Estimulação Gástrica: influência dos parâmetros elétricos sobre o esvaziamento gástrico em ratos controle e diabéticos

Estimulação Gástrica: influência dos parâmetros elétricos sobre o esvaziamento gástrico em controle e diabéticos ratos
Resumo
Fundo
O objetivo deste estudo foi testar o efeito de diferentes frequências de pulso e amplitudes durante a estimulação gástrica (GS) em gástrica esvaziamento no rato
Métodos
GS foi realizada em 2 grupos de ratos laparotomizadas:. animais saudáveis ​​de controle e ratos com diabetes aguda. Os efeitos de quatro frequências de pulso (0,5, 1, 10, 20 Hz) e três amplitudes de pulso (5, 20, 40 mA) foram testados. Os volumes esvaziados do estômago após a instilação oro-gástrico de uma solução nutriente foram comparados com aqueles obtidos em animais sem GS. . Os valores de pH intragástrico foram avaliados em condições basais e após os resultados GS
Em ambos os grupos, GS aumento dos volumes em comparação com condições esvaziado sem estimulação (p < 0,05) para as freqüências de pulso acima de 0,5 Hz. Aumentos em frequências de pulsação acelerou o esvaziamento gástrico (p < 0,01) com um patamar a cerca de 10 Hz. O aumento em amplitudes de impulso resultou em volumes vazios maiores, mas apenas quando a frequência do pulso foi de 1 Hz (p < 0,04), enquanto que o efeito oposto foi observada a 20 Hz (p < 0,04). As combinações mais eficazes para melhorar o esvaziamento gástrico em comparação com as condições basais foram de 10 Hz com 5 ou 20 mA. O efeito global de GS no esvaziamento gástrico em comparação com as condições da linha de base, sem estimulação, foi maior em pacientes diabéticos do que nos ratos controles (p < 0,05). Durante a estimulação, valores de pH intragástrica não eram diferentes das condições basais durante o jejum ou após uma refeição em ratos controle e diabéticos.
Conclusões
Embora ambos frequência de pulso e amplitude deve ser considerada durante GS, frequência parece ser o mais crítico ponto. A possibilidade de aumentar o esvaziamento gástrico por estimulação eléctrica em ratos diabéticos sugere aplicações clínicas potenciais para este método.
Introdução
gástrica estimulação eléctrica (GS) pode ser um tratamento adequado em doentes gastroparetic que não respondem aos fármacos pró-cinéticos e /ou antieméticos [1]. No entanto, os parâmetros eléctricos mais eficaz para induzir efeitos motora gástrica não foram claramente definidas. Estudos anteriores sugeriram que tanto a largura de pulso e frequência podem ser importantes a considerar: largura de pulso curto abaixo de 0,5 ms estimular o sistema nervoso intramural [2] enquanto larguras de pulso maiores acima de 1.5 ms e frequências baixas estimulam preferencialmente músculos lisos. Grandes larguras de pulso entregues com uma baixa frequência próxima da frequência de ondas lentas nativa promover ondas lentas nos estômagos não operados saudáveis ​​[3-6]. No entanto, estes estímulos não melhorar a motilidade gástrica [3]. Por outro lado, as frequências de pulsação mais elevados (0,5 Hz) aumentar o índice motora gástrica sem qualquer efeito significativo sobre o esvaziamento gástrico [4, 7]. Um estudo anterior em cães vagotomizados mostrou que a frequência de estimulação era crítica pela demonstração de que GS com 20 contrações gástricas Hz induzida e esvaziamento gástrico avançado, enquanto 6 Hz não teve nenhum efeito [8].
O objetivo deste estudo foi investigar o efeito sobre o esvaziamento gástrico de frequências de pulsação mais elevados e amplitudes do que aqueles utilizados anteriormente [3-7]. Os testes foram realizados em dois grupos de ratos: ratos saudáveis ​​com um estômago não-operado, e ratos com diabetes aguda, para avaliar se GS induz um efeito motor nesta doença. Com efeito, na diabetes mellitus, gastroparesia, que pode ser revertida por estimulação gástrica, é frequente (de 30 a 50% dos pacientes) [9], e está associada com anomalias na actividade mioelétrica gástrica tais como bradygastria, taquigastria, ou arritmias específicos mistos ou não [10]. Além disso, as concentrações de glicose no sangue influenciar a motilidade gástrica e do esvaziamento gástrico é mais lento do que durante a hiperglicemia durante a hipoglicemia [11].
