Gastropareesissa mahalaukun lihakset lakkaavat toimimasta.
Gastropareesi tarkoittaa mahalaukun lihasten heikkoutta. Gastropareesi johtaa ruoan huonoon jauhamiseen vatsassa pieniksi hiukkasiksi ja ruoan hidastumiseen mahalaukusta ohutsuoleen.
Vatsa on ontto elin, joka koostuu pääasiassa lihaksista. Nielty kiinteä ruoka varastoidaan mahalaukussa, kun se jauhetaan pieniksi paloiksi jatkuvan vatsalihasten supistumisen synnyttämän jyrsinnän vaikutuksesta. Pienemmät hiukkaset sulavat paremmin ohutsuolessa kuin suuret hiukkaset, ja vain pieniksi hiukkasiksi jauhettu ruoka tyhjennetään mahalaukusta ja sulatetaan sitten. Nestemäinen ruoka ei vaadi jauhamista.
Jauhettu kiinteä ja nestemäinen ruoka tyhjennetään mahalaukusta ohutsuoleen hitaasti mitoitettuna. Annosteluprosessin ansiosta tyhjennetty ruoka sekoittuu hyvin ohutsuolen, haiman ja maksan (sappi) ruuansulatusnesteiden kanssa ja imeytyy hyvin suolesta. Mittausprosessi, jolla kiinteät ja nestemäiset ruoat tyhjennetään mahasta, on seurausta lihasten rentoutumisesta sellaisissa mahalaukun osissa, jotka on suunniteltu vastaanottamaan (varastoimaan) ruokaa, ja lihasten synnyttämästä paineesta muissa vatsan osissa. mahalaukku, joka työntää ruoan ohutsuoleen. (Siten vatsa voi varastoida ja tyhjentää ruokaa samaan aikaan.) Mittausta ohjaa myös pyloruksen avaaminen ja sulkeminen, mahalaukun lihaksikas aukko ohutsuoleen.
Kun mahalaukun lihasten supistukset heikkenevät, ruoka ei jauhetu kunnolla eikä tyhjene suolistoon normaalisti. Koska lihastoiminnot, joissa kiinteää ruokaa ja nestemäistä ruokaa tyhjennetään mahasta, ovat hieman erilaiset, kiinteiden aineiden ja nesteiden tyhjennys tapahtuu eri aikaväleillä ja kiinteän ruoan (yleisin), kiinteän ja nestemäisen ruoan (vähemmän) tyhjennys voi olla hidasta. yleinen) tai pelkkä nestemäinen ruoka (vähiten yleinen).
Gastropareesi voi johtua joko mahalaukun lihasten sairauksista tai lihaksia säätelevistä hermoista, vaikkakaan usein mitään erityistä syytä ei tunnisteta. Yleisin gastropareesia aiheuttava sairaus on diabetes mellitus, joka vaurioittaa vatsalihaksia sääteleviä hermoja.
Gastropareesi voi myös johtua vagushermon, mahalaukun lihaksia hallitsevan hermon vauriosta, joka tapahtuu ruokatorven ja mahan leikkauksen aikana. Skleroderma on esimerkki sairaudesta, jossa gastropareesi johtuu mahalaukun lihasten vaurioista. Toisinaan gastropareesi johtuu hermoston reflekseistä, esimerkiksi kun haima on tulehtunut (haimatulehdus). Tällaisissa tapauksissa vatsan hermot tai lihakset eivät ole sairaita, vaan haimasta lähetetään viestejä hermojen kautta mahalaukkuun, mikä estää lihaksia toimimasta normaalisti.
Muita gastropareesin syitä ovat veren mineraalien, kuten kaliumin, kalsiumin tai magnesiumin, epätasapaino, lääkkeet (kuten huumausainekipulääkkeet) ja kilpirauhassairaus. Huomattavalle määrälle potilaita ei voida löytää syytä gastropareesille, tilalle, jota kutsutaan idiopaattiseksi gastropareesiksi. Idiopaattinen gastropareesi onkin toiseksi yleisin gastropareesin syy diabeteksen jälkeen.
Gastropareesi voi esiintyä yksittäisenä ongelmana tai se voi liittyä muiden suolen osien, mukaan lukien ohutsuolen, paksusuolen ja ruokatorven, lihasten heikkouteen.
