La falta de CD117 y rara expresión de bcl-2 en el cáncer de estómago mediante técnicas de inmunohistoquímica. Un estudio inmunohistoquímico con revisión de la literatura

La falta de CD117 y rara expresión de bcl-2 en el cáncer de estómago mediante técnicas de inmunohistoquímica. Un estudio inmunohistoquímico con revisión de la literatura
Resumen Antecedentes

El adenocarcinoma gástrico es una de las enfermedades más frecuentes en todo el mundo, incluyendo a Irán. Este estudio fue diseñado para evaluar la inmunohistoquímica CD117 y la expresión de bcl-2 en los carcinomas gástricos y su uso potencial como dianas terapéuticas en el tratamiento de pacientes con cáncer gástrico en la etapa avanzada.
Materiales y métodos
bloques de parafina representativos obtenidos a partir de 38 pacientes con adenocarcinoma gástrico operados fueron recuperados de hospital Afzalipour archivo departamento de patología, Kerman, Irán. El análisis inmunohistoquímico (IHC) para CD117 se llevó a cabo en todos los casos incluidos negativo (epitelio gástrico normal) y controles positivos (tumor estromal gastrointestinal). Además, los casos se evaluaron inmunohistoquímicamente para la apoptosis relacionada con la proteína (bcl-2), para la evaluación de una posible asociación de la expresión de CD117 con las vías de regulación de proliferación celular.
Resultados
No reacción positiva para CD117 se observó en gástrico células tumorales de carcinoma, independientemente de la tasa de tipo de célula, grado y etapa, la proliferación y la apoptosis. Se observó expresión de Bcl-2 en un solo caso.
Conclusión
Llegamos a la conclusión de que la sobreexpresión CD117 detectable por inmunohistoquímica no juega un papel significativo en vías de desarrollo de carcinoma gástrico y, aunque la sobreexpresión a nivel del gen y /o mutado podría existir la expresión de CD117. Por lo tanto, es poco probable que la vía de CD117 es de importancia clínica en pacientes con carcinoma gástrico.
Antecedentes
carcinoma gástrico es la segunda neoplasia más frecuente en el mundo que constituyen aproximadamente el 10% de los tumores malignos recién diagnosticados y que representa más del 12 % de las muertes por cáncer [8]. Es la enfermedad de los ancianos con una edad media de 72 años en pacientes estadounidenses en el momento del diagnóstico [8]. Inmunohistoquímica (IHC), casi todos los tumores son positivas para citoqueratina y antígeno epitelial de membrana [43]. Además, los carcinomas gástricos se han demostrado para ser positivo para los siguientes factores en diferentes proporciones: pancreático secretora inhibidor de tripsina (76% y 89% en tipos intestinales y difusos respectivamente) [19], el antígeno carcinoembrionario (30-55%), Villin (47 %), beta catenina (63%), CD44 (55-58%), [22, 43] y fosfatasa alcalina placentaria (23%) [49]. Las mutaciones de la proteína p53 y las anomalías del gen de la poliposis adenomatosa coli (APC) se encontraron en el 50% de los casos [1]. En la literatura, sólo un estudio que examina la expresión de CD117 en los carcinomas gástricos existe en nuestro conocimiento hasta ahora [18]. El estudio muestra una expresión del protooncogén c-kit y su ligando factor de células madre (SCF) en líneas celulares de carcinoma gástrico [18]. In vivo, la expresión potencial de la proteína en el carcinoma gástrico humano no se ha analizado, y se ha dado ninguna declaración acerca de la potencial importancia clínica de este estudio in vitro en nuestro conocimiento.
Clásicamente carcinomas gástricos se clasifican para intestinal y difuso tipo de acuerdo con la clasificación de Lauren [29]. Aunque el papel de las terapias adyuvantes en el cáncer gástrico avanzado es objeto de debate, en general, la resección quirúrgica es considerado como el tratamiento estándar y la respuesta a otros métodos de tratamiento es pobre [46].