Métodos
métodos cirúrgicos
anestesia foi realizada em ratos Sprague-Dawley do sexo masculino com idades compreendidas entre 3 meses e pesando 250 a 300 g por injeções intramusculares de 60 mg /kg de cetamina (Panpharma - França). Esta dose de cetamina produz anestesia sem qualquer efeito sobre os tempos de trânsito gástricos ou intestinais em cães [12]. Dois eléctrodos Platinium estimulante (80 μ diâmetro) (Microfil Industrie - Rennes - França) foram implantados na parte proximal do antro gástrico perto da grande curvatura (figura 1), de acordo com o método de Ruckebush
et ai [13] . Os eléctrodos (Comprimento: 8 cm) foram posicionados de 1 cm de distância do piloro e foram cosidos um milímetro para além de 2 mm de de encapsulamento, e o eixo de implantação dos eléctrodos ficasse perpendicular ao eixo do estômago. Um terminal de duodenotomia, dois centímetros distais do piloro, foi realizada para recolher os volumes esvaziados do estômago. Para a coleta de todos os volumes esvaziados do estômago, o duodeno foi imediatamente ligado abaixo do duodenotomia e acima do principal duto biliar e arcadas vasculares e neurais foram cuidadosamente respeitadas. Para facilitar a recolha do efluente duodenal, um cateter (diâmetro interno: 2,5 mm) foi inserido a 5 mm intraluminarmente na parte proximal do duodeno (figura 1). A cânula foi conectada a uma seringa graduada (5 ml) para medir os volumes recolhidos através do duodenotomia. Estes volumes foram consideradas como sendo as medições de esvaziamento gástrico. a precisão da medição foi de 0,1 ml. Para avaliar o efeito da estimulação sobre a motilidade gástrica pós-prandial, uma solução nutritient 5 ml de Nutridoral ® (hidratos de carbono: 50%, proteínas: 30%, lipídios: 20%; 12,5 kcal, Sodietal ® Revel. França) foi instilada intragastricamente por um tubo oro-gástrico a um fluxo constante de 0,5 ml.min -1 com uma seringa automática. Figura 1 a estimulação gástrica: procedimento cirúrgico experimental
Para estudar um possível efeito da GS em secreton ácido gástrico, em outros grupos de ratos, os valores de pH intragástrica foram monitorados em condições basais e após GS (10 Hz, 20 mA). O procedimento cirúrgico foi o mesmo descrito anteriormente (duodenotomia terminal com ligadura duodenal), e uma sonda pHmetric (Ingold M3, Solal, Estrasburgo, França) foi inserido no estômago, um centímetro proximal ao antro. A sonda foi conectado a um gravador de pH (PH 60, LT1, Paris, França).
Guia da instituição para o cuidado e uso de animais de laboratório foram seguidas.
Modelos animais
Dois grupos de ratos foram estudados . O primeiro grupo incluiu 50 ratos saudáveis ​​com o estômago intacto (grupo controle). Um segundo grupo incluiu 50 ratos com diabetes aguda induzida por uma injecção intravenosa de estreptozotocina (55 mg /kg) realizada 7 dias antes dos experimentos [14]. Diabetes foi confirmada por concentrações de glicose na urina acima de 55 mmol /L com um Multistix 8 SG ® teste (Bayer, EUA), 3 e 7 dias após a injeção de estreptozotocina. O peso de ratos diabéticos, não foi diferente da dos ratos controlos (260 ± 12 vs 182 ± 7)
Para avaliação dos valores de pH intragástrica, 4 grupos de 6 ratos de controlo (em jejum ou após uma refeição, sob conditons basais ou depois GS) e 4 grupos de 6 ratos diabéticos foram estudados método
Pacing
um neuro-estimulador Responda Select ® (Empi -. EUA) foi utilizado. Este dispositivo oferece trens de pulso com parâmetros elétricos semelhantes aos actualmente disponíveis com pacemakers intracorpóreas. Foram utilizados impulsos quadrados bifásicas e assimétricos. largura de pulso foi selecionado em 0.2 ms com base em relatórios anteriores que mostram que abaixo de 0,5 ms o principal efeito é a estimulação do nervo [2] e que uma largura de 0,2 ms é eficaz para estimulação nervosa intrínseca do estômago [15]. Quatro frequências de impulsos conhecido para induzir a estimulação do nervo (0,5, 1, 10, e 20 Hz) foram seleccionados [15]. Três amplitudes de pulso (5, 20, 40 mA) foram aplicados. Para cada uma das frequências (0,5, 1, 10, e 20 Hz), trens de 20 impulsos a um intervalo de 2 segundos entre cada trem foram entregues porque a estimulação repetitiva produz maiores respostas eléctricas e mecânicas que aumentam gradualmente à medida que aumenta o número de impulsos [15 ].
