Et tilfelle av virilisering indusert av en Krukenberg svulst fra mage cancer

Et tilfelle av virilisering indusert av en Krukenberg svulst fra magekreft
Abstract
Bakgrunn
Krukenberg svulst representerer eggstokkene metastaser forbundet med magekreft eller andre gastrointestinale kreftformer. Histologi viser typiske slimproduksjon og mange signet-ring celler. Av og til Krukenberg svulster har endokrine funksjon, og som en konsekvens, noen pasienter demonstrere hirsutisme og virilisering.
Sak presentasjon
Her rapporterer vi et tilfelle av virilisering forbundet med en omfattende adenokarsinom i ventrikkel og Krukenberg svulst i en premenopausal kvinne. Virilisering skjedde tre måneder etter diagnose av magekreft og ovarietumorer. Palliativ kjemoterapi ble startet som primærbehandling, men mage utsalgsstedet hindringer krevde en gastrojejunostomi. I tillegg oopherectomy ble utført for å avlaste abdominal spenning og for å minske hormonelle effekter. Det er sannsynlig at virilisering av pasienten kunne ha vært unngått ved tidligere oopherectomy forut for utviklingen av hormonproduksjonen.
Konklusjon
hensyn til begrensningen i overlevelsestid tidlig oopherectomy bør vurderes for å hindre utvikling av virilisering selv i situasjoner palliativ hvis en Krukenberg svulst er diagnostisert med magekreft.
Bakgrunn
Selv om forekomst og dødelighet av magekreft har sunket de siste tiårene, er det fortsatt den fjerde vanligste kreft og den nest største årsaken til kreft-dødsfall på verdensbasis [1, 2]. I noen tilfeller sekundær svulst fra mage signet-celle adenokarsinom vises i eggstokkene. Det ble først beskrevet av Krukenberg i 1896 [3]. Histologisk Krukenberg svulster viser diffuse stromal spredning, slimproduksjon, og mange signet-celler som vanligvis kan finnes i begge eggstokkene. Generelt blir en slimproduserende gastrisk karsinom med signet-celler i magesekken diagnostisert som en primær tumor. McGill et al
. viste at blant 233 kvinnelige pasienter med magekreft, er det en forekomst av Krukenberg svulster på 18,2% hos premenopausale kvinner mellom 40 til 50 år gamle, mot 0% hos postmenopausale kvinner [4]. Diagnostisering av Krukenberg svulster representerer langt fremskreden kreft, og det er fortsatt ingen effektiv behandling for denne type svulst. Derfor er prognosen dårlig og median overlevelse av pasienter varierer mellom 7 til 14 måneder [4, 5] er.
Diagnose vanligvis oppnås ved CT scan eller ultralyd [5]. Litteraturen viser flere rapporter om gravide kvinner som lider av Krukenberg svulst i forbindelse med virilisering eller hirsutisme. I disse tilfellene, både mor og spedbarn lider av kliniske tegn på forhøyede androgen nivåer [6, 7]. I denne sammenheng må man skille hirsutisme, som beskriver en økning i kroppshår fra virilisering, med ytterligere endring i mannlige kroppsfunksjoner.
Her rapporterer vi et tilfelle av en 41 år gammel kvinnelig pasient med Krukenberg svulsten og tydelige tegn på virilisering uten graviditet. Saken er av interesse fordi det påvirket en ikke-gravid pasient og virilisering skjedde bare tre måneder etter den første diagnosen av Krukenberg svulst.
Saksframlegget, En 41 år gammel kvinne presentert for vår kirurgisk poliklinikk med hypermenorrhea , etterfulgt av amenoré og ubehag i den øvre abdomen med kvalme og oppkast. Gastroskopi og histologi viste en dårlig differensiert primær gastrisk slim-produserende adenokarsinom med mange signet-ring celler i distale corpus og antrum. CT scan viste omfattende tumor i nedre del av magen, som syntes å være en ovarial tumor eller, som en differensialdiagnose, en Krukenberg tumor (figur 1). Endoskopisk ultralyd av tumoren resulterte i en UT3, N + stadium. Forhøyede tumor markører som CA 19-9 (817.7 U /ml, normal rekkevidde: 0,0 til 37,0 U /ml), CA 72-4 (92,4 U /ml, normal rekkevidde: < 4,0 U /ml) og CA 125 (151,4 U /ml, normal rekkevidde: < 30,2 U /ml) var også til stede. Virilisering var fraværende ved tidspunktet for den innledende diagnose. Kirurgi ble i utgangspunktet ikke ansett på grunn av avansert stadium av primærtumor. Adjuvant kjemoterapi er initiert og pasienten mottok seks sykluser av epirubicin, cisplatin og 5-fluorouracil, i hver syklus en uke etter at ECF diett [8]. Figur 1 CT scan viser to svært store ovarietumorer i nedre del av magen.
