Dans la gastroparésie, les muscles de l'estomac cessent de fonctionner.
La gastroparésie signifie une faiblesse des muscles de l'estomac. La gastroparésie entraîne un broyage médiocre des aliments dans l'estomac en petites particules et une lente vidange des aliments de l'estomac vers l'intestin grêle.
L'estomac est un organe creux composé principalement de muscles. Les aliments solides qui ont été avalés sont stockés dans l'estomac pendant qu'ils sont broyés en petits morceaux par le barattage constant généré par les contractions rythmiques des muscles de l'estomac. Les particules plus petites sont mieux digérées dans l'intestin grêle que les particules plus grosses, et seuls les aliments qui ont été broyés en petites particules sont vidés de l'estomac puis digérés. Les aliments liquides ne nécessitent pas de broyage.
La nourriture solide et liquide broyée est vidée lentement de l'estomac dans l'intestin grêle de manière dosée. Le processus de dosage permet aux aliments vidés de bien se mélanger aux sucs digestifs de l'intestin grêle, du pancréas et du foie (bile) et d'être bien absorbés par l'intestin. Le processus de dosage par lequel les aliments solides et liquides sont vidés de l'estomac est le résultat d'une combinaison de la relaxation du muscle dans les parties de l'estomac conçues pour accueillir (stocker) les aliments et de la pression générée par le muscle dans d'autres parties de l'estomac. estomac qui pousse les aliments dans l'intestin grêle. (Ainsi, l'estomac peut stocker et vider les aliments en même temps.) Le dosage est également contrôlé par l'ouverture et la fermeture du pylore, l'ouverture musculaire de l'estomac dans l'intestin grêle.
Lorsque les contractions des muscles de l'estomac sont affaiblies, les aliments ne sont pas bien broyés et ne se vident pas normalement dans l'intestin. Étant donné que les actions musculaires par lesquelles les aliments solides et les aliments liquides sont vidés de l'estomac sont légèrement différentes, la vidange des solides et des liquides suit des évolutions temporelles différentes, et il peut y avoir une vidange lente des aliments solides (le plus courant), des aliments solides et liquides (moins courant), ou des aliments liquides seuls (le moins courant).
La gastroparésie peut être causée soit par des maladies des muscles de l'estomac, soit par les nerfs qui contrôlent les muscles, bien que souvent aucune cause spécifique ne soit identifiée. La maladie la plus courante à l'origine de la gastroparésie est le diabète sucré, qui endommage les nerfs contrôlant les muscles de l'estomac.
La gastroparésie peut également résulter d'une lésion du nerf vague, le nerf qui contrôle les muscles de l'estomac, qui survient lors d'une intervention chirurgicale sur l'œsophage et l'estomac. La sclérodermie est un exemple de maladie dans laquelle la gastroparésie est due à des dommages aux muscles de l'estomac. Parfois, la gastroparésie est causée par des réflexes du système nerveux, par exemple lorsque le pancréas est enflammé (pancréatite). Dans de tels cas, ni les nerfs ni les muscles de l'estomac ne sont malades, mais des messages sont envoyés par les nerfs du pancréas à l'estomac, ce qui empêche les muscles de fonctionner normalement.
Les autres causes de gastroparésie comprennent les déséquilibres des minéraux dans le sang tels que le potassium, le calcium ou le magnésium, les médicaments (tels que les analgésiques narcotiques) et les maladies de la thyroïde. Pour un nombre substantiel de patients, aucune cause ne peut être trouvée pour la gastroparésie, une condition appelée gastroparésie idiopathique. En effet, la gastroparésie idiopathique est la deuxième cause la plus fréquente de gastroparésie après le diabète.
La gastroparésie peut survenir comme un problème isolé ou elle peut être associée à une faiblesse des muscles d'autres parties de l'intestin, y compris l'intestin grêle, le côlon et l'œsophage.
Les principaux symptômes de la gastroparésie sont les nausées et les vomissements. Les autres symptômes de la gastroparésie comprennent des ballonnements avec ou sans distension abdominale, une satiété précoce (sensation de satiété rapide en mangeant) et, dans les cas graves, une perte de poids due à une consommation alimentaire réduite en raison des symptômes. La douleur abdominale est également présente fréquemment bien que la cause de la douleur ne soit pas claire. Une consommation réduite de nourriture et une restriction des types d'aliments consommés peuvent entraîner des carences nutritionnelles.
