En la gastroparesia, los músculos del estómago dejan de funcionar.
Gastroparesia significa debilidad de los músculos del estómago. La gastroparesia produce una trituración deficiente de los alimentos en el estómago en partículas pequeñas y un vaciado lento de los alimentos desde el estómago hacia el intestino delgado.
El estómago es un órgano hueco compuesto principalmente de músculo. Los alimentos sólidos que se han tragado se almacenan en el estómago mientras se muelen en pedazos diminutos por la agitación constante generada por las contracciones rítmicas de los músculos del estómago. Las partículas más pequeñas se digieren mejor en el intestino delgado que las partículas más grandes, y solo los alimentos que se han molido en partículas pequeñas se vacían del estómago y luego se digieren. Los alimentos líquidos no requieren trituración.
La comida sólida y líquida molida se vacía desde el estómago hacia el intestino delgado lentamente de manera dosificada. El proceso de dosificación permite que la comida vaciada se mezcle bien con los jugos digestivos del intestino delgado, el páncreas y el hígado (bilis) y se absorba bien desde el intestino. El proceso de medición mediante el cual los alimentos sólidos y líquidos se vacían del estómago es el resultado de una combinación de relajación del músculo en partes del estómago diseñadas para acomodar (almacenar) los alimentos y la presión generada por el músculo en otras partes del estómago. estómago que empuja la comida hacia el intestino delgado. (Por lo tanto, el estómago puede almacenar y vaciar los alimentos al mismo tiempo). La dosificación también está controlada por la apertura y el cierre del píloro, la abertura muscular del estómago hacia el intestino delgado.
Cuando las contracciones de los músculos del estómago se debilitan, la comida no se muele completamente y no se vacía normalmente en el intestino. Dado que las acciones musculares mediante las cuales los alimentos sólidos y los alimentos líquidos se vacían del estómago son ligeramente diferentes, el vaciado de sólidos y líquidos sigue un curso de tiempo diferente, y puede haber un vaciado lento de alimentos sólidos (más común), alimentos sólidos y líquidos (menos común) o alimentos líquidos solos (menos común).
La gastroparesia puede ser causada por enfermedades de los músculos del estómago o de los nervios que controlan los músculos, aunque a menudo no se identifica una causa específica. La enfermedad más común que causa gastroparesia es la diabetes mellitus, que daña los nervios que controlan los músculos del estómago.
La gastroparesia también puede resultar del daño al nervio vago, el nervio que controla los músculos del estómago, que ocurre durante la cirugía en el esófago y el estómago. La esclerodermia es un ejemplo de una enfermedad en la que la gastroparesia se debe a un daño en los músculos del estómago. Ocasionalmente, la gastroparesia es causada por reflejos dentro del sistema nervioso, por ejemplo, cuando el páncreas está inflamado (pancreatitis). En tales casos, ni los nervios ni los músculos del estómago están enfermos, sino que se envían mensajes a través de los nervios desde el páncreas hasta el estómago, lo que impide que los músculos funcionen normalmente.
Otras causas de gastroparesia incluyen desequilibrios de minerales en la sangre como potasio, calcio o magnesio, medicamentos (como analgésicos narcóticos) y enfermedad de la tiroides. Para un número sustancial de pacientes no se puede encontrar la causa de la gastroparesia, una condición denominada gastroparesia idiopática. De hecho, la gastroparesia idiopática es la segunda causa más frecuente de gastroparesia después de la diabetes.
La gastroparesia puede ocurrir como un problema aislado o puede estar asociada con la debilidad de los músculos de otras partes del intestino, incluidos el intestino delgado, el colon y el esófago.
Los síntomas principales de la gastroparesia son náuseas y vómitos. Otros síntomas de la gastroparesia incluyen hinchazón con o sin distensión abdominal, saciedad temprana (sentirse lleno rápidamente al comer) y, en casos graves, pérdida de peso debido a la reducción de la ingesta de alimentos debido a los síntomas. El dolor abdominal también está presente con frecuencia, aunque la causa del dolor no está clara. La ingesta reducida de alimentos y la restricción de los tipos de alimentos que se comen pueden conducir a deficiencias nutricionales.
