Sangue nas fezes (sangramento retal, hematoquezia)

Definição e fatos de sangramento retal

Imagem da anatomia do cólon e fontes de sangramento retal

• Sangramento retal é a passagem de sangue pelo ânus. O sangramento pode resultar em sangue vermelho vivo nas fezes, bem como fezes de cor marrom ou preta. O sangramento também pode ser oculto (não visível ao olho humano).
• As causas comuns de sangramento retal do cólon incluem fissura anal, hemorroidas, diverticulose, câncer de cólon e pólipos, remoção de pólipos colônicos, angiodisplasias, colite, proctite e divertículos de Meckel.
• Sangramento retal também pode ser observado com sangramento proveniente de partes superiores do trato intestinal, do estômago, duodeno, intestino delgado ou divertículo de Meckel.
• O sangramento retal pode não ser doloroso; no entanto, outros sintomas que podem acompanhar o sangramento retal são diarreia e cólicas abdominais devido à irritação causada pelo sangue nas fezes.
• O sangramento retal é comumente avaliado e tratado por gastroenterologistas e cirurgiões colorretais ou gerais.
• A origem do sangramento retal é determinada pela história e exame físico, anoscopia, sigmoidoscopia flexível, colonoscopia, exames de radionuclídeos, angiografias viscerais, endoscopia digestiva alta ou cápsula endoscópica do intestino delgado e exames de sangue.
• O sangramento retal é tratado primeiro corrigindo qualquer volume sanguíneo baixo e anemia, se presente com transfusões de sangue, e, em seguida, determinando o local e a causa do sangramento, interrompendo o sangramento e prevenindo ressangramento futuro.
• O sangramento retal pode ser evitado se a causa do sangramento puder ser encontrada e tratada definitivamente, por exemplo, removendo o pólipo ou tumor hemorrágico. Além disso, pode ser apropriado procurar anormalidades adicionais, por exemplo, pólipos ou angiodisplasias que ainda não sangraram, mas que podem sangrar no futuro. Isso pode exigir endoscopia gastrointestinal ou cirurgia.

Sintomas de sangramento retal (sangue nas fezes)

Sangue nas fezes ou sangramento retal é um sintoma de uma doença ou condição.

A cor do sangue nas fezes pode ser:

• vermelho brilhante,
• marrom,
• amarelo,
• branco,
• verde,
• preto e alcatrão, ou
• não visível a olho nu (oculto).

As causas do sangue nas fezes variam de condições inofensivas e irritantes do trato gastrointestinal, como hemorroidas ou fissuras anais, a doenças graves, como câncer.
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O que significa sangramento retal (sangue nas fezes)?

Sangramento retal (conhecido clinicamente como hematoquezia) refere-se à passagem de sangue vermelho do ânus, muitas vezes misturado com fezes e/ou coágulos sanguíneos. É chamado de sangramento retal porque o reto fica imediatamente acima do ânus, mas o sangue vermelho nas fezes pode vir do reto, como discutido mais adiante, mas também pode vir de outras partes do trato gastrointestinal.) A gravidade do reto. sangramento (ou seja, a quantidade de sangue que é expelido) varia muito. A maioria dos episódios de sangramento retal são leves e param por conta própria. Muitos pacientes relatam observar apenas algumas gotas de sangue fresco que tornam a água do banheiro rosa ou observar manchas de sangue no papel de seda após a limpeza. Outros podem relatar a passagem breve de uma ou duas colheres de sangue. Geralmente, o sangramento retal leve pode ser avaliado e tratado no consultório médico sem hospitalização ou necessidade de diagnóstico e tratamento urgentes.

O sangramento também pode ser moderado ou grave. Pacientes com sangramento moderado irão eliminar repetidamente grandes quantidades de sangue vermelho vivo ou escuro (cor marrom), muitas vezes misturado com fezes e/ou coágulos sanguíneos. Pacientes com sangramento grave podem ter várias evacuações ou uma única evacuação contendo uma grande quantidade de sangue. Sangramento retal moderado ou grave pode esgotar rapidamente o sangue do corpo de um paciente, levando a sintomas de fraqueza, tontura, quase desmaio ou desmaio, sinais de pressão arterial baixa ou hipotensão ortostática (uma queda na pressão arterial ao sair da posição sentada ou deitada para a posição de pé). Raramente, o sangramento pode ser tão grave a ponto de causar choque pela perda de sangue. O sangramento retal moderado ou grave geralmente é avaliado e tratado no hospital. Pacientes com sinais e sintomas de volume reduzido de sangue geralmente requerem hospitalização de emergência e transfusão de sangue.

Quais são as causas de sangue nas fezes (sangramento retal)?

Cor do sangue nas fezes

O sangue nas fezes vem principalmente do trato gastrointestinal superior (estômago e duodeno, embora ocasionalmente do esôfago) ou do trato gastrointestinal inferior (cólon, reto e ânus). Embora o intestino delgado também possa ser a fonte de sangue nas fezes, em comparação com as partes superior e inferior do trato gastrointestinal, o intestino delgado raramente é a fonte. A maioria das pessoas pensa que sangue nas fezes significa que as fezes contêm sangue vermelho, mas isso nem sempre é verdade. Como discutido anteriormente, as fezes com sangue podem ser de cor marrom ou preta.

