radiochimiothérapie postopératoire pour le cancer gastrique réséqué - est le Macdonald Regimen Tolérable? un study

multi-institutionnelle postopératoires chemoradiation rétrospective pour le cancer gastrique réséqué - est le Macdonald Regimen Tolérable? une étude multi-institutionnelle rétrospective
Résumé de l'arrière-plan
chemoradiation postopératoires selon Intergroupe-0116 procès (le «régime Macdonald») est considéré comme standard pour le cancer gastrique risque élevé complètement réséqué. Cependant, de nombreuses inquiétudes demeurent en ce qui concerne la toxicité de ce régime. Pour évaluer l'innocuité et la tolérabilité de ce régime dans un cadre clinique de routine de la pratique, nous avons analysé notre expérience avec son utilisation. Comme nous ne nous attendions pas un profil toxique différente chez les patients (pts) avec des marges positives (R1 de résection), ceux-ci ont été étudiés en collaboration avec pts après résection complète (R0).
Patients et méthodes
thérapie radiochimiothérapie postopératoire a été donnée selon à l'original Intergroupe-0116 régime. survie globale (OS) et la survie sans maladie (DFS) les taux ont été calculés selon la méthode de Kaplan-Meier. Résultats de comparaison des OS et DFS entre R0 et R1 pts a été fait en utilisant le test du log-rank.
Entre 6/2000 et 12/2007, 166 pts après R0 (129 pts) ou R1 (37 pts) résection localement avancé de adénocarcinome gastrique reçu radiochimiothérapie postopératoire; 61% étaient des hommes et l'âge médian était de 63 ans (extrêmes, 23-86); 78% avaient T ≥ 3 tumeurs et 81% avaient une maladie N +; 87% des pts terminé la radiothérapie et 54% ont terminé le plan de chemoradiation ensemble; 46,4% avaient ≥ de toxicité de grade 3 et 32% ont été hospitalisés au moins une fois pour la toxicité. Trois pts (1,8%) sont décédés de toxicité: diarrhée (1), sepsis neutropénique (1) et la septicémie neutropénique compliquée par l'intestin grêle gangrene (1). La toxicité hématologique la plus fréquente était la neutropénie, grade ≥ 3 dans 30% des pts et compliquée par la fièvre de 15%. Les toxicités non hématologiques les plus fréquents étaient les nausées, les vomissements et la diarrhée. Avec un suivi médian de 51 mois (extrêmes, 2-100), 62% des patients R0 rester en vie et 61% sont exempts de la maladie. Median DFS et OS pour R0 ont pas été atteints. pts R0 était significativement plus élevé de 3 ans DFS (60% vs 29%, p = 0,001) et OS (61% vs 33%, p = 0,01) par rapport à R1 pts.
Conclusions
Dans notre l'expérience, la radiochimiothérapie postopératoire selon Intergroupe-0116 semble être sensiblement toxique, avec un taux de mortalité qui semble plus élevé que rapporté dans ce procès. Les données d'efficacité semble comparable au rapport original. Après radiochimiothérapie postopératoire, l'implication des marges chirurgicales a encore un impact négatif sur les résultats des patients.
Mots-clés
chemoradiation postopératoires réséquée cancer gastrique expérience israélienne Présentation
Le cancer gastrique est la deuxième cause de cancer lié décès chez les hommes et les quatrième chez les femmes, et représente donc un problème de santé mondial important [1]. La maladie est souvent diagnostiquée à un stade avancé, soit avec une large participation locorégionale ou avec des métastases à distance manifestes. Le taux global de survie à 5 ans se rapproche de 20% et a subi des changements minimes au cours de la dernière décennie [1].
Terminer la résection chirurgicale du cancer gastrique est curative dans moins de 40% des cas [2]. Chez les patients avec une profonde invasion de la paroi gastrique ou ganglions lymphatiques régionaux métastases les rechutes et les taux de mortalité par cancer récurrent dépassent 70-80%. récurrences Loco-régionales dans le lit tumoral, l'anastomose ou dans les ganglions lymphatiques régionaux se produisent dans 40 à 65% des patients après résection à visée curative [3]; la fréquence de cette rechute rend la radiothérapie régionale une possibilité attrayante pour un traitement adjuvant.
