Postoperativ chemoradiation for resected magekreft - er Macdonald Regimen Tålelig? en retrospektiv multi institusjonelle studie

Postoperativ chemoradiation for resected magekreft - er Macdonald Regimen Tålelig? en retrospektiv multi institusjonell studie
Abstract
Bakgrunn
Postoperativ chemoradiation pr Intergroup-0116 studie ( "Macdonald diett") anses standard for helt resected høy risiko magekreft. Men mange bekymringer fortsatt med hensyn til giftigheten av dette regimet. For å vurdere sikkerhet og toleranse av dette regimet i en rutinemessig klinisk praksis setting, analyserte vi vår erfaring med bruken. Som vi ikke forvente en annen giftig profil hos pasienter (PTS) med positive marginer (R1 reseksjon), disse ble studert sammen med pts etter komplett reseksjon (R0).
Pasienter og metoder
Postoperativ chemoradiation behandling ble gitt i henhold til den opprinnelige Intergroup-0116-regime. Total overlevelse (OS) og sykdomsfri overlevelse (DFS) priser ble beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier metoden. Sammenligning av OS og DFS mellom R0 og R1 pts ble gjort ved hjelp av log-rank test.
Resultater
mellom 6/2000 og 12/2007, 166 pts etter R0 (129 pts) eller R1 (37 pts) reseksjon av lokalt avansert adenokarsinom i ventrikkel fikk postoperativ chemoradiation; 61% var menn og median alder var 63 år (fra 23-86); 78% hadde T ≥ 3 svulster og 81% hadde N + sykdom; 87% av pts gjennomført strålebehandling og 54% fullført hele chemoradiation plan; 46,4% hadde grad ≥ 3 toksisitet og 32% ble innlagt på sykehus minst en gang for toksisitet. Tre poeng (1,8%) døde av forgiftning: diaré (1), nøytropeni sepsis (1) og nøytropen sepsis komplisert av tynntarmen koldbrann (1). Den mest vanlige hematologisk toksisitet var neutropeni, karakter ≥ 3 i 30% av pts og komplisert ved feber hos 15%. De vanligste ikke-hematologisk toksisitet var kvalme, oppkast og diaré. Med en median oppfølging av 51 måneder (variasjon, 2-100), 62% av R0 pasienter forblir levende og 61% er fri for sykdom. Median DFS og OS for R0 ble ikke nådd. R0 pts hadde en signifikant høyere 3-års DFS (60% vs. 29%, p = 0,001) og OS (61% vs. 33%, p = 0,01) sammenlignet med R1 pts.
Konklusjoner
I vår erfaring, postoperativ chemoradiation som per Intergroup-0116 ser ut til å være vesentlig giftig, med en dødelighet som synes høyere enn rapportert i denne rettssaken. Effekt data vises sammenlignes med den opprinnelige rapporten. Etter postoperativ chemoradiation, har involvering av kirurgiske marginer fortsatt en ødeleggende innvirkning på pasientenes prognose.
Nøkkelord
Postoperativ chemoradiation resected magekreft israelske erfaring Innledning
Magekreft er den nest største årsaken til kreft dødsfall blant menn og fjerde blant kvinner, og dermed representerer en betydelig global helse bekymring [1]. Sykdommen er ofte diagnostisert på et avansert stadium, enten med omfattende lokoregionalt engasjement eller med utilslørt fjernmetastaser. Totalt fem års overlevelse er tilnærmet 20% og har gjennomgått minimal endring det siste tiåret [1].
Fullfør kirurgisk fjerning av magekreft er kurativ på mindre enn 40% av tilfellene [2]. Hos pasienter med dyp invasjon av mage veggen eller regionale lymfeknutemetastaser på tilbakefall og dødelighet av tilbakevendende kreft overstige 70-80%. Loco-regionale tilbakefall i svulsten sengen, anastomose eller i regionale lymfeknuter forekommer i 40-65% av pasienter etter kurativ hensikt reseksjon [3]; hyppigheten av denne tilbakefall gjør regional strålebehandling en attraktiv mulighet for adjuvant behandling.