O cólon é a parte do trato gastrointestinal através da qual o alimento não digerido passa após a parte digestível do alimento ter sido digerida e absorvida no intestino delgado. O cólon é o principal responsável por remover a água do alimento não digerido e armazenar o alimento não digerido até que seja eliminado do corpo como fezes. O reto é os últimos 15 cm (6 polegadas) do cólon. O canal anal, com aproximadamente uma polegada de comprimento, conecta o reto com a abertura do ânus através da qual as fezes passam quando são eliminadas do corpo. Juntos, o cólon, o reto, o canal anal e o ânus formam um tubo muscular longo (vários pés de comprimento), que também é conhecido como intestino grosso, intestino grosso ou trato gastrointestinal inferior.

O cólon pode ser dividido em três regiões; cólon direito, cólon transverso e cólon esquerdo. O cólon direito, também conhecido como cólon ascendente, é a parte do cólon na qual os alimentos não digeridos do intestino delgado são depositados pela primeira vez. Está mais distante do reto, canal anal e ânus. O cólon transverso forma uma ponte entre o cólon direito e esquerdo. O cólon esquerdo é formado pelo cólon descendente e pelo cólon sigmóide. O cólon sigmóide conecta o cólon descendente ao reto.

A cor do sangue nas fezes geralmente depende principalmente da localização do sangramento no trato gastrointestinal. Geralmente, quanto mais próximo o local do sangramento estiver do ânus, mais vermelho será o sangue. Assim, o sangramento do ânus, reto e cólon sigmóide tende a ser vermelho brilhante, enquanto o sangramento do cólon transverso e do cólon direito tende a ser vermelho escuro ou marrom. Com sangramento do trato GI superior e dependendo de quanto tempo o sangue permanece no estômago e no intestino delgado, a cor das fezes mudará de vermelho brilhante para marrom e preto. O sangue nas fezes que é vermelho ou marrom é mais comumente chamado de sangramento retal.

O sangramento que ocorre no estômago e no duodeno frequentemente é preto, "pegajoso" (pegajoso) e com mau cheiro. O banquinho preto, fedorento e alcatroado é chamado de melena. Melena ocorre principalmente quando o sangramento ocorre no estômago, onde o sangue é exposto ao ácido ou fica no intestino delgado por um período prolongado; no entanto, a melena também pode ocorrer com sangramento do cólon se o trânsito do sangue pelo cólon for lento e houver tempo suficiente para as bactérias intestinais decomporem o sangue em substâncias químicas (hematina) que são pretas.

O sangue do cólon sigmóide, reto e ânus geralmente não permanece no cólon por tempo suficiente para que as bactérias o tornem preto. Raramente, sangramento maciço do cólon direito, do intestino delgado ou de úlceras do estômago ou duodeno pode causar trânsito rápido do sangue pelo trato gastrointestinal e resultar em sangramento retal vermelho vivo. Nessas situações, o sangue está se movendo pelo cólon tão rapidamente que não há tempo suficiente para as bactérias tornarem o sangue mais escuro ou preto.

Sangramento gastrointestinal oculto

Outro "tipo" de sangue nas fezes é o sangue oculto. O sangramento gastrointestinal oculto refere-se a uma perda lenta de sangue no trato gastrointestinal superior ou inferior que não altera a cor das fezes ou resulta na presença de sangue vermelho vivo visível. O sangue nas fezes é detectado apenas testando o sangue nas fezes (exame de sangue oculto nas fezes) no laboratório. O sangue oculto nas fezes tem muitas das mesmas causas que o sangramento retal e pode estar associado aos mesmos sintomas do sangramento mais ativo. Por exemplo, sangramento lento de úlceras, pólipos de cólon ou câncer pode fazer com que pequenas quantidades de sangue se misturem e se percam nas fezes. O sangramento oculto crônico geralmente está associado à anemia devido à perda de ferro junto com o sangue (anemia por deficiência de ferro).

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Quais doenças e condições podem causar sangue nas fezes (sangramento retal)?

Muitas doenças e condições podem causar sangramento retal. Causas comuns incluem:

• Fissuras anais
• Hemorroidas
• Câncer e pólipos do reto e cólon
• Diverticulose
• Vasos sanguíneos anormais no revestimento dos intestinos (angiodisplasia)
• Colite ulcerativa
• Proctite ulcerativa
• Colite de Crohn
• Colite infecciosa
• Colite isquêmica
• divertículos de Meckel

Conforme discutido anteriormente, também é possível que o "sangramento retal" venha do estômago e do duodeno, principalmente de úlceras, cânceres e angiodisplasias.

