Gastrisk stimulation: påvirkning af elektriske parametre på gastrisk tømning i kontrol- og diabetiske rotter

Gastrisk stimulation: indflydelse af elektriske parametre på mavetømning i kontrol- og diabetiske rotter
Summary
Baggrund
Formålet med denne undersøgelse var at teste virkningen af ​​forskellige puls frekvenser og amplituder under gastrisk stimulation (GS) på gastrisk tømning i rotten Salg Metoder
GS blev udført i 2 grupper på laparotomiseret rotter:. raske kontroldyr, og rotter med akut diabetes. Virkningerne af fire impulsfrekvenser (0,5, 1, 10, 20 Hz) og tre pulsamplituder (5, 20, 40 mA) testet. Den tømte fra maven efter oro-gastrisk inddrypning af en næringsopløsning volumener blev sammenlignet med dem opnået i dyr uden GS. . Intragastrisk pH-værdier blev vurderet under basale betingelser og efter GS
Resultater
I begge grupper, øget GS tømt mængder sammenlignet med forhold uden stimulation (p < 0,05) til puls frekvenser over 0,5 Hz. Stigninger i impulsfrekvenser accelereret gastrisk tømning (p < 0,01) med et plateau på omkring 10 Hz. Stigningen i pulsamplituder resulterede i større tømte volumener, når impulsfrekvensen var 1 Hz (p < 0,04), mens den modsatte virkning blev observeret ved 20 Hz (p < 0,04). De mest effektive kombinationer for at forbedre gastrisk tømning i forhold til baseline betingelser var 10 Hz med 5 eller 20 mA. Den samlede effekt af GS på ventrikeltømning i forhold til baseline vilkår uden stimulation, var større i diabetiske end i kontrol rotter (p < 0,05). Under stimulering, intragastriske pH-værdier var ikke forskellig fra basale betingelser under fastende eller efter et måltid i kontrol og diabetiske rotter.
Konklusioner
Skønt bør overvejes både puls frekvens og amplitude under GS forekommer frekvens til at være den mest kritiske punkt. Muligheden for at øge gastrisk tømning af elektrisk stimulation i diabetiske rotter tyder potentielle kliniske applikationer til denne metode.
Introduktion
Elektrisk gastrisk stimulation (GS) kan være en passende behandling i gastroparetic patienter, der ikke reagerer på prokinetiske lægemidler og /eller antiemetiske lægemidler [1]. Men det mest effektive elektriske parametre for at fremkalde gastriske motoriske effekter er ikke blevet klart defineret. Tidligere undersøgelser har antydet, at både impulsbredde og frekvens kunne være vigtigt at overveje: korte impulsbredder under 0,5 ms stimulere intramuralt nervesystem [2] mens større impulsbredder over 1,5 ms og lave frekvenser stimulerer fortrinsvis glatte muskler. Store impulsbredder leveret med en lav frekvens tæt på den indfødte slow wave frekvens fremme langsomme bølger hos raske ikke-opererede maver [3-6]. Men disse stimulationer ikke øge gastrisk motilitet [3]. På den anden side, højere puls frekvenser (0,5 Hz) øger gastrisk motor indeks uden nogen signifikant effekt på ventrikeltømning [4, 7]. En tidligere undersøgelse i vagotomized hunde viste, at hyppigheden af ​​stimulering var kritisk ved påvisningen af, at GS med 20 Hz inducerede gastriske sammentrækninger og forbedret gastrisk tømning, mens 6 Hz havde nogen virkning [8].
Formålet med denne undersøgelse var at undersøge virkningen på gastrisk tømning af højere puls frekvenser og amplituder end tidligere brugte [3-7]. Tests blev udført i to grupper af rotter: sunde rotter med en ikke-opererede mave, og rotter med akut diabetes, at vurdere, om GS inducerer en motor effekt i denne sygdom. Faktisk, i diabetes mellitus, gastroparese som kunne vendes ved gastrisk stimulation, er hyppige (30 til 50% af patienterne) [9], og er forbundet med abnormiteter i gastrisk myoelectrical aktivitet såsom bradygastria, tachygastria eller blandede eller ikke-specifikke dysrythmias [10]. Desuden blodsukker koncentrationen indflydelse gastrisk motilitet og gastrisk tømning er langsommere under hyperglykæmi end under hypoglykæmi [11].
