Gastroparesia

Definição e fatos da gastroparesia

Na gastroparesia, os músculos do estômago param de funcionar.

• Gastroparesia é uma doença dos músculos do estômago ou dos nervos que controlam os músculos que fazem com que os músculos parem de funcionar.
• A gastroparesia resulta na trituração inadequada dos alimentos pelo estômago e no esvaziamento inadequado dos alimentos do estômago para o intestino.
• Os principais sintomas da gastroparesia são náuseas, vômitos e dor abdominal.
• A gastroparesia é melhor diagnosticada por um teste chamado estudo de esvaziamento gástrico.
• A gastroparesia geralmente é tratada com suporte nutricional, medicamentos para tratar náuseas e vômitos, medicamentos que estimulam o músculo a trabalhar e, menos frequentemente, estimulação elétrica e cirurgia.

O que é gastroparesia?

Gastroparesia significa fraqueza dos músculos do estômago. A gastroparesia resulta em má moagem dos alimentos no estômago em pequenas partículas e esvaziamento lento dos alimentos do estômago para o intestino delgado.

O estômago é um órgão oco composto principalmente de músculo. O alimento sólido que foi engolido é armazenado no estômago enquanto é moído em pequenos pedaços pela agitação constante gerada pelas contrações rítmicas dos músculos do estômago. Partículas menores são melhor digeridas no intestino delgado do que partículas maiores, e apenas o alimento que foi moído em partículas pequenas é esvaziado do estômago e então digerido. Alimentos líquidos não precisam ser triturados.

O alimento sólido e líquido moído é esvaziado do estômago para o intestino delgado lentamente de forma medida. O processo de dosagem permite que o alimento esvaziado se misture bem com os sucos digestivos do intestino delgado, pâncreas e fígado (bile) e seja bem absorvido pelo intestino. O processo de medição pelo qual os alimentos sólidos e líquidos são esvaziados do estômago é resultado de uma combinação de relaxamento do músculo em partes do estômago destinadas a acomodar (armazenar) alimentos e a pressão gerada pelo músculo em outras partes do estômago. estômago que empurra o alimento para o intestino delgado. (Assim, o estômago pode armazenar e esvaziar alimentos ao mesmo tempo.) A dosagem também é controlada pela abertura e fechamento do piloro, a abertura muscular do estômago para o intestino delgado.

Quando as contrações dos músculos do estômago são enfraquecidas, a comida não é completamente moída e não é esvaziada normalmente no intestino. Como as ações musculares pelas quais os alimentos sólidos e líquidos são esvaziados do estômago são ligeiramente diferentes, o esvaziamento de sólidos e líquidos segue diferentes cursos de tempo, podendo haver esvaziamento lento de alimentos sólidos (mais comum), alimentos sólidos e líquidos (menos comum) ou apenas comida líquida (menos comum).

O que causa gastroparesia?

A gastroparesia pode ser causada por doenças dos músculos do estômago ou dos nervos que controlam os músculos, embora muitas vezes nenhuma causa específica seja identificada. A doença mais comum que causa gastroparesia é o diabetes mellitus, que danifica os nervos que controlam os músculos do estômago.

A gastroparesia também pode resultar de danos ao nervo vago, o nervo que controla os músculos do estômago, que ocorre durante a cirurgia no esôfago e no estômago. A esclerodermia é um exemplo de doença em que a gastroparesia é causada por danos nos músculos do estômago. Ocasionalmente, a gastroparesia é causada por reflexos no sistema nervoso, por exemplo, quando o pâncreas está inflamado (pancreatite). Nesses casos, nem os nervos nem os músculos do estômago estão doentes, mas as mensagens são enviadas através dos nervos do pâncreas para o estômago, o que impede que os músculos funcionem normalmente.

Outras causas de gastroparesia incluem desequilíbrios de minerais no sangue, como potássio, cálcio ou magnésio, medicamentos (como analgésicos narcóticos) e doenças da tireóide. Para um número substancial de pacientes, nenhuma causa pode ser encontrada para a gastroparesia, uma condição denominada gastroparesia idiopática. De fato, a gastroparesia idiopática é a segunda causa mais frequente de gastroparesia depois do diabetes.

A gastroparesia pode ocorrer como um problema isolado ou pode estar associada à fraqueza dos músculos de outras partes do intestino, incluindo o intestino delgado, cólon e esôfago.