Fissuras anais

Uma fissura anal é uma condição dolorosa bastante comum em que o revestimento do canal anal é rasgado. Uma fissura anal geralmente é causada por trauma físico devido à constipação ou uma evacuação forçada através de um músculo anal apertado ou trauma físico também podem ser fatores contribuintes. Uma vez que a pele é rasgada, cada evacuação subsequente pode ser dolorosa, e a dor geralmente é intensa. A quantidade de sangramento que ocorre com uma fissura anal é pequena e geralmente é notada no vaso sanitário ou no papel higiênico como vermelho vivo. Os sintomas de uma fissura anal são comumente confundidos com hemorroidas, mas as hemorroidas geralmente não causam dor ao evacuar.

Hemorroidas

As hemorroidas são massas ou aglomerados ("almofadas") de tecido dentro do canal anal que contêm vasos sanguíneos. Embora a maioria das pessoas pense que as hemorroidas são anormais, elas estão presentes em todos. É somente quando as almofadas hemorroidárias aumentam que as hemorroidas se tornam suscetíveis ao trauma da passagem das fezes e causam problemas (como sangramento ou desconforto anal) e são consideradas anormais ou uma doença. Assim como as fissuras anais, o sangramento das hemorroidas geralmente é leve e não causa anemia ou pressão arterial baixa. Raramente, uma pessoa pode desenvolver anemia por deficiência de ferro como resultado de sangramento hemorroidário repetido ao longo de vários meses a anos, especialmente se a ingestão dietética de ferro for baixa.
Imagem da formação de hemorroidas

Câncer de cólon e pólipos

Os tumores do cólon e do reto são crescimentos (massas) que surgem da parede do intestino grosso. Os tumores benignos do intestino grosso geralmente são chamados de pólipos devido à sua forma. Tumores malignos do intestino grosso são cânceres, e acredita-se que a maioria tenha se desenvolvido a partir de pólipos. O sangramento de pólipos e cânceres do cólon tende a ser leve (a quantidade de perda de sangue é pequena), intermitente e geralmente não causa pressão arterial baixa ou choque.

Cânceres e pólipos do cólon e do reto podem causar sangramento retal vermelho brilhante, fezes de cor marrom e, às vezes, melena. Os cânceres de cólon e pólipos localizados perto do reto e do cólon sigmóide são mais propensos a causar sangramento retal vermelho brilhante intermitente leve, enquanto os cânceres de cólon localizados no cólon direito são mais propensos a causar sangramento oculto que ao longo do tempo pode levar a ferro moderado ou grave anemia por deficiência.
Imagem do cólon com câncer de cólon e pólipos do cólon

Diverticulite

A diverticulose é uma condição na qual o cólon contém bolsas (pequenos sacos). Os divertículos estão presentes na maioria das pessoas que atingem a idade de 50-60 anos. A causa dos divertículos colônicos não é totalmente conhecida, mas pode ser causada por anos de pressão alta dentro do cólon ou por uma fraqueza na parede do cólon. Os divertículos são permanentes e nenhuma dieta fará com que desapareçam. A única maneira de livrar uma pessoa de divertículos é remover cirurgicamente a parte do cólon que contém os divertículos. Uma pessoa com diverticulose normalmente tem muitos divertículos espalhados por todo o cólon, mas os divertículos são mais comuns no cólon sigmóide e descendente.

A maioria das pessoas com diverticulose apresenta poucos ou nenhum sintoma. A diverticulose não é um problema, a menos que um divertículo se rompa e resulte uma infecção (abscesso), uma condição chamada diverticulite. A diverticulite causa dor abdominal, febre e sensibilidade geralmente no abdome inferior esquerdo. Raramente, o sangramento pode ocorrer a partir de um divertículo quando um vaso sanguíneo dentro do divertículo é enfraquecido pela infecção e se rompe.

O sangramento da diverticulose (sangramento diverticular) sem a presença de diverticulite é indolor. O sangramento da diverticulose geralmente é mais grave e mais rápido do que o sangramento de fissuras anais, hemorroidas e tumores de cólon. O sangramento diverticular é a causa mais comum de sangramento retal moderado a grave que requer hospitalização e transfusões de sangue entre a população idosa no mundo ocidental.

Quando o sangramento ocorre em um divertículo localizado no cólon sigmóide, o sangramento tende a ser vermelho vivo. Quando o sangramento ocorre em um divertículo localizado no cólon direito ou ascendente, o sangramento também pode ser vermelho vivo se o sangramento for rápido e o trânsito pelo cólon for rápido; no entanto, é mais provável que a cor seja vermelho escuro, marrom ou, às vezes, até preto (melena).

O sangramento da diverticulose geralmente é breve (para sozinho). No entanto, o sangramento diverticular tende a recorrer. Por exemplo, um paciente pode apresentar vários episódios de sangramento retal de divertículos durante a mesma hospitalização. Mesmo após a alta do hospital, alguns pacientes que não tiveram a parte do cólon contendo os divertículos removidos cirurgicamente terão outro episódio de sangramento diverticular dentro de 4-5 anos.
Imagem de doença diverticular (diverticulite)

divertículo de Meckel

O divertículo de Meckel é uma bolsa (saco) que se projeta do intestino delgado perto da junção do intestino delgado e do cólon. Está presente desde o nascimento e ocorre em uma pequena porcentagem da população. Alguns divertículos de Meckel podem secretar ácido, como o estômago, e o ácido pode causar ulcerações no revestimento interno do divertículo ou nos tecidos do intestino delgado adjacentes ao divertículo. Essas úlceras podem sangrar. O sangramento do divertículo de Meckel é a causa mais comum de sangramento gastrointestinal em crianças e adultos jovens. O sangramento do divertículo de Meckel é indolor, mas pode ser rápido e pode causar fezes vermelhas brilhantes, vermelhas escuras ou marrons.