El vómito de la gastroparesia generalmente ocurre después de las comidas; sin embargo, con gastroparesia severa, los vómitos pueden ocurrir sin comer debido simplemente a la acumulación de secreciones en el estómago. El vómito característico ocurre varias horas después de una comida cuando el estómago está distendido al máximo por la presencia de alimentos y secreciones estimuladas por la comida. Dado que la acción trituradora del estómago está ausente, la comida vomitada a menudo contiene trozos más grandes de comida reconocible. (Esto puede contrastarse con el tipo más común de vómito en el que la comida aparece como partículas pequeñas, uniformes e inidentificables).
Otros efectos menos frecuentes de la gastroparesia son la promoción de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la desnutrición.
El método más común para diagnosticar la gastroparesia es una prueba de medicina nuclear llamada estudio de vaciamiento gástrico, que mide el vaciado de alimentos del estómago. Para este estudio, un paciente come una comida en la que los alimentos sólidos, los alimentos líquidos o ambos contienen una pequeña cantidad de material radiactivo. Se coloca un escáner (que actúa como un contador Geiger) sobre el estómago durante varias horas para monitorear la cantidad de radioactividad en el estómago. En pacientes con gastroparesia, la comida tarda más de lo normal (normalmente más de varias horas) en vaciarse en el intestino.
El estudio de motilidad antro-duodenal es un estudio que puede considerarse experimental y está reservado para pacientes seleccionados. Un estudio de motilidad antro-duodenal mide la presión que se genera por las contracciones de los músculos del estómago y el intestino. Este estudio se lleva a cabo pasando un tubo delgado a través de la nariz, bajando por el esófago, a través del estómago y hasta el intestino delgado. Con este tubo se puede medir la fuerza de las contracciones de los músculos del estómago y del intestino delgado en reposo y después de una comida. En la mayoría de los pacientes con gastroparesia, la comida (que normalmente hace que el estómago se contraiga vigorosamente) provoca contracciones poco frecuentes (si los nervios están enfermos) o solo contracciones muy débiles (si el músculo está enfermo).
Un electrogastrograma, otro estudio experimental que a veces se realiza en pacientes con sospecha de gastroparesia, es similar a un electrocardiograma (EKG) del corazón. El electrogastrograma es un registro de las señales eléctricas que viajan a través de los músculos del estómago y controlan las contracciones de los músculos. Un electrogastrograma se realiza pegando varios electrodos en el abdomen de un paciente sobre el área del estómago de la misma manera que se colocan electrodos en el pecho para un electrocardiograma. Las señales eléctricas provenientes del estómago que llegan a los electrodos en el abdomen se registran en reposo y después de una comida. En individuos normales, existe un ritmo eléctrico regular como en el corazón, y la potencia (voltaje) de la corriente eléctrica aumenta después de la comida. En la mayoría de los pacientes con gastroparesia, el ritmo no es normal o no hay aumento de energía eléctrica después de la comida. Aunque el estudio de vaciamiento gástrico es la prueba principal para diagnosticar la gastroparesia, hay pacientes con gastroparesia que tienen un estudio de vaciamiento gástrico normal pero un electrogastrograma anormal. Por lo tanto, el electrogastrograma puede ser útil principalmente cuando la sospecha de gastroparesia es alta pero el estudio de vaciamiento gástrico es normal o en el límite de lo anormal.
Una obstrucción física para el vaciado del estómago, por ejemplo, un tumor que comprime la salida del estómago o la cicatrización de una úlcera, puede causar síntomas similares a la gastroparesia. Por lo tanto, generalmente se realiza una prueba de endoscopia gastrointestinal (GI) superior para excluir la posibilidad de una obstrucción como la causa de los síntomas del paciente. (La endoscopia GI superior implica la deglución de un tubo con una cámara en el extremo y se puede usar para examinar visualmente el estómago y el duodeno y tomar biopsias).
La endoscopia digestiva alta también puede ser útil para diagnosticar una de las complicaciones de la gastroparesia, un bezoar (una masa o fajo de comida o cabello tragado). Debido al mal vaciado del estómago, los componentes de la dieta difíciles de digerir, generalmente vegetales, se retienen y acumulan en el estómago. Una bola de material derivado de plantas sin digerir puede acumularse en el estómago y dar lugar a síntomas de saciedad o puede obstruir aún más el vaciado de alimentos del estómago. Quitar el bezoar puede mejorar los síntomas y el vaciamiento.