La plupart des essais adjuvants précédents ont échoué à démontrer significative avantage de survie dans le cancer gastrique. étude intergroupe US (INT-0116) a été le premier à démontrer que la radiochimiothérapie combinée après résection gastrique complète améliore la survie médiane sans rechute (30 vs 19 mois, p < 0,0001) et la survie globale (OS) (36 vs. 27 mois , p = 0,01) [4]. Les taux de survie à 3 ans était de 41% et 50%, respectivement (p = 0,005). Suite à ces résultats, la radiochimiothérapie postopératoire adjuvant selon l'essai INT-0116, le soi-disant «régime Macdonald», est devenu la nouvelle norme de soins. Cependant, beaucoup d'inquiétude demeure quant à la toxicité du traitement. Quarante et un pour cent des patients INT-0116 avait toxicité de grade 3 et 32% avaient une toxicité de grade 4. Trois patients (1%) ont subi des décès toxiques et 31% ont pas terminé le traitement en raison de la toxicité.
Le but de cette étude multi-institutionnelle rétrospective était d'évaluer l'innocuité et la tolérabilité du régime INT-0116 en dehors du cadre d'un essai clinique, dans un contexte de pratique clinique de routine en Israël.
patients et méthodes
patients
la population étudiée était composée de tous les patients consécutifs qui ont été traités par le schéma INT-0116 dans l'un des centres participants, après l'adoption de ce régime comme la norme de soins, et qui a rempli les critères d'admissibilité de l'étude. Les patients devaient avoir histologiquement confirmé l'adénocarcinome de l'estomac, avec une résection macroscopique complète de la tumeur, stade IB de la maladie à IV (M0) selon les critères 1997 de mise en scène de la Commission mixte américaine sur le cancer [5], une Eastern Cooperative Oncology Group le statut de performance (PS) de ≤ 2, une fonction adéquate d'organes (y compris cardiaques, hépatiques et rénales), une fonction adéquate de la moelle osseuse (hémoglobine ≥ 10 g /dl; leucocytaire nombre ≥ 4000 /pl; numération plaquettaire ≥ 100 000 /ul) et une calorique orale apport ≥ 1.500 kcal par jour. Tous les patients ont subi une radiographie thoracique et la tomodensitométrie abdomino pour exclure des métastases à distance. De la chirurgie
Les exigences chirurgicales d'admissibilité étaient la chirurgie à visée curative et en bloc de la résection de la tumeur avec des marges négatives macroscopique. Comme le critère d'évaluation principal de l'étude était la sécurité et nous ne nous attendions une différence dans ce point de terminaison entre les patients avec des marges microscopiques positives (R1 de résection) et ceux qui ont subi une résection complète (R0), les deux groupes ont été inclus. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients ont subi une D0 dissection des ganglions lymphatiques et les 15% restants a subi D1 dissection.
Chimioradiothérapie
Le régime de fluorouracil (5-FU) et la leucovorine (LV) a été donné selon l'INT-0116 procès. La chimiothérapie avec le 5-FU 425 mg /m 2 /jour et LV 20 mg /m 2 /jour a été administrée aux jours 1-5 et a été suivie par radiochimiothérapie 4 semaines après le début du cycle initial de la chimiothérapie . Chimioradiothérapie est composée de 45 Gy de rayonnement à 1,8 Gy /jour, 5 jours /semaine pendant 5 semaines, avec une dose réduite de 5-FU (400 mg /m 2) plus LV sur les 4 premiers et les 3 derniers jours du rayonnement. Quatre semaines après l'achèvement de la radiothérapie, de deux cycles de cinq jours de 5-FU (425 mg /m 2) et LV ont reçu les 4 semaines d'intervalle. La radiothérapie a été livré dans le lit de la tumeur, tel que défini par l'imagerie pré-opératoire, les ganglions lymphatiques régionaux et de 2 cm au-delà de l'extrémité proximale et les marges distales de résection. La dose a été prescrit à la ligne isodose couvrant 95% du volume de la tumeur de planification (PTV).