Quais são os sintomas e sinais de gastroparesia?

Os principais sintomas da gastroparesia são náuseas e vômitos. Outros sintomas de gastroparesia incluem inchaço com ou sem distensão abdominal, saciedade precoce (sentir-se cheio rapidamente ao comer) e, em casos graves, perda de peso devido à redução da ingestão de alimentos devido aos sintomas. A dor abdominal também está presente com frequência, embora a causa da dor não seja clara. A redução da ingestão de alimentos e a restrição dos tipos de alimentos ingeridos podem levar a deficiências nutricionais.

O vômito da gastroparesia geralmente ocorre após as refeições; no entanto, com gastroparesia grave, o vômito pode ocorrer sem comer devido simplesmente ao acúmulo de secreções no estômago. O vômito característico ocorre várias horas após uma refeição, quando o estômago está distendido ao máximo pela presença de alimentos e secreções estimuladas pela refeição. Como a ação de trituração do estômago está ausente, a comida vomitada geralmente contém pedaços maiores de comida reconhecível. (Isso pode ser contrastado com o tipo mais comum de vômito em que a comida aparece como partículas pequenas, uniformes e não identificáveis.)

Outros efeitos menos frequentes da gastroparesia são a promoção da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e a desnutrição.

Como a gastroparesia é diagnosticada?

O método mais comum para diagnosticar gastroparesia é um teste de medicina nuclear chamado estudo de esvaziamento gástrico, que mede o esvaziamento dos alimentos do estômago. Para este estudo, o paciente come uma refeição na qual o alimento sólido, o alimento líquido ou ambos contêm uma pequena quantidade de material radioativo. Um scanner (agindo como um contador Geiger) é colocado sobre o estômago por várias horas para monitorar a quantidade de radioatividade no estômago. Em pacientes com gastroparesia, a comida demora mais do que o normal (geralmente mais de várias horas) para esvaziar no intestino.

O estudo de motilidade antroduodenal é um estudo que pode ser considerado experimental e está reservado para pacientes selecionados. Um estudo de motilidade antroduodenal mede a pressão gerada pelas contrações dos músculos do estômago e do intestino. Este estudo é realizado passando um tubo fino pelo nariz, pelo esôfago, pelo estômago e no intestino delgado. Com este tubo, a força das contrações dos músculos do estômago e do intestino delgado pode ser medida em repouso e após uma refeição. Na maioria dos pacientes com gastroparesia, a comida (que normalmente faz com que o estômago se contraia vigorosamente) causa contrações pouco frequentes (se os nervos estiverem doentes) ou apenas contrações muito fracas (se o músculo estiver doente).

Um eletrogastrograma, outro estudo experimental que às vezes é feito em pacientes com suspeita de gastroparesia, é semelhante a um eletrocardiograma (ECG) do coração. O eletrogastrograma é um registro dos sinais elétricos que viajam pelos músculos do estômago e controlam as contrações dos músculos. Um eletrogastrograma é realizado colando vários eletrodos no abdômen de um paciente sobre a área do estômago da mesma maneira que os eletrodos são colocados no tórax para um eletrocardiograma. Os sinais elétricos vindos do estômago que chegam aos eletrodos no abdômen são registrados em repouso e após uma refeição. Em indivíduos normais, há um ritmo elétrico regular, assim como no coração, e a potência (voltagem) da corrente elétrica aumenta após a refeição. Na maioria dos pacientes com gastroparesia, o ritmo não é normal ou não há aumento da energia elétrica após a refeição. Embora o estudo de esvaziamento gástrico seja o exame primário para o diagnóstico de gastroparesia, há pacientes com gastroparesia que têm um estudo de esvaziamento gástrico normal, mas um eletrogastrograma anormal. Portanto, o eletrogastrograma pode ser útil principalmente quando a suspeita de gastroparesia é alta, mas o estudo do esvaziamento gástrico é normal ou limítrofe anormal.

Uma obstrução física ao esvaziamento do estômago, por exemplo, um tumor que comprime a saída do estômago ou cicatrizes de uma úlcera, podem causar sintomas semelhantes à gastroparesia. Portanto, um teste de endoscopia gastrointestinal superior (GI) geralmente é realizado para excluir a possibilidade de uma obstrução como causa dos sintomas de um paciente. (A endoscopia digestiva alta envolve a deglutição de um tubo com uma câmera na ponta e pode ser usada para examinar visualmente o estômago e o duodeno e fazer biópsias.)

