Falta de CD117 e rara expressão de Bcl-2 no câncer de estômago por imuno-histoquímica. Um estudo imuno-histoquímica com revisão da literatura

Falta de CD117 e rara expressão de Bcl-2 no câncer de estômago por imuno-histoquímica. Um estudo imuno-histoquímica com revisão da literatura da arte abstracta
Fundo
adenocarcinoma gástrico é uma das neoplasias mais frequentes em todo o mundo, incluindo o Irã. Este estudo foi desenhado para avaliar a imuno-histoquimicamente CD117 e expressão de Bcl-2 em carcinomas gástricos e seu uso potencial como alvos terapêuticos no tratamento de doentes com cancro gástrico fase avançada.
Materiais e métodos
blocos de parafina representativos obtidos a partir de 38 doentes com adenocarcinoma gástrico operados foram recuperados a partir Afzalipour Hospital arquivo departamento de patologia, Kerman, Iran. A análise imuno-histoquímica (IHC) para CD117 foi realizada em todos os casos incluindo negativa (epitélio gástrico normal) e controlos positivos (tumor estromal gastrointestinal). Além disso, os casos foram avaliados imuno-histoquimicamente para a apoptose relacionada-proteína (Bcl-2), para avaliar uma potencial associação de CD117 de expressão com as vias de regulação da proliferação celular.

Resultados Nenhuma reacção positiva para CD117 foi visto em gástrica carcinoma de células tumorais, independentemente da taxa de tipo celular, grau e estágio, proliferação e apoptose. A expressão de Bcl-2 foi observada em apenas um caso.
Conclusão
Concluímos que CD117 sobreexpressão detectável por imuno-histoquímica não desempenha um papel significativo nas vias de desenvolvimento de carcinoma gástrico e, embora a sobre-expressão ao nível do gene e /ou mutada expressão CD117 pode existir. Assim, é improvável que a via CD117 é de relevância clínica em doentes com carcinoma gástrico.
Fundo
carcinoma gástrico é a segunda neoplasia mais frequente no mundo constituindo cerca de 10% das neoplasias malignas recém-diagnosticados e respondendo por mais de 12 % das mortes por câncer [8]. É a doença dos idosos com uma idade mediana de 72 anos em pacientes norte-americanos no momento do diagnóstico [8]. Na análise imunohistoquímica (IHC), quase todos os tumores são positivos para citoqueratina e antígeno de membrana epitelial [43]. Além disso, os carcinomas gástricos foram mostrados para ser positivo para seguintes factores em diferentes proporções: pâncreas secretora Inibidor de Tripsina (76% e 89% em tipos intestinal e difuso respectivamente) [19], antigénio carcinoembrionário (30-55%), Vilina (47 %), Beta Catenina (63%), CD44 (55-58%), [22, 43] e placentária Fosfatase alcalina (23%) [49]. As mutações da proteína p53 e anormalidades do gene da polipose adenomatosa coli (APC) foram encontrados em cerca de 50% dos casos [1]. Na literatura, apenas um estudo para examinar a expressão de CD117 em carcinomas gástricos existe para o nosso conhecimento, até agora [18]. Este estudo relata uma expressão do proto-oncogene c-kit e o seu factor de células-tronco ligando (SCF) em linhas celulares de carcinoma gástrico [18]. In vivo, a expressão potencial da proteína no carcinoma gástrico humano não foi analisado, e nenhuma declaração sobre o potencial significado clínico do estudo in vitro tem sido dada ao nosso conhecimento.
Classicamente carcinomas gástricos são classificados para intestinal e difuso tipo de acordo com a classificação de Lauren [29]. Embora o papel de terapias adjuvantes no cancro gástrico avançado está em debate, em geral, a ressecção cirúrgica é considerada como a terapia padrão e resposta a outros métodos de tratamento é pobre [46].
Carcinomas gástricos são geralmente detectado em estágios tumorais avançados. Os fatores que envolvem a falta de um diagnóstico precoce compreendem razões anatômicas e clínicas. Anatomicamente, o estômago tem um espaço muito grande luminal e os tumores podem atingir um tamanho grande muito antes da indução de dor ou sintomas de obstrução. Do ponto de vista clínico, os sintomas de carcinoma gástrico são equivalentes às lesões benignas, tais como gastrite crónica ou úlcera péptica. Muitas vezes, estes tumores recentemente diagnosticados já não são passíveis de cirurgia. programas de rastreio do cancro gástrico de base populacional não foram implementadas na maioria dos países, devido à falta de marcadores sensíveis e específicos do tumor do soro, pesado ónus económico e baixa adesão da gastroscopia de rotina.