De fleste tidligere adjuvant studier har ikke klart å påvise signifikant overlevelsesfordel i magekreft. US Intergroup studie (INT-0116) var den første til å vise at kombinert chemoradiation følgende komplett mage reseksjon forbedrer median tilbakefall overlevelse (30 vs 19 måneder, p < 0,0001) og total overlevelse (OS) (36 vs. 27 måneder , p = 0,01) [4]. De tre-års overlevelse var 41% og 50%, henholdsvis (p = 0,005). Etter disse resultatene, postoperativ adjuvant chemoradiation som per INT-0116 rettssaken, den såkalte "Macdonald diett", ble ny standard vare. Imidlertid er det fortsatt mye bekymring angående toksisiteten av regimet. Førti-én prosent av pasientene i INT-0116 hadde grad 3 toksisitet og 32% hadde grad 4 toksisitet. Tre pasienter (1%) led giftige dødsfall og 31% ble ikke fullført behandling på grunn av toksisitet.
Målet med denne retrospektive multi-institusjonelle studien var å evaluere sikkerhet og toleranse av INT-0116 regime utenfor rammen av en klinisk studie i en rutinemessig klinisk praksis innstilling i Israel.
pasienter og metoder
pasienter
studie~~POS=TRUNC besto av alle påfølgende pasienter som ble behandlet med INT-0116 regime i en av de deltakende sentre, etter vedtakelsen av dette regimet som standard vare, og som oppfylte kriteriene studiens. Pasientene måtte ha histologisk bekreftet adenokarsinom i magen, med makroskopiske komplett reseksjon av svulsten, sykdom stadium IB til IV (M0) i henhold til 1997 iscenesettelse kriteriene for det amerikanske Joint Commission on Cancer [5], en Eastern Cooperative Oncology Group performance status (PS) på ≤ 2, tilstrekkelig organfunksjon (inkludert hjerte-, lever- og nyrefunksjoner), tilstrekkelig benmargsfunksjon (hemoglobin ≥ 10 g /dl; leukocytter ≥ 4000 /mikroliter, platetall ≥ 100 000 /mikroliter) og en oral kaloriinntak ≥ 1500 kcal per dag. Alle pasientene gjennomgikk bryst røntgenbildene og abdominopelvic computertomografi å utelukke fjernmetastaser.
Kirurgi Bedrifter Den kirurgiske krav til valgbarhet var kirurgi med kurativ hensikt og en bloc
reseksjon av svulsten med makroskopisk negative marginer. Som det primære endepunktet i studien var sikkerhet, og vi hadde ikke forventet en forskjell i dette endepunktet mellom pasienter med mikroskopiske positive marginer (R1 reseksjon) og de som gjennomgikk komplett reseksjon (R0), ble begge gruppene inkludert. Åtti-fem prosent av pasientene gjennomgikk D0 lymfeknute disseksjon og de resterende 15% gikk D1 disseksjon.
Kjemoradioterapi
regime med fluorouracil (5-FU) og folinsyre (LV) ble gitt i henhold til INT-0116 prøve. Kjemoterapi med 5-FU 425 mg /m 2 /dag og LV 20 mg /m 2 /dag ble gitt på dag 1-5, og ble etterfulgt av kjemoradioterapi 4 uker etter starten av den første syklusen av kjemoterapi . Kjemoradioterapi besto av 45 Gy av stråling på 1,8 Gy /dag, 5 dager /uke i 5 uker, med en redusert dose av 5-FU (400 mg /m 2) pluss LV på de 4 første og de siste 3 dagene av stråling. Fire uker etter fullføring av strålebehandling, to fem-dagers sykluser av 5-FU (425 mg /m 2) og LV ble gitt 4 uker fra hverandre. Strålebehandling ble levert til svulsten sengen, som definert av preoperativ bildediagnostikk, de regionale lymfeknuter, og 2 cm over den proksimale og distale marginer på reseksjon. Dosen ble foreskrevet til isodose linjen omfatter 95% av planleggingen tumor volum (PTV).
Pasient evaluering
Pasientene ble fulgt i tre-måneders intervaller for 2 år, 6-måneders intervaller for de neste 3 år og årlig etterpå. Oppfølging bestod av fysisk undersøkelse, komplett blodprosent og leverfunksjonstester. Imaging studier og gastroskopi ble gjort når det er klinisk indisert. Stedet for tilbakefall ble klassifisert som følger: lokoregionalt dersom svulsten ble oppdaget innenfor strålefeltet (inkludert kirurgisk anastomose, rest mage eller mage seng); peritoneal hvis tumoren ble påvist i bukhulen; og fjernt i tilfelle av levermetastaser eller metastaser utenfor bukhulen.