Angiodisplasias

Coleções anormais de vasos sanguíneos aumentados frequentemente ocorrem logo abaixo do revestimento interno do cólon, intestino delgado ou estômago. Esses vasos anormais são chamados de angiodisplasias. As angiodisplasias geralmente podem ser vistas facilmente durante a endoscopia como lesões vermelhas brilhantes, semelhantes a aranhas, logo abaixo do revestimento do cólon. Embora as angiodisplasias possam ocorrer em qualquer parte do cólon, elas são mais comuns no cólon direito ou ascendente. A causa das angiodisplasias é desconhecida, mas elas ocorrem com frequência crescente à medida que as pessoas envelhecem. O sangramento de angiodisplasias é indolor e pode resultar em fezes vermelhas brilhantes, vermelhas escuras, marrons ou pretas. As angiodisplasias também podem causar sangramento oculto e anemia ferropriva.

Colite e proctite

Colite significa inflamação do cólon. Proctite significa inflamação do reto. Várias doenças diferentes podem causar colite e proctite. Estes incluem infecção bacteriana ou viral, colite ulcerativa ou proctite, colite de Crohn, colite isquêmica e colite ou proctite por radiação.

Colite ulcerativa , proctite ulcerativa e colite de Crohn são doenças inflamatórias crônicas do cólon devido à hiperatividade do sistema imunológico do corpo. Essas doenças podem causar dor abdominal, diarreia e diarreia sanguinolenta (diarreia misturada com sangue). Ocasionalmente, pode ocorrer sangramento retal moderado ou grave. O sangramento se origina de ulcerações no cólon.

Como colite ulcerativa e colite de Crohn , infecções - bacterianas e, menos comumente, virais - podem inflamar o cólon, levando a dor abdominal, diarréia e até diarréia sanguinolenta. Raramente, as infecções podem causar sangramento retal moderado ou grave. Exemplos de infecções que causam sangramento retal incluem Salmonella , Shigella , Campylobacter , C. difficile , E. Coli O157:H7 e citomegalovírus (o último em indivíduos com infecção pelo HIV).

Colite isquêmica é a inflamação do cólon que é causada quando o fornecimento de sangue ao cólon é reduzido repentinamente. Isso ocorre mais frequentemente devido a um coágulo de sangue que obstrui uma pequena artéria que fornece sangue a uma parte do cólon. A redução repentina no fluxo de sangue pode levar à ulceração do cólon e causar início súbito de dor abdominal inferior intensa, cólica seguida de sangramento retal. A parte mais comum do cólon afetada pela colite isquêmica é a flexura esplênica (a parte do cólon onde o cólon transverso se une ao cólon esquerdo). A quantidade de sangue perdida durante um episódio de colite isquêmica geralmente é pequena. O sangramento retal e a dor abdominal da colite isquêmica geralmente desaparecem por conta própria após vários dias. As úlceras do cólon geralmente cicatrizam após algumas semanas.

Radiação o tratamento para câncer de abdome pode causar colite por radiação de forma aguda, mas podem ocorrer alterações permanentes no revestimento interno do cólon e nos vasos sanguíneos do cólon, o que pode resultar em sangramento muitos anos após o tratamento. Um exemplo comum é a proctite por radiação que resulta da radiação pélvica para o tratamento do câncer de próstata. O sangramento retal da proctite por radiação geralmente é leve, mas ocasionalmente pode ser crônico o suficiente para causar anemia.

Polipectomia

Os pólipos do cólon encontrados durante a colonoscopia geralmente são removidos, um processo chamado polipectomia. O sangramento pode ocorrer no local da polipectomia dias a semanas após a remoção do pólipo. Esse sangramento é chamado de sangramento pós-polipectomia tardio. Pólipos menores (2-3 mm de tamanho) podem ser removidos com pinças de biópsia. A quantidade de perda de sangue com o uso de um fórceps geralmente é mínima, e não haverá atraso no sangramento. No entanto, pólipos maiores (maiores que 5-10 mm) geralmente são removidos com um laço eletrocirúrgico. Essas armadilhas são conectadas a uma máquina que gera uma corrente elétrica. O pólipo é enrolado em um laço e a corrente elétrica é passada através do laço. A corrente elétrica corta o pólipo e cauteriza ("selos térmicos") o tecido na base dos pólipos. A cauterização evita sangramento durante a polipectomia; no entanto, o local da cauterização cicatriza com a formação de uma úlcera. Raramente, essas úlceras podem sangrar vários dias até 2-3 semanas após a polipectomia. O sangramento pós-polipectomia pode às vezes ser rápido e grave, e pode ser vermelho brilhante, vermelho escuro, marrom ou preto.

