Gastric stimulering: påvirkning av elektriske parametre på magetømmingen i kontroll og diabetisk rats

Gastric stimulering: påvirkning av elektriske parametre på magetømmingen i kontroll- og diabetiske rotter
Sammendrag
Bakgrunn
Hensikten med denne studien var å teste . effekten av ulike puls frekvenser og amplituder under mage stimulering (GS) på gastrisk tømming hos rotte
Metoder
GS ble utført i 2 grupper av laparotomisert rotter: friske kontroll dyr og rotter med akutt diabetes. Virkningene av fire pulsfrekvenser (0,5, 1, 10, 20 Hz) og tre pulsamplituder (5, 20, 40 mA) ble testet. Volumene tømt fra magen etter den oro-gastrisk instillasjon av en næringsoppløsning ble sammenlignet med de som ble oppnådd hos dyr uten GS. . Intragastrisk pH-verdier ble vurdert under basale betingelser og etter GS
Resultater
I begge gruppene økte GS tømt volumer sammenlignet med forholdene uten stimulering (p 0,05) for puls frekvenser over 0,5 Hz. Økninger i pulsfrekvenser akselerert ventrikkeltømming (p < 0,01) med et platå på rundt 10 Hz. Økningen i pulsamplituder resultert i større tømt volum bare når pulsfrekvensen var en Hz (p < 0,04), mens den motsatte effekten ble observert ved 20 Hz (p < 0,04). De mest effektive kombinasjoner for å forbedre gastrisk tømming i forhold til baseline forholdene var 10 Hz med 5 eller 20 mA. Den samlede effekten av GS på gastrisk tømming i forhold til basislinje forhold uten stimulering, var større hos diabetiske rotter enn i kontrollgruppen (p 0,05). I løpet av stimulering, intragastrisk pH-verdier var ikke forskjellig fra basale betingelser under faste eller etter et måltid i kontroll og diabetiske rotter.
Konklusjoner
Selv om både pulsfrekvens og amplitude bør vurderes ved GS, synes frekvens for å være den mest kritiske punkt. Muligheten for å øke magetømmingen ved elektrisk stimulering i diabetiske rotter antyder potensielle kliniske anvendelser for denne metoden.
Innledning
Elektrisk mage stimulering (GS) kan være en egnet behandling i gastroparetic pasienter som ikke responderer på prokinetic narkotika og /eller kvalmestillende medikamenter [1]. Men den mest effektive elektriske parametre for å indusere gastriske motoriske effekter er ikke klart definert. Tidligere studier har antydet at både pulsbredde og frekvens kan være viktig å vurdere: korte pulsbredder under 0,5 ms stimulere egenutført nervesystemet [2] mens større pulsbredder ovenfor 1,5 ms og lave frekvenser fortrinnsvis stimulerer glatt muskulatur. Store puls bredder leveres med en lav frekvens nær den opprinnelige langsom bølge frekvens fremme langsomme bølger i friske ikke-opererte mager [3-6]. Men disse stimuleringer ikke forbedre gastrisk motilitet [3]. På den annen side er høyere pulsfrekvenser (0,5 Hz) øke den gastriske motor indeksen uten noen signifikant effekt på magetømmingen [4, 7]. En tidligere studie i vagotomized hunder viste at hyppigheten av stimulering var kritisk ved den demonstrasjon at GS med 20 Hz-induserte gastriske sammentrekninger og økt magetømming, mens 6Hz hadde ingen effekt [8].
Hensikten med denne studien var å undersøke effekt på magetømmingen av høyere pulsfrekvenser og amplituder enn de som tidligere er brukt [3-7]. Testene ble utført i to grupper av rotter: friske rotter med en ikke-operert mage, og rotter med akutt diabetes, for å evaluere hvorvidt GS induserer en motor effekt i denne sykdommen. Faktisk, i diabetes mellitus, gastroparese som kan bli reversert ved gastrisk stimulering, er hyppige (30 til 50% av pasientene) [9], og er forbundet med abnormaliteter i gastrisk myoelectrical aktivitet som bradygastria, tachygastria, eller blandede eller ikke-spesifikke dysrythmias [10]. Videre blodglukosekonsentrasjoner påvirker gastrisk motilitet og magetømmingen er tregere i løpet av hyperglykemi enn under hypoglykemi [11].