Metoder
Kirurgiske metoder
Anæstesi blev udført i Sprague-Dawley rotter i alderen 3 måneder og vejer 250 til 300 g ved intramuskulære injektioner af 60 mg /kg ketamin (Panpharma - Frankrig). Denne dosis af ketamin fremkalder anæstesi uden nogen effekt på mave- tarm transittider i hunde [12]. To Platinium stimulerende elektroder (80 μ i diameter) (Microfil Industrie - Rennes - Frankrig) blev implanteret i den proximale del af det gastriske antrum nær den store krumning (figur 1), i henhold til fremgangsmåden ifølge Ruckebush et al
[13] . Elektroderne (længde: 8 cm) blev anbragt 1 cm fra pylorus og blev syet 1 mm fra hinanden med 2 mm for tunnelering, og implanteringen akse af elektroderne var vinkelret på maven akse. En terminal duodenostomy, to centimeter distalt fra pylorus, blev udført for at indsamle volumener tømt fra maven. At indsamle alle mængder tømt fra maven, blev duodenum umiddelbart ligeret under duodenostomy og over den vigtigste galde kanal, og vaskulære og neurale arkader blev omhyggeligt overholdt. For at lette samling af den duodenale spildevand, et kateter (indvendig diameter: 2,5 mm) blev indsat 5 mm intraluminalt i den proximale del af duodenum (figur 1). Kateteret blev forbundet med en gradueret sprøjte (5 ml) til at måle de indsamlede via duodenostomy mængder. Disse volumener blev betragtet som målinger af gastrisk tømning. Målenøjagtighed var 0,1 ml. For at vurdere effekten af ​​pacing på postprandial gastrisk motilitet, en 5 ml nutritient løsning af Nutridoral ® (kulhydrater: 50%, proteiner: 30%, lipider: 20%, 12,5 Kcal, Sodietal ® Revel. Frankrig) blev intragastrisk indpodet med en oro-gastrisk rør ved en konstant strøm på 0,5 ml.min -1 med en automatisk sprøjte. Figur 1 Gastric stimulation: eksperimentel kirurgisk procedure
At studere en mulig effekt af GS på mavesyre secreton, i andre grupper af rotter blev intragastriske pH-værdier overvåges under basale betingelser og efter GS (10 Hz, 20 mA). Den kirurgiske procedure var den samme som tidligere beskrevet (terminal duodenostomy med duodenal ligatur), og en pHmetric sonde (Ingold M3, Solal, Strasbourg, Frankrig) blev indsat i maven, en centimeter proximalt til antrum. Sonden blev forbundet til en pH-optager (PH 60, LT1, Paris, Frankrig).
Institutionens vejledning til pasning og anvendelse af forsøgsdyr blev fulgt.
Dyremodeller
To grupper af rotter blev undersøgt . Den første gruppe omfattede 50 raske rotter med en intakt mave (kontrolgruppe). En anden gruppe omfattede 50 rotter med akutte diabetes induceret af en intravenøs injektion af streptozotocin (55 mg /kg) udført 7 dage før eksperimenter [14]. Diabetes blev bekræftet ved uringlukose over 55 mmol /l med en Multistix 8 SG ® test (Bayer, USA) 3 og 7 dage efter streptozotocin-injektion. Vægten af ​​diabetiske rotter var ikke forskellig fra kontroller rotter (260 ± 12 vs 182 ± 7)
at vurdere intragastriske pH-værdier, 4 grupper med 6 kontrolrotter (under fastende eller efter et måltid, under basale conditons eller efter GS), og 4 grupper på 6 diabetiske rotter blev undersøgt
Pacing metode
En neuro-stimulator Svar Select ® (Empi -. USA) blev anvendt. Denne enhed leverer puls tog med elektriske parametre svarende til dem i øjeblikket tilgængelig med intrakorporale pacemakere. Tofasede og asymmetriske firkantede pulser blev anvendt. Puls bredde blev valgt på 0,2 ms baseret på tidligere rapporter, der viser, at under 0,5 ms den vigtigste effekt er nerve stimulation [2], og at en bredde på 0,2 ms er effektiv for iboende nervøs stimulation af maven [15]. Fire impulsfrekvenser vides at inducere nerve stimulation (0,5, 1, 10 og 20 Hz) blev udvalgt [15]. Tre pulsamplituder (5, 20, 40 mA) blev anvendt. For hver frekvens (0,5, 1, 10, og 20 Hz), blev der tog på 20 pulser ved et interval på 2 sekunder mellem hvert tog leveres, fordi gentagne stimulation producerer større elektriske og mekaniske reaktioner, der gradvist øger som antallet af pulser stigning [15 ].