Les vomissements de la gastroparésie surviennent généralement après les repas; cependant, avec une gastroparésie sévère, des vomissements peuvent survenir sans manger simplement en raison de l'accumulation de sécrétions dans l'estomac. Les vomissements caractéristiques surviennent plusieurs heures après un repas lorsque l'estomac est distendu au maximum par la présence d'aliments et de sécrétions stimulées par le repas. Étant donné que l'action de broyage de l'estomac est absente, la nourriture vomi contient souvent de plus gros morceaux de nourriture reconnaissables. (Cela peut être mis en contraste avec le type de vomissement plus courant dans lequel la nourriture apparaît sous forme de petites particules uniformes et non identifiables.)
D'autres effets moins fréquents de la gastroparésie sont la promotion du reflux gastro-œsophagien (RGO) et de la malnutrition.
La méthode la plus courante pour diagnostiquer la gastroparésie est un test de médecine nucléaire appelé étude de vidange gastrique, qui mesure la vidange des aliments de l'estomac. Pour cette étude, un patient mange un repas dans lequel les aliments solides, les aliments liquides ou les deux contiennent une petite quantité de matière radioactive. Un scanner (agissant comme un compteur Geiger) est placé sur l'estomac pendant plusieurs heures pour surveiller la quantité de radioactivité dans l'estomac. Chez les patients atteints de gastroparésie, la nourriture met plus de temps que la normale (généralement plus de plusieurs heures) à se vider dans l'intestin.
L'étude de la motricité antro-duodénale est une étude qui peut être considérée comme expérimentale et est réservée à des patients sélectionnés. Une étude de la motilité antro-duodénale mesure la pression générée par les contractions des muscles de l'estomac et de l'intestin. Cette étude est menée en faisant passer un mince tube dans le nez, dans l'œsophage, dans l'estomac et dans l'intestin grêle. Avec ce tube, la force des contractions des muscles de l'estomac et de l'intestin grêle peut être mesurée au repos et après un repas. Chez la plupart des patients atteints de gastroparésie, la nourriture (qui provoque normalement une contraction vigoureuse de l'estomac) provoque soit des contractions peu fréquentes (si les nerfs sont malades), soit des contractions très faibles (si le muscle est malade).
Un électrogastrogramme, une autre étude expérimentale qui est parfois réalisée chez des patients suspectés de gastroparésie, est similaire à un électrocardiogramme (ECG) du cœur. L'électrogastrogramme est un enregistrement des signaux électriques qui traversent les muscles de l'estomac et contrôlent les contractions musculaires. Un électrogastrogramme est réalisé en collant plusieurs électrodes sur l'abdomen d'un patient au-dessus de la région de l'estomac de la même manière que les électrodes sont placées sur la poitrine pour un électrocardiogramme. Les signaux électriques provenant de l'estomac qui atteignent les électrodes sur l'abdomen sont enregistrés au repos et après un repas. Chez les individus normaux, il existe un rythme électrique régulier comme dans le cœur, et la puissance (tension) du courant électrique augmente après le repas. Chez la plupart des patients atteints de gastroparésie, le rythme n'est pas normal ou il n'y a pas d'augmentation de la puissance électrique après le repas. Bien que l'étude de vidange gastrique soit le test principal pour diagnostiquer la gastroparésie, certains patients atteints de gastroparésie ont une étude de vidange gastrique normale mais un électrogastrogramme anormal. Par conséquent, l'électrogastrogramme peut être utile principalement lorsque la suspicion de gastroparésie est élevée mais que l'étude de la vidange gastrique est normale ou à la limite de l'anomalie.
Une obstruction physique à la vidange de l'estomac, par exemple une tumeur qui comprime la sortie de l'estomac ou la cicatrisation d'un ulcère, peut provoquer des symptômes similaires à la gastroparésie. Par conséquent, un test d'endoscopie gastro-intestinale supérieure (GI) est généralement effectué pour exclure la possibilité d'une obstruction comme cause des symptômes d'un patient. (L'endoscopie gastro-intestinale supérieure implique la déglutition d'un tube muni d'une caméra à son extrémité et peut être utilisée pour examiner visuellement l'estomac et le duodénum et effectuer des biopsies.)
L'endoscopie gastro-intestinale supérieure peut également être utile pour diagnostiquer l'une des complications de la gastroparésie, un bézoard (une touffe ou une liasse d'aliments ou de cheveux avalés). En raison de la mauvaise vidange de l'estomac, les composants de l'alimentation difficiles à digérer, généralement des légumes, sont retenus et s'accumulent dans l'estomac. Une boule de matière non digérée d'origine végétale peut s'accumuler dans l'estomac et provoquer des symptômes de satiété ou peut entraver davantage la vidange des aliments de l'estomac. Retirer le bézoard peut améliorer les symptômes et la vidange.