Metoder
Kirurgiske metoder
Anestesi ble utført i Sprague-Dawley rotter alderen 3 måneder og som veier 250 til 300 g av intramuskulære injeksjoner av 60 mg /kg ketamin (Panpharma - Frankrike). Denne dose av ketamin induserer anestesi uten noen effekt på mage-tarm-transittider i hunder [12]. To Platinium stimulerende elektroder (80 μ diameter) (Microfil Industrie - Rennes - Frankrike) ble implantert i den proksimale delen av gastrisk antrum nær den store krumningen (figur 1), i henhold til fremgangsmåten ifølge Ruckebush et al product: [13] . Elektrodene (lengde: 8 cm) ble plassert 1 cm fra pylorus og ble sydd 1 mm fra hverandre med 2 mm av tunnel, og implantasjon aksen til elektrodene var vinkelrett på aksen magen. En terminal duodenostomy, to centimeter distalt fra pylorus, ble utført for å samle volumer tømt fra magen. Å samle alle volumer tømt fra magen, ble tolvfingertarmen umiddelbart bundet under duodenostomy og over hovedgallekanalen, og vaskulære og nerve arkader ble nøye respektert. For å lette oppsamling av duodenal avløpet, et kateter (indre diameter: 2,5 mm) ble det satt 5 mm intraluminally inn i den proksimale del av tolvfingertarmen (figur 1). Kateteret ble forbundet med en gradert sprøyte (5 ml) for å måle volumer innsamlet via duodenostomy. Disse mengder ble ansett for å være målinger av gastrisk tømming. Nøyaktighet var 0,1 ml. For å vurdere effekten av pacing på postprandial gastrisk motilitet, en 5 ml nutritient løsning av Nutridoral ® (karbohydrater: 50%, proteiner: 30%, lipider: 20%; 12,5 Kcal, Sodietal ® Revel. Frankrike) ble dryppet intragastrisk av en oro-magerør ved en konstant strøm på 0,5 ml.min -1 med en automatisk sprøyte. Figur 1 Gastric stimulering: eksperimentell kirurgi
Å studere en mulig effekt av GS på magesyre secreton, i andre grupper av rotter, ble intragastrisk pH-verdier overvåket i henhold basale forhold og etter GS (10 Hz, 20 mA). Den kirurgiske prosedyren var den samme som tidligere beskrevet (terminal duodenostomy med duodenal ligatur), og en pHmetric sonde (Ingold M3, Solal, Strasbourg, Frankrike) ble innført i magen, en centimeter proksimalt til antrum. Sonden ble koblet til en pH-opptaker (PH 60, LT1, Paris, Frankrike).
Institusjonens guide for omsorg og bruk av forsøksdyr ble fulgt.
Dyremodeller
To grupper av rotter ble studert . Den første gruppen omfattet 50 friske rotter med intakt mage (kontrollgruppe). En annen gruppe omfattet 50 rotter med akutt diabetes, indusert ved en intravenøs injeksjon av streptozotocine (55 mg /kg) utført 7 dager før eksperimentene [14]. Diabetes ble bekreftet av glukose i urinen konsentrasjoner over 55 mmol /L med en Multistix 8 SG ® test (Bayer, USA) 3 og 7 dager etter streptozotocine injeksjon. Vekten av diabetiske rotter var ikke forskjellig fra det som kontroller rotter (260 ± 12 182 ± vs 7)
For å vurdere intragastrisk pH-verdier, 4 grupper på 6 kontrollrotter (under faste eller etter et måltid, i henhold til basal forutsetninger eller etter GS), og 4 grupper på 6 diabetiske rotter ble studert
pacing metode, En neuro-stimulator Svare Velg ® (Empi -. USA) ble brukt. Denne enheten gir pulsrekkekfølgen med elektriske parametere som ligner på de som er tilgjengelig med intrakorporal pacemakere. Bifasisk og asymmetriske firkantede pulser ble brukt. Pulsbredde ble valgt 0.2 ms basert på tidligere rapporter som viser at under 0,5 ms den viktigste effekten er nervestimulering [2], og at en bredde på 0,2 ms er effektiv for å oppnå egen nervøs stimulering av magen [15]. Fire pulsfrekvenser som er kjent for å indusere nervestimulering (0,5, 1, 10 og 20 Hz), ble utvalgt [15]. Tre pulsamplituder (5, 20, 40 mA) ble anvendt. For hver frekvens (0,5, 1, 10 og 20 Hz), ble tog av 20 pulser med et intervall på 2 sekunder mellom hvert tog leveres fordi repeterende stimulering produserer større elektriske og mekaniske responser som øker etter hvert som antallet pulser økning [15 ].