Gastropareesin ensisijaiset oireet ovat pahoinvointi ja oksentelu. Muita gastropareesin oireita ovat turvotus vatsan turvotuksen kanssa tai ilman, varhainen kylläisyyden tunne (nopea kylläisyyden tunne syödessä) ja vaikeissa tapauksissa painon lasku, joka johtuu oireiden vuoksi vähentyneestä ruuan saannista. Vatsakipua esiintyy myös usein, vaikka kivun syy on epäselvä. Ruoan vähentäminen ja syötävien ruokatyyppien rajoittaminen voivat johtaa ravitsemuksellisiin puutteisiin.
Gastropareesin oksentelu tapahtuu yleensä aterioiden jälkeen; vakavan gastropareesin yhteydessä voi kuitenkin esiintyä oksentelua ilman syömistä johtuen yksinkertaisesti eritteiden kerääntymisestä mahalaukkuun. Tyypillinen oksentelu tapahtuu useita tunteja aterian jälkeen, kun vatsa on maksimaalisesti turvonnut ruoan ja aterian stimuloimien eritteiden vaikutuksesta. Koska mahalaukun jauhamisvaikutus puuttuu, oksennettu ruoka sisältää usein suurempia tunnistettavan ruoan paloja. (Tätä voidaan verrata yleisempään oksentelutyyppiin, jossa ruoka näyttää pieniltä, yhtenäisiltä, tunnistamattomilta hiukkasilta.)
Muita gastropareesin harvinaisempia vaikutuksia ovat gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) ja aliravitsemuksen edistäminen.
Yleisin menetelmä gastropareesin diagnosoimiseksi on isotooppilääketieteellinen testi, jota kutsutaan mahalaukun tyhjennystutkimukseksi, joka mittaa ruoan tyhjenemistä mahasta. Tässä tutkimuksessa potilas syö aterian, jossa kiinteä ruoka, nestemäinen ruoka tai molemmat sisältävät pienen määrän radioaktiivista ainetta. Skanneri (toimii kuin Geiger-laskuri) asetetaan mahalaukun päälle useiksi tunteiksi, jotta voidaan seurata mahalaukun radioaktiivisuuden määrää. Potilailla, joilla on gastropareesi, ruoan tyhjeneminen suoleen kestää normaalia kauemmin (yleensä yli useita tunteja).
Pohjukaissuolen motiliteettitutkimus on tutkimus, jota voidaan pitää kokeellisena ja joka on varattu valituille potilaille. Pohjukaissuolen motiliteettitutkimus mittaa painetta, joka syntyy mahalaukun ja suoliston lihasten supistuksista. Tämä tutkimus suoritetaan viemällä ohut putki nenän läpi ruokatorveen, mahalaukun läpi ja ohutsuoleen. Tällä putkella voidaan mitata mahalaukun ja ohutsuolen lihasten supistusten voimakkuutta levossa ja aterian jälkeen. Useimmilla gastropareesipotilailla ruoka (joka normaalisti saa mahan supistumaan voimakkaasti) aiheuttaa joko harvoin (jos hermot ovat sairaita) tai vain erittäin heikkoja supistuksia (jos lihas on sairas).
Elektrogastrogrammi, toinen kokeellinen tutkimus, joka joskus tehdään potilaille, joilla epäillään gastropareesia, on samanlainen kuin sydämen EKG (EKG). Elektrogastrogrammi on tallennus sähköisistä signaaleista, jotka kulkevat vatsalihasten läpi ja säätelevät lihasten supistuksia. Elektrogastrogrammi tehdään teippaamalla useita elektrodeja potilaan vatsaan mahan alueelle samalla tavalla kuin elektrodit asetetaan rintaan EKG:tä varten. Vatsasta tulevat sähköiset signaalit, jotka saavuttavat vatsan elektrodeja, tallennetaan levossa ja aterian jälkeen. Normaalilla ihmisellä on säännöllinen sähköinen rytmi aivan kuten sydämessä, ja sähkövirran teho (jännite) kasvaa aterian jälkeen. Useimmilla gastropareesipotilailla rytmi ei ole normaali tai sähköteho ei kasva aterian jälkeen. Vaikka mahalaukun tyhjennystutkimus on ensisijainen testi gastropareesin diagnosoinnissa, on gastropareesipotilaita, joilla on normaali mahalaukun tyhjennystutkimus, mutta epänormaali elektrogastrogrammi. Siksi elektrogastrogrammi voi olla hyödyllinen ensisijaisesti silloin, kun epäilys gastropareesista on suuri, mutta mahalaukun tyhjennystutkimus on normaali tai rajalla epänormaali.