Une tomodensitométrie (TDM) de l'abdomen et une série de radiographies gastro-intestinales supérieures peuvent également être nécessaires pour exclure un cancer du pancréas ou d'autres affections susceptibles d'entraver la vidange de l'estomac.
Une autre méthode d'examen de la vidange gastrique consiste à avaler une grosse capsule (SmartPill). La capsule mesure la pression, l'acidité et la température, puis transmet les mesures sans fil à un enregistreur. En analysant les mesures, il est possible de déterminer combien de temps il faut à la capsule pour se vider de l'estomac, et le temps nécessaire pour se vider est bien corrélé avec d'autres mesures de la vidange gastrique.
Le traitement de la gastroparésie comprend un régime alimentaire, des médicaments et des dispositifs ou des procédures qui facilitent la vidange de l'estomac. Les objectifs du traitement comprennent :
La vidange de l'estomac est plus rapide lorsqu'il y a moins de nourriture à vider, donc des portions de nourriture plus petites et plus fréquentes sont recommandées. Les aliments mous (ou de préférence liquides) qui ne nécessitent pas de broyage se vident également plus facilement. De plus, dans la gastroparésie, la vidange des liquides est souvent moins sévèrement affectée que la vidange des solides. La graisse provoque la libération d'hormones qui ralentissent la vidange de l'estomac. Par conséquent, les aliments faibles en gras se vident plus rapidement de l'estomac. Chez les patients atteints de gastroparésie sévère, seuls les repas liquides sont parfois tolérés. Il est également recommandé que le régime alimentaire soit pauvre en fibres (par exemple, les légumes) en raison de la préoccupation concernant la formation de bézoards et du fait que les fibres ralentissent la vidange gastrique - du moins chez les individus normaux.
Les aliments doivent être bien mâchés car l'action de broyage de l'estomac est réduite. Les repas doivent être pris avec suffisamment de liquide pour assurer une liquidité maximale du contenu dans l'estomac, car les liquides se vident généralement mieux que les aliments solides. cependant, si la vidange du liquide est également lente, une trop grande quantité de liquide peut créer des problèmes. (Seuls les essais et les erreurs détermineront les effets de l'augmentation des liquides.) Les patients atteints de gastroparésie devraient avoir la plupart des aliments tôt dans la journée, en particulier les aliments solides ; ils ne doivent pas s'allonger pendant 4 à 5 heures après leur dernier repas, car lorsqu'ils sont allongés, l'aide de la gravité lors de la vidange gastrique est perdue. Les multivitamines doivent être prises en raison du risque de malnutrition et de carences en vitamines et minéraux.
Il a été démontré que le tégasérod (Zelnorm), un médicament oral utilisé pour traiter la constipation dans le syndrome du côlon irritable (IBS), augmente la vidange de l'estomac tout comme il le fait du côlon. Cependant, en mars 2007, la FDA a demandé à Novartis de suspendre les ventes de tégasérod aux États-Unis car une analyse rétrospective des données de Novartis sur plus de 18 000 patients a montré une légère différence dans l'incidence des événements cardiovasculaires (crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, et angine de poitrine) chez les patients sous tégasérod par rapport au placebo. Les données ont montré que des événements cardiovasculaires sont survenus chez 13 des 11 614 patients traités par le tégasérod (0,1 %), contre un événement cardiovasculaire chez 7 031 (0,01 %) patients sous placebo. Cependant, on ne sait pas si le tégasérod provoque réellement des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux. Malgré ce fait, la disponibilité du tégasérod aux États-Unis est limitée aux situations d'urgence.
Il existe deux lignes directrices importantes pour la prescription de médicaments oraux pour la gastroparésie. Premièrement, les médicaments doivent être administrés au bon moment, et deuxièmement, les médicaments doivent atteindre l'intestin grêle afin qu'ils puissent être absorbés par l'organisme. Étant donné que l'objectif du traitement est de stimuler les contractions musculaires pendant et immédiatement après un repas, les médicaments qui stimulent les contractions doivent être administrés avant les repas.