Évaluation des patients
patients ont été suivis à intervalles de 3 mois pendant 2 ans, à des intervalles de 6 mois pour les 3 prochaines années et chaque année par la suite. Suivi composée de l'examen physique, la numération globulaire complète et des tests de la fonction hépatique. Les études d'imagerie et gastroscopie ont été effectuées lorsque cela est indiqué cliniquement. Le site de rechute a été classée comme suit: locorégionale si la tumeur a été détectée dans le champ de rayonnement (y compris anastomose chirurgicale, de l'estomac reste ou un lit gastrique); peritoneale si la tumeur a été détectée dans la cavité péritonéale; et distant en cas de métastases hépatiques ou de métastases en dehors de la cavité péritonéale.
analyse statistique
OS a été défini comme le temps de la chirurgie à la mort ou la dernière date à laquelle le patient a été connu pour être vivant. La survie sans maladie (DFS) a été défini comme le temps de la chirurgie à la récurrence du cancer ou à la dernière date à laquelle le patient a été connu pour être exemptes de maladies. La méthode-de Kaplan-Meier [6] a été utilisé pour estimer les taux de survie. Comparaison des OS et DFS entre R0 et R1 patients a été réalisée en utilisant le test du log-rank. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique institutionnel.
Les caractéristiques des patients de résultats
Entre 6/2000 et 12/2007, 166 patients atteints de cancer gastrique localement avancé ont reçu une radiochimiothérapie postopératoire selon INT-0116 à la les centres participants. Les caractéristiques des patients sont présentés dans le tableau 1. L'âge médian était de 63 ans (extrêmes, 23-86) et la majorité (60%) étaient des hommes. l'emplacement de la tumeur a été également répartie dans l'estomac. La plupart des patients avaient avancé une maladie localisée: 77% avaient T3-4 tumeurs et 85% avaient des ganglions lymphatiques involvement.Table 1 patient Caractéristiques au début du traitement post-opératoire

Nombre des patients (%)
Âge, ans de médian (plage)
63 (23-86)
Sexe Homme
100 (60)
Femme
66 (40)
état R
R0
129 (78)
R1
37 (22)
I-II de grade
32 (19)
III-IV
129 (78)
Inconnu
5 (3)
Localisation proximal
48 (29)
Body
55 (33)
distal
60 (36)
Inconnu
3 (2)
T Etape
39 (23)
T3-T4 T1-T2
127 (77)
lymphe état du noeud
N0
25 (15)
N1
80 (48)
N2
37 (22)
N3
24 (15)
Traitement
Comme le montre le tableau 1, tous les patients ont subi une gastrectomie à visée curative, 129 (78%) avec résection R0 et 37 (22%) avec résection R1. Au total, 57% ont terminé la chimiothérapie, 87% ont terminé la radiothérapie et 54% ont terminé le protocole de radiochimiothérapie entier. Le motif de l'arrêt était la toxicité dans tous les cas.
Toxicité
Dans l'ensemble, 46,4% des patients de grade ≥ 3 expérimenté de toxicité. La toxicité hématologique de tout grade a été observée dans 51% et la toxicité non hématologique de tout grade a été vécue par 90%. Les toxicités hématologiques graves les plus fréquents étaient la neutropénie et la leucopénie (grade ≥ 3 à 30% et 25% des patients, respectivement), avec 15% des patients ayant présenté au moins un épisode de neutropénie fébrile (tableau 2). Les toxicités non hématologiques graves les plus fréquents étaient les nausées, les vomissements et la diarrhée, avec environ 10% des patients présentant un grade ≥ 3 de chacun de ces effets secondaires (tableau 3). Trois patients (1,8%) sont décédés en raison de la toxicité liée au traitement: un patient est décédé d'une septicémie, une de la diarrhée et une de sepsis neutropénique compliquée avec une petite gangrène de l'intestin. Quarante-huit patients (29%) ont été hospitalisés pour toxicity.Table 2 hématologique toxicité de la radiochimiothérapie postopératoire

médian Nadir
(/mm3) (plage)
% des patients


grade ≥ 3
Tous les grades
Tous
32
51
3.200
WBC (180-10, 280)
25
45
1700
ANC (0-7, 800)
30
43
fièvre neutropénique
- 15
- PLT
152.500
(11,000-344,000) 3
4
WBC = globules blancs, toxicités ANC = nombre absolu de neutrophiles, PLT = plaquettes.