Mahalaukun tyhjentymisen fyysinen este, esimerkiksi mahalaukun ulostuloa puristava kasvain tai haavan arpeutuminen, voi aiheuttaa gastropareesin kaltaisia oireita. Siksi ylemmän maha-suolikanavan (GI) endoskopiatesti suoritetaan yleensä sulkemaan pois tukos potilaan oireiden syynä. (Ylemmän maha-suolikanavan endoskopiassa niellään putkea, jonka päässä on kamera, ja sitä voidaan käyttää mahalaukun ja pohjukaissuolen visuaaliseen tutkimiseen ja biopsioiden ottamiseen.)
Ylemmän GI-endoskopia voi myös olla hyödyllinen diagnosoitaessa yksi gastropareesin komplikaatioista, bezoaari (nieltyä ruokaa tai hiuksia kokkare tai nippu). Mahalaukun huonon tyhjentymisen vuoksi ruoansulatusvaikeudet, yleensä kasviksista, jäävät ja kerääntyvät mahalaukkuun. Ruoan sulamaton, kasviperäinen aines voi kerääntyä mahalaukkuun ja aiheuttaa kylläisyyden oireita tai voi edelleen estää ruoan tyhjenemistä mahasta. Bezoaarin poistaminen voi parantaa oireita ja tyhjentymistä.
Vatsan ja maha-suolikanavan ylemmän alueen röntgenkuvaus tietokonetomografialla (CT) voi myös olla tarpeen haimasyövän tai muiden mahalaukun tyhjenemisen vaikeuttavien tilojen sulkemiseksi pois.
Vaihtoehtoinen tapa tarkastella mahalaukun tyhjenemistä on suuri kapseli (SmartPill), joka niellään. Kapseli mittaa painetta, happamuutta ja lämpötilaa ja välittää sitten mittaukset langattomasti tallentimeen. Mittauksia analysoimalla voidaan selvittää, kuinka kauan kapselin tyhjeneminen mahasta kestää ja tyhjentymiseen tarvittava aika korreloi hyvin muiden mahalaukun tyhjennysmittojen kanssa.
Gastropareesin hoitoon kuuluu ruokavalio, lääkkeet ja laitteet tai toimenpiteet, jotka helpottavat mahan tyhjentämistä. Hoidon tavoitteita ovat:
Vatsa tyhjenee nopeammin, kun tyhjennettävää ruokaa on vähemmän, joten suositellaan pienempiä, useammin toistuvia ruoka-annoksia. Myös pehmeät ruoat (tai mieluiten nesteet), jotka eivät vaadi jauhamista, tyhjenevät helpommin. Lisäksi gastropareesissa nesteiden tyhjentyminen vaikuttaa usein vähemmän vakavasti kuin kiinteiden aineiden tyhjennys. Rasva saa aikaan hormonien vapautumista, jotka hidastavat mahalaukun tyhjenemistä. Siksi vähärasvaiset ruoat tyhjenevät nopeammin mahasta. Potilailla, joilla on vaikea gastropareesi, joskus vain nestemäisiä aterioita siedetään. On myös suositeltavaa, että ruokavalio on vähäkuituinen (esimerkiksi vihannekset), koska huolehditaan bezoaarien muodostumisesta ja siitä, että kuidut hidastavat mahalaukun tyhjenemistä – ainakin normaaleilla yksilöillä.
Ruoka tulee pureskella hyvin, koska mahalaukun jauhamisvaikutus vähenee. Ateriat tulee nauttia riittävän nesteen kera, jotta mahalaukun sisältö on mahdollisimman nestemäinen, sillä nesteet tyhjenevät yleensä paremmin kuin kiinteä ruoka; Jos nesteen tyhjennys on kuitenkin hidasta, liian suuri nestemäärä voi aiheuttaa ongelmia. (Vain yritys ja erehdys ratkaisevat lisääntyneiden nesteiden vaikutukset.) Potilaiden, joilla on gastropareesi, tulisi saada suurin osa ruoasta aikaisin päivästä, erityisesti kiinteä ruoka; he eivät saa mennä makuulle 4-5 tuntiin viimeisen aterian jälkeen, sillä makuulla painovoiman apu mahalaukun tyhjentymiseen menetetään. Monivitamiinivalmisteita tulee ottaa aliravitsemuksen sekä vitamiinien ja kivennäisaineiden puutteen todennäköisyyden vuoksi.