La plupart des médicaments doivent être évacués de l'estomac pour pouvoir être absorbés dans l'intestin grêle. La majorité des patients atteints de gastroparésie ont retardé la vidange des aliments solides ainsi que des pilules et des gélules. Comme mentionné précédemment, de nombreux patients atteints de gastroparésie ont moins de problèmes pour vider les liquides que les aliments solides. Par conséquent, les médicaments liquides sont généralement plus efficaces que les pilules ou les gélules.
Parfois, les patients ont une telle mauvaise vidange des aliments liquides et solides de l'estomac que seuls les médicaments administrés par voie intraveineuse sont efficaces. Chez ces patients, le métoclopramide ou l'érythromycine par voie intraveineuse peuvent être utilisés. Une troisième option est l'octréotide (Sandostatine), un médicament semblable à une hormone qui peut être injecté sous la peau. Comme l'érythromycine, l'octréotide stimule de courtes périodes de fortes contractions des muscles de l'estomac et de l'intestin grêle. En raison de son coût plus élevé et de la nécessité d'une injection, l'octréotide n'est utilisé que lorsque d'autres médicaments échouent.
Des niveaux élevés de glucose (sucre) dans le sang ont tendance à ralentir la vidange gastrique. Par conséquent, il est important d'abaisser la glycémie chez les patients diabétiques à des niveaux proches de la normale avec des régimes et des médicaments. Les personnes présentant un déficit en hormone thyroïdienne (hypothyroïdie) doivent être traitées avec des hormones thyroïdiennes. Si des bézoards sont présents, ils doivent être retirés (généralement par endoscopie).
Les patients atteints de gastroparésie légère peuvent généralement être traités avec succès avec des analgésiques et des médicaments favorisant la motilité, mais les patients atteints de gastroparésie sévère nécessitent souvent des hospitalisations répétées pour corriger la déshydratation, la malnutrition et contrôler les symptômes.
Les options de traitement pour la déshydratation et la malnutrition comprennent :
La nutrition entérale est sûre et efficace. Les deux moyens courants d'administrer une nutrition entérale sont les tubes naso-jéjunaux ou les tubes de jéjunostomie. Le jéjunum est la partie de l'intestin grêle juste après le duodénum, la première partie de l'intestin grêle juste au-delà de l'estomac. Les tubes naso-jéjunaux et les tubes de jéjunostomie sont conçus pour contourner l'estomac et fournir des nutriments dans le jéjunum où ils peuvent être absorbés.
Une sonde naso-jéjunale est un cathéter long et mince inséré (généralement par un radiologue ou un gastro-entérologue) via la narine dans l'estomac. La pointe du tube naso-jéjunal est ensuite avancée au-delà de l'estomac dans l'intestin grêle. Souvent, cela doit être fait pendant l'endoscopie gastro-intestinale haute. Les nutriments liquides peuvent ensuite être délivrés via le tube naso-jéjunal dans l'intestin grêle. Les tubes naso-jéjunaux sont généralement sûrs, mais il y a des désavantages esthétiques et un inconfort à avoir un tube dans le nez. Les problèmes qui surviennent avec les sondes naso-jéjunales sont principalement le retrait accidentel ou intentionnel par le patient, le blocage de la sonde par des solutions nutritionnelles solidifiées et l'aspiration (retour du contenu de l'estomac dans les poumons pouvant entraîner une pneumonie).
Une jéjunostomie est un cathéter placé directement dans le jéjunum. Elle peut être réalisée lors d'une chirurgie abdominale standard, en utilisant des techniques mini-invasives (laparoscopie), ou par un radiologue spécialement formé. Avec une jéjunostomie, le cathéter traverse la peau de la paroi abdominale et directement dans le jéjunum. Avant de placer une jéjunostomie, un essai de nutrition naso-jéjunale est souvent effectué pour s'assurer que l'intestin grêle n'est pas impliqué dans le même problème de motilité que l'estomac et que les liquides nutritionnels infusés dans l'intestin grêle seront tolérés.
Médicaments utilisés pour soulager les nausées et les vomissements dans la gastroparésie comprennent des médicaments favorisant la motilité (voir la discussion qui suit) tels que le métoclopramide (Reglan) et la dompéridone, des médicaments antinauséeux tels que la prochlorpérazine (Compazine) et la prométhazine (Phenergan), des antagonistes de la sérotonine tels que l'ondansétron (Zofran), des médicaments anticholinergiques tels qu'un patch de scopolamine (couramment utilisé pour traiter le mal des transports), médicaments utilisés pour traiter les nausées chez les patients en chimiothérapie anticancéreuse tels que l'aprépitant (Emend) et la marijuana médicale (Marinol).
