Doença Gastrointestinal Eosinofílica

Os eosinófilos (e-o-sin-o-fills) são um tipo de glóbulo branco que circula no sangue e são uma parte normal do sistema imunológico. Quando desencadeados por alergias ou infecções, os eosinófilos aumentam em número e tornam-se ativos. A curto prazo, essa resposta é importante e eficaz na limpeza do corpo de patógenos. Certos tecidos e órgãos em todo o corpo estão acostumados aos eosinófilos, incluindo algumas partes do trato GI. No entanto, um estado de doença pode ocorrer quando os eosinófilos estão presentes em áreas onde normalmente não ocorrem de forma contínua, resultando em inflamação crônica. Essa infiltração e inflamação tecidual prolongada podem afetar a função desse órgão.

Nos últimos anos, os médicos vêm diagnosticando uma condição rara de causa desconhecida, denominada doença gastrointestinal eosinofílica (EGID), com frequência crescente em crianças e adultos. A EGID é caracterizada por inflamação crônica no trato gastrointestinal (GI) causada por um número maior do que o normal de eosinófilos sem evidência de outras causas (por exemplo, infecções, alergia).

Os médicos classificam a doença de acordo com o tecido corporal onde os eosinófilos se acumulam. Cada tipo da doença requer monitoramento. Atualmente não há cura para EGID.

• Esofagite eosinofílica (EoE) é o tipo mais comum de EGID, no qual grande número de eosinófilos é encontrado no esôfago, onde normalmente não há eosinófilos. O esôfago é o tubo que leva os alimentos da boca ao estômago.
• Gastroenterite eosinofílica (EG) afeta o estômago e/ou o intestino delgado.
• Colite eosinofílica (EC) é a forma mais rara da doença e descreve a ocorrência de altos níveis de eosinófilos no intestino grosso.

A EGID pode afetar pessoas de todas as idades e origens étnicas, embora pareça haver fatores genéticos e sexuais associados à doença. A pesquisa descobriu que 75% dos indivíduos com EoE são do sexo masculino e 70-80% têm distúrbios alérgicos associados, como asma, eczema e alergias sazonais e/ou alimentares. A maior parte da literatura é baseada em EoE e a base de evidências para intervenções para EG e/ou EC é pobre e muitas vezes adaptada de estudos de EoE.

Sintomas/Diagnóstico

Com esofagite eosinofílica (EoE), os sintomas variam para cada pessoa e podem incluir dificuldade em engolir sólidos (geralmente carnes, arroz, alimentos mais secos como pão), sensação de comida ficar presa depois de comer, vômitos, refluxo e dor abdominal e/ou torácica. dor. Sintomas mais sutis incluem comer devagar, mastigar excessivamente e beber água ou outros líquidos durante a refeição para ajudá-lo a engolir os pedaços de comida. As crianças mais novas podem apresentar baixo crescimento, vômitos, recusa alimentar e dificuldades na transição para alimentos mais sólidos.

Os sintomas da EG são ainda mais inespecíficos, mas podem incluir diarreia, inchaço (edema) e/ou anemia por deficiência de ferro. Os sintomas da CE geralmente envolvem fezes com sangue e diarreia.

Infelizmente, muitos indivíduos com EGID podem passar anos sem um diagnóstico adequado, pois os sintomas da EEo são semelhantes a outras doenças gastrointestinais conhecidas, como a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e os sintomas de EG e EC são semelhantes à doença de Crohn, colite ulcerativa e doença celíaca. EGID é uma condição relativamente mais recente que tem menos consciência geral e o diagnóstico nem sempre é direto. Você não deve iniciar o tratamento antes da consulta com um gastroenterologista, que pode diagnosticar essas condições.

Atualmente, a única maneira de diagnosticar EGID é através de biópsias de endoscopia e/ou colonoscopia. Durante uma endoscopia, o médico insere um tubo flexível com uma luz e uma pequena câmera na extremidade (um endoscópio) pela boca para examinar o esôfago, o estômago e a primeira parte do intestino delgado. Para uma colonoscopia, o médico usa um tubo longo e flexível (um colonoscópio) inserido pelo ânus para visualizar o interior do cólon. Para uma biópsia, o médico extrai um pequeno pedaço de tecido para exame sob um microscópio de alta potência. Um patologista revisando as amostras de biópsia procurará características da EGID, mas também contará o número de eosinófilos. A combinação de sintomas relevantes e uma alta contagem de eosinófilos levará ao diagnóstico de EGID.