Carcinomas gástricos se detectan por lo general en las etapas avanzadas del tumor. Los factores relacionados con la señorita un diagnóstico precoz comprenden motivos anatómicos y clínicos. Anatómicamente, el estómago tiene un espacio luminal muy grandes y los tumores pueden alcanzar un tamaño bastante grande antes de la inducción de dolor o síntomas de la obstrucción. Desde el punto de vista clínico, los síntomas de carcinoma gástrico son equivalentes a lesiones benignas tales como gastritis crónica o úlcera péptica. A menudo, estos tumores diagnosticados últimamente ya no son susceptibles de cirugía. los programas de cribado de cáncer gástrico basados ​​en la población no se han aplicado en la mayoría de los países debido a la falta de marcadores sensibles y específicos tumorales séricos, alta carga económica, y el mal cumplimiento de la gastroscopia de rutina.
Por lo tanto, parece razonable investigar en nuevas modalidades terapéuticas para cáncer gástrico avanzado. Immunotargeting y el bloqueo de las vías de crecimiento específico de tumor es una de las nuevas estrategias prometedoras. Ejemplos exitosos incluyen regímenes contra CD20 y Her-2-neu en el linfoma no Hodgkin de células B (NHL) y el carcinoma de mama avanzado, respectivamente [5, 23]. anticuerpo anti-CD20 quimérico (rituximab) sensibiliza a las células B en NHL a la inducción de apoptosis por sustancias citotóxicas, por ejemplo, por la disminución de la Bcl-x expresión [23]. Inhibidor de Her-2-neu proteína (trastuzumab) se ha informado de inducir una tasa de respuesta del 19% en pacientes con metástasis de carcinoma de mama [5]. Un agente adicional se asocia con la expresión y la inhibición de CD117 (c-kit), y se ha utilizado con eficacia en diversas neoplasias tales como neoplasias hematológicas y tumores del estroma gastrointestinal (GIST). Por lo tanto, estos inhibidores podrían ser considerados como potencialmente un nuevo objetivo para los regímenes terapéuticos en los carcinomas gástricos; sin embargo, sólo si una expresión CD117 significativa se pudo demostrar, es decir, mediante el uso de IHC.
Expresión de CD117, c-kit y el receptor del factor de células madre (SCF)
CD117 está codificado por el protooncogén c-kit el cromosoma 4q11-en q12 [42]. Al ser una proteína de superficie celular que se clasifica en la tercera variedad de receptores de las células receptores con el nombre kinas intrínsecas actividad
[10]. Posee tres dominios de la adicional, intracelular, transmembrana y la ubicación celular. relacionados con los receptores incluyen el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-RFCE) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR). El dominio extracelular posee cinco zonas de tipo inmunoglobulina. Los tres primeros son responsables de la unión con el factor de células madre (SCF). Después de una formación de complejos con SCF el dominio intracelular es fosforilada y se proporcionan nuevos sitios para los mensajeros citoplasmáticos por ejemplo, IP3, Src, y ras. Después de estos hechos, la célula se compromete para entrar en el ciclo de la proliferación celular y la fase S [30].
La expresión de la proteína CD117 se ha identificado en diferentes tipos de células, tales como osteoclastos, células de Langerhans, células de sangre de cordón, renal túbulos células epiteliales, células de las glándulas sudoríparas, o megacariocitos [3]. Probablemente juega un papel fisiológico en la proliferación de estas células. Una influencia significativa de C-kit en la formación y crecimiento de las extremidades en las etapas embrionarias se ha sospechado por estudios en modelos animales [41]. Los mastocitos son dependientes del círculo autocrina de CD117 [1], y la pérdida de CD117 en células germinales de testículo resultados embrionarias en un aumento de la apoptosis de las células germinales y la infertilidad en los siguientes períodos de la vida [13]. Soluble c-kit puede movilizar células de médula ósea en la sangre periférica a través de la interacción con la molécula de adhesión celular vascular 2 (VCAM-2) [35]. Ambos, SCF y CD117 tomar influencia sobre el crecimiento de células endoteliales y células musculares lisas de la vena umbilical [33]. Sin embargo, la función principal de CD117 es la activación de la proliferación celular. La expresión de CD117 se ha observado en un subconjunto de casos angiosarcoma, un fenómeno que ha sido comparado con la acción de una proteína oncofetal o su efecto anti-apoptótica [9].
En el hombre, las mutaciones CD117 proto-oncogén dan lugar a un autosómica dominante enfermedad piebaldismo llamado [24]. Las mutaciones somáticas han sido registrados en varios tipos de células tumorales. La mutación del protooncogén c-kit se ha observado con frecuencia en los tumores de células germinales, en particular en seminoma [25].