Statistisk analyse
OS ble definert som tiden fra kirurgi til død eller den siste datoen pasienten var kjent for å være i live. Sykdomsfri overlevelse (DFS) ble definert som tiden fra kirurgi til tilbakefall av kreft eller til den siste dato pasienten var kjent for å være sykdomsfrie. Kaplan-Meier produkt-limit metoden [6] ble brukt for å estimere overlevelse. Sammenligning av OS og DFS mellom R0 og R1 pasienter ble utført ved hjelp av log-rank test. Studien ble godkjent av den institusjonelle etikkomité.
Resultater
Pasient egenskaper
Mellom 6/2000 og 12/2007, 166 pasienter med lokalt fremskreden ventrikkelcancer fikk postoperativ chemoradiation pr INT-0116 på deltakende sentre. Pasientenes egenskaper er vist i tabell 1. Median alder var 63 år (range, 23-86) og flertallet (60%) var menn. Tumor plassering ble likt fordelt i magen. De fleste av pasientene hadde avansert lokalisert sykdom: 77% hadde T3-4 svulster og 85% hadde lymfeknute involvement.Table 1 Pasient Kjennetegn ved starten av postoperativ behandling

Antall av pasientene (%)
Age, yrs
Median (spredning)
63 (23-86)
Kjønn
Mann fra 100 (60)
Kvinne
66 (40)
R status
R0
129 (78)
R1
37 (22)
Grade
I-II
32 (19)
III-IV
129 (78)
Unknown
5 (3)
beliggenhet
Proximal
48 (29)
Body
55 (33)
Distal
60 (36)
Unknown
3 (2)
T Stage
T1-T2
39 (23)
T3-T4
127 (77)
lymfeknutestatus
N0
25 (15)
N1
80 (48)
N2
37 (22)
N3
24 (15)
Behandling
Som vist i tabell 1, alle pasienter gjennomgikk gastrektomi med kurativ hensikt, 129 (78%) med R0 reseksjon og 37 (22%) med R1 reseksjon. I alt 57% fullført kjemoterapi, 87% fullført strålebehandling og 54% fullførte hele kjemoradioterapi protokollen. Grunnen til seponering var toksisitet i alle tilfeller.
Toxicity
Totalt 46,4% av pasientene fikk grad ≥ 3 toksisitet. Hematologisk toksisitet av enhver grad ble observert i 51% og ikke-hematologisk toksisitet av en hvilken som helst karakter som ble erfart med 90%. De vanligste alvorlige hematologisk toksisitet var nøytropeni og leukopeni (grad ≥ 3 i 30% og 25% av pasientene, henholdsvis), med 15% av pasientene som opplevde minst én episode av nøytropen feber (tabell 2). De vanligste alvorlige ikke-hematologisk toksisitet var kvalme, oppkast og diaré, med ca 10% av pasientene opplever grad ≥ 3 av hver av disse bivirkningene (tabell 3). Tre pasienter (1,8%) døde på grunn av behandlingsrelatert toksisitet: en pasient døde av sepsis, en av diaré og en fra nøytropen sepsis komplisert med tynntarm koldbrann. Førti-åtte pasienter (29%) ble innlagt på sykehus for toxicity.Table 2 Hematologisk toksisitet av postoperativ chemoradiation

Median Nadir product: (/mm3) (utvalg)
% av pasientene


grad ≥ 3
Alle karakterer
Enhver
32
51
WBC
3200 plakater (180-10, 280)
25
45
ANC
1700 plakater (0-7, 800)
30
43
Nøytropen feber -
15 -
PLT
152 500 plakater (11,000-344,000)
3
4
WBC = hvite blodlegemer, ANC = absolutt antall nøytrofile, PLT = blodplater.