desenho do estudo
Experimentos começou às 14:00 depois de um 18 horas de jejum e foram realizados em animais anestesiados e laparotomizadas. Um observador realizado GS, enquanto um outro observador recolheu os volumes esvaziados através do pequeno cateter ligado ao duodeno. O observador que medida os volumes não sabia se o estômago tinha sido estimulada ou não.
Para avaliar o efeito da estimulação elétrica sobre o esvaziamento gástrico em ratos controle e diabéticos, os volumes esvaziado 15 e 30 minutos após a instilação oro-gástrica foram comparados em 10 ratos sem estimulação e 40 outros ratos em que GS começou no final da instilação naso-gástrica (figura 2). Cada rato foi estimulada com uma frequência de impulsos (0.5 Hz, 1 Hz, 10 Hz ou 20 Hz), mas com três amplitudes de impulso (5, 20, e 40 mA), durante três sessões separadas de GS. Portanto, o efeito de cada frequência de pulsação foi testado em grupos de 10 ratos (Figura 2). No fim de cada sessão de GS eléctricos, os eléctrodos e o cateter duodenal foram removidos e a laparotomia foi fechada em cada animal. Depois de despertar, os animais foram autorizados a comer e beber ad libitum. O tempo de recuperação entre as sessões foi de 3 dias. Em seguida, no 4 th animais dia em jejum durante 18 horas antes da próxima sessão de estimulação começou no 5 th dia às 2 pm. Cada sessão durou 20 a 30 minutos e todo o processo foi uma menor incómodo para o rato. Nenhum dos animais apresentou qualquer perda significativa de peso corporal (> 20%), anorexia ou condição pobre do corpo. Figura 2 Número de animais de acordo com os parâmetros eléctricos durante a estimulação gástrica (número de animais eram idênticos em ambos os grupos: controlos e ratos diabéticos)
Para avaliar o efeito da estimulação (a 20 Hz, com 10 mA) sobre a acidez intragástrica, 8 grupos de ratos foram estudados. Após 18 horas de jejum, valores de pH foram avaliadas sob condições basais durante 30 minutos em 2 grupos de ratos (6 controla e 6 ratos diabéticos), e durante GS durante 30 minutos em 2 outros grupos de ratos (6 controla e 6 ratos diabéticos) . Além disso, as medições de pH intragástricas foram realizadas durante 30 minutos após a instilação de 5 mL Nutridoral ®, em condições basais em 2 grupos de animais (6 controla e 6 ratos diabéticos) e após GS em 2 outros grupos de animais (6 controla e 6 ratos diabéticos). estatísticas
os dados são médias e erro padrão da média (SEM). Dois sentidos-análise de variância (ANOVA) foi utilizada para analisar o efeito de frequências de pulso e amplitudes nos volumes esvaziado a partir do estômago. Uma forma-análise de variância foi utilizada para confirmar a influência de frequências de pulsação ou amplitudes de pulso em volumes esvaziados do estômago. O teste não paramétrico de Wilcoxon foi utilizado para comparar os volumes esvaziados do estômago: sob as condições da linha de base em comparação com GS, quando as frequências variaram (com a mesma amplitude), com amplitudes diferentes (com a mesma frequência), nos controlos em comparação com ratos diabéticos. O teste não paramétrico de Wilcoxon também foi utilizado para comparar os valores de pH intragástrica em ratos sem GS e em ratos com GS.