Aunque una expresión sobre-CD117 de mRNA se observó en líneas celulares de histiocitomas fibrosos malignos [36], la evaluación IHC de estos tumores para c-kit reveló sólo un reacción positiva de los 43 casos [51]. Inmunohistoquímica, la expresión de CD117 también se ha demostrado en los leiomiosarcomas del útero [39], y se ha identificado en aproximadamente el 50% de células pequeñas o grandes carcinomas neuroendocrinos de células de pulmón [2]. La sobreexpresión de CD117 casi siempre se ve en GIST [42]. Por inmunohistoquímica, su expresión por lo general sirve para la diferenciación diagnóstica de estos tumores por tumores morfológicamente similares [15]. expresión CD117 singular o en combinación con la de SCF se observa en varios tumores hematopoyéticos incluyendo la leucemia de mastocitos, leucemia mielógena aguda, y otros trastornos mieloproliferativos [10]. De hecho, la expresión de c-kit en la leucemia aguda se puede considerar como un indicador de origen mieloide de las células tumorales [10], ya que rara vez se expresa en células blásticas linfoides. Mientras tanto su expresión en células mieloides forma la base para la detección de una enfermedad residual mínima (ERM) por citometría de flujo [10]. La mayoría de las células tumorales en la enfermedad de Hodgkin, incluyendo mononucleares y células de Reed-Sternberg expresan c-kit [10]. carcinomas de colon raramente muestran una reacción positiva para CD117 citoplasmática por IHC [40]. expresión de c-kit varía en gran medida en sarcomas de tejidos blandos, y va desde 10% en sarcomas mixoides a 60% en schwannomas melanocíticas [21]. En gliomas humanos c-kit se expresa ampliamente y una vía autocrina de la activación del tumor y la progresión, c-kit y su ligando se ha sugerido en el presente documento [17]. Curiosamente, las células epiteliales de mama normales expresan abundantemente c-kit, mientras que una pérdida de la expresión de c-kit ha sido reportado en el 80-90% de los casos de cáncer de mama [37]. In vitro, la transferencia del gen c-kit en una línea celular de cáncer de mama como resultado la supresión del crecimiento celular [37]. Estas observaciones sugieren un efecto inhibidor de c-kit y su ligando en la proliferación de cáncer de mama. Un estudio reporta una expresión conjunta de c-kit y el vástago genes del factor celular en el carcinoma de mama y una posible activación autocrina de estas células de cáncer [20]. Un estudio de los tumores malignos con reactividad inmunohistoquímica positiva CD117 aparece en la Tabla 1 de acuerdo con [22] .Tabla 1 Detección inmunohistoquímica de CD117 en los tumores malignos
tipo de tumor
reactividad (%) guía empresas Número de casos estudiados
endometrial carcinoma
100 página 8
carcinoma folicular de tiroides de
carcinoma de 100 página 11
papilar de tiroides
100 página 9
carcinoma de células de Merkel
96
22
seminoma
96
65
de ovario seroso cystadenocarcinoma
94 16

carcinoma de células renales, cromófobo
90
74
sarcoma osteogénico
84
18
Los inhibidores de c-kit
Algunas citocinas endógenas han demostrado que poseen efectos inhibidores sobre el receptor c-kit [6, 28]. Tales inhibidores endógenos incluyendo TGFß1 y IL4 se aplicaron con éxito en animales de experimentación y en líneas celulares de carcinoma de colon [6, 28]. Uno de los inhibidores de la proteína tirosina quinasa, SU5614 puede inducir la detención del crecimiento celular y la apoptosis en AML por la inhibición del receptor c-kit [45]. STI571 o mesilato de imatinib es otra molécula que representa el inhibidor exógeno. Originalmente aplica para el tratamiento de CML mediante la inhibición de 9; 22 la translocación inducida por tirosina quinasa [44], que sirvió más adelante para un tratamiento eficaz de una variedad de tumores malignos incluyendo metástasis tumores del estroma gastrointestinal [12]. El tratamiento con los inhibidores de c-kit en 21 pacientes con LMA que estaban parcialmente resistentes a la quimioterapia estaba prometiendo demasiado [27]. Estudios in vitro de líneas celulares de carcinoma de pulmón de células pequeñas mostraron un efecto sinérgico para c-kit y los inhibidores de IGF-1R en la inducción de la apoptosis [9, 48]. Otros estudios in vitro muestran una inhibición de la proliferación celular y la inducción de apoptosis en líneas celulares de neuroblastoma carcinoma de colon [4], carcinoma de mama [37], el sarcoma de Ewing [16] y [7]. Además, un caso tratado con éxito que sufren de un carcinoma hepatocelular y el hígado cirrosis se ha descrito [38].