Assim, parece razoável para investigar em novas modalidades terapêuticas para cancro gástrico avançado. Immunotargeting e bloqueando vias de crescimento de tumor específicos é uma das novas estratégias promissoras. Exemplos bem sucedidos incluem regimes contra CD20 e Her-2-neu no linfoma não-Hodgkin de células B (NHL) e carcinoma de mama em estágio avançado, respectivamente [5, 23]. anticorpo anti-CD20 quimérico (rituximab) sensibiliza as células B em LNH de induzir apoptose através de substâncias citotóxicas, por exemplo, ao diminuir a expressão de Bcl-x [23]. Inibidor de Her-2-neu proteína (trastuzumab) tem sido relatado para induzir uma taxa de resposta de 19% em pacientes com carcinoma da mama metastático [5]. Um agente adicional está associado com a expressão e inibição de CD117 (c-kit), e tem sido utilizado em diversas neoplasias, tais como doenças malignas hematológicas e tumores estromais gastrointestinais (GIST). Assim, estes inibidores podem ser potencialmente considerado como um novo alvo para regimes terapêuticos em carcinomas gástricos; No entanto, apenas se uma expressão significativa CD117 pode ser demonstrada, por exemplo, por utilização de IHC.
expressão de CD117, c-kit e o receptor de factor de células estaminais (SCF)
CD117 é codificada pelo proto-oncogene c-kit no cromossomo 4T11-Q12 [42]. Sendo uma proteína da superfície celular que é categorizada em terceiro variedade de receptores celulares chamados receptores com actividade
Kinas intrínsecas [10]. Possui três domínios de extra, intracelular, e localização transmembrana celular. receptores relacionados incluem o factor de estimulação de colónias de granulócitos (G-CSFR) e factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGFR). O domínio extracelular possui cinco áreas do tipo imunoglobulina. Os três primeiros são responsáveis ​​pela ligação com o factor de células estaminais (SCF). Na sequência de uma formação de complexo com SCF o domínio intracelular é fosforilada e novos sites são fornecidos para mensageiros citoplasmáticos por exemplo IP3, Src e ras. Seguindo estes acontecimentos, a célula está comprometida para entrar na fase de proliferação de células e ciclo S [30].
A expressão da proteína CD117 foi identificada em diferentes tipos de células, tais como osteoclastos, células de Langerhans, células do sangue do cordão, renais túbulos células epiteliais, células da glândula de suor, ou megacariócitos [3]. É provavelmente desempenha um papel fisiológico na proliferação destas células. A influência significativa da C-kit na formação e crescimento das extremidades em estágios embrionários foi suspeito por estudos em modelos animais [41]. Os mastócitos são dependentes do círculo autócrino de CD117 [1], e a perda de CD117 em células germinais testiculares de resultados embrionárias num aumento da apoptose de células germinativas e infertilidade nas seguintes períodos de vida [13]. Solúvel c-kit pode mobilizar células da medula óssea para o sangue periférico por meio da interacção com a molécula de adesão celular vascular 2 (VCAM-2) [35]. Ambos, o SCF e CD117 ter influência sobre o crescimento de células endoteliais e células do músculo liso da veia umbilical [33]. No entanto, a principal função de CD117 é a activação da proliferação das células. A expressão de CD117 foi observado num subconjunto de casos angiossarcoma, um fenómeno que tem sido comparada com a acção de uma proteína oncofetal ou o seu efeito anti-apoptótico [9].
No homem, CD117 mutações do proto-oncogene resultar numa autossômica dominante doença chamada piebaldismo [24]. Mutações somáticas foram registados em vários tipos de células tumorais. A mutação do proto-oncogene c-kit foi frequentemente observada em tumores de células germinais, particularmente no seminoma [25].