bivirkninger av kjemoterapi besto av redusert appetitt, kvalme og oppkast, og et vekttap på 10 kg i løpet av tre måneder. I tillegg har pasienten utviklet en markant økning i kroppshår dekning av hennes armer, ben og ansikt. En særlig dypere stemme og en androgenized kropp funksjon, med økt muskelstyrke, ble også observert (figur 2 og 3). Gynekologisk undersøkelse viste ingen klitoris utvidelse. Sirkulerende nivåer av testosteron (1,33 ug /l, normale område: < 0,62 ug /l), progesteron (52,29 nmol /l, normale området: 0,64 til 2,58 nmol /l) og 17-OH-progesteron (14,96 g /l, normale området: 0,40 til 1,02 mg /l) var forhøyet, mens andre hormoner som østradiol, androstendion, follikkelstimulerende hormon, luteiniserende hormon, prolaktin og Dehydroepiandrosteron sulfat var i normalområdet. Siden pasienten opplevde økende episoder av oppkast, ble en reprise gastroskopi utført. Et utvidet mage fulle av næringsstoffer, på grunn av mage utløpsobstruksjon, ble funnet. En operativ intervensjon for å forbedre pasientens tilstand var planlagt. Under utforsk laparotomi, ble de to Krukenberg svulster fortrenge tynntarmen funnet. Svulster og eggstokker ble fjernet og intraoperativ histologi bekreftet en Krukenberg svulst fra en diffus gastrisk karsinom (figur 4). I øvre del av magen en obstruktiv magekreft med en utbredt peritoneal karsinomatose ble funnet. Etter fullstendig fjerning med R0 reseksjon ikke kunne oppnås, ble en gastrojejunostomi utenom stenose konstruert. Den postoperative kurset var uten komplikasjoner og oral mating ble iverksatt på den tredje dagen etter operasjonen. Kjemoterapi ble opptas med en modifisert regimet ved 5-fluorouracil (2000 mg /m 2) og oksaliplatin (50 mg /m 2), med totalt åtte sykluser i en ukeplan. I løpet av kjemoterapi tumormarkører falt til 45,2 U /ml (CA 19-9), 13,7 U /ml (CA72-4) og 31.9 U /ml (CA 125). Expectedly, hormonnivået tilbake til normale nivåer. Pasienten overlevde i 6 måneder før hun døde av svulst tilbakefall, uten å gå tilbake til sitt normale fenotype. Figur 2 Omfattende økning av kroppshår og muskelmasse av premenopausale pasienten.
Figur 3 Androgenized ansiktstrekk.
Figur 4 A) Makroskopisk syn på resected inhomogene svulst formasjoner. B) Histologi viste slim-produserende kjertelstrukturer, små faste reir og signet-ring celler omgitt av eggstokkene stroma.
Diskusjon
Krukenberg svulst er en eggstokkmetastasering av en primær svulst avledet fra mage eller retroperitoneale organer [9] . To tredjedeler av primære tumorer er funnet i magesekken. Vedlegget, tykktarm, tynntarm, rektum, galleblæren og urinblæren er også rapportert som et område av den opprinnelige carcinoma [9]. Selv intramucosal magekreft kan føre til en Krukenberg svulst [10]. Kiyokawa et al
. rapporterte i en omfattende gjennomgang av 120 tilfeller at to tredjedeler av Krukenberg tumorene ble diagnostisert på samme tid som den primære carcinoma [11]. Vårt tilfelle paralleller denne erfaringen, ettersom diagnose av mage svulst og Krukenberg svulsten ble etablert av den samme CT scan. På den annen side Schoenfeld et al
. rapporterte metachroneous opptreden av en Krukenberg tumor 8 år etter subtotal gastrektomi for adenokarsinom [12]. I vårt tilfelle samtidige diagnosen ble tilrettelagt av kliniske symptomer, som hintet til begge organer. Disse skiltene var kvalme, oppkast og øvre mage spenning i kombinasjon med hypermenorrhea, etterfulgt av amenoré. Imidlertid er bare abdominal hevelse og abdominale smerter rapportert som symptomer på Krukenberg tumorer, mens unormal vaginal blødning og amenoré forekommer i bare 20% av pasientene [11]. De fleste pasienter med Krukenberg svulst er i premenopausale periode av livet og minst to tredjedeler av svulster er bilaterale [4, 11]. Bare et lite antall pasienter har endokrine manifestasjoner, inkludert virilisering, hirsutisme, bryst ømhet og hevelse, postmenopausal blødning fra skjeden, samt endometriehyperplasi [11].
