Gastroparese

Gastroparesedefinisjon og fakta

Ved gastroparese slutter magemusklene å fungere.

• Gastroparese er en sykdom i musklene i magen eller nervene som kontrollerer musklene som får musklene til å slutte å virke.
• Gastroparese resulterer i utilstrekkelig kverning av mat i magen, og dårlig tømming av mat fra magen til tarmen.
• De primære symptomene på gastroparese er kvalme, oppkast og magesmerter.
• Gastroparese diagnostiseres best ved en test som kalles en gastrisk tømmingsstudie.
• Gastroparese behandles vanligvis med ernæringsstøtte, legemidler for behandling av kvalme og oppkast, legemidler som stimulerer muskelen til å jobbe og, sjeldnere, elektrisk pacing og kirurgi.

Hva er gastroparese?

Gastroparese betyr svakhet i musklene i magen. Gastroparese resulterer i dårlig maling av mat i magen til små partikler og sakte tømming av mat fra magesekken til tynntarmen.

Magen er et hult organ som hovedsakelig består av muskler. Fast mat som har blitt svelget lagres i magen mens den males i små biter av den konstante kjernen som genereres av rytmiske sammentrekninger av magemusklene. Mindre partikler fordøyes bedre i tynntarmen enn større partikler, og kun mat som er malt til små partikler tømmes ut av magen og fordøyes. Flytende mat krever ikke maling.

Den malte faste og flytende maten tømmes sakte fra magesekken inn i tynntarmen på en avmålt måte. Måleprosessen gjør at den tømte maten blandes godt med fordøyelsessaften fra tynntarmen, bukspyttkjertelen og leveren (galle) og absorberes godt fra tarmen. Måleprosessen som fast og flytende mat tømmes fra magesekken er et resultat av en kombinasjon av muskelavslapning i deler av magen designet for å romme (lagre) mat, og trykket som genereres av muskelen i andre deler av magen. mage som presser maten inn i tynntarmen. (Dermed kan magen lagre og tømme mat samtidig.) Doseringen styres også av åpningen og lukkingen av pylorus, den muskulære åpningen av magen inn i tynntarmen.

Når sammentrekningene av magemusklene er svekket, blir ikke maten grundig malt og tømmes ikke normalt ut i tarmen. Siden muskelvirkningene der fast føde og flytende mat tømmes ut av magesekken er litt forskjellige, følger tømmingen av faste stoffer og væsker ulike tidsforløp, og det kan være langsom tømming av fast føde (mest vanlig), fast og flytende mat (mindre) vanlig), eller flytende mat alene (minst vanlig).

Hva forårsaker gastroparese?

Gastroparese kan være forårsaket enten av sykdommer i magemusklene eller nervene som kontrollerer musklene, selv om ofte ingen spesifikk årsak er identifisert. Den vanligste sykdommen som forårsaker gastroparese er diabetes mellitus, som skader nervene som kontrollerer magemusklene.

Gastroparese kan også skyldes skade på vagusnerven, nerven som kontrollerer magemusklene, som oppstår under kirurgi på spiserøret og magen. Sklerodermi er et eksempel på en sykdom der gastroparese skyldes skade på magemusklene. Noen ganger er gastroparese forårsaket av reflekser i nervesystemet, for eksempel når bukspyttkjertelen er betent (pankreatitt). I slike tilfeller er verken nervene eller musklene i magen syke, men meldinger sendes gjennom nerver fra bukspyttkjertelen til magen, noe som hindrer musklene i å fungere normalt.

Andre årsaker til gastroparese inkluderer ubalanser av mineraler i blodet som kalium, kalsium eller magnesium, medisiner (som narkotiske smertestillende midler) og skjoldbruskkjertelsykdom. For et betydelig antall pasienter kan det ikke finnes noen årsak til gastroparese, en tilstand som kalles idiopatisk gastroparese. Faktisk er idiopatisk gastroparese den nest hyppigste årsaken til gastroparese etter diabetes.

Gastroparese kan oppstå som et isolert problem, eller det kan være assosiert med svakhet i musklene i andre deler av tarmen, inkludert tynntarmen, tykktarmen og spiserøret.