A endoscopia digestiva alta também pode ser útil para diagnosticar uma das complicações da gastroparesia, um bezoar (um aglomerado ou chumaço de comida ou cabelo engolido). Devido ao mau esvaziamento do estômago, os componentes difíceis de digerir da dieta, geralmente de vegetais, são retidos e se acumulam no estômago. Uma bola de material não digerido derivado de plantas pode se acumular no estômago e dar origem a sintomas de plenitude ou pode obstruir ainda mais o esvaziamento de alimentos do estômago. A remoção do bezoar pode melhorar os sintomas e o esvaziamento.

Uma tomografia computadorizada (TC) do abdome e uma série de raios-X do trato gastrointestinal superior também podem ser necessárias para excluir câncer de pâncreas ou outras condições que possam obstruir o esvaziamento do estômago.

Um método alternativo de observar o esvaziamento gástrico é uma cápsula grande (SmartPill) que é engolida. A cápsula mede pressão, acidez e temperatura e, em seguida, transmite as medições sem fio para um gravador. Ao analisar as medidas, pode-se determinar quanto tempo leva para a cápsula esvaziar do estômago, e a quantidade de tempo necessária para o esvaziamento correlaciona-se bem com outras medidas de esvaziamento gástrico.

Qual ​​é o tratamento para gastroparesia e seus sintomas?

O tratamento da gastroparesia inclui dieta, medicamentos e dispositivos ou procedimentos que facilitam o esvaziamento do estômago. Os objetivos do tratamento incluem:

1. Para fornecer uma dieta contendo alimentos que são mais facilmente esvaziados do estômago.
2. Controlar as condições subjacentes que podem estar agravando a gastroparesia.
3. Aliviar os sintomas de náusea, vômito e dor abdominal.
4. Estimular a atividade muscular no estômago para que a comida seja devidamente moída e esvaziada do estômago
5. Manter uma nutrição adequada.

Dieta

O esvaziamento do estômago é mais rápido quando há menos comida para esvaziar, portanto, porções menores e mais frequentes de comida são recomendadas. Alimentos macios (ou preferencialmente líquidos) que não precisam ser triturados também são esvaziados mais facilmente. Além disso, na gastroparesia, o esvaziamento de líquidos geralmente é menos afetado do que o esvaziamento de sólidos. A gordura provoca a liberação de hormônios que retardam o esvaziamento do estômago. Portanto, os alimentos com baixo teor de gordura esvaziam mais rapidamente do estômago. Em pacientes com gastroparesia grave, às vezes, apenas refeições líquidas são toleradas. Recomenda-se também que a dieta seja pobre em fibras (por exemplo, vegetais) devido à preocupação com a formação de bezoares, e pelo fato de a fibra retardar o esvaziamento gástrico - pelo menos em indivíduos normais.

Os alimentos devem ser bem mastigados, pois a ação de trituração do estômago é reduzida. As refeições devem ser tomadas com líquidos suficientes para garantir a máxima liquidez do conteúdo no estômago, uma vez que os líquidos geralmente esvaziam melhor do que os alimentos sólidos; no entanto, se o esvaziamento do líquido também for lento, muito líquido pode criar problemas. (Somente tentativa e erro determinarão os efeitos do aumento de líquidos.) Pacientes com gastroparesia devem ingerir a maioria dos alimentos no início do dia, especialmente os alimentos sólidos; não devem deitar-se por 4-5 horas após a última refeição, pois ao deitar-se perde-se a assistência da gravidade no esvaziamento gástrico. Multivitaminas devem ser tomadas devido à probabilidade de desnutrição e deficiências de vitaminas e minerais.

Quais medicamentos tratam a gastroparesia?