Tabell 3 ikke-hematologisk toksisitet av postoperativ chemoradiation
Type toksisk effekt

% av pasientene

Grad ≥ 3
Alle karakterer
Enhver
25,3
90
Kvalme
10
65
Oppkast
9
40
Diaré
10
35
Stomatitt
7
34
Anoreksi
5
44
Magesmerter smerter~~POS=HEADCOMP
4
33
Esophagitis en
4
19
Fatigue
6
34
Dermatologisk
0
6
lever~~POS=TRUNC
0
2
Strålingspneumonitt
0
1 1Including 2 pasienter med dokumentert Cytomegalous virus (CMV) øsofagitt.
overlevelse og tilbakefall
median oppfølging for hele gruppen var 51 måneder (spredning, 2-112). Ved en median oppfølging av 51 måneder (spredning, 2-100) for de 129 R0 pasienter, har 38% av pasientene døde av magekreft, 61% er i live uten tegn på sykdom og 1% er i live med tilbakevendende sykdom. Seksti prosent av tilbakefallene skjedde på fjerne områder, 22% av dem var lokoregionalt og 18% ble kombinert. Den estimerte 3 års DFS og OS av R0 pasientene var 60% og 61%, henholdsvis. Median DFS og OS av disse pasientene har ikke blitt nådd. Med en median oppfølging av 51 måneder (variasjon, 6-112) for de 37 R1 pasientene, døde 59% av magekreft, 30% er i live uten tegn på tilbakefall og 11% er i live med sykdom. Sytti prosent av tilbakefall i denne gruppen skjedde på fjerne områder, 15% var lokoregionalt og 15% ble kombinert. Den estimerte 3-års DFS og OS av R1 pasientene var 29% og 33%, respektivt. Median DFS i denne gruppen var 15 måneder og median OS var 22 måneder. DFS (p = 0,001) og OS (p = 0,01) var signifikant lenger i R0-gruppen sammenlignet med gruppen R1 (figur 1 og 2). I motsetning til dette var det ingen forskjell i resultatet mellom pasienter som gjennomgikk D0 lymfeknute (85% av pasientene), og de som gjennomgikk D1 disseksjon (15%) (data ikke vist). Figur 1 Sykdomsfri overlevelse av kirurgiske marginer.
Figur 2 Total overlevelse ved kirurgiske marginer.
Diskusjon
Adjuvans kjemoradioterapi ble en standard behandling for lokalavansert magekreft etter offentliggjøringen av resultatene av INT- 0116 studie som viste OS fordel med denne strategien [4]. Men denne studien fortsatt forbundet med mange åpne spørsmål og bekymringer. Et viktig hinder for vedtakelsen av chemoradiation brukes i INT-0116 er betydelig toksisitet rapportert for dette regimet, inkludert behandlingsrelaterte dødsfall. Dette er av større bekymring når en slik velig toksisk regime som skal administreres utenfor det forholdsvis sikret rammen av et klinisk forsøk og for å bli adoptert inn i rutinen praksis. Denne multi-institusjonelle israelsk retrospektiv studie ble gjort i dette perspektivet, for å vurdere den faktiske ytelsen til INT-0116 regime, den såkalte "Macdonald diett", i vanlig daglig praksis. Mens INT-0116 regime ble adoptert av de fleste israelske sentre kort tid etter den opprinnelige publikasjonen, har resultatene ikke vært rapportert tidligere., En sammenligning av de viktigste pasient- og kreft egenskaper samt behandlingsresultater, i form av toksisitet og effekt , mellom INT-0116 prøving og denne studien, er avbildet i tabell 4. pasientgrupper i begge studiene var svært like, med en median alder på begynnelsen av 60-årene og en liten mannlig overvekt. I begge studiene de fleste tumorene ble klassifisert som T3-4 og /eller N + selv om det i nåværende var det litt høyere andel av T3-4 tumorer (77% vs. 68%). Giftigheten mønsteret var også svært like, med de fleste toksisitet er hematologisk eller gastrointestinal og med sammenlignbare priser av alvorlig (grad ≥ 3) toksisitet og toksisitet relaterte behandlingsavbrudd. Satsen for sykehusinnleggelser ble ikke rapportert i INT-0116 og var relativt høy (32%) i vår studie. Med små absolutte tall i begge studiene, frekvensen av giftige dødsfall i denne studien var nesten dobbelt enn i INT-0116 (1,8% vs. 1,0%). For å sammenligne effekten av chemoradiation i begge studiene ble DFS og OS kursene for de R0 pasientene i vår studie matchet med de av INT-0116 befolkning. Vi fant at utfallet av våre pasienter var minst like bra som hos pasientene i INT-0116.Table 4 Sammenligning mellom denne studien og Intergroup-0116

Nåværende studie
INT-0116

pasient
Median alder, år
63
60
Mann, %
60
72
T3-T4,%
77
68
N +,%
85
85
Toxicity
vanligste toksisitet
Hem. + GI
Hem. + GI
toksisitet Grad 3
35%
41%
Grad 4 toksisitet
22%
32%
Sykehus
32% hoteller, NA
giftige dødsfall
1,8%
1%
Seponering på grunn av toksisitet
36%
31%
effekt en
tre år DFS
60%
48%
3 år OS
61%
50%
Andel av fjerne tilbakefall 2
60%
65%
Hem. = Hematologisk, GI = mage, DFS = sykdomsfri overlevelse, OS = total overlevelse.