También puede ser necesaria una tomografía computarizada (TC) del abdomen y una serie de rayos X del tracto gastrointestinal superior para excluir el cáncer de páncreas u otras afecciones que pueden obstruir el vaciado del estómago.
Un método alternativo para observar el vaciado gástrico es una cápsula grande (SmartPill) que se traga. La cápsula mide la presión, la acidez y la temperatura, y luego transmite las medidas de forma inalámbrica a una grabadora. Al analizar las medidas, se puede determinar cuánto tarda la cápsula en vaciarse del estómago, y la cantidad de tiempo necesaria para vaciar se correlaciona bien con otras medidas de vaciado gástrico.
El tratamiento de la gastroparesia incluye dieta, medicamentos y dispositivos o procedimientos que facilitan el vaciado del estómago. Los objetivos del tratamiento incluyen:
El vaciado del estómago es más rápido cuando hay menos comida para vaciar, por lo que se recomiendan porciones de comida más pequeñas y más frecuentes. Los alimentos blandos (o preferentemente líquidos) que no requieren trituración también se vacían con mayor facilidad. Además, en la gastroparesia, el vaciado de líquidos a menudo se ve menos afectado que el vaciado de sólidos. La grasa provoca la liberación de hormonas que ralentizan el vaciado del estómago. Por lo tanto, los alimentos bajos en grasas se vacían más rápido del estómago. En pacientes con gastroparesia severa, a veces solo se toleran comidas líquidas. También se recomienda que la dieta sea baja en fibra (por ejemplo, verduras) debido a la preocupación por la formación de bezoares y al hecho de que la fibra retarda el vaciamiento gástrico, al menos en individuos normales.
Los alimentos deben masticarse bien ya que se reduce la acción trituradora del estómago. Las comidas deben tomarse con suficientes líquidos para asegurar la máxima liquidez de los contenidos en el estómago, ya que los líquidos normalmente se vacían mejor que los alimentos sólidos; sin embargo, si el vaciado de líquido también es lento, demasiado líquido podría crear problemas. (Solo la prueba y el error determinarán los efectos del aumento de líquidos). Los pacientes con gastroparesia deben tener la mayoría de los alimentos temprano en el día, especialmente los alimentos sólidos; no deben acostarse durante 4-5 horas después de la última comida, ya que al acostarse se pierde la asistencia de la gravedad en el vaciamiento gástrico. Se deben tomar multivitaminas debido a la probabilidad de desnutrición y deficiencias de vitaminas y minerales.
Se ha demostrado que el tegaserod (Zelnorm), un fármaco oral utilizado para tratar el estreñimiento en el síndrome del intestino irritable (SII), aumenta el vaciado del estómago al igual que lo hace con el colon. Sin embargo, en marzo de 2007, la FDA solicitó a Novartis que suspendiera las ventas de tegaserod en los Estados Unidos porque un análisis retrospectivo de datos de Novartis de más de 18 000 pacientes mostró una ligera diferencia en la incidencia de eventos cardiovasculares (ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, y angina) entre los pacientes tratados con tegaserod en comparación con el placebo. Los datos mostraron que se produjeron eventos cardiovasculares en 13 de 11 614 pacientes tratados con tegaserod (0,1 %), en comparación con un evento cardiovascular en 7031 (0,01 %) pacientes tratados con placebo. Sin embargo, no está claro si el tegaserod en realidad causa ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. A pesar de este hecho, la disponibilidad de tegaserod en los EE. UU. se limita a situaciones de emergencia.
Hay dos pautas importantes en la prescripción de medicamentos orales para la gastroparesia. Primero, los medicamentos deben administrarse en el momento adecuado y, segundo, los medicamentos deben llegar al intestino delgado para que puedan ser absorbidos por el cuerpo. Dado que el objetivo del tratamiento es estimular las contracciones musculares durante e inmediatamente después de una comida, los medicamentos que estimulan las contracciones deben administrarse antes de las comidas.
La mayoría de los medicamentos deben vaciarse del estómago para que puedan ser absorbidos en el intestino delgado. La mayoría de los pacientes con gastroparesia tienen retraso en el vaciado de alimentos sólidos, así como de pastillas y cápsulas. Como se mencionó anteriormente, muchos pacientes con gastroparesia tienen menos problemas para vaciar líquidos en comparación con los alimentos sólidos. Por lo tanto, los medicamentos líquidos suelen ser más eficaces que las pastillas o las cápsulas.
