent; den nøjagtige forekomst af parahiatal brok er ikke kendt. Kun nogle få patienter med denne tilstand er blevet rapporteret hidtil [1, 2, 4-6]. Palanivelu et al
. [1] rapporterede, at forekomsten af ​​parahiatal brok i deres undersøgelse på fundoplication for paraesophageal brok var 0,35%.
Parahiatal brok er kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​en separat extrahiatal diafragma defekt med mellemliggende normal crural muskel. Desuden afbrydelse er strukturelt normal og begge crural muskler er intakte [7, 8]. I vores patient, esophageal hiatus var normal, og brok defekten blev separeret fra afbrydelse af den venstre crus af membranen ved laparoskopiske fund. Disse resultater understøttes diagnosen parahiatal brok i vores patient.
Ufuldstændig udslettelse af den embryoniske pleuroperitoneal kanalen, hvilket resulterer i en vedvarende pneumoenteric reces, er blevet teoretiseret at forklare ætiologien af ​​naturligt forekommende primære parahiatal brok [9]. Selv om der kan opstå disse brok fra begge sider af pneumoenteric fordybninger, er de normalt findes på venstre side. Dette kan tilskrives tilstedeværelsen af ​​leveren på højre side, hvilket fører til beskyttelse af membranen på den side [2, 4-6]. den lave forekomst af denne tilstand gør det imidlertid vanskeligt at drage sikre konklusioner. Sekundær eller erhvervet parahiatal brok opstår som et resultat af fremspring af mavens fundus gennem en intracrural defekt, sandsynligvis forårsaget af forstyrrelser under crural reparation for gastroøsofageal reflukssygdom [1]. Desuden er sekundær parahiatal brok også kendt for at forekomme efter esophagectomy, sandsynligvis på grund af overdreven manipulation af crural muskler [10]. Den sekundære form er sandsynligvis mere udbredt end den primære eller medfødt type. I vores tilfælde var det venstre hemidiaphragm ikke forhøjet før behandling af den venstre malignt pleura mesotheliom, mens en højde blev observeret efter behandling. Ud fra disse fakta vi den hypotese, at mesotheliom udviklet på et skrøbeligt sted af den venstre membran, såsom venstre pneumoenteric reces, som derefter kan have forårsaget hernial åbning i vores patient. Papavramidis et al
. beskrevet, at kronisk øget intra-abdominalt tryk (IAP) fører til både morfologiske og biokemiske tilpasninger af ribben membran [11]. Kronisk IAP, såsom fedme og ascites og så videre, blev rapporteret at spille en vigtig rolle i årsagerne til en brok på det svage punkt i bughulen [12, 13]. Fordi der var ingen klare årsager til stigning i IAP i vores tilfælde, kan en uoverensstemmelse i trykket mellem thorax og bughule har bidraget til udviklingen af ​​denne brok. Desuden biopsi af pleura mesotheliom også kan resultere i dannelsen af ​​en brok åbning. Derfor vi diagnosticeret patienten med sekundær (eller iatrogen) parahiatal brok i vores tilfælde.
På den ene side, laparoskopisk reparation for paraesophageal brok er blevet almindeligt anerkendt [14, 15]. På den anden side, er antallet af rapporterede tilfælde af parahiatal brok behandlet ved laparoskopisk kirurgi gradvist [1, 2, 4]. Procedurerne fra hernia indbefatter primær reparation eller anvendelse af et net. Rodefeld et al
. [2] rapporterede et tilfælde, hvor det var muligt at udføre kontinuiteten hernia laparoscopically. De tilføjede laparoskopisk Nissen fundoplication at reducere risikoen for mavedrejning i tilfælde af brok gentagelse. Scheidler et al
. [4] rapporterede en sag, hvor både laparoskopisk lukning af en parahiatal brok og standard Nissen fundoplication blev udført. I deres tilfælde blev den normale placering af esophagogastric krydset afsløret i en barium kontrast undersøgelse. Desuden er en præoperativ esophageal manometrisk undersøgelse viste normale esophageal organ peristaltikken og normal hviletryk og længden af ​​den nedre esophageal sphincter. Brugen af ​​ekstra fundoplication som en profylaktisk foranstaltning under behandlingen af ​​parahiatal brok fortsat kontroversiel på grund af den lave forekomst af denne tilstand.
Konklusioner
Vi oplevede en yderst sjælden tilfælde af parahiatal brok, der er udviklet efter behandling af en ondartet mesotheliom og blev med held behandlet ved laparoskopisk kirurgi. Selvom det er vanskeligt at præoperativ diagnose af parahiatal brok, kan en laparoskopisk tilgang være et nyttigt terapeutisk procedure, ikke kun for paraesophageal brok, men også for parahiatal brok.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne tilfælde rapport og ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift.
Erklæringer
Tak
Ingen ekstern finansiering blev opnået.
Forfattere 'originale indsendte filer til billeder
Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 13256_2012_2467_MOESM1_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13256_2012_2467_MOESM2_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 2 13256_2012_2467_MOESM3_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 3 13256_2012_2467_MOESM4_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 4 13256_2012_2467_MOESM5_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 5 konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
forfatternes bidrag
Alle forfattere var aktivt involveret i direkte patientpleje og har læst og godkendt manuskriptet. MT er den vigtigste forfatter og var involveret i indsamlingen af ​​data. KM bidrog til at skrive manuskriptet. TI og GH var involveret i indsamlingen af ​​relevant litteratur og bevis læse manuskriptet.

• Primær adenocarcinom i maven i von Recklinghausens sygdom med høje serumniveauer af flere tumormarkører: en case-rapport
• Juvenile polypose syndrom påvirker maven: En case rapport