Resultados
Nenhum evento adverso foi observado devido à GS, em particular no músculo liso queimaduras ocorreu.
em ratos não estimuladas, os volumes esvaziados do estômago 30 minutos após o fim da instilação nasogástrica foram menores nos ratos diabéticos do que nos controlos (0,5 ± 0,1 vs 0,8 ± 0,2 ml, p < 0,03) dois análise de variância
(ANOVA ) mostrou que as mudanças na freqüência de pulso (p < 0,01) e na amplitude de pulso (p < 0,04) afetou os volumes esvaziado a partir do estômago em controles e ratos diabéticos
em ambos os controles e ratos diabéticos, os volumes esvaziados do estômago. após a estimulação elétrica foram maiores do que aqueles sem estimulação (p < 0,05), exceto quando a frequência de pulso foi de 0,5 Hz (figuras 3, 4). Além disso, a diferença entre os volumes recolhidos em ratos não estimulados e em ratos submetidos à estimulação foi correlacionado com a duração de GS e foi maior a partir de 30 do que após 15 minutos de GS (p < 0,04) .. Figura 3 volumes de esvaziamento gástrico durante a estimulação nos ratos de controlo 15 min: 15 min após o início da estimulação gástrico 30 min: 30 min após o início da estimulação Valores gástricas são a média ± SEM (*) p < 0,05, (†) p < 0,02 vs condições basais sem estimulação (‡) p < 0.05: 10 Hz vs 1 Hz, 20 Hz vs 1 Hz (€) p < 0,05: 40 mA versus 5 mA
Figura 4 volumes de esvaziamento gástrico durante a estimulação gástrica em ratos diabéticos 15 min: 15 min após o início da estimulação gástrico 30 min: 30 min após o início da estimulação Valores gástricas são a média ± SEM por teste de Wilcoxon: (*) p < 0,05, (†) p < 0,02 vs condições basais sem estimulação (‡) p < 0,05: 10 Hz vs 1 Hz /20 Hz vs 1 Hz (§) p < 0.03: 10 Hz vs 1 Hz (€) p < 0.05: 40 mA vs 5 mA
Uma análise de variância (ANOVA) mostrou que maiores volumes foram coletadas a partir do duodenotomia como a frequência de pulso aumentou (de 1 Hz a 20 Hz), mas este efeito foi dependente das amplitudes de pulso sendo observado apenas para uma amplitude de pulso de 5 mA (p < 0,01) (Figura 3). Para 20 mA, volumes recolhidos do duodenotomia em controlos foram maiores com 10 Hz a 1 Hz (p < 0,05). Para volumes de 40 mA não eram diferentes com 1 Hz, 10 Hz ou 20 Hz (Figura 4). Para 5 e 20 mA, o volume foi maior nos ratos diabéticos com 10 Hz a 1 Hz (p < 0,03, P < 0,05). (Figura 4)
tanto em ratos diabéticos de controlo e, o aumento em amplitudes de impulso tinha efeitos diferentes sobre o esvaziamento gástrico, dependendo da frequência de estimulação. Uma análise de variância revelou que volumes esvaziado do estômago aumenta quando a frequência de pulso foi de 1 Hz (p < 0,04 no grupo controle e p < 0,03 em grupo diabético), e os volumes diminuíram quando a frequência de pulso foi de 20 Hz (p < 0,04 no grupo controle e p < 0,03 em grupo diabético) (figuras 3, 4). Para 10 Hz, amplitudes de pulso não teve qualquer influência em volumes esvaziados do estômago.
Quando a frequência de pulso e amplitude foram avaliados em simultâneo, as combinações mais eficazes para promover o esvaziamento gástrico em comparação com as condições basais sem estimulação, foram uma frequência de 10 Hz com a amplitude de pulso de 5 ou 20 mA (figuras 3 e 4).
