Laparoscopica riparazione di ernia parahiatal secondario con l'incarcerazione dello stomaco: un caso report

riparazione laparoscopica di ernia parahiatal secondario con l'incarcerazione dello stomaco: un caso
Abstract
Introduzione
Parahiatal ernia è estremamente rara sottotipo di iatale ernia, che a sua volta è un tipo di ernia diaframmatica negli adulti, e solo pochi casi sono stati segnalati fino ad oggi. Riportiamo il caso di un paziente che soffriva di carcerazione gastrica mediante un difetto diaframmatico anatomicamente separato, subito lateralmente ad una strutturalmente normale iato esofageo, che si è sviluppata dopo il trattamento di un mesotelioma maligno.
Presentazione Caso
A 70-Yearbook vecchio uomo giapponese, che aveva subito un trattamento per una sinistra mesotelioma pleurico maligno di un anno fa in un altro ospedale, è stato presentato al nostro istituto a seguito di una storia di 4 giorni di dolore epigastrico. Esophagogastroscopy dimostrato una normale giunzione gastroesofagea, con notevole stenosi e ulcera gastrica attiva del corpo gastrico. L'esame istopatologico del campione biopsia gastrica confermata un'ulcera gastrica. Inoltre, la tomografia computerizzata ha rivelato una grande struttura piena di liquido nello spazio retrocardiac. Sulla base dei dati preoperatori, abbiamo deciso di tentare la riparazione laparoscopica per il volvolo gastrico. Durante l'intervento chirurgico, ernia gastrica e omentale è stata osservata all'interno di un peritoneale difetto foderato immediatamente laterale al iato esofageo. La dissezione vicino al iato esofageo ha rivelato un discreto 3 centimetri difetto extrahiatal di diametro immediatamente adiacente alla crus sinistra del diaframma. Il difetto parahiatal è stato chiuso usando interrotta pesante di sutura non assorbibile. decorso postoperatorio del paziente è stato tranquillo, e perdite anastomotica non è stata osservata in deglutizione di bario postoperatorio
. Conclusioni
Anche se la diagnosi preoperatoria di ernia parahiatal è difficile, un approccio laparoscopico può essere una procedura terapeutica utile non solo per l'ernia paraesofagea ma anche per l'ernia parahiatal
. ernia Introduzione
Parahiatal è estremamente raro sottotipo di ernia iatale, che a sua volta è un tipo di ernia diaframmatica negli adulti. ernia Parahiatal è caratterizzato dalla presenza di un difetto di ernia diaframmatica immediatamente adiacente a un anatomicamente normale iato esofageo. Pochi casi di riparazione laparoscopica per ernia parahiatal sono stati segnalati fino ad oggi [1]. Qui si descrive il caso di un uomo di 70 anni che soffriva di carcerazione gastrico attraverso un laterale difetto diaframmatico anatomicamente separato per una strutturalmente normale iato esofageo e discutere la gestione laparoscopica di tali difetti.
Presentazione Caso
A 70 anni, uomo giapponese è stato presentato al nostro istituto a seguito di una storia di 4 giorni di dolore epigastrico. Egli ha anche lamentato di disfagia acuta e frequenti episodi di vomito. Egli era stato diagnosticato con un sinistro mesotelioma pleurico maligno e per l'anno passato era stato trattato in un altro ospedale. A quel tempo, una radiografia del torace ottenuta prima del trattamento per il mesotelioma maligno rivelato alcuna elevazione del diaframma. Al ricovero in corso, il suo indice di massa corporea era 18,3, e sembrava un po 'emaciato. Diminuzione dei suoni respiro e ottusità sulla percussione del emitorace in basso a sinistra sono stati notati. Il suo numero di globuli bianchi era 8100 /UL, e il suo livello di proteina C-reattiva era 3.16mg /dl.
Una radiografia del torace ha rivelato elevazione del dell'emidiaframma sinistra (Figura 1). Esophagogastroscopy dimostrato una normale giunzione gastroesofagea, e notevole la stenosi del corpo gastrico. Sebbene un ernia iatale non è stato rilevato, una lesione ulcerativa attiva è stata osservata corpo gastrico centro (Figura 2). L'esame istopatologico di un campione bioptico gastrici confermato un'ulcera gastrica. Inoltre, tomografia computerizzata rivela una grande struttura piena di liquido nello spazio retrocardiac (Figura 3). sono state rilevate anche lieve versamento pleurico sinistro e atelettasia. L'ascite non è stata osservata nella cavità addominale. Sulla base di questi dati preoperatori, abbiamo deciso di tentare la riparazione laparoscopica per volvolo gastrico. Figura 1 Una radiografia del torace preoperatoria dimostrando livello del fluido intratoracico nella parte sinistra del petto.
Figura 2 superiore esophagogastroscopy dimostrando notevole stenosi del corpo gastrico (a) e una lesione ulcerativa attivo nel corpo gastrico centrale (b). Ernia del cardias e fundus non vengono rilevati.
