-Laparoscopie bijgestaan ​​versus geopend D2 radicale gastrectomie voor gevorderde maagkanker zonder serosal invasie: een case-control studie

-Laparoscopie bijgestaan ​​versus geopend D2 radicale gastrectomie voor gevorderde maagkanker zonder serosal invasie: een case-control studie
Abstracte achtergrond
De toepassing van laparoscopische chirurgie voor gevorderde maagkanker (AGC) blijft twijfelachtig wegens technische problemen D2 lymfadenectomie, en er is weinig grootschalige follow-up resultaten met betrekking tot de geschiktheid van oncologische laparoscopische chirurgie in vergelijking met die open chirurgie voor AGC geweest. Het doel van deze studie is om de technische haalbaarheid en effectiviteit van oncologische-laparoscopie bijgestaan ​​gastrectomie (LAG) voor gevorderde maagkanker zonder serosal invasie te evalueren.
Methods
Van januari 2008 tot december 2012, 1114 patiënten met maagkanker ondergingen D2 gastrectomie, waaronder 336 T2 en T3 patiënten in termen van de diepte van de invasie. Van alle 336 patiënten, 224 onderging LAG, terwijl geopend Gastrectomie (OG) uitgevoerd op de andere 112 patiënten. De vergelijking was gebaseerd op de clinicopathologic kenmerken, chirurgische uitkomst, en follow-up resultaten
Resultaten
Er zijn geen significante verschillen in klinisch-pathologische kenmerken tussen de twee groepen (P > 0,05).. De operatietijd en ambulant eerste keer was vergelijkbaar in beide groepen. Echter, geschat bloedverlies, darmfunctie hersteltijd en opnameduur waren significant lager in de groep LAG. Geen significant verschil in morbiditeit en mortaliteit werd gevonden tussen de LAG-groep en OG-groep (11,1% vs. 15,3%, p = 0,266; 0,9% vs. 1,8%, p = 0,859). Het gemiddelde aantal weggesneden lymfeklieren (LNS) tussen de LAG-groep en OG-groep was vergelijkbaar (30,6 ± 10,1 versus 30,3 ± 8,6, p = 0,786). Bovendien is het gemiddelde aantal verwijderde LNS in elk station was niet significant verschillend in de distale gastrectomie en totale gastrectomie (P > 0,05). Geen statistisch verschil werd gezien in 1 jaars overleving (91,5% vs. 89,8% P > 0,05). En het overleven curve na de operatie tussen de LAG-groep en OG groep
Conclusie
Laparoscopy-geassisteerde D2 radicale gastrectomy is haalbaar, effectief en heeft vergelijkende oncologische werkzaamheid vergeleken met open gastrectomie voor gevorderde maagkanker zonder serosal invasie.
Sleutelwoorden
maag gezwellen gastrectomie laparoscopy Lymfeklier D2 dissectie Achtergrond
Sinds-laparoscopie bijgestaan ​​gastrectomie (LAG) voor de vroege gastric kanker werd eerste instantie in 1994 [1], heeft men steeds meer gebruikt voor de behandeling van vroege maagkanker omdat die minder invasief dan gewone open gastrectomie (OG) [2, 3]. Echter, de bredere acceptatie als alternatief voor de open benadering blijft omstreden. De redenen voor de trage acceptatie van deze procedure onder meer bezorgdheid over de veiligheid en twijfels over de effectiviteit van lymphadenectomy in vergelijking met gewone open gastrectomie. Deze studie vergeleek de klinische kenmerken van 224 patiënten die LAG ondergingen met 112 patiënten die OG ondergingen met D2 lymfklierdissectie, voor pathologisch bevestigde fase t2-3 maagcarcinoom. Het doel van dit onderzoek was om de haalbaarheid en korte termijn uitkomst van LAG voor gevorderde maagkanker (AGC) te evalueren zonder blootstelling serosal.
Methods
Materials
Van januari 2008 tot december 2010, 1114 patiënten met primaire maagkanker werden behandeld met curatieve resectie (R0) op de afdeling maag Chirurgie, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, China. Van deze patiënten, 336 had pathologisch bevestigd stadium T2 (diepte van de invasie in submucosa) of T3 (diepte van de invasie in muscularis propria) kanker volgens de 7de editie van de Unie voor International Cancer Control (UICC) [4]; van de 336 patiënten, 224 onderging LAG, en 112 patiënten ondergingen OG. Selectie van laparoscopische versus open benadering voor patiënten preoperatief diagnose AGC was keuze patiënt.