On osoitettu, että tegaserod (Zelnorm), suun kautta otettava lääke, jota käytetään ummetuksen hoitoon ärtyvän suolen oireyhtymässä (IBS), lisää mahalaukun tyhjenemistä aivan kuten paksusuolesta. Maaliskuussa 2007 FDA kuitenkin pyysi Novartista keskeyttämään tegaserodin myynnin Yhdysvalloissa, koska Novartisin yli 18 000 potilaan tietojen takautuva analyysi osoitti pienen eron kardiovaskulaaristen tapahtumien (sydänkohtausten, aivohalvausten, ja angina) tegaserodia saaneiden potilaiden keskuudessa lumelääkkeeseen verrattuna. Tiedot osoittivat, että kardiovaskulaarisia tapahtumia esiintyi 13:lla 11 614:stä tegaserodilla hoidetusta potilaasta (0,1 %), kun taas yksi kardiovaskulaarinen tapahtuma 7 031:llä (0,01 %) lumelääkettä saaneella potilaalla. On kuitenkin epäselvää, aiheuttaako tegaserod todella sydänkohtauksia ja aivohalvauksia. Tästä tosiasiasta huolimatta tegaserodin saatavuus Yhdysvalloissa on rajoitettu hätätilanteisiin.
Suun kautta otettavien gastropareesin hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden määräämisessä on kaksi tärkeää ohjetta. Ensinnäkin lääkkeet on annettava oikeaan aikaan ja toiseksi lääkkeiden on päästävä ohutsuoleen, jotta ne voivat imeytyä elimistöön. Koska hoidon tavoitteena on stimuloida lihasten supistuksia aterian aikana ja heti sen jälkeen, supistuksia kiihottavia lääkkeitä tulee antaa ennen ateriaa.
Useimmat lääkkeet on tyhjennettävä mahalaukusta, jotta ne voivat imeytyä ohutsuolessa. Suurin osa gastropareesipotilaista on viivästynyt kiinteän ruoan sekä pillereiden ja kapseleiden tyhjentämiseen. Kuten aiemmin mainittiin, monilla gastropareesipotilailla on vähemmän ongelmia nesteiden tyhjentämisessä kuin kiinteällä ruoalla. Siksi nestemäiset lääkkeet ovat yleensä tehokkaampia kuin pillerit tai kapselit.
Toisinaan potilaiden nestemäinen ja kiinteä ruoka tyhjenee mahalaukusta niin huonosti, että vain suonensisäisesti annetut lääkkeet ovat tehokkaita. Tällaisille potilaille voidaan käyttää suonensisäistä metoklopramidia tai erytromysiiniä. Kolmas vaihtoehto on oktreotidi (Sandostatin), hormonin kaltainen lääke, joka voidaan pistää ihon alle. Kuten erytromysiini, oktreotidi stimuloi lyhyitä voimakkaita supistuksia mahalaukun ja ohutsuolen lihaksissa. Suurempien kustannustensa ja injektiotarpeen vuoksi oktreotidia käytetään vain silloin, kun muut lääkkeet eivät tehoa.
Veren korkea glukoosi (sokeri) hidastaa mahalaukun tyhjenemistä. Siksi on tärkeää alentaa diabetespotilaiden verensokeritasoja lähes normaalille tasolle ruokavalion ja lääkkeiden avulla. Kilpirauhashormonin puutos (hypotyreoosi) sairastavia henkilöitä tulee hoitaa kilpirauhashormonilla. Jos bezoaareja on, ne tulee poistaa (yleensä endoskooppisesti).
Potilaita, joilla on lievä gastropareesi, voidaan yleensä hoitaa menestyksekkäästi kipulääkelääkkeillä ja liikkuvuutta edistävillä lääkkeillä, mutta potilaat, joilla on vaikea gastropareesi, tarvitsevat usein toistuvia sairaalahoitoja kuivumisen, aliravitsemuksen ja oireiden hallitsemiseksi.