1Efficacy data fra denne studien er begrenset bare til pasienter som gjennomgår R0 reseksjon.
2Proportion av fjerne tilbakefall av alle tilbakefall, inkludert de kombinert med lokoregionalt tilbakefall.
studien bekrefter i stor grad giftighet og effektivitet rapportert i INT-0116. Men flere problemer ser ut til å fortjene oppmerksomhet. Først er vår høyere rate av døds toksisitet i samsvar med den høye frekvensen av sykehusinnleggelser som vi observerte, et tall ikke er oppgitt i INT-0116. Det er mulig at disse funnene er et resultat av et mindre stramt overvåking i vanlig daglig praksis, men de re-understreke toksisitet av regimet og bekymringene om sin plass utenfor en klinisk studie rammeverk. For det andre overlevelse i vår studie kan være litt høyere enn det som er rapportert i INT-0116, mens våre pasienter hadde minst like avanserte svulster som de i den undersøkelsen. Det er uklart om disse er tilfeldige ikke-signifikante forskjeller, eller om de faktisk gjenspeiler bedringen i strålebehandling teknikker og kjemoterapi støttende tiltak siden den opprinnelige studien. Videre er kryss-studie sammenligning problematisk siden ingen randomisering eller kontroll av potensielle confounders er gjennomførbare. Til slutt, i begge studiene flertallet av tilbakefall var fjernt. Dette er sannsynligvis på grunn av ulik effektiviteten av strålebehandling og kjemoterapi brukes i INT-0116.
INT-0116 studien ble aldri gjentatt. Men i løpet av tiåret som har gått siden den opprinnelige utgivelsen, ble flere andre studier rapportert om postoperativ chemoradiation av magekreft. Hovedtrekkene i flere representative eksempler og INT-0116 studien er oppsummert i tabell 5 [4, 7-22] .table 5 Sammenligning av ulike adjuvant chemoradiation studier
Førsteforfatter
(land, år)
Type studie
No. av pasientene
type kjemoterapi
T3-4
N +
Enhver Gr ≥ 3 tox
Gr >.; 3 Hem. tox
Gr >.; 3 Ikke-hem. tox.
Giftige dødsfall
Tilbakefallsrate
Median overlevelse (måneder)
MacDonald [4] plakater (USA, 2001)
fase 3
556
5-FU /LV1
66%
85%
41%
54%
63%
1%
43%
36
Park [18] plakater (Sør-Korea, 2003)
fase 2
290
5-FU /LV hoteller, NA
90% hoteller, NA
30 %
38%
0%
39% hoteller, NA
Hughes [14] plakater (Australia, 2004)
Retrosp.
452
5FU/LV
85%
81%
42%
18%
20%
0%
68%
22.8
Kollmannsberger [20] plakater (Tyskland, 2005)
Fase 2
86
DDP /5FU
PAC /DDP /5FU /LV4 hoteller, NA hoteller, NA hoteller, NA
81% 89%
56% 56%
0%
0%
19%
33% hoteller, NA hoteller, NA
Kim [9]
(Sør-Korea, 2005)
Retrosp.
990
5-FU /LV
48%
93% hoteller, NA
30%
15%
1%
42%
95
Kassam [15] plakater (Canada, 2006)
Retrosp.