Det er fortsatt uklart hvorfor noen eggstokkene metastaser føre til androgenizing hormonproduksjon fulgt av hirsutisme eller enda verre, virilisering som presenteres i vårt tilfelle. Fra klinisk synspunkt er det viktig å erkjenne at pasienter som gjennomgår virilisering eller hirsutisme kan lide av en forstyrret kropps grunnlov med alvorlig konsekvens av sosial isolasjon. Mange rapporter om virilisering og hirsutisme av mor og barn i forbindelse med Krukenberg svulster under svangerskapet har blitt publisert [6, 7, 13-20] (tabell 1). Men det er ingen rapporter om tidsforløpet fra diagnostisering av en Krukenberg svulst å utvikle virilisering eller hirsutisme. Videre er det ukjent hva som utløser utviklingen fra hirsutisme til virilisering, med tilhørende endringer av kvinnekroppen image.Table 1 Publisert tilfeller av Krukenberg svulst med virilisering. Ingen av dem rapporterte tidsforsinkelse mellom diagnosen Krukenberg svulst og virilisering.
Publisering
Antall rapporterte tilfeller
Graviditet

Year of Publication
Interstitiell blødning og brudd på en Krukenberg svulst med virilism. Wagner et al plakater (21)
1 Ingen
1950
Krukenberg svulst som kompliserer svangerskap.; rapport av en sak med androgene aktivitet. Fox et al. Product: (6)
1 Ja
1965
Virilisering coexisting med Krukenberg svulst under svangerskapet. Spadoni et al.
(20)
1 Ja
1965
Gonadotropin avhengig Krukenberg svulst forårsaker virilisering under svangerskapet. Connor et al.
(19)
1 Ja
1968
Metabolisme av testosteron av virilizing Krukenberg svulst i eggstokk. Inger på al. Product: (18)
1 Ingen
1968, En sak av Krukenberg svulst med virilization aspekter. Sani et al.
(22)
1 Ingen
1977
tilnærming til mekanismen av androgen overproduksjon i en sak av Krukenbery svulst ansvarlig for virilisering under svangerskapet. Forest et al.
(16)
1 Ja
1978
Long-intervall masculinizing Krukenberg svulst i eggstokk. Schoenfeld et al.
(12)
1 Ingen
1982
Kliniske og ultra funn av en androgenizing Krukenberg svulst i svangerskapet. Silva et al. (15)
1 Ja
1988
Tubular Krukenberg svulst i svangerskapet med virilisering. Fung et al.
(14)
1 Ja
1991
Krukenberg svulst i svangerskapet med virilisering. En kasuistikk. . De Palma et al plakater (13)
1 Ja
1995
Krukenberg svulst under graviditet med mors og fosterets virilisering: en vanskelig diagnose. En kasuistikk. . Vauthier-Brouzes et al plakater (7)
1 Ja
1997
Krukenberg svulster i eggstokkene: en clinicopathologic analyse av 120 tilfeller med vekt på sine variable patologiske manifestasjoner. Kiyokawa et al.
(11)
4
1 av 4
2006
Histologisk svulsten bestod av slim-produserende kjertelstrukturer, små faste reir og mange signet-ring celler omgitt av delvis luteinized eggstokkene stroma. I immunhistokjemiske studier tumorcellene viste en sterk ekspresjon av cytokeratin 7 og fokal ekspresjon av cytokeratin 20 i samsvar med diagnosen av gastrisk adenokarsinom. Den nevroendokrine markører CD56, chromogranin og synaptophysin var negative utelukker en nevroendokrin undergruppe av svulsten. I tillegg Krukenberg svulster hos pasienter med virilisering avsløre en stromal luteinisering, mens disse mikroskopiske funn kan bekreftes i kun en av fire pasienter med hirsutisme. Videre er bare 6 av 97 pasienter som mangler stromal luteinisering har vist seg å ha endokrine endringer. Derfor ser det ut til at androgenizing hormonproduksjon krever utvikling av luteinized stroma i Krukenberg svulster og det er sannsynlig at tidlig ovarectomy kan hindre virilisering siden spontan regresjon av virilisering er en sjelden hendelse [11].
Konklusjon
I den foreliggende sak , virilisering dukket bare tre måneder etter at diagnosen Krukenberg svulst. Saken viser at hormonproduksjon fører til virilisering krever en minimumsperiode på tre måneder. Vi foreslår derfor at en tidsriktig kontroll av androgenizing hormoner bør utføres i tilfeller av Krukenberg svulst avledet fra magekreft. På grunn av muligheten for å raskt utvikle virilisering, kirurgisk fjerning av symptomatisk og hormonproduserende svulster bør tilbys pasienter selv i en palliativ setting.
Erklæringer
Takk
Skriftlig innhold er innhentet fra pasienten for publiseringen av dette rapport.
Prof. Dr. Edward Geissler, Regensburg, er anerkjent for nyttige forslag utkast manuskriptet.
Forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12957_2007_417_MOESM1_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 1 12957_2007_417_MOESM2_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 2 12957_2007_417_MOESM3_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 3 12957_2007_417_MOESM4_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 4 Konkurrerende interesser
forfatteren (e) erklærer at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Sammenheng mellom forstørrelses smale band bildebehandling og histopatologi i mage fremstikker /eller polypoid lesjoner: en pilot forundersøkelse
• Prognostisk verdi av avstanden fra proksimale reseksjon margin hos pasienter som har gjennomgått kurativ magekreft kirurgi