comparação de controles e ratos diabéticos
O efeito da GS no esvaziamento gástrico em comparação com as condições basais sem estimulação foi mais pronunciado em diabéticos do que em ratos de controle, porque os volumes vazios foram maiores nos ratos diabéticos que nos controlos, em particular com 10 Hz, com todas as amplitudes dos impulsos (p < 0,05 - p < 0,01) (Figura 5). Figura 5 aumentará em quantidades esvaziado durante a estimulação gástrico em comparação com condições basais sem estimulação em ratos diabéticos de controlo e de teste Os valores são média ± SEM por Wilcoxon (*) p < 0,05 (†) p < 0,01 vs controlos
Efeito da GS na secreção gástrica
sob condições de jejum ou após uma refeição, GS não teve nenhuma influência sobre a secreção de ácido gástrico em ratos diabéticos de controlo ou, quaisquer que sejam as frequências de pulsação e as amplitudes dos impulsos (Figura 6). Figura 6 valores intragástrico de pH durante a estimulação gástrica (10 Hz, 20 mA) e sem valores de estimulação gástricas são médios Discussão ± SEM
GS com larguras de pulso curto e freqüências marcadamente mais elevados do que uma frequência de ondas lentas espontânea aprimorados esvaziamento gástrico de uma solução nutriente líquido em ambos os ratos saudáveis ​​e diabéticos. O modelo de diabetes aguda foi escolhido porque as observações recentes indicam que a hiperglicemia causa prejuízo reversível de esvaziamento gástrico [16] devido à bradygastria, ou menos frequentemente, taquigastria ou arritmias não específicos [10, 11]. Na diabetes crónica, alterações neurológicas, incluindo danos para as células intersticial de Cajal também desempenhar um papel na patogénese de esvaziamento gástrico retardado [17]. Pode ser
hipótese de que uma maior efluente duodenal durante a estimulação eléctrica foi relacionada a uma estimulação de a secreção de ácido gástrico em vez de motilidade e que o aumento da quantidade de líquido recolhido através da duodenotomia era apenas um reflexo da secreção de ácido aumentada. No entanto, neste estudo, temos verificado que a GS não teve efeito na secreção de ácido gástrico em ambos os ratos diabéticos, controle ou durante o jejum e durante o período pós-prandial.
Embora vários estudos anteriores avaliaram o efeito da GS no motor ou padrões gástricas mioelétricos não há resultados que mostram que estes parâmetros podem ser modificados por estimulação, sem ter um efeito significante sobre o esvaziamento gástrico. Portanto, os critérios objectivos para avaliar os efeitos da GS foi o volume de uma solução de nutrientes esvaziado do estômago e recolhidos por meio de um terminal de duodenotomia ao invés de padrões gástricas manométricos ou eletromiográficas [3, 4, 8]. Este método foi escolhido para fornecer uma medição mais objectiva de esvaziamento gástrico do que os estudos radiológicos anteriores [8] e para avaliar os efeitos de estimulação sobre o esvaziamento gástrico. Duodenotomia eliminado o pequeno intestino de feedback mediada por nutrientes no esvaziamento gástrico [18, 19]. Mesmo se duodenotomia foi realizada em ambos os animais não estimuladas e estimuladas de modo a que os dois grupos podem ser comparados GS pode ter tido um efeito menos pronunciado sobre o esvaziamento gástrico em animais com uma duodeno intacto. Estes efeitos também foram obtidos após um único tipo de farinha durante o esvaziamento gástrico é dependente da composição da refeição calórica [20]. Assim, os nossos resultados não pode ser estendida a todos os tipos de refeições.
Este estudo confirma que tanto a frequência de pulso e influência amplitude dos efeitos da estimulação, mas que frequência parece ser mais crítico do que amplitude. Com efeito, uma frequência de estimulação mais rápido do que 0,5 Hz era necessário modificar o esvaziamento gástrico. Isto pode explicar as discrepâncias entre o nosso estudo e estudos anteriores realizados no cão e do homem que costumava frequências mais baixas e concluíram que a GS não teve nenhum efeito [3, 5]. Estes estudos anteriores demonstraram que a estimulação com uma frequência próxima à de um marcapasso gástrico espontânea só aumentou a frequência de ondas lentas, sem ter qualquer efeito sobre as contrações gástricas [3, 5], o índice de motor [4, 7] ou esvaziamento [3]. Em seguida, nos controlos, frequências de pulsação que variam de 1 a 10 volumes Hz aumentou esvaziada do estômago. O maior efeito das frequências mais altas confirma descobertas anteriores em cães vagotomizados [8] e em cães com estômagos não operados [7]. Este aumento da frequência de pulso também foi observada no homem [2, 22] nosso estudo sugere que o interesse clínico de frequências acima de 10 Hz aumentando poderia ser limitada porque as frequências mais elevadas não aceleram o esvaziamento gástrico, como confirmado pela falta de diferença significativa nos volumes esvaziados entre 10 e 20 Hz. Em nosso estudo, 10 Hz, que é conhecido por estimular os nervos intramurais e têm um efeito motor durante a estimulação gástrica [15], parecia ser a melhor frequência.