Study design
Forsøk begynte på 14:00 etter en 18-timers rask og ble utført i anesteserte og laparotomisert dyr. En iakttager utført GS, mens en annen observatør samlet volum tømt gjennom den lille kateteret koplet til tolvfingertarmen. Observatøren som målt volumene visste ikke om magen hadde blitt stimulert eller ikke.
For å vurdere effekten av elektrisk stimulering på gastrisk tømming i kontroll- og diabetiske rotter volumene tømt 15 og 30 minutter etter at oro-mage drypping ble sammenlignet i 10 rotter uten stimulering og 40 andre rotter hvor GS begynte ved slutten av nasogastrisk instillering (figur 2). Hver rotte ble stimulert med en pulsfrekvens (0.5 Hz, 1 Hz, 10 Hz eller 20 Hz), men med tre pulsamplituder (5, 20, og 40 mA) i løpet av tre separate økter av GS. Derfor ble effekten av hver pulsfrekvensen testet i grupper på 10 rotter (figur 2). Ved slutten av hver sesjon av elektriske GS, ble elektrodene og duodenal kateteret fjernet og laparotomi ble avsluttet i hvert dyr. Etter oppvåkning ble dyrene lov til å spise og drikke ad libitum. Utvinning tid mellom øktene var 3 dager. Deretter, på 4 th dagen dyrene ble fastet i 18 timer før neste stimulering sesjon startet på 5 th dag på 14:00. Hver sesjon varte i 20 til 30 minutter, og hele prosedyren var en mindre plage for rotte. Ingen av dyrene viste noen signifikant kroppsvekttap (mer enn 20%), anoreksi eller dårlig kondisjon. Figur 2 Antall dyr i henhold til elektriske parametre i løpet av gastrisk stimulering (antall dyr var identiske i begge grupper: kontroller og diabetiske rotter)
For å vurdere effekten av stimuleringen (ved 20 Hz, med 10 mA) på intragastrisk surhet, 8 grupper av rotter ble studert. Etter 18 timers faste, ble pH-verdier vurdert under basale betingelser i 30 minutter i 2 grupper av rotter (6 kontroller og 6 diabetiske rotter), og i løpet av GS i 30 minutter i 2 andre grupper av rotter (6 kontroller og 6 diabetiske rotter) . Videre ble intragastrisk pH-målinger utført i 30 minutter etter drypping av 5 ml Nutridoral ® under basalbetingelser i 2 grupper av dyr (6 kontroller og 6 diabetiske rotter) og etter GS i 2 andre grupper av dyr (6 kontroller og 6 diabetiske rotter). Statistisk
data er midler og standard feil av gjennomsnittet (SEM). Toveis-variansanalyse (ANOVA) ble anvendt for å analysere effekten av puls frekvenser og amplituder på volumene tømt fra magen. En måte-variansanalyse ble benyttet for å bekrefte innvirkningen av pulsfrekvenser eller pulsamplituder på volum tømt fra magen. Den Wilcoxon ikke-parametriske test ble brukt for å sammenligne volumer tømt fra magen: i henhold til grunnlinjebetingelser sammenlignet med GS, når frekvensene variert (med samme amplitude), med ulike amplituder (med samme frekvens), i kontrollene sammenliknet med diabetiske rotter. Den Wilcoxon ikke parametrisk test ble også brukt til å sammenligne intragastrisk pH-verdier i rotter uten GS og i rotter med GS.
Resultater
Ingen bivirkninger ble observert på grunn av GS, spesielt ingen glatt muskulatur brannskader oppstått.