822
5FU/LV3
DDP/5FU
53%
82%
56%
33%
34%
0%
32%
NR
Lee [19] plakater (Sør-Korea, 2006)
Fase 2
31
DDP /5FU hoteller, NA
100% hoteller, NA
66%
12 %
0%
13% hoteller, NA
Oechsle [8] plakater (Tyskland 2007)
fase 2
157
DDP /PAC /5FU /LV
NA hoteller, NA hoteller, NA
100%
58%
0,6% 5
51% hoteller, NA
DDP /5FU /LV
93%
59%
52% hoteller, NA
CPT11 /5FU /LV
80%
73%
100% hoteller, NA
DOC /DDP /5FU
100%
30%
30% hoteller, NA
Tsang13] plakater (Hong Kong, 2008)
Retrosp.
632
5FU/LV
52%
86%
30%
24%
14%
1.5%
52%
NR
Hofheinz [16]
Tyskland, 2008)
Extend. Fase I
322
CAPE /OXALI
44%
97% hoteller, NA
21%
42 %
0%
47% hoteller, NA
Di Costanzo [7] plakater (Italia 2008)
fase 3
258
DDP /EPI /5FU /LV1
54%
84%
NR
27%
75%
0,8%
48%
57
Leong [22] plakater (Australia 2009)
fase 2
54
EPI /DDP /5FU
57%
98% hoteller, NA
28%
66%
0%
37%
NR
Aftimos [21] plakater (Libanon, 2010)
Retrosp.
24
5FU/LV
DDP/5FU
75%
71%
NA
20%
36%
0%
22%
75
Chang [17] plakater (Hong Kong, 2011)
Retrosp.
1202
5FU/LV
45%
93%
66%
61%
15%
0%
41%
64
Current
(Israel, 2011)
Retrosp.
166
5-FU /LV
77%
85%
46%
32%
25%
1,8%
30%
NR
Tox. = giftighet, Hem. = hematologisk, Extend. = utvidet, Retrosp. = retrospektiv, DDP = cisplatin, PAC = paclitaxel, EPI = epirubicin, CAP = kapecitabin, OX = oksaliplatin, DOC = docetaxel, 5-FU = 5 fluorouracil, LV = Leucovorin. NR = ikke nådd, NA = ikke tilgjengelig.
1the regime brukes i behandling arm. kontrollen arm inkludert kirurgi alene.
2These studier inkluderte også pasienter som gjennomgår R1 reseksjon, resultatene av utfallet representerer pasienter som gjennomgår R0 reseksjon, etter når rapporteres separat
3Combined analyse av mer enn en diett
4Combined rapport sammenhengende fase II kohorter
5Joint tall for alle kohorter kombinert <... br> Alt i alt er det vanskelig å sammenligne resultatene av INT-0116 med andre studier, som deres data er begrenset og svært heterogen, av flere grunner. Først, med unntak av en enkelt fase III-studie av Di Costanzo et al. [7], og en enkelt randomisert fase II studie ved Oechsle et al. [8], alle studiene var fase I eller II-studier eller, mer vanlig, retrospektive analyser. For det andre, bortsett fra de randomiserte studier beskrevet, den retrospektiv analyse av Kim et al. [9] og den aktuelle studien, alle andre studier inkluderte bare noen få titalls pasienter hver. For det tredje var det en stor variasjon av chemoradiation protokollen som brukes, inkludert både kjemoterapi og strålebehandling teknikk. Til slutt var det betydelig inkonsekvens i endepunktene er rapportert, både med hensyn til giftighet og effektivitet. Likevel, gjennomgang av disse studiene synes å støtte den innledende perspektiv av INT-0116 resultater, herunder styrking av giftigheten av denne behandlingen, så vel som sin fordel.