Proteína Bcl-2
proteína Bcl-2 es una proteína de 26 Kd con el papel principal en el control de la apoptosis. la producción de Bcl-2 está controlada por un gen localizado en el cromosoma 18 [14]. Bcl-2 pertenece a una familia de proteínas que incluye la proteína Bax [31]. Bax contrarresta los efectos de bcl-2 mediante el aumento de la susceptibilidad de células a los estímulos apoptóticos [31]. De hecho, se parecía que la relación de bcl-2 a las proteínas Bax controlar la sensibilidad o la resistencia de muchos tipos de células a los estímulos de apoptosis [31]. Aunque el papel de la proteína bcl-2 se conoce bien en algunas formas de linfomas de bajo grado, incluyendo linfomas foliculares [14], su papel en otros tipos de cáncer está bajo investigación. Los estudios podrían mostrar la reactividad de las células tumorales en el carcinoma gástrico para bcl-2 con varias frecuencias [14, 50]. Una mayor frecuencia de la apoptosis se demostró en la displasia gástrica en vez de en la coexistencia de carcinoma gástrico [50]. Esta observación es sugerente para una función específica de Bcl-2 en el desarrollo de carcinoma gástrico mediante el aumento de la vida celular e imponerla a alteraciones genéticas más [50].
Aunque estas observaciones son ahora muy lejos de aplicación práctica en el tratamiento del cáncer gástrico, algunos informes de aplicación con éxito de la inducción de apoptosis en líneas celulares gástricas están presentes [32, 26].
Materiales y métodos
Los bloques de parafina de 38 casos de carcinoma gástrico operados entre 11 de marzo de 1999 y 5 de septiembre de 2003 se recogieron desde el archivo del Laboratorio de Patología del hospital Afzalipour. Se seleccionaron tumor bloques representativos para inmunohistoquímica. Se utilizó un bloque de parafina de un caso con un tumor estoma gastrointestinal (GIST) para el control positivo. La inmunohistoquímica se realizó por aplicación del método de complejo avidina-biotina (ABC) para CD117 y bcl-2. Ambos anticuerpos primarios y kit visualización LSAB estaban disponibles comercialmente de DAKO, Copenhague, Dinamarca. Se aplicó el método inducida (HIER) para la recuperación de antígeno por Tris-EDTA buffer de PH9 - el calor. La dilución del anticuerpo primario se establece en 1/400 para CD117 y a 1/40 de bcl-2, respectivamente. Los portaobjetos desparafinados y rehidratados se incubaron con los anticuerpos primarios durante 20 minutos, después de un lavado a fondo con el anticuerpo secundario durante 10 minutos, con estreptavidina durante 10 minutos, y Diaminobenzydine líquido (DAB) durante 5 minutos. Los casos se agrupan positivo si se observó una reacción de color marrón oscuro en las células tumorales.