Incrementos de amplitude de pulso aumentou também o esvaziamento gástrico, mas estes efeitos de incrementos de amplitude eram dependentes de frequências de pulsação: o aumento da amplitude melhoram o esvaziamento gástrico para frequência inferior a 20 Hz, enquanto ele teve o efeito oposto em frequências mais altas. Neste estudo, ao contrário de outros [3, 5, 21, 22], nós testamos parâmetros elétricos que estimulam os nervos intrínsecos [2, 15] e células gástricas não lisas. Com efeito, a estimulação de células lisas foi mostrado apenas para modificar as características de ondas lentas sem ter qualquer efeito sobre picos antrais, contracções ou gástricas, o esvaziamento gástrico [3, 5, 23]. Portanto, foi selecionada uma largura de pulso de menos de 0,5 ms, já que pulsos curtos preferencialmente estimular os nervos intramurais [2]. Devido à largura de pulso curto, a estimulação eléctrica tinha de ser realizado em suficientemente altas frequências para se obter um efeito motor [8]. Os trens de impulsos foram administrados por frequências de estimulação com o fim de os seleccionados neste estudo, estímulos repetitivos fornecer uma resposta maior do que a obtida por um aumento gradual em ambas a frequência de estimulação e o número de pulsos [15]. Vinte pulsos por trem foram usadas porque esta tem sido demonstrado ser mais eficaz sobre a duração de ambas as respostas eléctricas e mecânicas do que os trens de impulsos mais curtos [15]. Assim, por causa das características dos parâmetros eléctricos neste estudo [2], o mecanismo envolvido na aceleração do esvaziamento gástrico foi provavelmente um mecanismo neuronal intrínseca na parede gástrica.
Os pulsos curtos largura usada neste estudo requerem suficientes amplitudes de impulso para induzir um efeito motor [2]. Em nossos animais, os aumentos na amplitude de pulso (40 mA vs 5 mA) resultou em um aumento nos volumes esvaziado em apenas 1 Hz. Com frequências de pulsação mais elevadas, o aumento em amplitudes de impulso resultou numa diminuição do esvaziamento gástrico. Isto pode ser porque uma combinação de parâmetros de estimulação de alta frequência e de amplitude () não conseguiu induzir contracções propagados anf isto falhou para acelerar o esvaziamento gástrico. Estudos anteriores relataram que, quando as frequências de impulsos aumentar, amplitudes de impulso devem ser reduzidos para se obter efeitos motores [8]. Alguns dos nossos aumento amplitudes de impulso pode ter produzido piloro fechado em alguns animais quando foram utilizadas frequências mais altas.
No nosso estudo, o efeito de GS no esvaziamento gástrico em comparação com condições basais sem estimulação foi maior nos ratos diabéticos do que nos controlos. Previamente, observou-se um melhor efeito de GS em ratos diabéticos do que no estômago intacto porque frequências entre 0,2 e 0,5 Hz aumentou o esvaziamento gástrico de sólidos e líquidos [7, 24-26]. Este maior efeito em ratos diabéticos pode ser explicado pelo esvaziamento gástrico mais lento em condições basais sem estimulação comparados aos controles, associado a uma reponse muscular gástrica eficiente durante GS
Em conclusão, GS com frequências de pulso acentuadamente mais elevados do que os normalmente utilizados (perto espontânea frequência do marcapasso gástrico) aumentou o esvaziamento gástrico em ratos controle e diabéticos. Os nossos resultados indicam que o aumento frequências de pulsação é mais eficaz do que o aumento amplitudes de impulso para obter efeitos motores. A segurança de altas frequências durante a estimulação crónica em animais conscientes devem agora ser confirmada mesmo que estudos anteriores usaram 50 Hz sem efeitos adversos [27]. Nossos resultados sugerem que a estimulação gástrica no homem pode ter maiores efeitos motores em freqüências de pulso maiores do que os utilizados anteriormente [5, 21-23]. Um recente estudo clínico com um estimulador intracorporal usando uma frequência baixa (0,2 Hz) mostrou que náuseas e vómitos episódios diminuída em pacientes diabéticos e gastroparetic idiopática [28]. A utilidade de frequências de pulsação mais elevados no homem para acelerar o esvaziamento gástrico e melhora funcional devem ser esclarecidas. GS no homem pode ser usado porque nenhuma interação foi demonstrada entre gástrica e marcapassos cardíacos [29]. No entanto, foram necessários mais estudos para demonstrar os mecanismos de ação deste tipo de GS de alta frequência.
Declarações
Agradecimentos
Os autores agradecem Professor Jacques Benichou, biostatistician, por sua valiosa ajuda na revisão dos resultados biostatistical e Richard Medeiros para seu conselho na edição do manuscrito.
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