Hva er symptomer og tegn på gastroparese?

De primære symptomene på gastroparese er kvalme og oppkast. Andre symptomer på gastroparese inkluderer oppblåsthet med eller uten abdominal distensjon, tidlig metthetsfølelse (føler seg raskt mett når du spiser), og i alvorlige tilfeller vekttap på grunn av redusert inntak av mat på grunn av symptomene. Magesmerter er også tilstede ofte, selv om årsaken til smerten er uklar. Redusert inntak av mat og begrensning av typen mat som spises kan føre til ernæringsmessige mangler.

Oppkast av gastroparese oppstår vanligvis etter måltider; Ved alvorlig gastroparese kan imidlertid oppkast oppstå uten å spise på grunn av akkumulering av sekret i magen. Den karakteristiske brekningen skjer flere timer etter et måltid når magen er maksimalt utspilt av tilstedeværelsen av mat og sekreter stimulert av måltidet. Siden den malende virkningen av magen er fraværende, inneholder den oppkastede maten ofte større biter av gjenkjennelig mat. (Dette kan sammenlignes med den mer vanlige typen oppkast der maten fremstår som små, ensartede, uidentifiserbare partikler.)

Andre, mindre hyppige effekter av gastroparese er fremme av gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) og underernæring.

Hvordan diagnostiseres gastroparese?

Den vanligste metoden for å diagnostisere gastroparese er en nukleærmedisinsk test kalt en gastrisk tømmingsstudie, som måler tømming av mat fra magen. For denne studien spiser en pasient et måltid der fast føde, flytende mat eller begge inneholder en liten mengde radioaktivt materiale. En skanner (som fungerer som en geigerteller) plasseres over magen i flere timer for å overvåke mengden radioaktivitet i magen. Hos pasienter med gastroparese tar det lengre tid enn normalt (vanligvis mer enn flere timer) før maten tømmes ut i tarmen.

Antro-duodenal motilitetsstudien er en studie som kan betraktes som eksperimentell og er forbeholdt utvalgte pasienter. En antro-duodenal motilitetsstudie måler trykket som genereres av sammentrekningene av musklene i magen og tarmen. Denne studien er utført ved å føre et tynt rør gjennom nesen, ned i spiserøret, gjennom magesekken og inn i tynntarmen. Med dette røret kan styrken på sammentrekningene av musklene i magen og tynntarmen måles i hvile og etter et måltid. Hos de fleste pasienter med gastroparese forårsaker mat (som normalt får magen til å trekke seg kraftig sammen) enten sjeldne sammentrekninger (hvis nervene er syke) eller bare svært svake sammentrekninger (hvis muskelen er syk).

Et elektrogastrogram, en annen eksperimentell studie som noen ganger gjøres hos pasienter med mistenkt gastroparese, ligner på et elektrokardiogram (EKG) av hjertet. Elektrogastrogrammet er en registrering av de elektriske signalene som går gjennom magemusklene og kontrollerer musklenes sammentrekninger. Et elektrogastrogram utføres ved å teipe flere elektroder på en pasients mage over mageområdet på samme måte som elektroder plasseres på brystet for et EKG. De elektriske signalene som kommer fra magen som når elektrodene på magen, registreres i hvile og etter et måltid. Hos normale individer er det en regelmessig elektrisk rytme akkurat som i hjertet, og kraften (spenningen) til den elektriske strømmen øker etter måltidet. Hos de fleste pasienter med gastroparese er rytmen ikke normal eller det er ingen økning i elektrisk kraft etter måltidet. Selv om gastrisk tømmingsstudie er den primære testen for å diagnostisere gastroparese, er det pasienter med gastroparese som har en normal gastrisk tømmingsstudie, men et unormalt elektrogastrogram. Derfor kan elektrogastrogrammet være nyttig først og fremst når mistanken om gastroparese er høy, men magetømmingsstudien er normal eller unormal på grensen.

En fysisk hindring for tømming av magen, for eksempel en svulst som komprimerer utløpet fra magen eller arrdannelse fra et sår, kan forårsake symptomer som ligner på gastroparese. Derfor utføres vanligvis en øvre gastrointestinal (GI) endoskopitest for å utelukke muligheten for en obstruksjon som årsak til pasientens symptomer. (Øvre GI-endoskopi involverer svelging av et rør med et kamera på enden og kan brukes til å visuelt undersøke magen og tolvfingertarmen og ta biopsier.)