Studiedesign
Eksperimenter begyndte på 14:00 efter en 18-timers hurtigt og blev udført i bedøvede og laparotomiseret dyr. En observatør udført GS, mens en anden observatør indsamlet de tømte gennem den lille kateter forbundet til tolvfingertarmen mængder. Observatøren der målte mængderne vidste ikke, om maven var blevet stimuleret eller ej.
For at vurdere effekten af ​​elektrisk stimulation på ventrikeltømning i kontrol- og diabetiske rotter, mængderne tømt 15 og 30 minutter efter oro-gastrisk instillation blev sammenlignet i 10 rotter uden stimulering og 40 andre rotter, hvor GS begyndte i slutningen af ​​naso-gastrisk instillation (figur 2). Hver rotte blev stimuleret med en pulsfrekvens (0,5 Hz, 1 Hz, 10 Hz eller 20 Hz), men med tre pulsamplituder (5, 20, og 40 mA) under tre separate sessioner af GS. Derfor blev effekten af ​​hver puls frekvens testet i grupper på 10 rotter (figur 2). Ved slutningen af ​​hver session af elektriske GS, blev elektroderne og duodenal kateter fjernet, og laparotomi blev lukket i hvert dyr. Efter opvågning blev dyrene lov til at spise og drikke ad libitum. Recovery tid mellem sessioner var 3 dage. Derefter på 4 th dag dyr blev fastet i 18 timer, før den næste stimulation session begyndte på 5 th dag kl 02:00. Hver session varede 20 til 30 minutter og hele proceduren var en mindre gener til rotten. Ingen af ​​dyrene viste nogen signifikant vægttab (> 20%), anoreksi eller dårligt huld. Figur 2 Antal dyr i henhold til elektriske parametre under gastrisk stimulation (Antal dyr var identiske i begge grupper: kontrol og diabetiske rotter)
For at vurdere effekten af ​​stimulation (ved 20 Hz, med 10 mA) på surhedsgrad, 8 grupper af rotter blev undersøgt. Efter 18 timers faste blev pH-værdier vurderes under basale betingelser i 30 minutter i 2 grupper rotter (6 kontroller og 6 diabetiske rotter), og under GS i 30 minutter i 2 andre grupper af rotter (6 kontroller og 6 diabetiske rotter) . Desuden blev intragastriske pH-målinger udført i 30 minutter efter instillation af 5 ml Nutridoral ®, under basale betingelser i 2 grupper af dyr (6 kontroller og 6 diabetiske rotter) og efter GS i 2 andre grupper af dyr (6 kontroller og 6 diabetiske rotter).
Statistik
Dataene er midler og standardafvigelse af middelværdien (SEM). Tovejs-variansanalyse (ANOVA) blev anvendt til at analysere effekten af ​​puls frekvenser og amplituder på de tømte fra maven mængder. En måde-variansanalyse blev anvendt til at bekræfte indflydelsen af ​​impulsfrekvenser eller pulsamplituder på volumener tømt fra maven. Wilcoxon non parametriske test blev anvendt til at sammenligne volumener tømt fra maven: under grundlinjebetingelser forhold til GS, når frekvenser varieret (med samme amplitude), med forskellige amplituder (med samme frekvens), i kontroller sammenlignet med diabetiske rotter. Den Wilcoxon non parametrisk test blev også brugt til at sammenligne intragastriske pH-værdier i rotter uden GS og i rotter med GS.
Resultater
Ingen bivirkninger blev observeret på grund af GS, især ikke glatte muskulatur forbrændinger indtraf.