Kuivumisen ja aliravitsemuksen hoitovaihtoehtoja ovat:
Enteraalinen ravitsemus on turvallista ja tehokasta. Kaksi yleistä enteraalisen ravinnon antamistapaa ovat nenä-jejunaalputket tai jejunostomialetkut. Jejunum on ohutsuolen osa, joka on juuri pohjukaissuolen jälkeen, ohutsuolen ensimmäinen osa juuri mahan takana. Sekä nenä-jejunaalputket että jejunostomiaputket on suunniteltu ohittamaan mahalaukku ja toimittamaan ravinteita tyhjäsuoleen, jossa ne voivat imeytyä.
Nenä-jejunaalputki on pitkä, ohut katetri, jonka (yleensä radiologi tai gastroenterologi) työntää sieraimen kautta mahalaukkuun. Nenä-jejunaalputken kärki viedään sitten mahan ohi ohutsuoleen. Usein tämä on tehtävä ylemmän GI-endoskopian aikana. Nestemäiset ravintoaineet voidaan sitten toimittaa nenä-jejunaalputken kautta ohutsuoleen. Nenä-jejunaalputket ovat yleensä turvallisia, mutta nenässä on kosmeettisia haittoja ja epämukavuutta. Nenä-jejunaalputkien ongelmat ovat ensisijaisesti potilaan vahingossa tai tarkoituksella tapahtuva poistaminen, letkun tukkeutuminen kiinteytyneillä ravintoaineliuoksilla ja aspiraatio (vatsan sisällön palautuminen keuhkoihin, mikä voi johtaa keuhkokuumeeseen).
Jejunostomia on katetri, joka asetetaan suoraan tyhjäsuoleen. Se voidaan tehdä tavallisen vatsaleikkauksen aikana käyttämällä minimaalisesti invasiivisia tekniikoita (laparoskopia) tai erityisesti koulutetun radiologin toimesta. Jejunostomiassa katetri kulkee vatsan seinämän ihon läpi ja suoraan tyhjäsuoleen. Ennen jejunostomiaa tehdään usein naso-jejunaalisen ravitsemuksen koe sen varmistamiseksi, että ohutsuolella ei ole samat liikkuvuusongelmat kuin mahalaukussa ja että ohutsuoleen infusoituja ravintonesteitä siedetään.
Pahoinvointia ja oksentelua lievittävät lääkkeet gastropareesissa ovat edistämislääkkeet (katso seuraava keskustelu), kuten metoklopramidi (Reglan) ja domperidoni, pahoinvointilääkkeitä, kuten proklooriperatsiini (Compazine) ja prometatsiini (Phenergan), serotoniiniantagonistit, kuten ondansetroni (Zofran), antikolinergiset lääkkeet, kuten skopolamiinilaastari (yleisesti käytetty matkapahoinvoinnin hoitoon), syöpäkemoterapiapotilaiden pahoinvoinnin hoitoon käytettävät lääkkeet, kuten aprepitantti (Emend) ja lääkemarihuana (Marinol).
Vatsakipujen lievittämiseen käytettävät lääkkeet gastropareesiin kuuluvat ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), kuten ibuprofeeni (Motrin) ja naprokseeni (Aleve), pieniannoksiset trisykliset masennuslääkkeet, kuten amitriptyliini (Elavil, Endep), lääkkeet, jotka salpaavat kipua tuntevia hermoja, kuten gabapentiini (Neurontin), ja huumeet, kuten tramadoli (Ultram) ja fentanyyli (Duragesic). (Kuitenkin huumeet ryhmänä aiheuttavat yleensä ummetusta ja hidasta mahalaukun tyhjenemistä, ja siksi niitä tulee välttää tai niitä tulee käyttää varoen potilailla, joilla on gastropareesi.
Sähköinen tahdistus: Vatsan sähköinen tahdistus on uudempi menetelmä vaikean gastropareesin hoitoon. Vatsan sähköinen tahdistus on analoginen sydämen tahdistuksen kanssa epänormaalin hitaan sydämen sykkeen hoitoon, ja siihen kuuluu tahdistimen sijoittaminen. Tahdistin sijoitetaan yleensä laparoskooppisesti, eikä se vaadi suurta vatsan viiltoa päästäkseen vatsaan. Sijoittamisen aikana lankaelektrodit kiinnitetään vatsalihakseen. Johdot tuodaan ulos vatsan seinämän läpi aivan ihon alta. Johdot on kiinnitetty pieneen, paristokäyttöiseen sydämentahdistimeen, joka on haudattu kirurgisesti luotuun pussiin aivan ihon alle. Sitten iho ommellaan niin, että sydämentahdistin ja johdot ovat ihon alla. Tahdistin tuottaa sähköimpulsseja, jotka johdot välittävät mahalaukun lihaksiin, ja lihakset supistuvat vasteena impulsseille. Sähköinen tahdistus on tehokas monilla potilailla, joilla on vaikea gastropareesi, mutta hoidettujen potilaiden määrä on pieni.