Øvre GI-endoskopi kan også være nyttig for å diagnostisere en av komplikasjonene til gastroparese, en bezoar (en klump eller en del av svelget mat eller hår). På grunn av dårlig tømming av magen, blir vanskelig fordøyelige komponenter i kostholdet, vanligvis fra grønnsaker, beholdt og akkumuleres i magen. En kule av ufordøyd, planteavledet materiale kan hope seg opp i magen og gi opphav til symptomer på metthet eller kan ytterligere hindre tømming av mat fra magen. Fjerning av bezoaren kan forbedre symptomene og tømmingen.

En datastyrt tomografisk (CT) skanning av abdomen og øvre gastrointestinale røntgenserier kan også være nødvendig for å utelukke kreft i bukspyttkjertelen eller andre tilstander som kan hindre tømming av magen.

En alternativ metode for å se på magetømming er en stor kapsel (SmartPill) som svelges. Kapselen måler trykk, surhet og temperatur, og sender deretter målingene trådløst til en opptaker. Ved å analysere målingene kan det fastslås hvor lang tid det tar for kapselen å tømmes fra magen, og hvor lang tid som er nødvendig for tømming samsvarer godt med andre mål for magetømming.

Hva er behandlingen for gastroparese og dens symptomer?

Behandling av gastroparese inkluderer diett, medisiner og enheter eller prosedyrer som letter tømming av magen. Målene for behandlingen inkluderer:

1. Å gi en diett som inneholder matvarer som lettere tømmes ut av magen.
2. Kontrollere underliggende tilstander som kan forverre gastroparese.
3. Lempe symptomer på kvalme, oppkast og magesmerter.
4. Stimuler muskelaktivitet i magen slik at maten blir ordentlig malt og tømt fra magen
5. Opprettholde tilstrekkelig ernæring.

Diett

Tømming fra magen går raskere når det er mindre mat å tømme, så mindre, hyppigere porsjoner anbefales. Myke matvarer (eller helst flytende) som ikke trenger å males, tømmes også lettere. I gastroparese er dessuten ofte tømming av væsker mindre alvorlig påvirket enn tømming av faste stoffer. Fett forårsaker frigjøring av hormoner som bremser tømmingen av magen. Derfor tømmes mat med lavt fettinnhold raskere fra magen. Hos pasienter med alvorlig gastroparese tolereres noen ganger bare flytende måltider. Det anbefales også at dietten er lav i fiber (for eksempel grønnsaker) på grunn av bekymringen for dannelsen av bezoarer, og det faktum at fiber bremser magetømming - i hvert fall hos normale individer.

Maten bør tygges godt siden magens malende virkning reduseres. Måltider bør inntas med nok væske for å sikre maksimal likviditet av innholdet i magen siden væske vanligvis tømmes bedre enn fast føde; Men hvis væsketømmingen også går sakte, kan for mye væske skape problemer. (Kun prøving og feiling vil avgjøre effekten av økt væske.) Pasienter med gastroparese bør ha mest mat tidlig på dagen, spesielt fast føde; de bør ikke legge seg ned før 4-5 timer etter siste måltid, siden når de ligger, går tyngdekraften til å tømme magen tapt. Multivitaminer bør tas på grunn av sannsynligheten for underernæring og vitamin- og mineralmangel.

Hvilke medisiner behandler gastroparese?