i ustimulerede rotter mængder tømmes fra maven 30 minutter efter afslutningen af ​​nasogastrisk instillation var lavere i diabetiske rotter end hos kontroller (0,5 ± 0,1 vs 0,8 ± 0,2 ml, p < 0,03)
To variansanalyse (ANOVA ) viste, at ændringer i puls frekvens (p < 0,01) og i puls amplitude (p < 0,04) påvirkede de tømte fra maven i kontrol og diabetiske rotter mængder
i begge kontroller og diabetiske rotter, mængder tømt fra maven. efter elektrisk stimulering var større end dem uden stimulation (p < 0,05), bortset fra når pulsfrekvens var 0,5 Hz (3, 4). Desuden blev forskellen mellem de indsamlede i stimulerede rotter og i rotter gennemgår stimulation mængder korreleret med varigheden af ​​GS og var større efter 30 end efter 15 minutters GS (p < 0,04) .. Figur 3 Mængden af ​​gastrisk tømning under stimulation i kontrolrotter 15 min: 15 min efter begyndelsen af ​​gastrisk stimulering 30 min: 30 min efter begyndelsen af ​​gastriske stimulation Værdier er gennemsnit ± SEM (*) p < 0,05, (†) p < 0,02 vs basale betingelser uden stimulation (‡) p < 0.05: 10 Hz vs 1 Hz, 20 Hz vs 1 Hz (€) p < 0,05: 40 mA vs 5 mA
Figur 4 volumener gastrisk tømning under gastrisk stimulation hos diabetiske rotter 15 min: 15 min efter begyndelsen af ​​gastrisk stimulering 30 min: 30 min efter begyndelsen af ​​gastriske stimulation Værdier er gennemsnit ± SEM By Wilcoxon test: (*) p < 0,05, (†) p < 0,02 vs basale betingelser uden stimulation (‡) p < 0.05: 10 Hz vs 1 Hz /20 Hz vs 1 Hz (§) p < 0.03: 10 Hz vs 1 Hz (€) p < 0.05: 40 mA vs 5 mA
envejs variansanalyse (ANOVA) viste, at større mængder blev indsamlet fra duodenostomy som pulsfrekvensen steget (fra 1 Hz til 20 Hz), men denne virkning var afhængig af puls amplituder idet kun observeret for en puls amplitude på 5 mA (p < 0,01) (figur 3). For 20 mA, indsamlet fra duodenostomy i kontrol volumen var højere med 10 Hz end 1 Hz (p < 0,05). For 40 mA mængder var ikke anderledes med 1 Hz, 10 Hz eller 20 Hz (figur 4). For 5 og 20 mA, var mængderne højere i diabetiske rotter med 10 Hz end 1 Hz (p < 0,03, s < 0,05). (Figur 4) Salg In både kontrol og diabetiske rotter, stigningen i pulsamplituder havde forskellige effekter på gastrisk tømning afhængig af hyppigheden af ​​stimulation. En variansanalyse viste, at mængderne tømt fra maven øges, når pulsfrekvensen var 1 Hz (p < 0,04 i kontrolgruppen og p < 0,03 i diabetisk gruppe), og mængderne faldt når pulsfrekvensen var 20 Hz (p < 0,04 i kontrolgruppen og p < 0,03 i diabetisk gruppe) (figur 3, 4). For 10 Hz, pulsamplituder havde ingen indflydelse på mængderne tømt fra maven.
Når puls frekvens og amplitude blev vurderet på samme tid, de mest effektive kombinationer for at forbedre gastrisk tømning i forhold til baseline vilkår uden stimulation, var en frekvens på 10 Hz med en puls amplitude på 5 eller 20 mA (figur 3 og 4).
sammenligning af kontrol og diabetiske rotter
effekten af ​​GS på ventrikeltømning i forhold til baseline vilkår uden stimulation var mere udtalt i diabetiske end i kontrol rotter, fordi tømte mængder var større i diabetiske rotter, som i kontrol, især med 10 Hz, med alle pulsamplituder (p < 0,05 - p < 0,01) (figur 5). Figur 5 Stigninger i mængder tømt under gastrisk pacing forhold til basale vilkår uden stimulation i kontrol- og diabetiske rotter Værdier er middel ± SEM Af Wilcoxon test (*) p < 0,05 (†) p < 0,01 vs kontrol
Effekt af GS på gastrisk sekretion
Under fastende betingelser eller efter et måltid, GS havde ingen indflydelse på mavesyre sekretion i kontrol eller diabetiske rotter, uanset puls frekvenser og pulsen amplituder (figur 6). Figur 6 Intragastrisk pH-værdier under gastrisk stimulation (10 Hz, 20 mA) og uden gastrisk stimulation Værdierne er middelværdier ± SEM
Diskussion
GS med korte impulsbredder og frekvenser markant højere end en spontan slow wave frekvens forbedrede gastrisk tømning af en flydende opløsning næringsstof i både raske og diabetiske rotter. Modellen for akut diabetes blev valgt, fordi de seneste observationer indikerer, at hyperglykæmi forårsager reversibel nedsat ventrikeltømning [16] på grund af bradygastria, eller sjældnere, tachygastria eller ikke-specifikke dysrythmias [10, 11]. Ved kronisk diabetes, neurologiske ændringer, herunder skader på intestitial celler af Cajal spiller også en rolle i patogenesen af ​​forsinket gastrisk tømning [17].
