Postoperatieve chemoradiatie voor weggesneden maagkanker - is het Macdonald regime Aanvaardbaar? een retrospectieve multi-institutionele studie

Postoperatieve chemoradiatie voor weggesneden maagkanker - is het Macdonald regime Aanvaardbaar? een retrospectieve multi-institutionele studie
Abstracte achtergrond
Postoperatieve chemoradiatie als per Intergroup-0116 trial ( "Macdonald regime") wordt beschouwd als standaard voor een compleet verwijderd hoog risico op maagkanker. Veel bezorgdheid bestaan ​​met betrekking tot de toxiciteit van dit regime. Om de veiligheid en verdraagbaarheid van dit regime in een routine klinische praktijk instelling evalueren, analyseerden wij onze ervaring met het gebruik ervan. Als we een ander toxisch profiel bij patiënten (pts) met positieve marges (R1 resectie) niet had verwacht, werden deze samen bestudeerd met pts na volledige resectie (R0).
Patiënten en Methoden
postoperatieve chemoradiatie therapie werd gegeven volgens naar de originele Intergroup-0116 regime. Overall survival (OS) en ziektevrije overleving (DFS) werden berekend met behulp van de Kaplan-Meier-methode. Vergelijking van de OS en DFS tussen R0 en R1 pts werd gedaan met behulp van de log-rank test.
Resultaten
Tussen 6/2000 en 12/2007, 166 pts na R0 (129 ptn) of R1 (37 pts) resectie van lokaal gevorderde maagdarmkanker ontvangen postoperatieve chemoradiatie; 61% was man en de gemiddelde leeftijd was 63 jaar (range, 23-86); 78% had T ≥ 3 tumoren en 81% had de ziekte van N +; 87% van de punten afgerond radiotherapie en 54% voltooide de gehele chemoradiatie schema; 46,4% had graad ≥ 3 toxiciteit en 32% werden ten minste een keer in het ziekenhuis voor toxiciteit. Drie punten (1,8%) overleden aan toxiciteit: diarree (1), neutropenische sepsis (1) en neutropenische sepsis gecompliceerd door dunne darm gangreen (1). De meest voorkomende hematologische toxiciteit was neutropenie graad ≥ 3 in 30% van de punten en gecompliceerd door koorts bij 15%. De meest voorkomende niet-hematologische toxiciteit waren misselijkheid, braken en diarree. Met een mediane follow-up van 51 maanden (range, 2-100), 62% van de R0 patiënten in leven blijven en 61% vrij zijn van de ziekte. Mediane DFS en OS voor R0 werden niet bereikt. R0 pts hadden een significant hogere 3-jaars DFS (60% vs. 29%, p = 0,001) en OS (61% vs. 33%, p = 0,01) in vergelijking met R1 pts.
Conclusies
In onze ervaring, postoperatieve chemoradiatie als per Intergroup-0116 lijkt aanzienlijk giftig te zijn, met een sterftecijfer die hoger zijn dan gemeld in dat proces lijkt. Gegevens over de werkzaamheid lijkt vergelijkbaar met het oorspronkelijke rapport. Naar aanleiding van postoperatieve chemoradiatie, betrokkenheid van de chirurgische marges heeft nog steeds een negatief effect op de patiënt uitkomst.
Sleutelwoorden
Postoperatieve chemoradiotherapie weggesneden maagkanker Israëlische ervaring Introductie
Maagkanker is de tweede belangrijke oorzaak van kanker gerelateerde sterfgevallen onder mannen en de vierde onder vrouwen, en daarmee is een belangrijke wereldwijde bezorgdheid gezondheid [1]. De ziekte wordt meestal gediagnosticeerd in een vergevorderd stadium, ofwel met uitgebreide locoregionale betrokkenheid of met openlijke metastasen op afstand. Over het algemeen 5-jaarsoverleving benadert 20% en heeft minimale veranderingen in de afgelopen tien jaar [1]. Ondergaan
Voltooi chirurgische resectie van maagkanker is curatief in minder dan 40% van de gevallen [2]. Bij patiënten met een diepe invasie van de maagwand of regionale lymfklier metastasen de terugval en sterftecijfers van recidiverende kanker hoger zijn dan 70-80%. Locoregionale recidieven in de tumor bed, de anastomose of in de regionale lymfeklieren komen in 40 tot 65% van de patiënten na in opzet curatieve resectie [3]; de frequentie van de terugval maakt regionale radiotherapie een aantrekkelijke mogelijkheid voor adjuvante therapie.
meeste eerdere adjuvante studies hebben geen significante overlevingsvoordeel aantonen bij maagkanker. Amerikaanse Intergroup studie (INT-0116) was de eerste die dat gecombineerde chemokuur volgende volledige maagresectie tonen verbetert mediane recidief-vrije overleving (30 versus 19 maanden, p < 0,0001) en de algehele overleving (OS) (36 vs. 27 maanden , p = 0,01) [4]. De 3-jaars overleving was 41% en 50%, respectievelijk (p = 0,005). Na deze resultaten, postoperatieve adjuvante chemoradiatie volgens de INT-0116 proef, de zogenaamde "Macdonald regime", werd de nieuwe zorgstandaard. Echter bezorgdheid blijft over de toxiciteit van de behandeling. Eenenveertig procent van de patiënten in INT-0116 had graad 3 toxiciteit en 32% had een graad 4 toxiciteit. Drie patiënten (1%) leed toxische dood en 31% niet volledige behandeling vanwege toxiciteit.
Het doel van deze retrospectieve multi-institutionele studie was om de veiligheid en verdraagbaarheid van de INT-0116 regime buiten het kader van een evaluatie klinische studie in een routine klinische praktijk setting in Israël.
patiënten en werkwijzen patiënten