Hittil den eneste randomisert fase III-studie for å inkludere INT -0116 diett er CALGB 80101 rettssaken. I denne studien ble pasientene randomisert til å få den opprinnelige INT-0116 5-FU /LV diett eller ECF (epirubicin /cisplatin /5-FU). Den chemoradiation regime var identisk i begge armer, med kontinuerlig infusjon av 5-FU erstatte bolus 5-FU /LV av INT-0116. Ifølge de endelige resultatene av undersøkelsen, som nettopp har blitt rapportert, er ECF assosiert med en lavere rate av alvorlig toksisitet, men ikke med en overlegen effekt [10]. Utvilsomt, i lys av toksisitet av INT-0116 regimet og dets begrenset aktivitet, det er et presserende behov for å forbedre hver enkelt av sine komponenter samt deres virke samtidig administrasjon. Når det gjelder effekt, den "akilleshæl" av dette regimet er klart sin kjemoterapi komponent. Dette er tydelig av den høye frekvensen av fjernmetastaser hos pasienter behandlet. En mulig måte å forbedre effektiviteten av INT-0116 kjemoterapi er å integrere nyere kjemoterapeutiske midler, slik som taxaner, oksaliplatin og orale fluorpyrimidiner, i behandlingen. En annen lovende måte er å kombinere kjemoterapi med biologiske midler. En slik potensielt middel er trastuzumab, som har vist seg å forbedre det vesentlige resultatene av kjemoterapi i avansert magekreft med overekspresjon av HER2 [11]. En annen tilnærming for å forbedre effekten av INT-0116 kjemoterapi er å endre tidspunktet for sin levering. Perioperativ administrasjon av kjemoterapi, som i MAGIC rettssaken [12], er et eksempel for en slik tilnærming.
Som primære målet med vår studie var å evaluere sikkerheten til INT-0116 regime i daglig praksis, er det inkludert også 37 pasienter som hadde mikroskopiske positive (R1) marginer. I mangel av klare retningslinjer for behandling av slike pasienter, ble de gitt fordelen av tvil om at en "adjuvant" behandling kan kurere sykdommen sin eller i det minste utsette tilbakefall. Effektiviteten av denne behandlingen så ut til å være begrenset, som de fleste pasientene tilbakefall tidlig, ofte med utilslørt fjern spredning. Ikke desto mindre våre resultater synes å medføre i det minste noen nytte for postoperativ behandling, som nesten 30% av pasientene R1 i vårt studium forble fri for tilbakefall ved tre år etter kirurgi. Gjennomgang av litteraturen avdekker svært begrensede data på denne relativt vanlig tilstand. Faktisk, så vidt vi vet, er vår serie med langt større enn noen av de fem tidligere rapportert serien på pasienter som gjennomgår R1 gastrectomies [13-17]. I alle andre serier også, bortsett fra ett, hvor postoperativ behandling bestod av en kombinasjon av kapecitabin og oksaliplatin [16], ble det INT-0116 diett anvendt som adjuvant behandling [13-15, 17]. Interessant, til tross for de meget små tall, alle serier synes å indikere en tilsvarende resultat etter R1 reseksjon, med omtrent en tredjedel av pasientene langvarige nyter remisjoner. Fordelen med postoperative chemoradiation hos disse pasientene er også foreslått av det faktum at mer enn halvparten av pasientene i vår studie og andre forble fri for lokalt tilbakefall, en uvanlig skikkelse i nærvær av involverte marginer [13-17]. I fravær av data fra fase III og dermed mangel på klare retningslinjer på dette dessverre ikke uvanlig situasjon, våre resultater og tidligere de synes å støtte den vanlige praksisen med å legge postoperativ chemoradiation etter R1 gastrectomies.
Oppsummert resultatene av den israelske erfaring synes å bekrefte betydelig toksisitet og den samlede effekten av postoperativ chemoradiation som gitt i INT-0116 rettssaken. Dødeligheten i vår rutine praksis synes å være høyere enn i den kliniske studien. Til sammen er det et klart behov for en betydelig forbedring av INT-0116 diett, for å redusere sin giftighet og forbedre sin effekt. I vår erfaring også, er involvering av kirurgiske marginer en illevarslende prognostisk tegn, selv etter adjuvant chemoradiation.
Merknader
Yulia Kundel, Ofer Purim bidratt likt til dette arbeidet.
Erklæringer
Forfatternes originale innsendt filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 13014_2011_470_MOESM1_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 1 13014_2011_470_MOESM2_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 2 konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Virkningen av samlede strålebehandling tid og forsinkelse i oppstart av strålebehandling på lokal styring og fjernmetastaser i mage cancer
• CA19-9 produserende tidlig adenokarsinom i ventrikkel som oppstår i hyperplastisk foveolar polypp: en veldig unik reseksjon case