Embora a expressão excessiva de mRNA de CD117 foi observada em linhas de células de histiocitomas fibrosos malignos [36], a avaliação IHC desses tumores para c-kit revelou apenas uma reação positiva de 43 casos [51]. Na análise imunohistoquímica, a expressão de CD117 também foi demonstrada em leiomiossarcomas do útero [39], e tem sido identificada em cerca de 50% de carcinomas de pequenas células ou neuroendócrino do pulmão de células grandes [2]. A sobre-expressão de CD117 é quase sempre visto em GIST [42]. Imuno-histoquimicamente, a sua expressão geralmente serve para a diferenciação de diagnóstico desses tumores de neoplasias morfologicamente similares [15]. CD117 expressão singular ou em combinação com SCF de que é observado em vários tumores hematopoiéticas incluindo leucemia de mastócitos, leucemia mielóide aguda, ou outras desordens mieloproliferativas [10]. De facto, a expressão de c-kit na leucemia aguda pode ser considerado como um indicador de origem mielóide de células tumorais [10], uma vez que é raramente expressos em células blásticas linfóides. Enquanto isso a sua expressão em células mielóides constitui a base para a detecção de uma doença residual mínima (MRD) por citometria de fluxo [10]. A maioria das células tumorais na doença de Hodgkin e células, incluindo células mononucleares de Reed-Sternberg expressam c-kit [10]. carcinomas do cólon raramente exibir uma reação citoplasmática positiva para CD117 por IHC [40]. expressão de C-kit varia, em grande medida nos sarcomas de tecidos moles, e varia de 10% em sarcomas mixóides a 60% em schwannomas melanocíticas [21]. Em gliomas humanos c-kit é amplamente expresso e uma via autócrina de activação e progressão do tumor por c-kit e o seu ligando tem sido sugerido aqui [17]. Interessantemente, as células epiteliais normais da mama abundantemente expresso de c-kit, enquanto que uma perda de expressão de c-kit tem sido relatada em 80-90% dos casos de cancro da mama [37]. In vitro, a transferência do gene de c-kit em uma linha de células de cancro da mama resultou na supressão do crescimento celular [37]. Estas observações sugerem um efeito inibidor de c-kit e o seu ligando na proliferação do cancro da mama. Um estudo relata uma expressão co de c-kit e haste genes fator de célula em carcinoma de mama e uma possível activação autócrina destas células cancerosas [20]. Uma pesquisa de tumores malignos com reatividade imuno-histoquímica positiva CD117 está listado na tabela 1 de acordo com [22] .table 1 a detecção imuno-histoquímica de CD117 em tumores malignos
tipo de tumor
reactividade (%)
Número de casos estudados
endometrial carcinoma
100
8
carcinoma folicular de tireóide
carcinoma 100
11
papilar de tireóide
100
9
carcinoma de células Merkel
96
22
Seminoma
96
65
cystadenocarcinoma seroso do ovário
94
16
carcinoma de células renais, chromophobe
90
74
osteogénica sarcoma
84
18
inibidores de c-kit
Algumas citocinas endógenas têm demonstrado possuir efeitos inibidores sobre o receptor de c-kit de [6, 28]. Tais inibidores endógenos, incluindo TGF-p1 e IL4 foram aplicados com sucesso em animais experimentais e em linhas celulares de carcinoma do cólon [6, 28]. Um dos inibidores de tirosina proteína quinase, SU5614 pode induzir a paragem do crescimento celular e apoptose em LMA por inibição do receptor de c-kit [45]. STI571 ou imatinib mesilato é outra molécula que representa o inibidor exógeno. Originalmente aplicado para o tratamento de CML por inibição 9; 22 a translocação induzida por tirosina-quinase [44], que mais tarde serviu para um tratamento eficaz de uma variedade de doenças malignas, incluindo metástase de tumores do estroma gastrointestinal [12]. O tratamento com inibidores de c-kit em 21 pacientes com AML que eram parcialmente resistentes a quimioterapia foi prometendo muito [27]. Os estudos in vitro de linhas celulares de carcinoma do pulmão de células pequenas mostrou um efeito sinérgico para c-kit e inibidores de IGF-1R na indução de apoptose [9, 48]. Outros estudos in vitro apresentada uma inibição da proliferação das células e indução de apoptose em carcinoma do cólon [4], carcinoma da mama [37], sarcoma de Ewing [16] e linhas de células de neuroblastoma [7]. Além disso, um caso tratado com sucesso sofrendo de um carcinoma do fígado e cirrose hepatocelular tem sido descrita [38].