Estimulando a atividade muscular

• Medicamentos orais:Existem quatro medicamentos orais que são usados ​​para estimular as contrações dos músculos do estômago, conhecidos como medicamentos pró-motilidade. Esses medicamentos são 1) cisaprida (Propulsid), 2) domperidona, 3) metoclopramida (Reglan) e 4) eritromicina.
• Cisapride (Propulsid) é um medicamento eficaz no tratamento de gastroparesia; no entanto, foi retirado do mercado porque pode causar ritmos cardíacos irregulares graves e com risco de vida. Apesar disso, pode ser obtido para uso através da empresa farmacêutica que o fabrica (Janssen Pharmaceuticals) sob um protocolo estritamente monitorado, mas apenas para pacientes com gastroparesia grave que não respondem a todas as outras medidas.
• A domperidona não foi liberada para uso nos EUA; no entanto, ele também pode ser obtido se for obtida a aprovação para seu uso da Food and Drug Administration dos EUA.
• Metoclopramida (Reglan) está disponível sem restrições e é eficaz na promoção da atividade muscular no estômago; no entanto, existem efeitos colaterais da metoclopramida que podem limitar seu uso.
• A eritromicina (E-Mycin, Ilosone, etc.), é um antibiótico pouco utilizado. Em doses inferiores às usadas para tratar infecções, a eritromicina estimula as contrações dos músculos do estômago e do intestino delgado e é útil no tratamento da gastroparesia.

Foi demonstrado que o tegaserode (Zelnorm), um medicamento oral usado no tratamento da constipação na síndrome do intestino irritável (SII), aumenta o esvaziamento do estômago, assim como do cólon. No entanto, em março de 2007, o FDA pediu à Novartis que suspendesse as vendas de tegaserode ) nos Estados Unidos porque uma análise retrospectiva de dados da Novartis de mais de 18.000 pacientes mostrou uma pequena diferença na incidência de eventos cardiovasculares (ataques cardíacos, derrames, e angina) entre pacientes em uso de tegaserode em comparação com placebo. Os dados mostraram que eventos cardiovasculares ocorreram em 13 dos 11.614 pacientes tratados com tegaserode (0,1%), em comparação com um evento cardiovascular em 7.031 (0,01%) pacientes tratados com placebo. No entanto, não está claro se o tegaserode realmente causa ataques cardíacos e derrames. Apesar desse fato, a disponibilidade de tegaserode nos EUA é limitada a situações de emergência.

Existem duas diretrizes importantes na prescrição de medicamentos orais para gastroparesia. Primeiro, os medicamentos devem ser administrados nos momentos certos e, segundo, os medicamentos devem chegar ao intestino delgado para que possam ser absorvidos pelo corpo. Como o objetivo do tratamento é estimular as contrações musculares durante e imediatamente após as refeições, os medicamentos que estimulam as contrações devem ser administrados antes das refeições.

A maioria das drogas deve ser esvaziada do estômago para que possa ser absorvida no intestino delgado. A maioria dos pacientes com gastroparesia tem atraso no esvaziamento de alimentos sólidos, bem como comprimidos e cápsulas. Como mencionado anteriormente, muitos pacientes com gastroparesia têm menos problemas para esvaziar líquidos em comparação com alimentos sólidos. Portanto, medicamentos líquidos geralmente são mais eficazes do que pílulas ou cápsulas.

Medicamentos intravenosos

Ocasionalmente, os pacientes têm um esvaziamento tão deficiente de alimentos líquidos e sólidos do estômago que apenas os medicamentos administrados por via intravenosa são eficazes. Nesses pacientes, pode-se usar metoclopramida intravenosa ou eritromicina. Uma terceira opção é o octreotide (Sandostatin), uma droga semelhante a um hormônio que pode ser injetada sob a pele. Assim como a eritromicina, a octreotida estimula rajadas curtas de fortes contrações dos músculos do estômago e do intestino delgado. Devido ao seu custo maior e à necessidade de injeção, o octreotide é usado apenas quando outros medicamentos falham.

Controlar as condições subjacentes e manter a nutrição

Controle de condições subjacentes

Níveis elevados de glicose (açúcar) no sangue tendem a retardar o esvaziamento gástrico. Portanto, é importante reduzir os níveis de glicose no sangue em pacientes com diabetes para níveis próximos do normal com dietas e medicamentos. Indivíduos com deficiência de hormônio tireoidiano (hipotireoidismo) devem ser tratados com hormônio tireoidiano. Se houver bezoares, eles devem ser removidos (geralmente por via endoscópica).