Causas raras de sangramento retal

Raramente, sangramento rápido e grave do trato gastrointestinal superior (por exemplo, úlceras do estômago ou duodeno) pode causar sangramento retal vermelho vivo. Outras causas raras incluem vazamento de grandes quantidades de sangue no trato gastrointestinal quando um vaso sanguíneo se rompe. Isso pode ocorrer quando uma úlcera do trato gastrointestinal erode em uma artéria próxima ou quando um enxerto arterial, por exemplo, um enxerto de aorta usado para reparar um aneurisma da aorta, erode no trato gastrointestinal. Ainda mais raro é o sangramento de uma úlcera retal ou tumores do intestino delgado.

Que tipo de médico trata o sangramento retal?

O sangramento retal geralmente é controlado por um gastroenterologista, um cirurgião de cólon e reto ou um proctologista.

Quando devo chamar um médico para sangue nas fezes (sangramento retal)?

Qualquer sangue nas fezes não é normal e deve ser relatado a um profissional de saúde. No entanto, existem certas circunstâncias que podem ser consideradas uma emergência e os cuidados médicos devem ser acessados ​​imediatamente. Essas situações incluem:

• Fezes pretas e alcatroadas que podem ser causadas por sangramento do esôfago, estômago ou duodeno (trato gastrointestinal superior [GI]). Esta é especialmente uma preocupação potencialmente séria em pacientes com doença hepática e/ou hipertensão portal que têm varizes esofágicas. Esta é uma situação potencial de risco de vida.
• As fezes de cor marrom podem ser causadas por um sangramento GI superior ou uma fonte de sangramento no intestino delgado.
• Vertigem, fraqueza, desmaio (síncope), dor no peito ou falta de ar podem ser sintomas de perda significativa de sangue.
• Sangramento associado a febre e dor abdominal.

Como é diagnosticada a causa do sangue nas fezes (sangramento retal)?

Um diagnóstico preciso da localização e da causa do sangramento retal é importante para o tratamento adequado e prevenção de novos sangramentos. O diagnóstico baseia-se na história e exame físico, anoscopia, sigmoidoscopia flexível, colonoscopia, exames de radionuclídeos, angiografias e exames de sangue.

Histórico e exame físico

A idade do paciente pode oferecer uma pista importante para a causa do sangramento retal. Por exemplo, sangramento retal moderado a grave em adolescentes e adultos jovens é mais provável de vir de um divertículo de Meckel. O sangramento retal moderado ou grave em indivíduos mais velhos é mais provável de ser devido a diverticulose ou angiodisplasias. Sangramento retal leve em um adulto com tratamento prévio de radiação abdominal pode ser devido à proctite por radiação.

A presença ou ausência de outros sintomas também pode fornecer pistas importantes. Sangramento por diverticulose, angiodisplasias e divertículos de Meckel geralmente não está associado a dor abdominal ou retal. O sangramento retal da colite isquêmica é frequentemente precedido pelo início súbito de dor em cólica no abdome inferior. Febre, dor abdominal e diarréia geralmente ocorrem com colite devido a infecção, colite ulcerativa ou colite de Crohn. Sangramento leve acompanhado de dor na região anal durante a defecação (passagem de fezes) sugere sangramento de uma fissura anal. Uma mudança recente no hábito intestinal, como aumento da constipação ou diarréia, sugere a possibilidade de câncer de cólon.

A inspeção do ânus pode revelar sangramento de uma hemorroida ou fissura anal. Infelizmente, a maioria das hemorroidas e fissuras não estão sangrando ativamente no momento em que o paciente chega ao consultório médico. Assim, mesmo que um médico encontre uma hemorroida ou fissura anal, ele não pode ter certeza de que eles são a causa do sangramento. Portanto, sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia terão que ser feitas para excluir outras causas potencialmente mais graves de sangramento.

Anoscopia

Um anoscópio é um tubo oco de três polegadas de comprimento, afunilado, de metal ou plástico transparente, com aproximadamente uma polegada de diâmetro em sua extremidade mais larga. O anoscópio é lubrificado e a extremidade cônica é inserida no ânus, através do canal anal e no reto. À medida que o anoscópio é retirado, a área onde se encontram hemorróidas internas e fissuras anais é bem vista. O esforço do paciente, como se estivesse evacuando, pode tornar as hemorroidas mais proeminentes.

Se hemorróidas e fissuras anais são encontradas ou não, se houve sangramento retal, o cólon acima do reto precisa ser examinado para excluir outras causas importantes de sangramento. O exame acima do reto pode ser realizado por sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia, procedimentos que permitem ao médico examinar aproximadamente um terço ou todo o cólon, respectivamente.