i ikke-stimulerte rotter, volum tømmes fra magen i 30 minutter etter slutten av nasogastric instillasjon var lavere i diabetiske rotter enn i kontrollene (0,5 ± 0,1 vs. 0,8 ± 0,2 ml, s < 0,03)
Toveis analyse av varians (ANOVA ) viste at endringer i pulsfrekvensen (P 0,01) og i pulsamplitude (p < 0,04) påvirkes mengdene tømt fra magen i kontroller og diabetiske rotter
i begge kontroller og diabetiske rotter, volum tømt fra magen. etter elektrisk stimulering var større enn de uten stimulering (p 0,05), med unntak av når pulsfrekvensen var 0,5 Hz (figurene 3, 4). Dessuten ble differansen mellom volumene samlet i ikke-stimulerte rotter og rotter som gjennomgår stimulering korrelert med varigheten av GS og var større etter 30 enn etter 15 minutter av GS (p < 0,04) .. Figur 3 Volumene av uttømming fra mavesekken i løpet av stimulering i kontrollrotter 15 min: 15 min etter starten av gastrisk stimulering 30 min: 30 min etter starten av gastriske stimulerings Verdier er gjennomsnitt ± SEM (*) p < 0.05, (†) p < 0,02 vs basale forhold uten stimulering (‡) p < 0.05: 10 Hz vs 1 Hz, 20 Hz vs 1 Hz (€) p < 0,05: 40 mA vs 5 mA
Figur 4 Volumene av gastrisk tømming i løpet av gastrisk stimulering i diabetiske rotter 15 min: 15 min etter starten av gastrisk stimulering 30 min: 30 min etter starten av gastriske stimulerings Verdier er gjennomsnitt ± SEM Ved Wilcoxon test: (*) p < 0.05, (†) p < 0,02 vs basale forhold uten stimulering (‡) p < 0.05: 10 Hz vs 1 Hz /20 Hz vs 1 Hz (§) p < 0.03: 10 Hz vs 1 Hz (€) p < 0,05: 40 mA vs 5 mA
En enveis variansanalyse (ANOVA) viste at større volumer ble oppsamlet fra duodenostomy som pulsfrekvensen økes (fra 1 Hz til 20 Hz), men denne effekten var avhengig av pulsamplitudene blir kun observert for en puls amplitude av 5 mA (p 0,01) (figur 3). For 20 mA, volumer som samles inn fra duodenostomy i kontrollene var høyere med 10 Hz enn 1 Hz (p < 0,05). For 40 mA Volumene var ikke annerledes med en Hz, 10 Hz eller 20 Hz (figur 4). For 5 og 20 mA, var større hos diabetes rotter med 10 Hz enn 1 Hz (p < 0,03, p < 0,05). (Figur 4)
I både kontroll og diabetiske rotter, økningen i puls amplitude hadde ulik effekt på magetømmingen, avhengig av hyppigheten av stimulering. En måte variansanalyse viser at volumene tømt fra magen økes når pulsfrekvensen var 1 Hz (p < 0.04 i kontroll-gruppen og p < 0,03 i diabetesgruppe), og volum reduseres når pulsfrekvensen var 20 Hz (p < 0,04 i kontrollgruppen og p < 0,03 i diabetesgruppe) (figur 3, 4). For 10 Hz, pulsamplituder hadde noen innflytelse på volum tømt fra magen.
Når pulsfrekvens og amplitude ble evaluert samtidig, de mest effektive kombinasjoner for å forbedre gastrisk tømming i forhold til basislinje forhold uten stimulering, ble en frekvens på 10 Hz med en puls amplitude av 5 eller 20 mA (figurene 3 og 4).
Sammenligning av kontroller og diabetiske rotter
virkningen av GS på gastrisk tømming i forhold til basislinje forhold uten stimulering var mer uttalt i diabetisk enn i kontrollrottene, fordi tømmes volumene~~POS=HEADCOMP var større hos diabetiske rotter som i kontrollene, spesielt med 10 Hz, med alle pulsamplituder (p < 0,05 - p < 0,01) (figur 5). Figur 5 Økninger i mengder tømt i løpet av mage pacing i forhold til basale forhold uten stimulering i kontroll- og diabetiske rotter Verdier er gjennomsnitt ± SEM av Wilcoxon test (*) p < 0.05 (†) p < 0,01 vs kontroller
Effekt av GS på gastrisk sekresjon
under fastende tilstand eller etter et måltid, GS ikke hadde noen innflytelse på mavesyresekresjon i kontroll eller diabetiske rotter, uansett pulsfrekvenser og pulsamplitudene (figur 6). Figur 6 Intragastrisk pH-verdier under mage stimulering (10 Hz, 20 mA) og uten mage stimulering Verdier er gjennomsnitt ± SEM
Diskusjons
GS med korte pulsbredder og frekvenser markert høyere enn en spontan langsom bølge frekvens forbedret gastrisk tømming av en væske næringsstoff løsning både hos friske og diabetiske rotter. Modellen av akutt diabetes ble valgt fordi nyere observasjoner tyder på at hyperglykemi fører reversibel svekkelse av magetømmingen [16] på grunn av bradygastria, eller sjeldnere, tachygastria eller uspesifikke dysrythmias [10, 11]. Ved kronisk diabetes, nevrologiske endringer, inkludert skade på intestitial celler av Cajal også spille en rolle i patogenesen av forsinket gastrisk tømming [17].