de onderzoekspopulatie bestond uit alle opeenvolgende patiënten die werden behandeld met de INT-0116 regime in een van de deelnemende centra na de goedkeuring van dit regime als de standaard van zorg, en die voldeden aan de studie van de criteria. Patiënten moesten hebben histologisch bevestigd adenocarcinoom van de maag, met macroscopische complete resectie van de tumor, ziekte stadium IB tot en met IV (M0) volgens de staging criteria 1997 van de Gemengde Commissie Amerikaanse on Cancer [5], een Oost-Cooperative Oncology Group performance status (PS) van ≤ 2, adequate orgaanfuncties (met inbegrip van hart-, lever- en nierfuncties), adequate beenmerg functie (hemoglobine ≥ 10 g /dl; leukocytenaantal ≥ 4000 /ul; het aantal bloedplaatjes ≥ 100.000 /ul) en een orale calorie-inname ≥ 1500 kcal per dag. Alle patiënten ondergingen borst röntgenfoto's en abdominopelvic computertomografie naar verre metastasen uit te sluiten.
Chirurgie
De chirurgische eisen voor in aanmerking te komen waren de operatie in opzet curatieve en en bloc
resectie van de tumor met macroscopisch negatieve marges. Als het primaire eindpunt van de studie was de veiligheid en we hadden niet verwacht dat een verschil in dat eindpunt tussen patiënten met microscopisch kleine positieve marges (R1 resectie) en degenen die volledige resectie (R0) ondergingen, werden beide groepen opgenomen. Vijfentachtig procent van de patiënten onderging D0 lymfeklierdissectie en de resterende 15% onderging D1 dissectie.
Chemoradiotherapie
regime van fluorouracil (5-FU) en leucovorine (LV) werd volgens de INT-0116 trial. Chemotherapie met 5-FU 425 mg /m 2 /dag en LV 20 mg /m 2 /dag werd toegediend op dagen 1-5 en werd gevolgd door chemoradiotherapie 4 weken na aanvang van de eerste cyclus van de chemotherapie . Chemoradiotherapie bestond uit 45 Gy straling bij 1,8 Gy /dag, 5 dagen /week gedurende 5 weken, met een lagere dosis van 5-FU (400 mg /m 2) plus LV op de eerste 4 en laatste 3 dagen straling. Vier weken na de voltooiing van de radiotherapie, twee vijfdaagse cycli van 5-FU (425 mg /m 2) en LV werden 4 weken gegeven. Radiotherapie werd geleverd aan de tumor bed, zoals gedefinieerd door preoperatieve beeldvorming, de regionale lymfeknopen en 2 cm voorbij het proximale en distale randen van resectie. De dosis werd voorgeschreven om de isodose lijn omvat 95% van de planning tumor volume (PTV).
Patiëntevaluatie
patiënten werden gevolgd gedurende 3 maanden gedurende 2 jaar, na 6 maanden gedurende de volgende 3 jaar en daarna jaarlijks. Follow-up bestond uit lichamelijk onderzoek, complete bloedbeeld en leverfunctietesten. Imaging studies en gastroscopie werden gedaan wanneer klinisch geïndiceerd. De site van de terugval is als volgt ingedeeld: locoregionale als de tumor in het veld straling werd gedetecteerd (met inbegrip van chirurgische anastomose, overblijfsel maag of de maag bed); peritoneale als de tumor werd gedetecteerd in de buikholte; en verre in het geval van levermetastasen of metastasen buiten de buikholte.
Statistische analyse
OS werd gedefinieerd als de tijd van een operatie aan de dood of de laatste dag van de patiënt bekend was om te leven. Ziektevrije overleving (DFS) werd gedefinieerd als de tijd tussen de operatie en herhaling van kanker of de laatste dag van de patiënt bekend ziektevrij zijn. De Kaplan-Meier product-limiet methode [6] werd gebruikt om de overlevingskansen te schatten. Vergelijking van de OS en DFS tussen R0 en R1 patiënten werd uitgevoerd met behulp van de log-rank test. De studie werd goedgekeurd door de institutionele ethische commissie.
Resultaten
Patient kenmerken
Tussen 6/2000 en 12/2007, 166 patiënten met lokaal gevorderde maagkanker ontving postoperatieve chemoradiatie als per INT-0116 aan de deelnemende centra. kenmerken van de patiënt worden weergegeven in tabel 1. De mediane leeftijd was 63 jaar (range, 23-86) en de meerderheid (60%) waren mannen. Tumorlokalisatie werd gelijkmatig verdeeld in de maag. Het merendeel van de patiënten hadden gevorderd gelokaliseerde ziekte: 77% had T3-4 tumoren en 85% had lymfeklier involvement.Table 1 kenmerken van de patiënt bij het begin van postoperatieve behandeling