Proteína Bcl-2
proteína Bcl-2 é uma proteína de 26 Kd com o papel importante no controlo da apoptose. produção de proteína Bcl-2 é controlada por um gene localizado no cromossoma 18 [14]. Bcl-2 pertence a uma família de proteínas que inclui a proteína Bax [31]. Bax neutraliza os efeitos da Bcl-2, aumentando a sensibilidade das células a estímulos apoptóticos [31]. Na verdade, é se que a proporção de Bcl-2 para proteínas Bax controlar a sensibilidade ou resistência de muitos tipos de células a estímulos apoptóticos [31]. Embora a função da proteína Bcl-2 é bem conhecida em algumas formas de linfomas de baixo grau, incluindo linfomas foliculares [14], o seu papel em outros cancros está sob investigação. Estudos poderia mostrar a reactividade de células tumorais no carcinoma gástrico para Bcl-2 com diferentes frequências [14, 50]. A maior freqüência de apoptose foi mostrado na displasia gástrica e não em coexistindo carcinoma gástrico [50]. Esta observação é sugestivo para um papel específico de Bcl-2 no desenvolvimento de carcinoma gástrico através do aumento da vida celular e impô-la a mais alterações genéticas [50].
Embora estas observações estão agora longe de aplicação prática no tratamento do câncer gástrico, alguns relatórios da aplicação bem sucedida de indução de apoptose em linhas celulares gástricas estão presentes [32, 26].
materiais e métodos
blocos de parafina de 38 casos de carcinoma gástrico operados entre 11 th Março de 1999 e 5 de setembro de 2003, foram coletadas a partir do arquivo do Laboratório de Patologia do Hospital Afzalipour. blocos de tumor representativos foram seleccionados para imuno-histoquímica. Um bloco de parafina de um caso com um tumor estoma gastrointestinal (GIST) foi utilizado para controlo positivo. A imuno-histoquímica foi efectuada por aplicação do método de avidina-biotina Complexo (ABC) para CD117 e Bcl-2. Ambos os anticorpos primários e kit de visualização LSAB estavam comercialmente disponíveis a partir de DAKO, Copenhaga, Dinamarca. O calor - método induzida (HIER) foi aplicada para a recuperação antigênica por PH9 tampão Tris-EDTA. A diluição de anticorpo primário foi definido como 1/400 para CD117 e de 1/40 para Bcl-2, respectivamente. As lâminas desparafinizadas e re-hidratadas foram incubadas com os anticorpos primários durante 20 minutos, após lavagem completa com o anticorpo secundário por 10 minutos, com estreptavidina durante 10 minutos, e Diaminobenzydine líquida (DAB) durante 5 minutos. Os casos foram agrupados positivo se uma reacção castanho escuro nas células tumorais foi observado.
Resultados
A lista completa dos 38 casos é dada na tabela 2. O espectro de faixas etárias dos pacientes de 23 a 88 anos ( significa 56). A proporção entre os sexos (homens /mulheres) contas para 1,7: 1. Vinte pacientes foram submetidos a gastrectomia total, os outros foram tratados por gastrectomia subtotal. Seis dos tumores desenvolvidos a partir da região cardíaca (15%), seis tumores adicionais da área de corpos (15%), e 18 casos foram localizados no antro (47%). Em 6 casos (15%) do tumor extensivamente infiltrado no estômago, e uma localização detalhada dos tumores não puderam ser identificados. Um caso originou da junção gastro-esofágica e outro caso único infiltrado tanto o corpo ea cárdia. De acordo com a classificação de Lauren 20 casos (52,6%) foram agrupados em tipo intestinal (figura 1) e 17 (44,7%) foram agrupados em o tipo difuso (Figura 2). Um tipo mucinoso foi visto (2,7%). Dentro do grupo dos tumores do tipo intestinal 8 casos estavam bem, e 12 casos moderadamente ou pouco diferenciados. A maioria dos pacientes foram operados em estágios tumorais avançados mostrando apenas dois casos no estágio I (5,3%) e 3 casos na fase II (7,9%). Os estágios avançados incluem 16 casos (42,1%) no estádio IIIA, 15 casos (39,4) a fase III-B, e 2 casos (5,3%) em estágio IV de acordo com as regras da AJCC /UICC [43] .table 2 Detalhes de achados demográficos, microscópicos, patológicos e imuno-histoquímico em casos de estudo
Ser. No.