Tableau 3 non hématologiques de radiochimiothérapie postopératoire
type d'effet toxique

% des patients
catégorie de circuit ≥ 3
Tous les grades
Toute
25,3
90
Nausées
10
65
Vomissements
9
40
10
35
Stomatite diarrhée
7
34
anorexie
5
44
douleur abdominale 4
33
Esophagitis 1 4
19
fatigue
6
34
dermatologiques
0
6
0 2
Radiation pneumonite
0 1
1Y compris 2 patients avec le virus documenté Cytomegalous (CMV) oesophagite.
survie et de rechute de hépatique
le suivi médian pour l'ensemble du groupe était de 51 mois (extrêmes, 2-112). Lors d'un suivi médian de 51 mois (extrêmes, 2-100) pour les 129 patients R0, 38% des patients sont morts du cancer gastrique, 61% sont en vie sans signe de maladie et 1% sont en vie avec une maladie récurrente. Soixante pour cent des rechutes a eu lieu sur des sites distants, 22% d'entre eux étaient locorégionale et 18% ont été combinées. Le DFS de 3 ans environ et OS des patients R0 étaient 60% et 61%, respectivement. La DFS médiane et OS de ces patients ne sont pas atteints. Avec un suivi médian de 51 mois (extrêmes, 6-112) pour les 37 patients R1, 59% sont décédés du cancer gastrique, 30% sont en vie sans signe de récidive et 11% sont en vie avec la maladie. Soixante-dix pour cent des récidives de ce groupe a eu lieu sur des sites distants, 15% étaient locorégionale et 15% ont été combinées. Le DFS de 3 ans environ et OS des patients R1 étaient 29% et 33%, respectivement. Les DFS médians dans ce groupe était de 15 mois et le système d'exploitation médiane était de 22 mois. DFS (p = 0,001) et OS (p = 0,01) étaient significativement supérieurs dans le groupe R0 par rapport au groupe R1 (figures 1 et 2). En revanche, il n'y avait aucune différence dans les résultats entre les patients qui ont subi une D0 dissection des ganglions lymphatiques (85% des patients) et ceux qui ont subi D1 dissection (15%) (données non présentées). Rapport de la figure 1 sans maladie survie par des marges chirurgicales.
Figure 2 La survie globale par des marges chirurgicales.
radiochimiothérapie adjuvante est devenu une option de traitement standard pour le cancer gastrique localement avancé après la publication des résultats de l'INT- 0116 procès qui a démontré OS avantage avec cette stratégie [4]. Cependant, cette étude est toujours associé à de nombreuses questions et de préoccupations. Un obstacle majeur à l'adoption de la radiochimiothérapie utilisée dans INT-0116 est la toxicité significative rapportée pour ce régime, y compris les décès liés au traitement. Ceci est d'une plus grande préoccupation quand un tel régime aurait toxique doit être administré en dehors du cadre relativement sécurisé d'un essai clinique et à adopter dans la pratique de routine. Cette étude rétrospective israélienne multi-institutionnelle a été fait dans cette perspective, afin d'évaluer la performance réelle du régime INT-0116, le soi-disant «régime Macdonald», dans la pratique quotidienne commune. Alors que le schéma INT-0116 a été adopté par la plupart des centres israéliens peu après la publication originale, ses résultats ont pas été signalés auparavant.