Stimulerende muskelaktivitet

• Orale legemidler:Det er fire orale legemidler som brukes til å stimulere sammentrekninger av magemusklene, referert til som pro-motilitetsmedisiner. Disse stoffene er 1) cisaprid (Propulsid), 2) domperidon, 3) metoklopramid (Reglan) og 4) erytromycin.
• Cisaprid (Propulsid) er et effektivt legemiddel for behandling av gastroparese; den ble imidlertid fjernet fra markedet fordi den kan forårsake alvorlige og livstruende uregelmessige hjerterytmer. Til tross for dette faktum, kan det skaffes for bruk gjennom farmasøytisk firma som produserer det (Janssen Pharmaceuticals) under en strengt overvåket protokoll, men bare for pasienter med alvorlig gastroparese som ikke reagerer på alle andre tiltak.
• Domperidon er ikke utgitt for bruk i USA; den kan imidlertid også oppnås hvis godkjenning er oppnådd for bruken fra US Food and Drug Administration.
• Metoklopramid (Reglan) er tilgjengelig uten begrensninger og er effektivt for å fremme muskelaktivitet i magen; Det er imidlertid bivirkninger av metoklopramid som kan begrense bruken.
• Erytromycin (E-Mycin, Ilosone, etc.), er et uvanlig brukt antibiotikum. Ved lavere doser enn de som brukes til å behandle infeksjoner, stimulerer erytromycin sammentrekninger av musklene i magen og tynntarmen og er nyttig for behandling av gastroparese.

Det har blitt påvist at tegaserod (Zelnorm), et oralt legemiddel som brukes til å behandle forstoppelse ved irritabel tarmsyndrom (IBS), øker tømming fra magen akkurat som det gjør fra tykktarmen. I mars 2007 ba imidlertid FDA Novartis om å stanse salget av tegaserod ) i USA fordi en retrospektiv analyse av data fra Novartis fra mer enn 18 000 pasienter viste en liten forskjell i forekomsten av kardiovaskulære hendelser (hjerteinfarkt, hjerneslag, og angina) blant pasienter på tegaserod sammenlignet med placebo. Dataene viste at kardiovaskulære hendelser forekom hos 13 av 11 614 pasienter behandlet med tegaserod (0,1 %), sammenlignet med én kardiovaskulær hendelse hos 7 031 (0,01 %) placebobehandlede pasienter. Det er imidlertid uklart om tegaserod faktisk forårsaker hjerteinfarkt og slag. Til tross for dette er tilgjengeligheten av tegaserod i USA begrenset til nødsituasjoner.

Det er to viktige retningslinjer for forskrivning av orale legemidler for gastroparese. For det første må legemidlene gis til rett tid, og for det andre må legemidlene nå tynntarmen slik at de kan tas opp i kroppen. Siden målet med behandlingen er å stimulere muskelsammentrekninger under og rett etter et måltid, bør legemidler som stimulerer sammentrekninger gis før måltider.

De fleste legemidler må tømmes fra magesekken slik at de kan tas opp i tynntarmen. Flertallet av pasienter med gastroparese har forsinket tømming av fast føde samt piller og kapsler. Som nevnt tidligere har mange pasienter med gastroparese mindre problemer med å tømme væske sammenlignet med fast føde. Derfor er flytende medisiner vanligvis mer effektive enn piller eller kapsler.

Intravenøse legemidler

Noen ganger har pasienter så dårlig tømming av både flytende og fast føde fra magesekken at kun legemidler gitt intravenøst ​​er effektive. Hos slike pasienter kan intravenøs metoklopramid eller erytromycin brukes. Et tredje alternativ er oktreotid (Sandostatin), et hormonlignende stoff som kan injiseres under huden. Som erytromycin, stimulerer oktreotid korte utbrudd av sterke sammentrekninger av musklene i magen og tynntarmen. På grunn av de større kostnadene og behovet for injeksjon, brukes oktreotid kun når andre medisiner mislykkes.

Kontrollere underliggende forhold og opprettholde ernæring

Kontrollere underliggende forhold

Høye nivåer av glukose (sukker) i blodet har en tendens til å bremse magetømmingen. Derfor er det viktig å senke blodsukkernivået hos pasienter med diabetes til nær normale nivåer med dietter og medisiner. Personer med mangel på skjoldbruskhormon (hypotyreose) bør behandles med skjoldbruskkjertelhormon. Hvis bezoar er tilstede, bør de fjernes (vanligvis endoskopisk).

Opprettholde ernæringen

Pasienter med mild gastroparese kan vanligvis behandles med smertestillende og fremmende medisiner, men pasienter med alvorlig gastroparese krever ofte gjentatte sykehusinnleggelser for å korrigere dehydrering, underernæring og for å kontrollere symptomene.