Ocasionalmente, los pacientes tienen un vaciamiento tan deficiente de alimentos líquidos y sólidos del estómago que solo los medicamentos administrados por vía intravenosa son efectivos. En tales pacientes, se puede utilizar metoclopramida o eritromicina por vía intravenosa. Una tercera opción es la octreotida (Sandostatin), un fármaco similar a una hormona que se puede inyectar debajo de la piel. Al igual que la eritromicina, la octreotida estimula ráfagas cortas de contracciones fuertes de los músculos del estómago y el intestino delgado. Debido a su mayor costo y la necesidad de inyección, la octreotida se usa solo cuando fallan otros medicamentos.
Los altos niveles de glucosa (azúcar) en la sangre tienden a retardar el vaciado gástrico. Por lo tanto, es importante reducir los niveles de glucosa en sangre en pacientes con diabetes a niveles casi normales con dietas y medicamentos. Las personas con deficiencia de hormona tiroidea (hipotiroidismo) deben recibir tratamiento con hormona tiroidea. Si los bezoares están presentes, deben eliminarse (generalmente por vía endoscópica).
Los pacientes con gastroparesia leve por lo general pueden tratarse con éxito con analgésicos y medicamentos que promueven la motilidad, pero los pacientes con gastroparesia grave a menudo requieren hospitalizaciones repetidas para corregir la deshidratación, la desnutrición y controlar los síntomas.
Las opciones de tratamiento para la deshidratación y la desnutrición incluyen:
La nutrición enteral es segura y eficaz. Los dos medios comunes de administración de nutrición enteral son a través de sondas nasoyeyunales o sondas de yeyunostomía. El yeyuno es la parte del intestino delgado justo después del duodeno, la primera parte del intestino delgado justo después del estómago. Tanto las sondas nasoyeyunales como las sondas de yeyunostomía están diseñadas para evitar el estómago y llevar nutrientes al yeyuno, donde pueden ser absorbidos.
Una sonda nasoyeyunal es un catéter largo y delgado que se inserta (generalmente por un radiólogo o un gastroenterólogo) a través de la fosa nasal hasta el estómago. Luego, la punta del tubo nasoyeyunal se avanza más allá del estómago hacia el intestino delgado. A menudo, esto se debe hacer durante una endoscopia GI superior. Luego, los nutrientes líquidos pueden administrarse a través del tubo nasoyeyunal al intestino delgado. Los tubos nasoyeyunales generalmente son seguros, pero existen desventajas estéticas y molestias al tener un tubo en la nariz. Los problemas que ocurren con los tubos nasoyeyunales son principalmente la extracción accidental o intencional por parte del paciente, el bloqueo del tubo por soluciones nutricionales solidificadas y la aspiración (retroceso del contenido del estómago hacia los pulmones que puede provocar neumonía).
Una yeyunostomía es un catéter que se coloca directamente en el yeyuno. Se puede realizar durante una cirugía abdominal estándar, utilizando técnicas mínimamente invasivas (laparoscopia) o por un radiólogo especialmente capacitado. Con una yeyunostomía, el catéter atraviesa la piel de la pared abdominal y llega directamente al yeyuno. Antes de colocar una yeyunostomía, a menudo se realiza una prueba de nutrición nasoyeyunal para asegurarse de que el intestino delgado no esté involucrado con el mismo problema de motilidad que el estómago y que los líquidos nutricionales infundidos en el intestino delgado sean tolerados.
Medicamentos utilizados para aliviar las náuseas y los vómitos En la gastroparesia se incluyen fármacos promotores de la motilidad (consulte la discusión a continuación) como metoclopramida (Reglan) y domperidona, medicamentos contra las náuseas como proclorperazina (Compazine) y prometazina (Phenergan), antagonistas de la serotonina como ondansetrón (Zofran), fármacos anticolinérgicos como un parche de escopolamina (comúnmente utilizado para tratar el mareo por movimiento), medicamentos utilizados para tratar las náuseas en pacientes con quimioterapia contra el cáncer, como aprepitant (Emend) y marihuana medicinal (Marinol).