Une comparaison des principales caractéristiques du patient et de la tumeur ainsi que les résultats du traitement, en termes de toxicité et de l'efficacité , entre le procès INT-0116 et l'étude actuelle, est représentée dans le tableau 4. les populations de patients dans les deux études étaient très similaires, avec un âge médian au début des années 60 et une petite prédominance masculine. Dans les deux études, la plupart des tumeurs ont été classées comme T3-4 et /ou N +, bien que dans le courant il y avait une proportion légèrement plus élevée de tumeurs T3-4 (77% contre 68%). Le motif de la toxicité était également très similaire, avec la plupart des toxicités étant hématologique ou gastro-intestinal et avec des taux comparables de grave (grade ≥ 3) toxicités et arrêts de traitement liés à la toxicité. Le taux d'hospitalisation n'a pas été signalé dans INT-0116 et était relativement élevé (32%) dans notre étude. Avec de petits nombres absolus dans les deux études, le taux de décès toxiques dans l'étude actuelle était presque le double que dans INT-0116 (1,8% contre 1,0%). Pour comparer l'efficacité de la radiochimiothérapie dans les deux études, les taux des patients R0 dans notre étude DFS et OS ont été jumelés à ceux de la population INT-0116. Nous avons constaté que les résultats de nos patients était au moins aussi bonne que celle des patients INT-0116.Table 4 Comparaison entre l'étude actuelle et Intergroupe-0116

Current étude
INT-0116

population Patient
âge médian, 63
60
Masculin ans, %
60
72
T3-T4, 77
68
N + de%,%
85
85
Toxicité
de toxicités les plus fréquentes
Hem. + GI
Hem. + GI
Grade 3 35%
41% de de la toxicité de grade 4
32%
NA
22%
32%
les hospitalisations de toxicité décès toxiques
1,8%
1%
Cessation due à 36%
31%
l'efficacité de la toxicité 1
3-year-DFS
60%
48%
3-year-OS 61%
50%
Proportion des rechutes à distance 2
60%
65%
Hem. = Hématologique, GI = gastro-intestinal, DFS = survie sans maladie, OS = survie globale.
Données 1Efficacy de l'étude actuelle est limitée seulement à des patients subissant une résection R0.
2Proportion des rechutes lointaines de toutes les rechutes, y compris ceux combinée avec des rechutes locorégionales.
l'étude actuelle confirme en grande partie de la toxicité et de l'efficacité rapportée dans INT-0116. Cependant, plusieurs questions semblent mériter l'attention. Premièrement, notre taux de toxicités mortels plus élevé est en conformité avec le taux élevé d'hospitalisations que nous avons observées, un chiffre non prévu dans INT-0116. Il est possible que ces résultats sont le résultat d'un contrôle moins serré dans la pratique quotidienne commune, mais ils soulignent à nouveau la toxicité du traitement et les préoccupations concernant sa place en dehors du cadre de l'essai clinique. Deuxièmement, les taux de survie dans notre étude peuvent être légèrement plus élevés que ceux rapportés dans INT-0116, tandis que nos patients avaient au moins aussi tumeurs avancées que celles de cette étude. On ne sait pas si ce sont des différences non significatives coïncidence ou si elles reflètent effectivement l'amélioration des techniques de radiothérapie et la chimiothérapie des mesures de soutien depuis l'étude originale. En outre, la comparaison inter-études est problématique car aucune randomisation ou le contrôle des facteurs de confusion potentiels sont réalisables. Enfin, dans les deux études, la majorité des rechutes sont éloignés. Ceci est probablement dû à l'efficacité différente de la radiothérapie et de la chimiothérapie utilisée dans INT-0116.
Étude INT-0116 n'a jamais été répété. Cependant, au cours de la décennie écoulée depuis sa publication originale, plusieurs autres études ont été signalés sur radiochimiothérapie postopératoire du cancer gastrique. Les principales caractéristiques de plusieurs exemples représentatifs et l'étude INT-0116 sont résumés dans le tableau 5 [4, 7-22] .Table 5 Comparaison des différentes études de chimioradiothérapie adjuvant
Premier auteur
(pays, année)
type d'étude
No. de
Type de patients de la chimiothérapie
T3-4
N +
Tous Gr ≥ 3 tox
Gr >. 3 Hem. tox
Gr >. 3 Non ourlet. tox.
décès toxiques
taux Relapse
survie médiane (mois)
MacDonald [4]
(USA, 2001)
Phase 3
556
5FU /LV1
66%
85%
41%
54%
63%
43% de
1% 36
Park [18]
(Corée du Sud, 2003)
Phase 2
290
5FU /LV
90%
NA NA

30 %
38%
0%
39%
NA Hughes [14]
(Australie, 2004)
Retrosp.
452
5FU/LV
85%
81%
42%
18%
20%
0%
68%
22.8
Kollmannsberger [20]
(Allemagne, 2005)
Phase 2
86
PAC /DDP /5FU /N4 de DDP /5FU
NA
NA NA
81% 89% de 56% 56% 0%

0%
19%
33%
NA
Kim NA [9]
(Corée du Sud, 2005)
Retrosp.