Behandlingsalternativer for dehydrering og underernæring inkluderer:

• Intravenøse væsker for å korrigere dehydrering og fylle på elektrolytter hvis ernæring er tilstrekkelig, men symptomer av og til avbryter inntaket av selv flytende mat.
• Enteral ernæring som gir flytende mat direkte inn i tynntarmen, utenom den lammede magen.
• Intravenøs total parenteral ernæring (TPN) for å gi kalorier og næringsstoffer (TPN er en væske som inneholder glukose, aminosyrer, lipider, mineraler og vitaminer - alt som er nødvendig for tilstrekkelig ernæring - intravenøst. Væsken leveres vanligvis til en stor vene via et kateter i armen eller øvre bryst.)
• Leger foretrekker generelt enteral ernæring fremfor TPN fordi langvarig bruk av TPN er assosiert med infeksjoner i kateteret og leverskade. Infeksjon kan spre seg gjennom blodet til resten av kroppen, en alvorlig tilstand som kalles sepsis. Kateterrelatert sepsis krever ofte behandling med intravenøs antibiotika og fjerning av det infiserte kateteret eller erstatning med nytt kateter. TPN kan også skade leveren, som oftest forårsaker unormale leverprøver i blodet. TPN-indusert leverskade er vanligvis mild og reversibel (levertestavvikene går tilbake til det normale etter opphør av TPN), men sjelden kan irreversibel leversvikt oppstå. Slik leversvikt kan kreve levertransplantasjon.

Enteral ernæring er trygt og effektivt. De to vanlige måtene å tilføre enteral ernæring på er via naso-jejunale rør eller jejunostomirør. Jejunum er den delen av tynntarmen like forbi tolvfingertarmen, den første delen av tynntarmen like utenfor magesekken. Både naso-jejunale rør og jejunostomirør er designet for å omgå magen og levere næringsstoffer inn i jejunum hvor de kan absorberes.

En naso-jejunal tube er et langt, tynt kateter som settes inn (vanligvis av en radiolog eller en gastroenterolog) via neseboret inn i magen. Spissen av naso-jejunal-røret føres deretter forbi magen inn i tynntarmen. Ofte må dette gjøres under øvre GI-endoskopi. Flytende næringsstoffer kan deretter leveres via naso-jejunal-røret inn i tynntarmen. Naso-jejunal-rør er generelt trygge, men det er kosmetiske ulemper og ubehag ved å ha en sonde i nesen. Problemene som oppstår med naso-jejunale rør er primært utilsiktet eller tilsiktet fjerning av pasienten, blokkering av sonden av størknede ernæringsløsninger og aspirasjon (backup av mageinnhold inn i lungene som kan føre til lungebetennelse).

En jejunostomi er et kateter plassert direkte i jejunum. Det kan gjøres under standard abdominal kirurgi, ved bruk av minimalt invasive teknikker (laparoskopi), eller av en spesialutdannet radiolog. Ved jejunostomi passerer kateteret gjennom huden på bukveggen og direkte inn i jejunum. Før en jejunostomi blir plassert, blir det ofte gitt en utprøving av naso-jejunal ernæring for å være sikker på at tynntarmen ikke er involvert i det samme bevegelighetsproblemet som magen og at ernæringsvæsker som tilføres tynntarmen vil bli tolerert.

Hvilke legemidler lindrer smerte og kvalme fra gastroparese?

Medikamenter som brukes til å lindre kvalme og oppkast i gastroparese inkluderer promotilitetsmedisiner (se diskusjonen som følger) som metoklopramid (Reglan) og domperidon, medisiner mot kvalme som proklorperazin (Compazine) og prometazin (Phenergan), serotoninantagonister som ondansetron (Zofran), antikolinerge medisiner som f.eks. scopolamin-plaster (ofte brukt for å behandle reisesyke), legemidler som brukes til å behandle kvalme hos kreftkjemoterapipasienter som aprepitant (Emend) og medisinsk marihuana (Marinol).