Nodal materiaal werd afzonderlijk ontleed uit de Enbloc monster aan het einde van de procedure door de chirurg en de resterende knooppunten geïdentificeerd en opgehaald door gespecialiseerde pathologen van formaline gefixeerde chirurgische monsters zonder enige specifieke techniek om nodale retrieval verhogen. De lymfeklieren van de maag worden gedefinieerd en gezien station nummers volgens de 3 Engels editie van de Japanse indeling van maagcarcinoom [5]. Staging werd uitgevoerd volgens de 7e editie van de UICC tumor, wijze, metastase (TNM) indeling [4]. Postoperatieve complicaties zijn geclassificeerd met behulp van de therapie gericht ernst beoordelingssysteem (TOSGS) als volgt: klasse 1, geen behoefte aan specifieke interventie; rang 2, behoefte aan behandeling met geneesmiddelen zoals antibiotica; rang 3, behoefte aan invasieve therapie; graad 4, orgaandysfunctie met ICU verblijf; rang 5, de dood. Dit type systeem wordt toegepast in de medische oncologie en heeft geresulteerd in een uniform systeem van complicatie verslaglegging van de National Cancer Institute.
Alle procedures werden uitgevoerd na het verkrijgen van informed consent naar aanleiding van de verklaring van de chirurgische en oncologische risico's. Inclusiecriteria waren: histologisch bevestigd adenocarcinoom van de maag; pathologisch bevestigde stadium T2-T3; geen bewijs van metastasen op afstand via abdominale computertomografie (CT) en /of abdominale echografie en posteroanteriorchest röntgenopname; D2 lymfadenectomie curatieve R0 volgens pathologische diagnose na de operatie. Uitsluitingscriteria waren als volgt: intraoperatieve bewijs van peritoneale verspreid of metastasen op afstand; onvolledige pathologische gegevens; diagnose van positieve serosale invasie tijdens de operatie. Follow-up werd uitgevoerd door opgeleide onderzoekers uitgevoerd door middel van mailings, telefoontjes, bezoeken aan patiënten of de opname van het overleg van de patiënten op de polikliniek service elke 6 maanden. Het voortbestaan ​​tijd was de tijd van de chirurgische ingreep tot de laatste contact, de datum van overlijden, of de datum waarop het voortbestaan ​​informatie werd verzameld.
Chirurgische procedure
De D2 lymphadenectomy altijd werd uitgevoerd volgens de lymfeklier classificatie van de Japanse Gastric Cancer Association [5]. Alle handelingen werden uitgevoerd onder algemene verdoving. Patiënten werden geplaatst in de rugligging, met de benen uit elkaar en 20 tot 30 ° head-up tilt. De chirurg stond aan de linkerkant van de patiënt, de assistent-chirurg stond aan de rechterkant van de patiënt, en de videolaparoscope operator stond tussen de benen van de patiënt. Vijf trocars gebruikt; onder de navel werd een 10-mm trocar de laparoscoop geplaatst. Een 12-mm trocar werd ingebracht in de linker pre-axillaire lijn 2 cm onder de ribbenboog als belangrijke kant poort. Een 5 mm trocar werd aan de contralaterale plaats voor tractie en blootstelling van de lever. Een 5-mm trocar werd ingebracht als een accessoire-poort in de linker en rechter mid claviculaire lijn 2 cm boven het niveau van de navel.
Laparoscopische totale gastrectomie
De maag en de buikholte werden gecontroleerd uit te sluiten aangrenzende orgel invasie en peritoneale zaaien met behulp van een 30 ° naar voren schuin laparoscope. Vervolgens onder pneumoperitoneum van 12 tot 15 mm Hg, de gastrocolic ligament verdeeld in een ultrasone-geactiveerde schaar langs de grens van het colon transversum, dus ook het omentum majus in het specimen te gereseceerd. De dissectie verplaatst naar de lever buiging en de pylorus. Dan is de superieure blad van de mesocolon werd ontleed. Na de juiste gastro ader werd blootgelegd en verdeeld met dubbele klemmen, rechts gastro slagader was gevasculariseerd en gesneden met titanium clips aan de oorsprong van de gastroduodenale slagader, net boven de pancreaskop te ontleden groep 6 (figuur 1). De maag werd opgeheven naar boven (naar de kop) om de gastropancreatic vouw bloot te leggen. De linker ader maag werd zorgvuldig bereid en afzonderlijk gesplitst op de bovenrand van de alvleesklier lichaam en dan werd de linker slagader maag gevasculariseerd naar Groep 7. Verwijder de lymfeknopen langs de proximale milt arterie (Group 11p) verwijderd. Vervolgens werd de dissectie verder rechts langs de arterie naar de knooppunten langs de buikholte as en de leverslagader verwijderen (groep 9, 8a). De juiste maag slagader werd vervolgens blootgesteld en verdeeld bij de oorsprong met dubbele clips, waardoor ruimte voor de dissectie van de suprapyloric lymfeklieren (groep 5). Langs de rand van de lever, is het omentum minus ontleed en de lymfeknopen van het voorste gebied van de hepatoduodenale ligament (Group 12a) werden uitgesneden en verwijderd (figuur 2). De ontleding werd voortgezet naar het distale alvleesklier het distale milt slagader en milt ader, dan het vet bindweefsel, zoals de lymfeknopen langs het distale milt arterie (Group 11d) en de lymfklieren rond milt hilus (Groep 10) bloot te leggen, werden volledig verwijderd. De linker gastro slagader, achterste maag slagader en alle korte gastrische vaten verdeeld met ofwel harmonische schaar of clips en de lymfeknopen verwijderd (Fractie 4SA, 4SB) (figuur 3). Voordat maag doorsnijding werden de cardiale knooppunten ontleed Enbloc inbegrip van het hart (groep 1) en linker hart nodes (groep 2). Na dissectie van de maag- en gastro schepen werden de phrenoesophageal membraan en nervus vagus verdeeld. Figuur 1 Dissectie van lymfeklier nummer 6. RGEV, rechts gastro ader; RGEA, rechts gastro slagader; ASPDV, anterior superieure pancreaticoduodenalis ader; SMV, vena mesenterica superior; HS, rechts koliek ader; HT, romp Herne's; MCV, midden koliek ader.