Sigmoidoscopia flexível

A sigmoidoscopia flexível utiliza um sigmoidoscópio flexível, um tubo de visualização de fibra óptica com uma luz na ponta. É uma versão mais curta de um colonoscópio. Ele é inserido através do ânus e é usado pelo médico para examinar o reto, cólon sigmóide e parte ou todo o cólon descendente. É útil para detectar divertículos, pólipos de cólon e cânceres localizados no reto, cólon sigmóide e cólon descendente. A sigmoidoscopia flexível também pode ser usada para diagnosticar colite ulcerativa, proctite ulcerativa e, às vezes, colite de Crohn e colite isquêmica.

Apesar de seu valor, a sigmoidoscopia flexível não pode detectar cânceres, pólipos ou angiodisplasias no cólon transverso e direito. A sigmoidoscopia flexível também não pode diagnosticar colite que está além do alcance do sigmoidoscópio flexível. Devido a essas limitações, a colonoscopia pode ser necessária. A vantagem da sigmoidoscopia flexível sobre a colonoscopia é que ela pode ser realizada sem preparação do cólon ou após apenas um ou dois enemas.

Colonoscopia

A colonoscopia é um procedimento que permite que um examinador (geralmente um gastroenterologista) avalie o interior de todo o cólon. Isso é feito inserindo um tubo de visualização flexível (o colonoscópio) no ânus e, em seguida, avançando-o lentamente sob visão direta através do reto e de todo o cólon. O colonoscópio frequentemente pode atingir a parte do intestino delgado adjacente ao cólon direito.

A colonoscopia é o procedimento mais utilizado para avaliar o sangramento retal, bem como o sangramento oculto. Ele pode ser usado para detectar pólipos, câncer, diverticulose, colite ulcerativa, proctite ulcerativa, colite de Crohn, colite isquêmica e angiodisplasias em todo o cólon e reto.

Se houver qualquer possibilidade de que o sangramento seja proveniente de um local acima do cólon, o exame endoscópico esofagogasatroduodenal (EGD) também deve ser feito para identificar ou excluir uma fonte de sangramento gastrointestinal superior.

Cápsula de vídeo e endoscopia do intestino delgado

Se nenhuma fonte de sangue gastrointestinal superior ou inferior nas fezes for encontrada, o intestino delgado torna-se suspeito como a fonte do sangramento. Existem duas maneiras de examinar o intestino delgado. A primeira é a cápsula de vídeo, uma grande pílula contendo uma câmera em miniatura, bateria e transmissor que é engolida e retransmite fotos do intestino delgado sem fio para um gravador carregado sobre o abdômen. A segunda maneira de examinar o intestino delgado é com um endoscópio especializado semelhante aos endoscópios usados ​​para endoscopia digestiva alta e colonoscopia. A vantagem desses endoscópios sobre a cápsula de vídeo é que as lesões hemorrágicas podem ser biopsiadas e tratadas, algo que não pode ser feito com a cápsula. Infelizmente, a enteroscopia do intestino delgado é demorada e geralmente não está disponível. Os pacientes muitas vezes devem ser enviados para centros onde a enteroscopia do intestino delgado está disponível.

Varreduras de radionuclídeos

Existem dois tipos de exames de radionuclídeos que são usados ​​para determinar o local do sangramento gastrointestinal; uma varredura de Meckel e uma varredura de glóbulos vermelhos marcados (RBC).

A varredura de Meckel é uma varredura para detectar um divertículo de Meckel. Um produto químico radioativo é injetado na veia do paciente e uma câmera nuclear (como um contador Geiger) é usada para escanear o abdômen do paciente. O produto químico radioativo será captado e concentrado pelo tecido secretor de ácido no divertículo de Meckel e aparecerá como uma área "quente" no abdome inferior direito no exame.

As varreduras de RBC marcados são usadas para determinar a localização do sangramento gastrointestinal. Depois de retirar sangue do paciente com sangramento, um produto químico radioativo é anexado aos glóbulos vermelhos do paciente e os glóbulos vermelhos "marcados" são injetados de volta na veia do paciente. Se houver sangramento gastrointestinal ativo, os glóbulos vermelhos radioativos vazam para o intestino onde o sangramento está ocorrendo e aparecerão como uma área quente com uma câmera nuclear. Uma desvantagem do exame de RBC marcado é que o sangramento não aparecerá como uma área quente se não houver sangramento ativo no momento do exame. Assim, pode não diagnosticar o local do sangramento se o sangramento for intermitente e o exame for feito entre os episódios de sangramento. Outra desvantagem do exame é que requer uma quantidade razoável de sangramento para formar uma área quente. Assim, pode não diagnosticar o local do sangramento se o sangramento for muito lento. A varredura de RBC etiquetada é segura e pode ser feita rapidamente e sem desconforto para o paciente.

Infelizmente, os exames de RBC marcados não são muito precisos para definir a localização exata do sangramento; muitas vezes há uma correlação fraca entre onde a varredura de RBC marcada mostra o sangramento e o local real do sangramento encontrado no momento da cirurgia. Portanto, as varreduras de eritrócitos marcados não podem ser confiáveis ​​para ajudar os cirurgiões a decidir qual área do trato gastrointestinal remover no caso de o sangramento ser grave ou persistente e exigir cirurgia. No entanto, se o exame mostrar uma área quente, geralmente significa que há sangramento ativo e o paciente pode ser candidato a uma angiografia visceral para localizar com mais precisão o local do sangramento.