Manter a nutrição

Pacientes com gastroparesia leve geralmente podem ser tratados com sucesso com analgésicos e medicamentos pró-motilidade, mas pacientes com gastroparesia grave geralmente requerem hospitalizações repetidas para corrigir a desidratação, desnutrição e controlar os sintomas.

As opções de tratamento para desidratação e desnutrição incluem:

• Líquidos intravenosos para corrigir a desidratação e reabastecer os eletrólitos se a nutrição for adequada, mas os sintomas ocasionalmente interrompem a ingestão de alimentos líquidos.
• Nutrição enteral que fornece alimentos líquidos diretamente ao intestino delgado, contornando o estômago paralisado.
• Nutrição parenteral total intravenosa (NPT) para fornecer calorias e nutrientes (NPT é um fluido que contém glicose, aminoácidos, lipídios, minerais e vitaminas - tudo o que é necessário para uma nutrição adequada - por via intravenosa. O fluido geralmente é fornecido em um veia grande por meio de um cateter no braço ou na parte superior do tórax.)
• Os médicos geralmente preferem a nutrição enteral à NPT porque o uso prolongado de NPT está associado a infecções do cateter e danos no fígado. A infecção pode se espalhar pelo sangue para o resto do corpo, uma condição séria chamada sepse. A sepse relacionada ao cateter geralmente requer tratamento com antibióticos intravenosos e remoção do cateter infectado ou substituição por um novo cateter. A NPT também pode danificar o fígado, causando mais comumente testes anormais no sangue. O dano hepático induzido pela NPT geralmente é leve e reversível (as anormalidades nos testes hepáticos voltam ao normal após a interrupção da NPT), mas, raramente, pode ocorrer insuficiência hepática irreversível. Essa insuficiência hepática pode exigir transplante de fígado.

A nutrição enteral é segura e eficaz. Os dois meios comuns de fornecer nutrição enteral são através de tubos naso-jejunais ou tubos de jejunostomia. O jejuno é a parte do intestino delgado logo após o duodeno, a primeira parte do intestino delgado logo após o estômago. Tanto os tubos naso-jejunais quanto os tubos de jejunostomia são projetados para contornar o estômago e fornecer nutrientes ao jejuno, onde podem ser absorvidos.

Um tubo naso-jejunal é um cateter longo e fino inserido (geralmente por um radiologista ou gastroenterologista) através da narina no estômago. A ponta do tubo naso-jejunal é então avançada além do estômago para o intestino delgado. Muitas vezes, isso deve ser feito durante a endoscopia digestiva alta. Os nutrientes líquidos podem então ser entregues através do tubo naso-jejunal no intestino delgado. Os tubos naso-jejunais geralmente são seguros, mas existem desvantagens estéticas e desconforto de ter um tubo no nariz. Os problemas que ocorrem com os tubos naso-jejunais são principalmente a remoção acidental ou intencional pelo paciente, o bloqueio do tubo por soluções nutricionais solidificadas e a aspiração (backup do conteúdo do estômago para os pulmões que pode levar à pneumonia).

A jejunostomia é um cateter colocado diretamente no jejuno. Isso pode ser feito durante a cirurgia abdominal padrão, usando técnicas minimamente invasivas (laparoscopia), ou por um radiologista especialmente treinado. Com uma jejunostomia, o cateter passa através da pele na parede abdominal e diretamente no jejuno. Antes de uma jejunostomia ser colocada, um teste de nutrição naso-jejunal geralmente é feito para ter certeza de que o intestino delgado não está envolvido com o mesmo problema de motilidade que o estômago e que os líquidos nutricionais infundidos no intestino delgado serão tolerados.

Quais medicamentos aliviam a dor e a náusea da gastroparesia?

Medicamentos usados ​​para aliviar náuseas e vômitos na gastroparesia incluem medicamentos de promoção (ver discussão a seguir), como metoclopramida (Reglan) e domperidona, medicamentos anti-náusea, como proclorperazina (Compazine) e prometazina (Fenergan), antagonistas da serotonina, como ondansetron (Zofran), medicamentos anticolinérgicos, como um adesivo de escopolamina (comumente usado para tratar enjoo de movimento), drogas usadas para tratar náuseas em pacientes com câncer de quimioterapia, como aprepitant (Emend) e maconha medicinal (Marinol).