Det kan antages, at en større duodenal udledte materiale i elektrisk stimulering var relateret til en stimulering af mavesyresekretion snarere end motilitet og at den øgede mængde væske opsamlet gennem duodenostomy var kun en afspejling af øget syresekretion. Men i denne undersøgelse, har vi tjekket, at GS havde ingen virkning på mavesyresekretion i enten kontrol- eller diabetiske rotter, under fastende og under postprandial periode.
Selvom flere tidligere studier har vurderet virkningen af ​​GS på motorisk eller myoelektriske gastrisk mønstre der er ingen resultater, der viser, at disse parametre kan ændres ved stimulation uden at have en significante effekt på ventrikeltømning. Derfor er de objektive kriterier for at vurdere virkningerne af GS var mængden af ​​et næringsstof løsning tømt fra maven og opsamles via en terminal duodenostomy snarere end manometriske eller elektromyografiske gastrisk mønstre [3, 4, 8]. Denne metode blev valgt for at give mere objektiv måling af gastrisk tømning end tidligere radiologiske undersøgelser [8] og vurdere virkningerne af stimulation på ventrikeltømning. Duodenostomy elimineret næringsstof-medierede tyndtarmen feedback ventrikeltømning [18, 19]. Selv om duodenostomy blev udført i både ustimulerede og stimulerede dyr, således at de to grupper kan sammenlignes GS kan have haft en mindre udtalt virkning på gastrisk tømning hos dyr med et intakt duodenum. Disse virkninger blev også opnået efter en enkelt type måltid mens mavetømning er afhængig af kaloriefattige sammensætning af måltidet [20]. Således kan vores resultater ikke udvides til alle typer måltider.
Denne undersøgelse bekræfter, at både puls frekvens og amplitude indflydelse virkningerne af stimulation, men denne frekvens virker mere kritisk end amplitude. Faktisk en stimulering frekvens hurtigere end 0,5 Hz var nødvendigt at ændre mavetømning. Dette kan forklare de uoverensstemmelser mellem vores undersøgelse og tidligere undersøgelser i hund og mand, der brugte lavere frekvenser og konkluderede, at GS ikke havde nogen virkning [3, 5]. Disse tidligere undersøgelser har vist, at stimulation med en frekvens tæt på den for en spontan gastrisk pacemaker kun steg slow wave frekvens uden at have nogen effekt på mavens sammentrækninger [3, 5], motor indeks [4, 7] eller tømning [3]. Så i kontrol, puls frekvenser fra 1 til 10 Hz øgede volumener tømmes fra maven. Den større effekt af højere frekvenser bekræfter tidligere resultater i vagotomized hunde [8], og hos hunde med ikke-opererede maver [7]. Denne stigning i impulsfrekvenser blev også observeret i mennesker [2, 22] vores undersøgelse tyder på, at klinisk interesse med stigende frekvenser over 10 Hz kan begrænses, fordi højere frekvenser ikke forøger den gastriske udtømning som bekræftet ved mangel på signifikant forskel i tømte volumener mellem 10 og 20 Hz. I vores undersøgelse, at 10 Hz, som er kendt stimulerer murene nerver og har en motor effekt under gastrisk stimulation [15], syntes at være den bedste frekvens.
Spring på pulsamplitude steg også gastrisk tømning, men disse virkninger af trin på amplitude var afhængige af puls frekvenser: stigningen i amplituden forbedret gastrisk tømning for frekvens lavere end 20 Hz, mens det havde den modsatte effekt ved højere frekvenser. I denne undersøgelse i modsætning til andre [3, 5, 21, 22], har vi testet elektriske parametre, der stimulerer iboende nerver [2, 15] og ikke glatte gastriske celler. Faktisk har glatte celler pacing kun blevet vist at modificere slow wave karakteristika uden at have effekt på antrale pigge, gastriske sammentrækninger eller gastrisk tømning [3, 5, 23]. Derfor valgte vi en puls bredde på mindre end 0,5 ms, da korte pulser stimulerer fortrinsvis murene nerver [2]. På grund af den korte pulsbredde, elektrisk stimulering skulle udføres ved tilstrækkeligt høje frekvenser for at opnå en motor effekt [8]. Tog af impulser blev administreret fordi med stimulationsfrekvenser tæt på dem udvalgt i denne undersøgelse, gentagne stimulationer giver en større respons end den, der opnås ved en gradvis stigning i både hyppigheden af ​​stimulering og antallet af pulser [15]. Tyve impulser pr toget blev brugt, fordi det har vist sig at være mere effektive på varigheden af ​​både elektriske og mekaniske reaktioner end kortere tog af impulser [15]. Således grund af egenskaberne ved de elektriske parametre i [2] denne undersøgelse, der er involveret i accelerationen af ​​mavetømning mekanisme var sandsynligvis en iboende neural mekanisme i mavevæggen.