Angiografia visceral

Um angiograma visceral é um estudo de raios-X dos vasos sanguíneos do trato gastrointestinal. O médico (geralmente um radiologista especialmente treinado) inserirá um cateter fino e longo em um vaso sanguíneo na virilha e, sob orientação de raios-X, avançará a ponta do cateter em uma das artérias mesentéricas (artérias que fornecem sangue para do trato gastrointestinal). Um corante radiopaco é injetado através do cateter e na artéria mesentérica. Se houver sangramento ativo, o corante pode ser visto vazando no trato gastrointestinal no filme de raios-X. As angiografias viscerais são precisas na localização de sangramento rápido no trato gastrointestinal, mas não são úteis se o sangramento for lento ou tiver parado no momento da angiografia.

The visceral angiogram is not widely used because of its potential complications such as kidney damage from the dye, allergic reactions to the dye, and the formation of blood clots in the mesenteric arteries. It is reserved for patients who have severe and continuous bleeding and in whom colonoscopy cannot locate the site of the bleeding.

MRI and CT tomographic angiography

Magnetic resonance imaging (MRI) and CT scan can both be used in a manner similar to X-rays in visceral angiography, a diagnostic procedure that has been discussed previously. The use of MRI and CT angiography for diagnosis in gastrointestinal bleeding is a relatively recent development, and their value has not been clearly defined. They could be considered experimental.

Nasogastric tube aspiration

If there is concern about bleeding coming from the stomach or duodenum, nasogastric tube aspiration can be done. A thin, flexible rubber or plastic tube is passed through the nose and into the stomach. The liquid contents of the stomach then are aspirated and examined for visible blood. (The contents also can be tested for occult blood.) If the bleeding is coming from the stomach, there may be visible blood in the aspirate. There also may be visible blood if the bleeding is coming from the duodenum if some of the blood leaks retrograde back into the stomach. The main difficulty in interpreting results of aspiration is that there may be no blood if the bleeding has stopped even temporarily. Therefore, the absence of blood in the aspirate cannot completely exclude the stomach as the source of the bleeding. Only esophagogastroduodenoscopy can exclude causes of upper gastrointestinal bleeding.

Esophagogastroduodenoscopy

If there is major concern about bleeding coming from the esophagus, stomach or duodenum, an esophagogastricduodenoscopy (EGD) can be done using an endoscope similar to the endoscope used for colonoscopy.

Blood tests

Blood tests such as a complete blood count (CBC) and iron levels in the blood play no role in locating the site of gastrointestinal bleeding; however, the CBC and blood iron levels may help to determine whether bleeding is acute or chronic, since an anemia (low red blood cell count) associated with iron deficiency suggests chronic bleeding over many weeks or months. Colonic conditions commonly causing iron deficiency anemia include colon polyps, colon cancers, colon angiodysplasias, and chronic colitis.

When a patient loses a large amount of blood suddenly, as with moderate or severe acute rectal bleeding, the lost blood is replaced by fluid from the body's tissues. This influx of fluid dilutes the blood and leads to anemia (a reduced concentration of red blood cells). It takes time, however, for the tissue fluid to replace the lost blood within the blood vessels. Therefore, soon after a sudden episode of major bleeding, there may be no anemia. It takes many hours and even a day or more for the anemia to develop while tissue fluid slowly dilutes the blood. For this reason, a red blood cell count early after bleeding is not reliable for estimating the severity of the bleeding.

What is the treatment for rectal bleeding (blood in the stool)?

Treatment and management of rectal bleeding include

1. correcting the low blood volume and anemia;
2. diagnosing the cause and the location of the bleeding;
3. stopping active bleeding and preventing rebleeding; e
4. Looking for other nonbleeding lesions that may bleed in the future.

Correcting low blood volume and anemia

Moderate to severe rectal bleeding can cause the loss of enough blood to result in weakness, low blood pressure, dizziness, or fainting, and even shock. Patients with these symptoms usually are hospitalized. They need to be quickly treated with intravenous fluids and/or blood transfusions to replace the blood that has been lost so that diagnostic tests such as colonoscopies and angiograms can be performed safely to determine the cause and location of the bleeding.

Patients with severe iron deficiency anemia may need hospitalization for blood transfusions followed by prolonged treatment with oral iron supplements (tablets). Patients with iron deficiency anemia as a result of chronic gastrointestinal blood loss should undergo tests (such as colonoscopy) to determine the cause of the chronic blood loss.

Unless anemia is severe, patients with mild rectal bleeding from colon polyps, colon cancers, anal fissures, and hemorrhoids usually do not need hospitalization. Mild anemia can be treated with oral iron supplements while tests are performed to diagnose the cause of bleeding.