Figura 3 Petto tomografia computerizzata che mostra una grande struttura piena di liquido nello spazio retrocardiac. Mild versamento pleurico sinistro e atelettasia sono indicati.
Dopo generale dell'induzione dell'anestesia e anidride carbonica insufflazione della cavità addominale, è stata eseguita l'esplorazione laparoscopica. L'approccio standard per laparoscopica gastrectomia distale impiegato presso il nostro istituto è stato utilizzato per questo paziente. Un totale di sei porte sono stati collocati in addome (Figura 4), e senza porte aggiuntive fosse necessario. Figura 4 Le posizioni di porta utilizzati nel nostro approccio standard per laparoscopica gastrectomia distale. Un totale di sei porte sono stati collocati in addome.
Durante l'intervento, ernia gastrica e omentale attraverso un difetto peritoneale rivestito immediatamente laterale al iato esofageo è stato osservato (figura 5a). Questo difetto parahiatal era chiaramente separata dalla iato esofageo dalla sostanza muscolare del crus sinistra della membrana (Figura 5b). Lo stomaco è stata afferrata con una pinza laparoscopica e riposizionato nell'addome. La parte superiore del fondo gastrico, che è stato imprigionato, era friabile (figura 5c). Non c'è stata evidenza di necrosi dello stomaco. Durante la manipolazione, una grande lacrima tutto spessore verificato nel fornice gastrico. Figura 5 I risultati operativi del nostro caso. Gastrica e omental ernia si osserva all'interno di un difetto peritoneale rivestito immediatamente laterale al iato esofageo (a). Il difetto è chiaramente separato dal iato esofageo dal crus sinistra del diaframma (b). La parte superiore del fondo gastrico, che è stato incarcerato, è friabile (c). Interrotti suture assorbibili pesanti sono utilizzati per la chiusura del difetto parahiatal (d).
Dissezione vicino al iato esofageo ha rivelato un discreto diametro di 3 cm, difetto extrahiatal immediatamente adiacente alla crus sinistra del diaframma. Il sacco di ernia era presente all'interno di questo difetto, che aveva invaginato nello spazio retrocardiac sinistra. Chiusura del difetto parahiatal è stata effettuata utilizzando monofilamento di sutura riassorbibile (0 PDS ™ [polidiossanone] II) (figura 5d). Contemporaneamente, gastrectomia prossimale è stata eseguita per la grande lacerazione nel fornice. ricostruzione del tratto doppio utilizzando un digiuno peduncolato (esofagodigiunale e jejunogastrostomy) è stata effettuata attraverso un percorso antecolic. Un intervento chirurgico antireflusso laparoscopica non è stato aggiunto. La durata chirurgica totale è stato di 215 minuti, e la quantità di perdita di sangue è stata minima.
Decorso post-operatorio del paziente è stato tranquillo, e perdite anastomotica non è stato osservato nel corso di una deglutizione di bario post-operatorio. Il paziente ha ripreso l'assunzione orale di cibo 5 giorni dopo l'intervento chirurgico, ed è stato dimesso dal nostro ospedale 29 giorni dopo l'intervento chirurgico
Discussione
La nomenclatura più generalmente accettata di ernia iatale comprende quattro categorie:. Tipo I (ernia scorrevole) che conti per circa il 95% dei casi di ernia iatale, di tipo II (paraesophageal ernia), che rappresenta circa il 5% dei casi di ernia iatale, e di tipo III, che è una combinazione di entrambi di tipo I e II. Tipo IV, ernia parahiatal, sta guadagnando l'accettazione diffusa nella letteratura. ernia Parahiatal (tipo IV) si differenzia dalle precedenti tre tipi (tipo I, II e III) di ernia dalla presenza di un difetto diaframmatico extrahiatal separata con intervenire muscolare crural normale [2, 3]. Tuttavia, ernia parahiatal è estremamente rara; l'esatta incidenza di ernia parahiatal non è noto. Solo sono stati segnalati alcuni pazienti con questa condizione finora [1, 2, 4-6]. Palanivelu et al
. [1] hanno riportato che l'incidenza di ernia parahiatal nel loro studio sulla fundoplicatio per ernia paraesofagea era 0,35%.
Parahiatal ernia è caratterizzato dalla presenza di un difetto diaframmatico extrahiatal separata con intervenire muscolare crural normale. Inoltre, la pausa è strutturalmente normale e entrambi i muscoli crurali sono intatte [7, 8]. Nel nostro paziente, lo iato esofageo era normale, e il difetto di ernia è stato separato dalla pausa dal crus sinistra del diaframma a risultati laparoscopiche. Questi risultati hanno sostenuto la diagnosi di ernia parahiatal nella nostra paziente.