Sex
Idade
ano de operação
Localização
celular Type

Grade

Stage

1
F
50
1999
A
D
-
IIIB
2
F
48
1999
DI
D
-
IV
3
M
70
1999
B
D
-
IIIA
4
F
65
1999
A
I
PD
IIIA
5
M
58
1999
A
D
-
IIIA
6
M
59
1999
DI
D
-
IIIA
7
M
75
1999
B
I
MD
IIIA
8
M
28
2000
A
D
-
IIIB
9
M
65
2000
A
D
-
II
10
F
65
2000
A
I
WD
IIIB
11
F
54
2001
A
D
-
IIIA
12
M
70
2001
B
I
PD
IIIA
13
M
70
2001
C
D
IV
14
M
45
2001
C, B
I
PD
IIIB
15
M
60
2001
A
I
MD
II
16
M
51
2001
A
I
MD
IIIB
17
F
67
2001
B
D
-
IIIB
18
F
67
2002
C
D
-
IIIB
19
M
39
2002
C
I
WD
IIIA
20
F
79
2002
B
I
MD
IIIA
21
F
44
2002
DI
D
-
IIIA
22
M
63
2002
A
I
WD
IB
23
M
48
2002
A
I
PD
IIIB
24
M
52
2002
DI
D
-
IIIB
25
M
68
2002
A
I
WD
II
26
M
70
2002
A
I
WD
IIIA
27
M
88
2002
A
I
PD
IIIA
28
F
30
2003
C
I
MD
IIIA
29
M
53
2003
C
I
WD
IB
30
F
53
2003
C
I
MD
IIIB
31
F
60
2003
-
I
PD
IIIB
32
F
48
2003
A
D
IIIB
33
M
42
2003
A
Mucinous
WD
IIIA
34
M
65
2003
B
D
-
IIIB
35
M
45
2003
DI
D
-
IIIA
36
M
23
2003
GEJ
I
WD
IIIA
37
M
58
2003
A
D
-
IIIB
38
F
35
2003
A
I
PD
IIIB
Abreviaturas: M: masculino; F: feminino; A: antral; B: corpo; C: cárdia; DI: difusa infiltrativa; JGE: junção gastro-esofágico; D: difusa tipo; I: tipo intestinal; PD: pouco diferenciado; MD: moderadamente diferenciado; . WD: bem diferenciado
Figura 1 H & E aparecimento de câncer gástrico tipo intestinal
Figura 2 H & E aparecimento de câncer gástrico tipo difuso
A reação CD117 IHC foi negativa em todos os casos, incluindo o normal.. superfície e epitélio glandular, células epiteliais displásicas em torno do tumor, e os componentes invasivos de células de carcinoma gástrico (figura 3), enquanto que o controlo positivo (GIST) revelaram forte reactividade difusa e citoplasmático (Figura 4). A coloração IHC para Bcl-2 também foi negativa em todos os casos, exceto por um caso de carcinoma gástrico difuso (processo n. 11), que mostrou uma forte reactividade citoplasmática distribuída (figura 5). Em 5 casos de uma reactividade citoplasmática difusa fraca e foi anotado para Bcl-2, que foi considerado como sendo negativo também. Figura 3 reação imuno-histoquímica negativa para CD117 nas células tumorais de carcinoma gástrico.
Figura 4 imuno coloração para CD117 mostra reação positiva difusa forte na lâmina de controlo (GIST). Nota ausência de coloração de fundo em elementos não-neoplásicas no topo da imagem.
Figura 5 Forte e difundir reactividade citoplasmática para Bcl-2 no caso de 11.
Discussão
A média de idade dos casos de carcinoma gástrico neste estudo (56 anos), é significativamente menor do que a incidência de base populacional (70 anos). A maioria dos nossos casos tinha sido operado em estágios tumorais avançados, e conta com uma percentagem de 86% na terceira fase e superior.
Obviamente, um potencial tratamento cirúrgico e quimioterápico curativa de tais tumores avançados, pouco diferenciados e agressivos é não é possivel. Por conseguinte, novas abordagens terapêuticas devem ser procurados.