Determining the cause and location of bleeding

Colonoscopy is the most widely used procedure for the diagnosis and treatment of rectal bleeding. Most colonoscopies are performed after administration of oral laxatives to cleanse the bowel of stool, blood, and blood clots. However, in emergency situations such as when the bleeding is severe and continuous, a doctor may choose to perform an emergency colonoscopy without first cleansing the large bowel. In trained and experienced hands, the risk of either elective (delayed) or urgent colonoscopy is small. (Colon perforation, the most common complication, is rare). The benefits usually far outweigh the potential risks.

Colonoscopy is useful for both diagnosing the cause and determining the location of the bleeding. Locating the site of bleeding is especially important in diverticular bleeding. Even though most diverticular bleeding stops spontaneously without the need for surgery, patients with severe, recurrent, or continuous diverticular bleeding may need surgery to remove the bleeding diverticulum. Since a patient typically has numerous diverticula scattered throughout the colon, colonoscopy may be able to determine which diverticulum is bleeding prior to surgery. Without an accurate knowledge of the location of the bleeding diverticulum, the surgeon may have to perform an extensive colon resection (which is not as desirable as removing a small section of the colon) in order to make sure that the bleeding diverticulum is removed.

Nevertheless, colonoscopy has limitations. During colonoscopy doctors may not find active bleeding from a specific diverticulum. He/she may only find a colon filled with blood along with scattered diverticula. In such situations, the diagnosis of diverticular bleeding is assumed if no other cause for the bleeding such as colitis or colon cancer is found. In these situations, there is always some uncertainty about the location of the bleeding. Small, bleeding angiodysplasias also may be difficult to see and may be missed in a colon filled with blood. This is when radionuclide scans and visceral angiograms may be helpful. If the patient starts bleeding again, an urgent, tagged RBC scan followed by a visceral angiogram may demonstrate the location of the bleeding.

Colonoscopy also cannot positively diagnose bleeding from a Meckel's diverticulum because the colonoscope usually cannot reach the part of the small intestine in which the Meckel's diverticulum is located. But colonoscopy still can be helpful in establishing the diagnosis of a bleeding Meckel's diverticulum. Thus, in a young patient with rectal bleeding, a colonoscopy showing a blood filled colon without another source of bleeding, particularly if accompanied by an abnormal Meckel's scan, makes the diagnosis of Meckel's diverticulum bleeding highly likely. Surgical resection of the Meckel's diverticulum should result in permanent cure with no recurrence of bleeding.

Stopping bleeding and preventing rebleeding

Colonoscopy is more than just a diagnostic tool; it can also be used to stop bleeding by removing (snaring) bleeding polyps, by cauterizing (sealing with electrical current) bleeding angiodysplasias or postpolypectomy ulcers and, occasionally, by cauterizing actively bleeding blood vessels inside diverticula. Cauterization during colonoscopy is usually accomplished by inserting a long cauterizing probe through the colonoscope. Colonoscopy with cauterization has been used to stop bleeding in many patients with bleeding from diverticula or angiodysplasias, thereby decreasing their need for blood transfusions, shortening their hospital stays, and avoiding surgery.

When colonoscopy cannot identify the site of bleeding or is unable to stop recurrent or continuous bleeding, visceral angiograms may be helpful. When a bleeding site is identified by an angiogram, medications can be infused through the angiographic catheter to constrict the bleeding blood vessel and stop the bleeding, Microscopic coils also can be infused through the catheter to plug (embolize) the bleeding blood vessel, thereby stopping the bleeding.

If colonoscopy and visceral angiogram cannot stop continuous bleeding or prevent rebleeding, then surgery becomes necessary. Ideally, the site of bleeding has been identified by colonoscopy, nuclear scans, or visceral angiogram, so that the surgeon can target the site of bleeding for exploration and excision. For example, a surgeon can usually resect a colon cancer, a bleeding polyp, or a Meckel's diverticulum with precision. Sometimes, the exact site of bleeding cannot be established, and the surgeon will have to perform an extensive colon resection under the presumption that a diverticulum or angiodysplasia is the cause of the bleeding.

Mild rectal bleeding from anal fissures and hemorrhoids usually can be treated with local measures such as sitz baths, hemorrhoidal creams, and stool softeners. If these measures fail, several nonsurgical and surgical treatments are available.

Can rectal bleeding (blood in the stool) be prevented?

Most diseases that cause rectal bleeding are likely preventable, but it often is not possible.

• Hemorrhoids can be avoided with proper diet and by prevention of constipation and straining to pass stool, but normal pregnancy increases the risk of hemorrhoid formation as does the acute diarrheal illness.
• Avoiding constipation is believed to decrease the risk of diverticulosis, outpouchings in the lining of the colon, and the risk of a diverticular bleed.
• Alcohol abuse increases the risk of rectal bleeding in a variety of ways, from directly irritating the lining of the gastrointestinal (GI) tract, to decreasing clotting capabilities of blood.

What is the prognosis of rectal bleeding (blood in the stool)?

The prognosis depends upon the underlying cause of the bleeding. Fortunately, the cause of rectal bleeding often is benign, and due to hemorrhoids or an anal fissure.

It is important to never ignore blood in the stool or rectal bleeding. It may be a clue to a serious illness and the earlier a diagnosis can be made, the better the chance for a cure.

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