Medikamenter som brukes til å lindre magesmerter i gastroparese inkluderer ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) som ibuprofen (Motrin) og naproxen (Aleve), lavdose trisykliske antidepressiva som amitriptylin (Elavil, Endep), legemidler som blokkerer nerver som føler smerte som gabapentin (Neurontin), og narkotiske stoffer som tramadol (Ultram) og fentanyl (Duragesic). (Narkotika som gruppe har likevel en tendens til å forårsake forstoppelse og langsom tømming av magen, og bør derfor unngås eller brukes med forsiktighet hos pasienter med gastroparese.

Er det kirurgi for å behandle gastroparese?

Elektrisk pacing: Elektrisk pacing av magen er en nyere metode for behandling av alvorlig gastroparese. Elektrisk pacing av magen er analog med hjertepacing for behandling av unormalt langsom hjerterytme og involverer plassering av en pacemaker. Pacemakeren plasseres vanligvis laparoskopisk og krever ikke et stort abdominalsnitt for å komme inn i magen. Under plassering festes ledningselektroder til muskelen i magen. Ledningene føres ut gjennom bukveggen rett under huden. Ledningene er festet til en liten, batteridrevet pacemaker som er begravet i en kirurgisk laget pose rett under huden. Huden sys deretter slik at pacemakeren og ledningene er under huden. Pacemakeren genererer elektriske impulser som overføres av ledningene til musklene i magen, og musklene trekker seg sammen som svar på impulsene. Elektrisk pacing er effektiv hos mange pasienter med alvorlig gastroparese, men antallet pasienter som har blitt behandlet er lite.

Kirurgi: Kirurgi brukes av og til for å behandle gastroparese. Målet med operasjonen er å skape en større åpning mellom magen og tarmen for å hjelpe prosessen med å tømme mageinnholdet. Alternativt kan hele magen fjernes. Disse prosedyrene bør kun vurderes når alle andre tiltak har mislyktes på grunn av potensielle komplikasjoner fra operasjonen. Kirurgi bør kun utføres av kirurger i samråd med gastroenterologer som er kunnskapsrike og erfarne i å ta vare på pasienter med gastrointestinale motilitetsforstyrrelser (forstyrrelser i nerver eller muskler i mage-tarmkanalen som påvirker fordøyelse og transport av mat).

Hva er prognosen (langsiktig utfall) for pasienter med gastroparese?

Hvis gastroparese er forårsaket av et reversibelt problem, for eksempel pankreatitt, vil tilstanden avta når det underliggende problemet løser seg. Hos noen personer med diabetes vil bedre kontroll over blodsukkeret forbedre tømmingen av magen. Hvis det ikke er noen reversibel årsak, går gastroparese sjelden over. Faktisk kan det bli verre med tiden. Gastroparese er spesielt vanskelig å behandle når det er ledsagende motilitetsforstyrrelser i tynntarmens muskler.

Hva er nytt i gastroparese?

Den nyeste eksperimentelle behandlingen for gastroparese er injeksjon av botulinumtoksin i pylorus. Pylorus er den smale kanalen som maten passerer fra magen til tolvfingertarmen. Pylorus, som magen, er et muskelorgan. Pylorus er stengt mesteparten av tiden på grunn av kontinuerlig sammentrekning av pylorusmuskelen. Intermitterende åpner den seg og lar sekret fra magen komme inn i tynntarmen. Etter måltider er pylorus svært viktig for å måle tømmingen av magen. I gastroparese, selv om musklene i magen er svake hele tiden, forblir muskelen i pylorus sterk og sammentrukket og pylorus relativt lukket. Det ble antatt at hvis styrken til pylorusmuskelen ble redusert, kunne mat lettere tømmes fra magen. Selv om de første resultatene var gode, har ikke påfølgende studier bekreftet fordelen med botulinumtoksin. Selv om de første resultatene med botuliniumtoksin var gode, har påfølgende studier ikke bekreftet fordelen. Bruken bør betraktes som eksperimentell.

Selv om en kirurgisk prosedyre, kalt pyloroplastikk, for å forstørre pylorus har blitt brukt tidligere for å behandle problemer med tømming av magen, er det en stor operasjon og har hatt blandede resultater med hensyn til dens effektivitet.

• kreft i livmoren (livmorkreft eller endometriekreft)
• Bekkenbetennelsessykdom (PID)