990
5FU /LV
48%
93%
30%
15%
1% de NA
42%
95
Kassam [15]
(Canada, 2006)
Retrosp.
822
5FU/LV3
DDP/5FU
53%
82%
56%
33%
34%
0%
32%
NR
Lee [19]
(Corée du Sud, 2006)
Phase 2
31
100%
NA DDP /5FU 66%
NA
12 %
0%
13%
NA
Oechsle [8]
(Allemagne, 2007)
Phase 2
157
DDP /PAC /5FU /LV
NA
100% NA NA
58%
0,6% 5
51%
NA
DDP /5FU /LV
93%
59%
52%
Na CPT11 /5FU /LV
80%
73%
100%
NA de la DOC /DDP /5FU
100%
30% de
30% NA
Tsang13]
(Hong Kong, 2008)
Retrosp.
632
5FU/LV
52%
86%
30%
24%
14%
1.5%
52%
NR
Hofheinz [16]
Allemagne, 2008)
Extend. Phase I
21% de 97% de
CAP /OXALI
44% de 322 NA
42 %
0%
47%
NA Di Costanzo [7]
(Italie, 2008)
Phase 3
258
DDP /EPI /5FU /LV1
54%
84%
NR
27% de 75%
0,8%
48%
57
Leong [22]
(Australie , 2009)
Phase 2
54
57% des EPI /DDP /5FU
98%
NA
28%
66%
0%
37%
NR
Aftimos [21]
(Liban, 2010)
Retrosp.
24
5FU/LV
DDP/5FU
75%
71%
NA
20%
36%
0%
22%
75
Chang [17]
(Hong Kong, 2011)
Retrosp.
1202
5FU/LV
45%
93%
66%
61%
15%
0%
41%
64
Current
(Israel, 2011)
Retrosp.
166
5FU /LV
77%
85%
46%
32%
25%
1,8%
30%
NR
Tox. = toxicité, Hem. = hématologique, Extend. = étendu, Retrosp. = rétrospective, DDP = cisplatine, PAC = paclitaxel, EPI = épirubicine, CAP = capécitabine, OX = oxaliplatine, DOC = docétaxel, 5FU = 5 fluorouracile, leucovorine LV =. NR = non atteint, NA = non disponible.
schéma 1Le utilisé dans le bras de traitement. le bras de commande inclus la chirurgie seule.
études 2Ces comprenaient également les patients subissant R1 résection; résultats des résultats représentent les patients subissant une résection R0,
chaque fois rapporté séparément
analyse 3Combined de plus d'un schéma
rapport 4Combined de la phase consécutive cohortes II
5Joint chiffre pour toutes les cohortes combinées <... br> au total, il est difficile de comparer les résultats de INT-0116 avec les autres études, que leurs données sont limitées et très hétérogène, pour plusieurs raisons. Tout d'abord, à l'exception d'une seule étude de phase III, par Di Costanzo et al. [7], et un essai randomisé de phase II seule, par Oechsle et al. [8], toutes les études ont été I ou II des essais ou, plus fréquemment, des analyses rétrospectives de phase. D'autre part, en dehors des études randomisées décrit, l'analyse rétrospective de Kim et al. [9] et l'étude en cours, toutes les autres études comprenaient seulement quelques dizaines de patients chacun. En troisième lieu, il y avait une grande variabilité du protocole de radiochimiothérapie utilisés, y compris à la fois la chimiothérapie et la technique de la radiothérapie. Enfin, il y avait une incohérence significative dans les paramètres signalés, en ce qui concerne la toxicité et de l'efficacité. Pourtant, l'examen de ces études semble soutenir la perspective initiale des résultats INT-0116, y compris l'appréciation de la toxicité de ce traitement, ainsi que ses avantages.