Medicamentos usados ​​para aliviar a dor abdominal na gastroparesia incluem medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), como ibuprofeno (Motrin) e naproxeno (Aleve), antidepressivos tricíclicos de baixa dose, como amitriptilina (Elavil, Endep), medicamentos que bloqueiam os nervos que sentem dor, como gabapentina (Neurontin), e narcóticos como tramadol (Ultram) e fentanil (Duragesic). (No entanto, os narcóticos como um grupo tendem a causar constipação e esvaziamento lento do estômago e, portanto, devem ser evitados ou usados ​​com cautela em pacientes com gastroparesia.

Existe cirurgia para tratar gastroparesia?

Estimulação elétrica: A estimulação elétrica do estômago é um método mais recente para o tratamento de gastroparesia grave. A estimulação elétrica do estômago é análoga à estimulação cardíaca para o tratamento de batimentos cardíacos anormalmente lentos e envolve a colocação de um marcapasso. O marcapasso geralmente é colocado por via laparoscópica e não requer uma grande incisão abdominal para entrar no abdome. Durante a colocação, eletrodos de arame são presos ao músculo do estômago. Os fios são trazidos através da parede abdominal logo abaixo da pele. Os fios são conectados a um pequeno marca-passo operado por bateria que é enterrado em uma bolsa criada cirurgicamente logo abaixo da pele. A pele é então suturada para que o marcapasso e os fios fiquem sob a pele. O marcapasso gera impulsos elétricos que são transmitidos pelos fios para os músculos do estômago, e os músculos se contraem em resposta aos impulsos. A estimulação elétrica é eficaz em muitos pacientes com gastroparesia grave, mas o número de pacientes que foram tratados é pequeno.

Cirurgia: A cirurgia ocasionalmente é usada para tratar a gastroparesia. O objetivo da cirurgia é criar uma abertura maior entre o estômago e o intestino para auxiliar no processo de esvaziamento do conteúdo do estômago. Alternativamente, todo o estômago pode ser removido. Esses procedimentos devem ser considerados apenas quando todas as outras medidas falharam devido às possíveis complicações da cirurgia. A cirurgia deve ser feita apenas por cirurgiões em consulta com gastroenterologistas que tenham conhecimento e experiência no atendimento de pacientes com distúrbios da motilidade gastrointestinal (distúrbios dos nervos ou músculos do trato gastrointestinal que afetam a digestão e o transporte de alimentos).

Qual ​​é o prognóstico (resultado a longo prazo) para pacientes com gastroparesia?

Se a gastroparesia for causada por um problema reversível, por exemplo, pancreatite, a condição diminuirá quando o problema subjacente for resolvido. Em algumas pessoas com diabetes, um melhor controle do açúcar no sangue melhora o esvaziamento do estômago. Se não houver causa reversível, a gastroparesia raramente se resolve. Na verdade, pode piorar com o tempo. A gastroparesia é particularmente difícil de tratar quando há distúrbios de motilidade dos músculos do intestino delgado.

O que há de novo na gastroparesia?

O mais novo tratamento experimental para gastroparesia é a injeção de toxina botulínica no piloro. O piloro é o canal estreito pelo qual o alimento passa do estômago para o duodeno. O piloro, como o estômago, é um órgão muscular. O piloro está fechado na maioria das vezes devido à contração contínua do músculo pilórico. Abre-se intermitentemente e permite que as secreções do estômago entrem no intestino delgado. Após as refeições, o piloro é muito importante para medir o esvaziamento do estômago. Na gastroparesia, embora os músculos do estômago estejam fracos o tempo todo, o músculo do piloro permanece forte e contraído e o piloro relativamente fechado. Foi hipotetizado que se a força do músculo pilórico fosse reduzida, a comida poderia esvaziar do estômago mais facilmente. Embora os resultados iniciais tenham sido bons, estudos posteriores não confirmaram o benefício da toxina botulínica. Embora os resultados iniciais com a toxina botulínica tenham sido bons, estudos posteriores não confirmaram o benefício. Seu uso deve ser considerado experimental.

Embora um procedimento cirúrgico, denominado piloroplastia, para aumentar o piloro tenha sido usado no passado para tratar problemas de esvaziamento do estômago, é uma cirurgia de grande porte e teve resultados mistos em relação à sua eficácia.

• Câncer do útero (câncer uterino ou câncer de endométrio)
• Doença Inflamatória Pélvica (PID)