Resultados
La lista completa de los 38 casos se dan en la tabla 2. El espectro de rangos de edad de los pacientes de 23 a 88 años ( significaría 56). La proporción de sexos (hombres /mujeres) representa a 1,7: 1. Veinte pacientes fueron sometidos a una gastrectomía total, los otros fueron tratados con gastrectomía subtotal. Seis de los tumores desarrollados a partir de la región cardiaca (15%), seis tumores adicionales desde el área corpus (15%), y 18 casos se encuentran en el antro (47%). En 6 casos (15%) el tumor ampliamente infiltró en el estómago, y una ubicación detallada de los tumores no pudo ser identificado. Uno de los casos se originó a partir de la unión gastroesofágica y otro caso único infiltrado en el cuerpo y en el cardias. De acuerdo con las Lauren clasificación de 20 casos (52,6%) se agruparon en el tipo intestinal (figura 1) y 17 casos (44,7%) se agruparon en el tipo difuso (figura 2). Se observó un tipo mucinoso (2,7%). Dentro del grupo de los tumores de tipo intestinal 8 casos fueron bien, y 12 casos moderadamente o pobremente diferenciados. La mayoría de los pacientes fueron operados en etapas avanzadas del tumor que muestra sólo dos casos en la etapa I (5,3%) y 3 casos en estadio II (7,9%). Las etapas avanzadas incluyen 16 casos (42,1%) en el estadio IIIA, 15 casos (39.4) en el estadio IIIB, y 2 casos (5,3%) en estadio IV de acuerdo con las normas de la AJCC /UICC [43] .table 2 Detalles de hallazgos demográficos, microscópicos, patológicos e inmunohistoquímicos de los casos de estudio
Ser. Nº
Sexo Edad

año de funcionamiento
Ubicación y mapa de la célula Type

Grade

Stage

1
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-
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2
F
48
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-
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70
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B
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-
IIIA
4
F
65
1999
A
I
PD
IIIA
5
M
58
1999
A
D
-
IIIA
6
M
59
1999
DI
D
-
IIIA
7
M
75
1999
B
I
MD
IIIA
8
M
28
2000
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-
IIIB
9
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65
2000
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-
II
10
F
65
2000
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IV página 14
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GEJ
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WD
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IIIB
38
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I
PD
IIIB
Abreviaturas: M: masculino; M: mujer; R: antro; B: cuerpo; C: cardias; DI: infiltrante difuso; UGE: unión gastroesofágica; D: tipo difuso; I: tipo intestinal; PD: escasamente diferenciado; MD: moderadamente diferenciado; . WD: bien diferenciado
Figura 1 H & E aparición de cáncer gástrico de tipo intestinal
Figura 2 H & E aparición de cáncer gástrico difuso tipo
La reacción CD117 IHC fue negativa en todos los casos, incluyendo la normal.. superficie y el epitelio glandular, células epiteliales displásicas de todo el tumor, y los componentes invasivo de las células de carcinoma gástrico (figura 3) mientras que el control positivo (GIST) revelaron fuerte y difunden reactividad citoplásmica (Figura 4). La tinción IHC para Bcl-2 también fue negativa en todos los casos excepto en un caso de un carcinoma gástrico difuso (caso núm. 11), que mostró una fuerte reactividad citoplasmática distribuida (figura 5). En 5 casos se observó una reactividad citoplasmática difusa y débil de bcl-2, que fue considerado como negativo también. Figura 3 reacción inmunohistoquímica negativo para CD117 en las células tumorales de carcinoma gástrico.
Figura 4 La tinción inmunohistoquímica para CD117 muestra una fuerte reacción positiva difusa en la corredera de control (GIST). Nota ausencia de tinción de fondo en elementos no neoplásicas en la parte superior de la imagen.
Figura 5 Fuerte y difundir la reactividad frente al citoplasma de Bcl-2 en caso
11. Discusión Francia El promedio de edad de los casos de carcinoma gástrico en este estudio (56 años) es significativamente menor que la de la incidencia basada en la población (70 años). La mayoría de nuestros casos habían sido operados en etapas avanzadas del tumor, y cuenta con un porcentaje del 86% en la tercera fase y superior.
Obviamente, un tratamiento quirúrgico y quimioterápico curativa potencial de tales tumores avanzados, pobremente diferenciados, y es agresivo imposible. Por lo tanto, los nuevos enfoques terapéuticos deben ser buscados.
Un régimen potencial podría ser el tratamiento con imantinib, una sustancia que sirvió originalmente para la inhibición del producto del gen bcr-abl en la leucemia mielógena crónica. También puede actuar como un inhibidor de kit de la tirosina quinasa, y, por lo tanto, su expresión se ha analizado en GIST y una amplia variedad de otros tumores malignos [34]. De hecho, algunos oncólogos solicitan kit IHC manchas cuando se enfrentan con tumores mesenquimales con el fin de aplicar potencialmente imatinib para el tratamiento [34]. Sorprendentemente, la expresión CD117 en carcinomas gástricos no era claramente evidente a pesar de que se ha investigado en numerosos tumores, tales como tumores malignos de células germinales o melanocíticas. Sólo pudimos evaluar un artículo que describe una sobreexpresión del gen CD117 en cultivos de células de carcinoma gástrico [18].