Den korte bredde pulser anvendt i denne undersøgelse kræver tilstrækkelig pulsamplituder at inducere en motor effekt [2]. I vores dyr, stigninger i pulsamplitude (40 mA vs 5 mA) resulterede i en stigning i tømte volumener på kun 1 Hz. Med højere impulsfrekvenser, at stigningen i pulsamplituder resulterede i et fald i mavetømning. Dette kan skyldes en kombination af høje stimuleringsparametre (amplitude og frekvens) undlod at fremkalde formeret sammentrækninger anf denne mislykkede at fremskynde ventrikeltømning. Tidligere undersøgelser har rapporteret, at når impulsfrekvenser øges, skal pulsamplituder reduceres til opnåelse motoriske virkninger [8]. Nogle af vores øgede pulsamplituder kan have produceret pyloriske lukning i nogle dyr, når højere frekvenser blev anvendt.
I vores undersøgelse blev virkningen af ​​GS på gastrisk udtømning sammenlignet med basale betingelser uden stimulering var større i diabetiske rotter end i kontroller. Tidligere blev en bedre effekt observeret for GS i diabetiske rotter end i ubeskadiget maven, fordi frekvenser mellem 0,2 og 0,5 Hz øget gastrisk tømning af væsker og faste stoffer [7, 24-26]. Dette større effekt i diabetiske rotter kan forklares ved langsommere gastrisk tømning under basale betingelser uden stimulation sammenlignet med kontrolgruppen, der er forbundet med en effektiv gastrisk muskuløs respons under GS
Afslutningsvis GS med markant højere puls frekvenser end dem, der normalt anvendes (nær spontan gastrisk pacemaker frekvens) øget gastrisk tømning i kontrol og diabetiske rotter. Vores resultater viser, at stigende impulsfrekvenser er mere effektivt end at øge pulsamplituder at opnå motoriske virkninger. Sikkerheden ved høje frekvenser under kronisk stimulering hos bevidste dyr skal nu bekræftes selvom tidligere undersøgelser har anvendt 50 Hz uden negative virkninger [27]. Vores resultater antyder, at gastrisk stimulation hos mennesker kan have større motoriske virkninger ved højere impulsfrekvenser end de tidligere anvendte [5, 21-23]. En nylig klinisk undersøgelse med en intracorporal stimulator med en lav frekvens (0,2 Hz) viste, at kvalme og opkastning episoder faldt i diabetiske og idiopatiske gastroparetic patienter [28]. Nytten af ​​højere puls frekvenser i mennesket at fremskynde gastrisk tømning og funktionel forbedring skal afklares. GS hos mennesker, kan anvendes, fordi ingen interaktion er påvist mellem gastriske og pacemakere [29]. Imidlertid blev yderligere undersøgelser er nødvendige for at demonstrere virkningsmekanismer af denne type højfrekvente GS.
Erklæringer
Tak
Forfatterne takker professor Jacques Benichou, biostatistiker, for hans værdifulde assistance i forbindelse med revisionen biostatistiske resultater og Richard Medeiros til hans råd i redigering af manuskriptet.
forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12893_2002_9_MOESM1_ESM.ppt Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12893_2002_9_MOESM2_ESM.xls Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12893_2002_9_MOESM3_ESM.xls Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12893_2002_9_MOESM4_ESM.xls Forfatternes oprindelige fil til figur 4 12893_2002_9_MOESM5_ESM.xls Forfatternes oprindelige fil til figur 5 12893_2002_9_MOESM6_ESM.xls Forfatternes oprindelige fil til figur 6

• Gastroduodeno-Plasty udført af distal gastrisk transection.- en ny teknik til store duodenal defekt lukning
• Gastrisk særdeles godt differentieret adenocarcinom af gastrisk fænotype: som en gastrisk modstykke til adenom malignum af livmoderens cervix