Medicamentos utilizados para aliviar el dolor abdominal en la gastroparesia incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como ibuprofeno (Motrin) y naproxeno (Aleve), antidepresivos tricíclicos de dosis baja como amitriptilina (Elavil, Endep), medicamentos que bloquean los nervios que sienten dolor como la gabapentina (Neurontin), y narcóticos como tramadol (Ultram) y fentanilo (Duragesic). (Sin embargo, los narcóticos como grupo tienden a causar estreñimiento y vaciamiento lento del estómago y, por lo tanto, deben evitarse o usarse con precaución en pacientes con gastroparesia.
Estimulación eléctrica: La estimulación eléctrica del estómago es un método más nuevo para tratar la gastroparesia severa. La estimulación eléctrica del estómago es análoga a la estimulación cardíaca para el tratamiento de un latido cardíaco anormalmente lento e implica la colocación de un marcapasos. El marcapasos generalmente se coloca por vía laparoscópica y no requiere una gran incisión abdominal para ingresar al abdomen. Durante la colocación, los electrodos de alambre se unen al músculo del estómago. Los cables se sacan a través de la pared abdominal justo debajo de la piel. Los cables se conectan a un pequeño marcapasos que funciona con baterías que se entierra en una bolsa creada quirúrgicamente justo debajo de la piel. Luego se sutura la piel para que el marcapasos y los cables queden debajo de la piel. El marcapasos genera impulsos eléctricos que son transmitidos por los cables a los músculos del estómago y los músculos se contraen en respuesta a los impulsos. El marcapasos eléctrico es eficaz en muchos pacientes con gastroparesia grave, pero el número de pacientes tratados es pequeño.
Cirugía: La cirugía ocasionalmente se usa para tratar la gastroparesia. El objetivo de la cirugía es crear una abertura más grande entre el estómago y el intestino para ayudar en el proceso de vaciar el contenido del estómago. Alternativamente, se puede extirpar todo el estómago. Estos procedimientos deben considerarse solo cuando todas las demás medidas han fallado debido a las posibles complicaciones de la cirugía. La cirugía debe ser realizada únicamente por cirujanos en consulta con gastroenterólogos que tengan conocimientos y experiencia en el cuidado de pacientes con trastornos de la motilidad gastrointestinal (trastornos de los nervios o músculos del tracto gastrointestinal que afectan la digestión y el transporte de alimentos).
Si la gastroparesia es causada por un problema reversible, por ejemplo, pancreatitis, la afección desaparecerá cuando se resuelva el problema subyacente. En algunas personas con diabetes, un mejor control del azúcar en la sangre mejorará el vaciado del estómago. Si no hay una causa reversible, la gastroparesia rara vez se resuelve. De hecho, puede empeorar con el tiempo. La gastroparesia es particularmente difícil de tratar cuando se acompaña de trastornos de la motilidad de los músculos del intestino delgado.
El tratamiento experimental más nuevo para la gastroparesia es la inyección de toxina botulínica en el píloro. El píloro es el canal estrecho a través del cual pasan los alimentos desde el estómago hasta el duodeno. El píloro, como el estómago, es un órgano muscular. El píloro está cerrado la mayor parte del tiempo debido a la contracción continua del músculo pilórico. Intermitentemente se abre y permite que las secreciones del estómago entren al intestino delgado. Después de las comidas, el píloro es muy importante para medir el vaciado del estómago. En la gastroparesia, aunque los músculos del estómago están débiles todo el tiempo, el músculo del píloro permanece fuerte y contraído y el píloro está relativamente cerrado. Se planteó la hipótesis de que si se redujera la fuerza del músculo pilórico, la comida podría vaciarse del estómago más fácilmente. Aunque los resultados iniciales fueron buenos, estudios posteriores no han confirmado el beneficio de la toxina botulínica. Aunque los resultados iniciales con la toxina botulínica fueron buenos, los estudios posteriores no han confirmado el beneficio. Su uso debe considerarse experimental.
Aunque en el pasado se usó un procedimiento quirúrgico, denominado piloroplastia, para agrandar el píloro para tratar problemas con el vaciado del estómago, es una cirugía mayor y ha tenido resultados mixtos con respecto a su eficacia.
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