En nuestro estudio, ninguno de los 38 casos estudiados muestra una expresión de CD117 mediante inmunohistoquímica. Por lo tanto, parece ser improbable, que CD117 juega un papel notable en la formación de carcinoma gástrico y la progresión. Además, su aplicación potencial como una nueva diana para estrategias terapéuticas es cuestionable. Esta afirmación es válida, incluso si los métodos más sensibles, como la hibridación fluorescente in situ (FISH) pueden detectar una expresión de CD117 en las células tumorales de carcinoma gástrico sin resultados IHC correspondiente. Miettinen et al. han examinado angiosarcomas kit positivas para mutaciones de KIT y no pudo detectar cualquier anormalidad en la región típicamente mutado en GIST [34]. Por lo tanto, una reacción positiva IHC no puede implicar la aplicación de regímenes de medicamentos anti kit per se. Por otra parte, las mutaciones de los genes CD117 pueden estar presentes en el desarrollo de carcinomas gástricos, y no pueden ser excluidos por nuestro estudio, ya que los anticuerpos se aplicaban solamente se dirigen contra la formación de proteínas "tipo salvaje".
Una situación similar fue encontrado de la expresión de bcl-2, lo que podría ser demostrado intra-cytoplasmatically sólo en un caso de un carcinoma gástrico difuso. Por lo tanto, la mayoría de los carcinomas gástricos (si no todos) son inmunohistoquímica negativa para bcl-2. Estos resultados están de acuerdo con los datos reportados por Wang y sus colegas. Los autores informaron sólo 2 Bcl-2 casos positivos de cada 30 carcinomas gástricos [47]. Fricke et al. informaron un mayor porcentaje de reactividad inmunohistoquímica (5/24) de Bcl-2 en un estudio realizado en 24 casos de tipo difuso carcinomas gástricos [15]. Todos estos casos se asocian positivamente concurrentemente con mutaciones de E-cadherina [15]. Pero cada vez hay más informes sobre Bcl-2 en el cáncer gástrico reactividad con frecuencia mucho más alta (11, 14). Chen y sus colegas informaron 80,56% de reactividad inmunohistoquímica de células de cáncer gástrico a Bcl-2 de proteínas, que era independientemente de la localización del tumor, el tipo histológico de cáncer, y la linfa estado de los ganglios metástasis (11). Un informe de Brasil muestra 45% de IHC reactividad de las células tumorales para la proteína bcl-2 (14). En ambos estudios se utilizaron diferentes tipos de anticuerpos. En Chen estudiar un método específico de evaluación se consideró para la evaluación cuantitativa y cualitativa de reacción IHC para Bcl-2 (11). Teniendo en cuenta la baja frecuencia de reactividad de células de cáncer gástrico en muchos informes, entre ellos el de nosotros, parece ser racional para llevar a cabo a gran escala y el estudio interinstitucional mediante medidas específicas como las mediciones electrónicas para verificar la tasa exacta de Bcl-2 reactividad en gástrica cáncer.
Conclusión
Resumiendo estos datos e incluyendo nuestros propios resultados de la expresión de CD117 en el carcinoma gástrico parece ser un evento muy poco probable y prácticamente no puede considerarse como un objetivo potencial de la terapia. La expresión de Bcl-2 en el carcinoma gástrico parece ser bastante raro y en la actualidad su importancia clínica es incierta. Pero aún más grandes estudios necesarios para llevar a cabo con el fin de comprobar la tarifa exacta de Bcl-2 reactividad en el carcinoma gástrico.
Declaraciones
Agradecimientos Francia El apoyo financiero de la Universidad de Ciencias Médicas de Kerman Centro de Investigación Se agradece.
los autores originales presentados archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de imágenes. 'archivo original para la figura 1 13000_2005_7_MOESM2_ESM.png autores 13000_2005_7_MOESM1_ESM.png Autores archivo original para la figura 2 13000_2005_7_MOESM3_ESM.png autores archivo original para la figura 3 13000_2005_7_MOESM4_ESM.png autores archivo original para el archivo original de la figura 4 13000_2005_7_MOESM5_ESM.png los autores de la figura 5

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• Laparoscópica transección gástrica parcial y devascularization con el fin de mejorar su flow