Det kan bli antatt at en større duodenal utstrømning under elektrisk stimulering ble knyttet til en stimulering av magesyresekresjon i stedet for motilitet, og at den økte mengden av væske som samles inn gjennom duodenostomy var bare en refleksjon av økt syresekresjon. Men i denne studien, har vi sjekket at GS hadde ingen effekt på mavesyresekresjon i enten kontroll eller diabetiske rotter, under faste og i løpet av den post-prandial periode.
Selv om flere tidligere studier har vurdert virkningen av GS på motor eller myoelectric mage mønstre det er ingen resultater som viser at disse parametrene kan endres ved stimulering uten å ha en significante effekt på magetømmingen. Derfor de objektive kriteriene for å evaluere effekten av GS var volumet av et næringsstoff løsning tømt fra magen og samlet via en terminal duodenostomy snarere enn manometriske eller elektromyografisk mage mønstre [3, 4, 8]. Denne metoden ble valgt for å gi mer objektiv måling av magetømmingen enn tidligere radiologiske undersøkelser [8] og for å vurdere effekten av stimulering på gastrisk tømming. Duodenostomy eliminert nærings-mediert tynntarm tilbakemeldinger i magetømmingen [18, 19]. Selv om duodenostomy ble utført både i ikke-stimulerte og stimulerte dyr, slik at de to gruppene kan sammenlignes GS kan ha hatt en mindre uttalt virkning på gastrisk tømming hos dyr med en intakt tolvfingertarmen. Disse effektene ble også oppnådd etter en enkelt type måltid mens gastrisk tømming er avhengig av kalori sammensetningen av måltidet [20]. Således kan våre resultater ikke utvides til alle typer mat.
Denne studien bekrefter at både pulsfrekvens og amplitude påvirke effekten av stimuleringen, men denne frekvens virker mer kritisk enn amplitude. Faktisk, en stimulering frekvens raskere enn 0,5 Hz var nødvendig å modifisere gastrisk tømming. Dette kan forklare de discrepencies mellom vår studie og tidligere studier utført hos hund og menneske som benyttes lavere frekvenser, og konkluderte med at GS hadde ingen effekt [3, 5]. Disse tidligere studier har vist at stimulering med en frekvens nær den for en spontan gastrisk pacemaker økte kun langsom bølgefrekvens uten å ha noen effekt på mage sammentrekninger [3, 5], motor indeks [4, 7] eller tømming [3]. Deretter, i kontroller, pulsfrekvenser som strekker seg fra 1 til 10 Hz økte volumer tømt fra magen. Jo større effekten av høyere frekvenser bekrefter tidligere funn i vagotomized hunder [8] og hos hunder med ikke-opererte magene [7]. Det ble også observert denne økning i pulsfrekvenser i menneske [2, 22] antyder vår studie at klinisk interesse av å øke frekvenser over 10 Hz kan være begrenset fordi høyere frekvenser ikke akselerere gastrisk tømming som bekreftet ved en mangel på signifikant forskjell i tømt volumer mellom 10 og 20 Hz. I vår studie, til 10 Hz, som er kjent for å stimulere egenutført nerver og har en motor effekt under mage stimulering [15], syntes å være den beste frekvensen.
Trinn på puls amplitude også økt gastrisk tømming, men disse effektene av trinn på amplitude var avhengige av pulsfrekvenser: økning av amplituden forbedret gastrisk tømming i frekvens lavere enn 20 Hz, mens den i motsatt retning ved høyere frekvenser. I denne undersøkelsen, i motsetning til andre [3, 5, 21, 22], har vi testet elektriske parametre som stimulerer indre nerver [2, 15] og ikke glatte gastriske celler. Faktisk har jevn celle pacing bare blitt vist å modifisere langsomme bølgeegenskaper uten å ha noen effekt på antrum pigger, gastriske sammentrekninger eller gastrisk tømming [3, 5, 23]. Derfor valgte vi en pulsbredde på mindre enn 0,5 ms, ettersom korte pulser preferensielt stimulere nerver utført [2]. På grunn av den korte pulsbredde, elektrisk stimulering måtte utføres ved tilstrekkelig høye frekvenser for å oppnå en motor effekt [8]. Tog av pulser som ble tilført for med stimulerings frekvenser nær til de som er valgt i denne studien, gjentatte stimuleringer tilveiebringe en større respons enn den som oppnås ved en gradvis økning i både frekvens av stimulering og antallet pulser [15]. Tjue pulser per tog ble brukt fordi dette har vist seg å være mer effektiv på varigheten av både elektriske og mekaniske respons enn kortere tog av pulser [15]. Således, på grunn av egenskapene til de elektriske parametre i denne studien [2], den mekanisme som er involvert i den akselerasjon av magetømmingen var sannsynligvis en iboende neural mekanisme i den gastriske vegg.