Um regime de potencial poderia ser o tratamento com imantinib, uma substância que serviu originalmente para a inibição do produto do gene de fusão ABL-BCR no tratamento da leucemia mielogénica crónica. Ele pode também actuar como um inibidor da tirosina quinase Kit, e, por conseguinte, a sua expressão foi analisada em GIST e uma ampla variedade de outros tumores malignos [34]. De fato, alguns oncologistas solicitar kit manchas IHC quando são confrontados com tumores mesenquimais, a fim de potencialmente aplicável imatinib para o tratamento [34]. Surpreendentemente, a expressão CD117 em carcinomas gástricos não foi claramente evidente, embora tenha sido investigada em numerosos tumores, tais como tumores malignos ou células germinativas melanocíticas. Nós só pode avaliar um artigo que descreve uma sobre a expressão do gene CD117 em culturas de células de carcinoma gástrico [18].
Em nosso estudo, nenhum dos estudados 38 casos exibida uma expressão CD117 imunohistoquímica. Portanto, parece ser pouco provável, que CD117 desempenha um papel notável na formação de carcinoma gástrico e progressão. Além disso, a sua aplicação potencial como um novo alvo para estratégias terapêuticas é questionável. Esta afirmação é verdadeira, mesmo se os métodos mais sensíveis como a hibridização fluorescente in situ (FISH) pode detectar uma expressão CD117 nas células tumorais carcinoma gástrico sem resultados IHC correspondente. Miettinen et ai. examinaram angiossarcoma KIT-positivo para mutações do kit e não poderia detectar qualquer anormalidade na região tipicamente mutado em GIST [34]. Assim, uma reação IHQ positiva não pode implicar a aplicação de regimes de drogas anti kit por si só. Por outro lado, as mutações de genes de CD117 pode estar presente no desenvolvimento de carcinomas gástricos, e não pode ser excluído por nosso estudo, como os anticorpos aplicados só são dirigidos contra a formação de proteínas de "tipo selvagem".
Uma situação semelhante foi encontrado para a expressão de Bcl-2, o que pode ser demonstrado no citoplasma intra-em apenas um caso de um carcinoma gástrico difuso. Assim, a maioria dos carcinomas gástricos (se não todos) são imuno-histoquimicamente negativo para Bcl-2. Estes resultados estão de acordo com os dados reportados por Wang e seus colegas. Os autores relataram apenas 2 Bcl-2 casos positivos de 30 carcinomas gástricos [47]. Fricke et ai. relatado um maior percentual de reatividade imuno-histoquímica (5/24) para Bcl-2 em um estudo realizado em 24 casos de carcinomas gástricos de tipo difuso [15]. Todos estes casos foram simultaneamente positivamente associado com mutações caderina-E [15]. Mas há cada vez mais relatos sobre Bcl-2 reatividade em câncer gástrico com muito maior frequência (11, 14). Chen e seus colegas relataram 80,56% de reatividade imuno-histoquímica de células de câncer gástrico para proteína Bcl-2 que foi independentemente da localização do tumor, tipo histológico de câncer, e linfa estado de metástase (11). Um relatório de Brasil mostra 45% de IHC reactividade de células tumorais para a proteína Bcl-2 (14). Em ambos os estudos foram utilizados diferentes tipos de anticorpos. Em Chen estudar um método específico de análise foi considerada para avaliação quantitativa e qualitativa de reacção IHC para bcl-2 (11). Considerando-se baixa frequência de reatividade das células cancerosas gástricas em muitos relatórios, incluindo o de nós, parece ser racional para realizar uma grande escala e estudo inter-institucional por meio de medidas específicas como as medições eletrônicas para verificar a taxa exata de Bcl-2 reatividade em gástrica cancro.
Conclusão
Resumindo estes dados e, incluindo os nossos próprios resultados da expressão de CD117 em carcinoma gástrico parece ser um evento muito improvável e não podem praticamente considerado como um potencial alvo de terapia. A expressão de Bcl-2 no carcinoma gástrico parece ser bastante raro e actualmente o seu significado clínico é incerto. Mas ainda grandes estudos necessários para as executar, a fim de verificar a taxa exata de Bcl-2 reatividade em carcinoma gástrico.
Declarações
Agradecimentos
O apoio financeiro da Universidade Kerman of Medical Sciences Research Center é reconhecido agradecimento.
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• Gástrica adenocarcinoma extremamente bem diferenciada do fenótipo gástrica: como contrapartida gástrica de malignum adenoma da cervix
• transecção gástrica parcial laparoscópica e desvascularização, a fim de reforçar a sua flow