Tratamento

O tratamento varia dependendo da parte do sistema GI afetada, mas normalmente inclui medicação e ajustes na dieta após uma revisão abrangente com seu gastroenterologista. A contribuição multidisciplinar de um nutricionista e alergista (se você sofre de alergias) pode ser útil. O objetivo do tratamento é reduzir seus sintomas, bem como demonstrar uma melhor histologia, o que significa uma redução e, idealmente, uma eliminação da quantidade de eosinófilos no tecido afetado. Os tratamentos devem ser individualizados, pois o que funciona para uma pessoa pode não funcionar para a próxima.

Terapia dietética

A terapia dietética é um dos principais métodos de tratamento. Estes podem ser eficazes independentemente de você ter ou não uma condição do tipo alérgico previamente diagnosticada.

Embora não seja intuitivo, eliminar os alérgenos alimentares mais comuns é mais eficaz do que testar e remover alimentos com base no teste (chamado eliminação direcionada). A principal razão para isso é que o teste usado é projetado para identificar reações alérgicas imediatas, mas os sintomas na EGID são causados ​​pela exposição a longo prazo a um gatilho.

Uma variedade de opções de terapia dietética estão disponíveis. Existem seis categorias de alimentos que compõem os alérgenos mais comuns:laticínios, trigo, ovos, soja, amendoim/nozes e peixe/marisco.

As recomendações anteriores envolviam a remoção de todos os seis grupos de alimentos e a adição gradual de alimentos se a dieta fosse eficaz (após a revisão da biópsia), mas as evidências mostram que começar com menos pode ser suficiente e mais sustentável. No entanto, é importante notar que você deve eliminar os alimentos por algum tempo, geralmente 8 semanas, para saber se é ou não eficaz. Alguns conjuntos eliminam grupos de alimentos únicos, como laticínios ou trigo, como primeira intervenção. Outra abordagem tem sido chamada de dieta de eliminação progressiva 2-4-6. A terapia de intensificação envolve a remoção dos dois alimentos mais alergênicos (laticínios e trigo) e, se isso não for suficiente, remover os quatro mais alergênicos (laticínios, trigo, ovos e soja), e se isso ainda não estiver proporcionando alívio, removendo todos os seis.

Embora não haja uma maneira perfeita de fazer as eliminações, a tentativa de eliminação de alimentos seguida de endoscopia e biópsias é obrigatória.

A abordagem dietética mais eficaz é uma dieta elementar, que envolve apenas beber uma fórmula balanceada especializada que não contém proteínas intactas. Esta opção é restritiva e difícil de seguir porque envolve receber nutrição de uma fórmula de aminoácidos em vez de comer alimentos. A maioria das pessoas precisaria de um tubo de alimentação, já que a maioria das pessoas não gosta do sabor da fórmula. Também é extremamente caro. A terapia elementar não se destina a ser um tratamento de longo prazo e é feita em circunstâncias excepcionais.

Embora uma abordagem dietética possa ser atraente porque oferece potencialmente um tratamento eficaz sem medicação, existem fatores importantes, como acessibilidade e custo, que as pessoas afetadas pela EGID precisam considerar. Os médicos não recomendam a eliminação de alimentos além dos seis grupos de alimentos mencionados acima, pois isso pode resultar em má nutrição. Ser incapaz de consultar um nutricionista ou ter que pagar pela fórmula da dieta elementar pode ser financeiramente difícil, dependendo do seu plano de saúde.

Os serviços de aconselhamento dietético no Canadá podem rapidamente se tornar um custo enorme para indivíduos que precisam de aconselhamento contínuo. À medida que o número de indivíduos com esta doença continua a aumentar, será importante abordar as questões de acesso ao apoio de nutricionistas com financiamento público para garantir que os pacientes recebam nutrição adequada. Os governos provinciais também devem reconsiderar seus critérios de elegibilidade para cobertura pública de todas as fórmulas medicamente terapêuticas, como fórmula elementar. Por exemplo, os indivíduos que vivem em Ontário não são elegíveis para esta cobertura se forem capazes de tolerar alguns alimentos sólidos.

Medicação

Budesonida (Jorveza™) é o único medicamento aprovado pela Health Canada para tratar esofagite eosinofílica em adultos. Não é aprovado para crianças neste momento. O tratamento envolve tomar um comprimido duas vezes ao dia, colocá-lo na ponta da língua, depois pressioná-lo no céu da boca e permitir que ele se dissolva lentamente. Este método de administração permite que o medicamento atue localmente no esôfago para reduzir a quantidade de eosinófilos. Normalmente, você precisará tomar a medicação por pelo menos 6 semanas, mas seu médico pode recomendar que você continue a tomá-la por mais tempo.