Figuur 2 Dissection van de lymfeklieren numbers7, 8a, 9, 12a, 11p. LGA, verliet maag slagader; RGA, rechts maag slagader; CV, coronaire ader; CHA, leverslagader; PHA, een goede leverslagader; GDA, gastroduodenale slagader; SPA, milt slagader.
Figuur 3 Dissection van de milt hilum behoud van de milt slagader en ader. SPA, milt slagader; SPA, milt ader.
Laparoscopische distale gastrectomie
Alle stappen werden uitgevoerd zoals in de totale gastrectomie procedure, maar zonder de mobilisatie van de distale slokdarm, maag fundus en Group10, 11d en een aantal Group 4SA lymfeklieren. De maag proximale doorsnijding plaats werd geselecteerd op basis van de locatie van de tumor en de procedure werd uitgevoerd met een lineaire nietmachine.
Na de laparoscopische operatie, een kleine laparotomie incisie gemaakt onder het xyphoid (5-7 cm). Distale gastrectomie met Billroth I, Billroth II of totale gastrectomie met een Roux-en-Y anastomose waren extra lichamelijk uitgevoerd met de hand genaaid methode. Het monster werd uit de buikholte getrokken door de kleine incisie laparotomie. OG werd uitgevoerd met behulp van dezelfde methoden als LAG. Regio lymfadenectomie in OG was grotendeels hetzelfde als die voor LAG.
Statistische analyse Leer Alle statistische analyses werden uitgevoerd met het statistische programma SPSS 18.0. De gegevens werden verzameld en uitgedrukt als gemiddelde ± SD. Een statistische analyse werd uitgevoerd met de Chi-kwadraat test of de ongepaarde Student's t-test waar nodig
. Survival werd geëvalueerd met behulp van de Kaplan-Meier-methode, met inbegrip van de log-rank test voor het model. P Restaurant < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.
Resultaten
patiënt clinicopathologic kenmerken Ondernemingen De clinicopathologic kenmerken van de patiënten worden weergegeven in tabel 1. De serie opgenomen 72 mannen en 264 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 61,3 jaar (bereik 32 tot 89 jaar). De leeftijd, geslacht, resectie mate tumor diepte, tumorgrootte, body mass index (BMI), de locatie van neoplasma, bruto type, het histologische type, de American Society of Anesthesiologists (ASA) score, comorbiditeit, lymfeklierstatus (N-stadium), TNM stadium en gastro-intestinale reconstructie soort verschilde niet tussen de LAG-groep en OG-groep (P Restaurant > 0,05) .table 1 patiënt klinisch-pathologische kenmerken
kenmerken
LAG (n = 224)

OG (n) = 112
P- waarde
Sex:
0,778
Vrouw (n)
175
89
Man ( n)
49
23
Leeftijd (jaar, gemiddelde ± SD)
61,6 ± 10,6
60,8 ± 10,2
0,525
tumorgrootte (cm, gemiddelde ± SD)
4,7 ± 2,0
4,4 ± 2,0
0,631
Body mass index (kg /m2)
22,3
22,0
0,498
Tumor locatie (n):
0,083
Greater kromming
82
52
Lesser kromming
143
60
Gross type (n):
0.450
Verhoogde
50> 21
Depressieve
174
91
histologie (n):
0.875
Gedifferentieerde
37
17
Onzichtbare
187
95
ASA score (n):
0,857 1
122
58 2
94
49
3
8
5
comorbidities (n):
0,643
aanwezigheid van één of meer comorbiditeit
102
54
Hypertensie
43
16
Diabetes mellitus
17
10
Dyslipidemia
19
12
Cardiovascular
6
6
Pulmonary
8
5
lever
5
3 overige
4 2
Tumor diepte (n):
0.133
T2
81
50
T3
143
62
N-stadium (n):
0,681
N0
81
41
N1
42
25

• Klinisch-pathologische betekenis van claudin-4 in maagcarcinoom
• Prognostische betekenis van de tumor markers in T4a maag cancer