A ce jour, la seule étude randomisée de phase III pour inclure l'INT -0116 régime est le procès CALGB 80101. Dans cette étude, les patients ont été randomisés pour recevoir l'INT-0116 5FU /LV schéma original ou ECF (épirubicine /cisplatine /5FU). Le régime de radiochimiothérapie était identique dans les deux bras, avec une perfusion continue de 5FU bolus remplaçant le 5FU /LV de l'INT-0116. Selon les résultats définitifs de l'étude, qui viennent d'être rapportés, ECF est associé à un taux plus faible de toxicités sévères, mais pas avec une efficacité supérieure [10]. Sans aucun doute, à la lumière de la toxicité du régime INT-0116 et son activité limitée, il y a un besoin urgent d'améliorer chacun de ses composants, ainsi que leur mode de co-administration. En termes d'efficacité, le «talon d'Achille» de ce régime est clairement sa composante de chimiothérapie. Cela est évident par le taux élevé de métastases à distance chez les patients traités. Une façon possible d'améliorer l'efficacité de la chimiothérapie INT-0116 est d'intégrer les nouveaux agents de chimiothérapie, tels que les taxanes, oxaliplatine et fluoropyrimidines orales, dans le traitement. Une autre voie prometteuse est de combiner la chimiothérapie avec des agents biologiques. Un tel agent potentiel est trastuzumab, qui a été montré pour améliorer sensiblement les résultats de la chimiothérapie dans le cancer gastrique avancé avec surexpression de HER2 [11]. Une approche différente pour améliorer l'efficacité de la chimiothérapie INT-0116 est de modifier le moment de sa livraison. administration périopératoire de la chimiothérapie, comme dans l'essai MAGIC [12], est un exemple d'une telle approche.
Comme l'objectif principal de notre étude était d'évaluer la sécurité du schéma INT-0116 dans la pratique quotidienne, il a également inclus 37 les patients qui avaient (R1) des marges positives microscopiques. En l'absence de lignes directrices claires sur le traitement de ces patients, ils ont reçu le bénéfice du doute qu'un traitement «adjuvant» pourrait guérir leur maladie ou au moins reporter sa rechute. L'efficacité de ce traitement semble être limité, car la plupart des patients ont rechuté tôt, fréquemment avec propagation à distance manifeste. Néanmoins, nos résultats semblent impliquer au moins un certain avantage pour le traitement post-opératoire, que près de 30% des patients R1 dans notre étude restée sans récidive à trois ans à compter de la chirurgie. Revue de la littérature révèle des données très limitées sur cette affection relativement commune. En fait, à notre connaissance, notre série est de loin supérieure à l'un des cinq précédemment rapporté série sur les patients subissant une gastrectomie R1 [13-17]. Dans toutes les autres séries aussi, sauf celui dans lequel le traitement post-opératoire consistait en la combinaison de l'oxaliplatine capécitabine et [16], le schéma INT-0116 a été utilisé comme traitement adjuvant [13-15, 17]. Fait intéressant, malgré les très petits nombres, toutes les séries semblent indiquer un résultat similaire suivant résection R1, avec environ un tiers des patients bénéficiant des rémissions prolongées. L'avantage de la radiochimiothérapie postopératoire chez ces patients est également suggéré par le fait que plus de la moitié des patients dans notre étude et d'autres sont restés indemnes de récidive locale, un chiffre inhabituel en présence des marges concernées [13-17]. En l'absence de données de phase III, et par conséquent l'absence de lignes directrices claires dans cette situation malheureusement pas rare, nos résultats et les précédents semblent soutenir la pratique courante d'ajouter radiochimiothérapie postopératoire après gastrectomies R1.
En résumé, les résultats de l'Israélien l'expérience semble confirmer la toxicité importante et l'efficacité globale de la radiochimiothérapie postopératoire comme indiqué dans le procès INT-0116. Le taux de mortalité dans notre pratique courante semble être plus élevé que dans l'essai clinique. Au total, il y a un besoin évident d'amélioration substantielle du régime INT-0116, afin de réduire sa toxicité et d'améliorer son efficacité. fichiers originaux soumis des déclarations
les auteurs Notes
Yulia Kundel de notre expérience aussi, l'implication des marges chirurgicales est un sinistre pronostique signe, même après adjuvant chemoradiation., Ofer Pourim a contribué également à ce travail. pour les images
Voici les liens vers les fichiers soumis originaux des auteurs pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 13014_2011_470_MOESM2_ESM.pdf Auteurs 13014_2011_470_MOESM1_ESM.pdf Auteurs fichier d'origine pour la figure 2 Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.

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