Antes da aprovação do Jorveza™, muitos médicos prescreviam outros corticosteróides ingeridos (tópicos) para tratar a EoE. Alguns indivíduos ainda podem estar tomando esses medicamentos, especialmente crianças. Estes incluem fluticasona (Flovent®) e budesonida (Pulmicort®). Os indivíduos administram Flovent® por meio de um inalador dosimetrado, inalando o medicamento na boca e depois engolindo. Para aqueles que usam Pulmicort®, um farmacêutico pode misturá-lo para você, caso contrário, você pode misturá-lo em casa. Normalmente, você abre um recipiente pequeno e selado (ampola) do medicamento e o mistura com vários pacotes de um substituto do açúcar, como Splenda®, e depois o engole. Alternativas ao Splenda® demonstraram ser úteis, incluindo Neocate® Nutra, um suplemento nutricional hipoalergênico mais comumente encontrado em produtos alimentícios como molho de maçã, mel ou xarope de bordo.

A candidíase oral é um efeito colateral comum dos corticosteróides ingeridos, por isso é melhor enxaguar a boca e cuspir depois de tomar a medicação. Para que a medicação tenha maior efeito, é importante não comer ou beber por pelo menos meia hora após tomar a medicação.

Para indivíduos com EoE, inibidores da bomba de prótons (IBPs) como omeprazol (Losec®), lansoprazol (Prevacid®), pantoprazol sódico (Pantoloc®), esomeprazol (Nexium®), rabeprazol (Pariet®), pantoprazol magnésio (Tecta®) , e dexlansoprazol (Dexilant®) também podem ser eficazes. No passado, os médicos usavam IBPs para excluir o diagnóstico de EoE, pois achavam que a resposta positiva aos IBPs significava que os sintomas eram resultado da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e não da EoE. No entanto, novas pesquisas mostram que os IBPs também podem tratar a EoE. Existem vários mecanismos potenciais para isso, incluindo efeitos anti-inflamatórios dos IBPs ou danos esofágicos reduzidos naqueles que têm DRGE e EEo.

Outros medicamentos que foram menos estudados, como anti-histamínicos (por exemplo, cetotifeno), que são usados ​​com frequência para doenças como febre do feno, asma e eczema, também têm sido usados ​​para ajudar a aliviar os sintomas de EGID, interrompendo o funcionamento do corpo. de reagir a alérgenos.

Se um indivíduo é capaz de controlar a doença por meio de dieta e/ou medicação, é importante notar que os sintomas frequentemente retornam após a interrupção do tratamento. Não há certo ou errado em relação à escolha de medicamentos versus eliminação da dieta e sua opinião pessoal é importante.

Perspectivas

É necessário cuidado contínuo para indivíduos com EGID, incluindo a probabilidade de endoscopias adicionais para avaliar como o trato digestivo está respondendo ao tratamento específico. A EGID não tratada pode levar à desnutrição, crescimento deficiente e anemia. Em alguns indivíduos, a EoE é complicada pelo desenvolvimento de estreitamento no esôfago (estenoses) que podem causar mais problemas de deglutição e asfixia. Não está claro quanto tempo a EoE deve existir antes que as estenoses se formem, mas geralmente ocorre gradualmente com anos de inflamação descontrolada.

O princípio geral é controlar a inflamação para prevenir complicações como estenoses. Se as estenoses estiverem presentes e um indivíduo estiver em tratamento eficaz (geralmente medicamentos), a dilatação esofágica (alongamento com balão ou dilatador) pode ser indicada. É importante ter em mente que a dilatação não trata a condição inflamatória subjacente, mas ajuda a reduzir os sintomas e o risco adicional de impactação alimentar.

Olhando para o futuro, os pesquisadores estão estudando novos tratamentos potenciais para EGID. Vários produtos biológicos estão em andamento com ensaios clínicos ativos com resultados previstos nos próximos dois anos. Dupilumab (Dupixent™) é um anticorpo monoclonal (medicamento biológico) que está atualmente em uso para tratar certas doenças alérgicas. Pesquisas iniciais mostram que esta é uma opção de tratamento potencial para EGID. Estudos descobriram que foi eficaz, bem tolerado e pode até melhorar a função esofágica em pessoas com EoE.

O prognóstico a longo prazo não é claro e há muito trabalho necessário para encontrar uma cura, incluindo muitas pesquisas. Precisamos aumentar a conscientização sobre essa condição, que ainda não é comum no nível de atenção primária, para que os indivíduos sejam diagnosticados em tempo hábil. Uma vez diagnosticada, as orientações e recomendações canadenses sobre algoritmos diagnósticos e terapêuticos tanto em crianças quanto em adultos podem ser de grande benefício, pois todo gastroenterologista deve ser competente no manejo dessa condição.

• Síndrome de dumping
• Dispepsia funcional