Leikkaus: Leikkausta käytetään toisinaan gastropareesin hoitoon. Leikkauksen tavoitteena on luoda suurempi aukko mahalaukun ja suolen väliin, mikä helpottaa mahalaukun sisällön tyhjennysprosessia. Vaihtoehtoisesti koko vatsa voidaan poistaa. Näitä toimenpiteitä tulee harkita vain, jos kaikki muut toimenpiteet ovat epäonnistuneet leikkauksen mahdollisten komplikaatioiden vuoksi. Leikkauksen saavat tehdä vain kirurgit kuultuaan gastroenterologeja, jotka ovat perehtyneet ja kokeneet maha-suolikanavan motiliteettihäiriöitä (ruoansulatuskanavan hermojen tai lihasten häiriöitä, jotka vaikuttavat ruoansulatukseen ja ruuan kuljetukseen) hoitamisesta.
Jos gastropareesi johtuu palautuvasta ongelmasta, esimerkiksi haimatulehduksesta, tila helpottuu, kun taustalla oleva ongelma korjaantuu. Joillakin diabeetikoilla verensokerin parempi hallinta parantaa mahalaukun tyhjenemistä. Jos palautuvaa syytä ei ole, gastropareesi paranee harvoin. Itse asiassa se voi pahentua ajan myötä. Gastropareesi on erityisen vaikea hoitaa, jos siihen liittyy ohutsuolen lihasten motiliteettihäiriöitä.
Uusin gastropareesin kokeellinen hoitomuoto on botuliinitoksiinin injektio pylorukseen. Pylorus on kapea kanava, jonka kautta ruoka kulkee mahalaukusta pohjukaissuoleen. Pylorus, kuten vatsa, on lihaksikas elin. Pylorus on suurimman osan ajasta kiinni pyloruslihaksen jatkuvan supistumisen vuoksi. Ajoittain se avautuu ja päästää mahalaukun eritteet ohutsuoleen. Aterioiden jälkeen pylorus on erittäin tärkeä mahalaukun tyhjenemisen mittaamisessa. Gastropareesissa mahalaukun lihakset ovat heikkoja koko ajan, mutta pylorus-lihas pysyy vahvana ja supistuneena ja pylorus suhteellisen suljettuna. Oletuksena oli, että jos pylorisen lihaksen voimaa vähennetään, ruoka saattaa tyhjentyä vatsasta helpommin. Vaikka ensimmäiset tulokset olivat hyviä, myöhemmät tutkimukset eivät ole vahvistaneet botuliinitoksiinin hyötyä. Vaikka botuliinitoksiinin alustavat tulokset olivat hyviä, myöhemmät tutkimukset eivät ole vahvistaneet hyötyä. Sen käyttöä tulee pitää kokeellisena.
Vaikka vatsan tyhjenemiseen liittyvien ongelmien hoitoon on aiemmin käytetty pyloroplastiaksi kutsuttua kirurgista toimenpidettä vatsan tyhjenemiseen liittyvien ongelmien hoitoon, se on suuri leikkaus, ja sen tehokkuus on ollut vaihtelevaa.
9 syytä, miksi SIBOsi ei tyhjennä
En koskaan unohda sitä turhautumista, jota tunsin, kun luulin löytäneeni vastauksen terveysongelmiini – olipa kyseessä keliakia ja gluteenittoman ruokavalion aloittaminen tai loinen ja hoidon aloittam
Infliksimabi saattaa heikentää joidenkin COVID-19-rokotteiden tehokkuutta
Koska monet maat kärsivät vakavista akuutin hengitystieoireyhtymän koronavirus 2 (SARS-CoV-2) -infektion toistuvista aalloista, johon liittyy korkea oireinen koronavirustauti 2019 (COVID-19), tarttuvi
Artisokan ruoanlaiton ja syömisen taito
Aina silloin tällöin ruokavalioni on TYSSÄ! Kun olen päässyt yli itsestäni, muistan, että kun tämä tapahtuu, se on MINUN SUUNI. Joo, se on totta, koska olen liian laiska avaamaan yhtä puolen tusinas