Médicaments utilisés pour soulager les douleurs abdominales dans la gastroparésie comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l'ibuprofène (Motrin) et le naproxène (Aleve), les antidépresseurs tricycliques à faible dose tels que l'amitriptyline (Elavil, Endep), les médicaments qui bloquent les nerfs sensibles à la douleur tels que la gabapentine (Neurontin), et des stupéfiants tels que le tramadol (Ultram) et le fentanyl (Duragesic). (Néanmoins, les narcotiques en tant que groupe ont tendance à provoquer de la constipation et à ralentir la vidange de l'estomac et, par conséquent, doivent être évités ou utilisés avec prudence chez les patients atteints de gastroparésie.
Ralentissement électrique : La stimulation électrique de l'estomac est une nouvelle méthode de traitement de la gastroparésie sévère. La stimulation électrique de l'estomac est analogue à la stimulation cardiaque pour le traitement d'un rythme cardiaque anormalement lent et implique la mise en place d'un stimulateur cardiaque. Le stimulateur cardiaque est généralement placé par laparoscopie et ne nécessite pas une grande incision abdominale pour pénétrer dans l'abdomen. Pendant le placement, des électrodes de fil sont attachées au muscle de l'estomac. Les fils sont sortis à travers la paroi abdominale juste sous la peau. Les fils sont attachés à un petit stimulateur cardiaque à piles qui est enterré dans une poche créée chirurgicalement juste sous la peau. La peau est ensuite suturée de manière à ce que le stimulateur cardiaque et les fils soient sous la peau. Le stimulateur cardiaque génère des impulsions électriques qui sont transmises par les fils aux muscles de l'estomac, et les muscles se contractent en réponse aux impulsions. La stimulation électrique est efficace chez de nombreux patients atteints de gastroparésie sévère, mais le nombre de patients qui ont été traités est faible.
Chirurgie : La chirurgie est parfois utilisée pour traiter la gastroparésie. Le but de la chirurgie est de créer une plus grande ouverture entre l'estomac et l'intestin afin de faciliter le processus de vidange du contenu de l'estomac. Alternativement, tout l'estomac peut être retiré. Ces procédures ne doivent être envisagées que lorsque toutes les autres mesures ont échoué en raison des complications potentielles de la chirurgie. La chirurgie ne doit être pratiquée que par des chirurgiens en consultation avec des gastro-entérologues compétents et expérimentés dans la prise en charge de patients souffrant de troubles de la motilité gastro-intestinale (troubles des nerfs ou des muscles du tractus gastro-intestinal qui affectent la digestion et le transport des aliments).
Si la gastroparésie est causée par un problème réversible, par exemple une pancréatite, la condition disparaîtra lorsque le problème sous-jacent se résoudra. Chez certaines personnes atteintes de diabète, un meilleur contrôle de leur glycémie améliorera la vidange de l'estomac. S'il n'y a pas de cause réversible, la gastroparésie se résout rarement. En fait, cela peut empirer avec le temps. La gastroparésie est particulièrement difficile à traiter lorsqu'elle est accompagnée de troubles de la motricité des muscles de l'intestin grêle.
Le traitement expérimental le plus récent de la gastroparésie est l'injection de toxine botulique dans le pylore. Le pylore est le canal étroit par lequel les aliments passent de l'estomac au duodénum. Le pylore, comme l'estomac, est un organe musculaire. Le pylore est fermé la plupart du temps en raison de la contraction continue du muscle pylorique. Par intermittence, il s'ouvre et permet aux sécrétions de l'estomac de pénétrer dans l'intestin grêle. Après les repas, le pylore est très important pour mesurer la vidange de l'estomac. Dans la gastroparésie, bien que les muscles de l'estomac soient tout le temps faibles, le muscle du pylore reste fort et contracté et le pylore relativement fermé. On a émis l'hypothèse que si la force du muscle pylorique était réduite, la nourriture pourrait se vider plus facilement de l'estomac. Bien que les premiers résultats aient été bons, les études ultérieures n'ont pas confirmé le bénéfice de la toxine botulique. Bien que les premiers résultats avec la toxine botulique aient été bons, les études ultérieures n'ont pas confirmé le bénéfice. Son utilisation doit être considérée comme expérimentale.
Bien qu'une intervention chirurgicale, appelée pyloroplastie, pour agrandir le pylore ait été utilisée dans le passé pour traiter les problèmes de vidange de l'estomac, il s'agit d'une intervention chirurgicale majeure et a eu des résultats mitigés en ce qui concerne son efficacité.
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