Den korte pulser bredde brukt i denne studien kreve tilstrekkelig pulsamplituder for å indusere en motor effekt [2]. I våre dyr, økning i puls amplitude (40 mA vs 5 mA) resulterte i en økning i tømt volum på 1 Hz. Med høyere pulsfrekvenser, er økningen i pulsamplituder resulterte i en reduksjon i gastrisk tømming. Dette kan være fordi en kombinasjon av høye stimuleringsparametre (amplitude og frekvens) ikke klarte å overtale forplantet sammentrekninger anf dette ikke klarte å akselerere gastrisk tømming. har rapportert tidligere studier at når pulsfrekvenser øker, må pulsamplituder bli redusert for å oppnå motoriske effekter [8]. Noen av de økte pulsamplituder kan ha produsert pyloric lukke i enkelte dyr når de høyere frekvenser ble brukt.
I vår studie ble effekten av GS på gastrisk tømming i forhold til basale forhold uten stimulering var større hos diabetiske rotter enn i kontrollene. Tidligere var en bedre effekt observert for GS i diabetiske rotter enn i intakt magen fordi frekvenser mellom 0,2 og 0,5 Hz økt gastrisk tømming av væsker og faste stoffer [7, 24-26]. Denne større effekt i diabetiske rotter, kan forklares med langsommere uttømming fra mavesekken i henhold til basale betingelser uten stimulering sammenlignet med kontroller, assosiert med en effektiv gastrisk muskulær respons i løpet av GS
Som konklusjon, GS med markert høyere pulsfrekvenser enn de som normalt brukes (i nærheten av spontan mage pacemaker frekvens) økte magetømmingen i kontroll og diabetiske rotter. Våre resultater tyder på at økende pulsfrekvenser er mer effektivt enn å øke pulsamplituder for å oppnå motoriske effekter. Sikkerheten ved bruk av høye frekvenser ved kronisk stimulering i bevisste dyr skal nå være bekreftet selv om tidligere studier har brukt 50 Hz uten bivirkninger [27]. Våre resultater tyder på at mage stimulering hos mennesker kan ha større motor effekter på høyere puls frekvenser enn de som tidligere er brukt [5, 21-23]. En fersk klinisk studie med en intracorporal stimulator med lav frekvens (0,2 Hz) viste at kvalme og oppkast episoder redusert hos pasienter med og idiopatisk gastroparetic pasienter [28]. Nytten av høyere puls frekvenser i mennesket å akselerere magetømming og funksjonell forbedring må avklares. GS i mennesket kan brukes fordi ingen interaksjon er påvist mellom mage og pacemakere [29]. Imidlertid ble det gjort ytterligere studier for å demonstrere virkningsmekanismer av denne type høyfrekvente GS
. Erklæringer
Takk
Forfatterne takker professor Jacques Benichou, biostatistiker, for hans verdifull hjelp i å anmelde biostatistiske resultater og Richard Medeiros for hans råd i å redigere manuskriptet.
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12893_2002_9_MOESM1_ESM.ppt Forfatteroriginalfilen for figur 1 12893_2002_9_MOESM2_ESM.xls Forfatteroriginalfilen for figur 2 12893_2002_9_MOESM3_ESM.xls Forfatteroriginalfilen for figur 3 12893_2002_9_MOESM4_ESM.xls Forfatteroriginalfilen for figur 4 12893_2002_9_MOESM5_ESM.xls Forfatteroriginalfilen for figur 5 12893_2002_9_MOESM6_ESM.xls Forfatteroriginalfilen for figur 6

• Gastroduodeno-plastikk utføres av distal mage transection.- En ny teknikk for stor duodenal feil nedleggelse
• Gastric svært godt differensiert adenokarsinom av mage fenotype: som en gastric motstykke av adenom malignum av livmorhalsen