Obliterazione incompleta del canale embrionali pleuroperitoneal, risultando in un incavo pneumoenteric persistente, è stato teorizzato per spiegare l'eziologia di naturali ernie parahiatal primarie [9]. Sebbene questi ernie possono derivare da entrambi i lati dei recessi pneumoenteric, si trovano di solito sul lato sinistro. Ciò può essere attribuito alla presenza del fegato sul lato destro, che porta alla protezione della membrana su quel lato [2, 4-6]. Tuttavia, la bassa incidenza di questa condizione rende difficile trarre conclusioni definitive. Secondario o acquisite ernia parahiatal si verifica come risultato della protrusione del fondo gastrico attraverso un difetto intracrural, probabilmente causato dalla rottura durante la riparazione crurale malattia da reflusso gastroesofageo [1]. Inoltre, ernia parahiatal secondaria è anche noto per verificarsi dopo esofagectomia, probabilmente a causa della eccessiva manipolazione dei muscoli crurali [10]. Il tipo secondario è probabilmente più comune rispetto al tipo primario o congenita. Nel nostro caso, dell'emidiaframma sinistro non è stata elevata prima del trattamento della fianco mesotelioma pleurico maligno, che un'elevazione stata osservata dopo il trattamento. Da questi fatti, abbiamo ipotizzato che il mesotelioma sviluppato in un sito fragile del diaframma sinistra, come la cavità pneumoenteric sinistra, che poi può aver causato l'orifizio erniario nella nostra paziente. Papavramidis et al
. descritto che cronicamente aumento della pressione intra-addominale (IAP) porta ad entrambi adattamenti morfologici e biochimici del diaframma costiera [11]. Cronica IAP, come l'obesità e ascite e così via, è stato segnalato per svolgere un ruolo importante nelle cause di un ernia al punto debole della cavità addominale [12, 13]. Poiché non vi erano chiare cause di aumento IAP nel nostro caso, una discrepanza di pressione tra le cavità toracica e addominale può aver contribuito allo sviluppo di questa ernia. Inoltre, la biopsia della pleura per mesotelioma può anche portare alla creazione di un orifizio ernia. Pertanto, abbiamo diagnosticato il paziente con secondario (o iatrogena) ernia parahiatal nel nostro caso.
Da un lato, la riparazione laparoscopica per ernia paraesofagea è stato ampiamente riconosciuto [14, 15]. D'altra parte, il numero di casi di ernia parahiatal trattati con chirurgia laparoscopica è aumentata gradualmente [1, 2, 4]. Le procedure di riparazione di ernia includono riparazione primaria o l'uso di una maglia. Rodefeld et al
. [2] descritto un caso in cui è stato possibile eseguire la riparazione di ernia continuità laparoscopia. Hanno aggiunto laparoscopica fundoplicatio Nissen per ridurre il rischio di volvolo gastrico in caso di ernia recidiva. Scheidler et al
. [4] hanno riportato un caso in cui sono state effettuate sia la chiusura laparoscopica di ernia parahiatal e Fundoplicatio standard di Nissen. Nel loro caso, la posizione normale della giunzione esofago-gastrica è stato rivelato in uno studio di contrasto di bario. Inoltre, uno studio preoperatorio manometrico esofageo ha rivelato normale peristalsi esofagea corpo e normale pressione a riposo e la lunghezza dello sfintere esofageo inferiore. L'uso di fundoplicatio aggiuntivo come misura profilattica durante il trattamento di ernia parahiatal rimane controverso a causa del basso tasso di incidenza di questa condizione.
Conclusioni
Abbiamo sperimentato un caso estremamente raro di ernia parahiatal che si è sviluppata dopo il trattamento di una maligna mesotelioma ed è stata trattata con successo con la chirurgia laparoscopica. Anche se la diagnosi preoperatoria di ernia parahiatal è difficile, un approccio laparoscopico può essere una procedura terapeutica utile, non solo per l'ernia paraesofagea, ma anche per l'ernia parahiatal
. Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del Editor-in-Chief di questa rivista.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Nessun finanziamento esterno è stato ottenuto. Fascicoli presentati originali
d'autore per le immagini
di seguito sono riportati i link ai file inviati originali degli autori per le immagini. 'file originale per la figura 1 13256_2012_2467_MOESM2_ESM.tiff Autori 13256_2012_2467_MOESM1_ESM.tiff autori file originale di' file originale per la figura 3 13256_2012_2467_MOESM4_ESM.tiff Autori figura 2 13256_2012_2467_MOESM3_ESM.tiff Autori file originale per la figura 4 file originale 13256_2012_2467_MOESM5_ESM.tiff degli autori per la figura 5 Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributo degli autori
Tutti gli autori sono stati attivamente coinvolti nella cura diretta del paziente e aver letto e approvato il manoscritto. MT è l'autore principale ed è stato coinvolto nella raccolta dei dati. KM ha contribuito a scrivere il manoscritto. TI e GH sono stati coinvolti nella raccolta di letteratura e la prova leggere il manoscritto.

• adenocarcinoma primario dello stomaco in von Recklinghausens malattia con alti livelli sierici di più marcatori tumorali: un caso clinico
• La sindrome poliposi giovanile che colpisce lo stomaco: un caso