Number van de patiënten (%)
Age, yrs
mediaan (bereik)
63 (23-86)
Geslacht
Man
100 (60)
Female
66 (40)
R-status
R0
129 (78)
R1
37 (22)
Grade
I-II
32 (19)
III-IV
129 (78)
Onbekend
5 (3)
Locatie
proximale
48 (29)
Body
55 (33)
distale
60 (36)
Onbekend
3 (2)
T Stage
T1-T2
39 (23)
T3-T4
127 (77)
lymfeklierstatus
N0
25 (15)
N1
80 (48)
N2
37 (22)
N3
24 (15)
Behandeling
Zoals aangegeven in tabel 1, alle patiënten ondergingen gastrectomie opzet curatieve, 129 (78%) met R0 resectie en 37 (22%) met R1 resectie. In totaal heeft 57% voltooide de chemotherapie, 87% voltooide de radiotherapie en 54% voltooide de gehele chemoradiotherapie protocol. De reden voor het staken toxiciteit was in alle gevallen.
Toxiciteit
Kortom, 46,4% van de patiënten ervaren graad ≥ 3 toxiciteit. Hematologische toxiciteit van elke klasse werd waargenomen bij 51% en niet-hematologische toxiciteit van elke klasse werd ervaren door 90%. De meest voorkomende ernstige hematologische toxiciteiten waren neutropenie en leukopenie (graad ≥ 3 in 30% en 25% van de patiënten), met 15% van de patiënten die ten minste één episode van neutropene koorts (Tabel 2). De meest voorkomende ernstige niet-hematologische toxiciteiten waren misselijkheid, braken en diarree, met ongeveer 10% van de patiënten met graad ≥ 3 elke van deze bijwerkingen (Tabel 3). Drie patiënten (1,8%) overleden als gevolg van de behandeling gerelateerde toxiciteit: één patiënt overleed aan sepsis, een van diarree en een van neutropenische sepsis gecompliceerde met dunne darm gangreen. Achtenveertig patiënten (29%) werden opgenomen in het ziekenhuis voor toxicity.Table 2 Hematologische toxiciteit van postoperatieve chemoradiatie

Median Nadir
(/mm3) (bereik)
% van de patiënten


Graad ≥ 3
Alle kwaliteiten
Elke
32
51
WBC
3200
(180-10, 280)
25

• De impact van de totale radiotherapie behandeling tijd en vertraging bij de start van de radiotherapie op de lokale controle en verre uitzaaiingen in de maag cancer
• CA19-9-producerende vroege adenocarcinoom van de maag ontstaan ​​in hyperplastische foveolar poliep: een zeer unieke resectie case