Ligos ir pažeidimai, galintys imituoti ūminį pilvą – ūminio pilvo diagnozė

BENDRIEJI KOMENTARAI

Diagnostinės klaidos atpažįstant „ūmų pilvą“ įvyksta po dviejų gimdymų:

1. pastebėtas simptomų kompleksas verčia gydytoją paneigti „ūmaus pilvo“ diagnozę, jei yra pagrįsti šiai ligai būdingi pokyčiai;
2. simptomų kompleksas leidžia gydytojui patvirtinti „ūmaus pilvo“ diagnozę, kai šios ligos nėra.

Esant pirmos eilės klaidoms, operatyvinis gydymas vėluoja arba visai neatliekamas – padidėja pavojus paciento gyvybei; esant antros eilės klaidoms neteisingai atpažinus atlikta operacija virsta diagnostine laparotomija, aiškia, pernelyg susijusia su pavojumi paciento gyvybei, tačiau akivaizdu, kad šis pavojus mažesnis nei pirmuoju atveju. Miesto ligoninės chirurginio skyriaus (Lenino ligoninės Leningrade) kasdienė patirtis rodo, kad antros eilės diagnostinių klaidų (simptomų perkainojimo) skaičius yra gana didelis. Taigi 1937 m. iš 586 pacientų ir sužeistųjų, atvežtų į šį chirurginį skyrių, 91 papildomos ligoninės pagalbos diagnozė, klinikinių, radiologinių ir laboratorinių tyrimų rezultatais nepatvirtino. Tai rodo, kad 15% visų atvejų „ūmaus pilvo“ simptomai buvo per brangūs. Matyt, šis klausimas labai svarbus, todėl nusipelno ypatingo dėmesio.

SMEGENŲ LIGOS

N. Govsejevas ir N. Semenovas (1947) pranešė apie 20 galvos smegenų žaizdų atvejų, kuriuos komplikavo tipiški „ūmaus pilvo“ reiškiniai. Chirurgai, teisingai susieję šiuos reiškinius su smegenų pažeidimu, susilaikė nuo operacijos; konservatyvūs veiksmai leido pašalinti „ūmaus pilvo“ vaizdą.
Tačiau ne visais panašiais atvejais iš karto nustatoma teisinga diagnozė. Prie e to su l e r duoda tokią priežiūrą.
Berniukas, 10 metų, nukrito ir rassek kaktos odą. Praėjus 2 savaitėms po kritimo, pacientas pradėjo skųstis pilvo skausmais. Buvo vėmimas nepriklausomai nuo valgio. Temperatūra pakilo. Kraujyje nustatytas padidėjęs leukocitų kiekis. Remdamasis šiais simptomais, chirurgas, nepaisydamas pilvo sienelės standumo stokos, diagnozavo apendicitą ir pašalino normalų ūglį. Berniukui buvo atlikta operacija.
Per 10 dienų po šios intervencijos atsirado galvos skausmas, vėmimas ir apsvaigimas. Rentgeno analizė parodė, kad yra priekinio kaulo įtrūkimas. Išskiriamas subduralinis abscesas. Trepanacija. Atkūrimas.
Aprašytas sveiko kirmėlės formos ūglio pašalinimo atvejis priekinėje smegenų skiltyje esantis subduralinis abscesas, matyt, yra didelė retenybė, nes autorius necituoja panašios priežiūros iš literatūros. Tačiau būtų klaidinga manyti, kad pilvo sindromas (pilvo ertmės skausmai, vėmimas, viduriavimas ar, priešingai, kėdės uždelsimas) yra išimtis sergant įvairiomis smegenų ligomis.
Iš eksperimentinės patologijos galima pasakyti. Yra žinoma, kad dirginant kai kuriuos smegenų skyrius, atsiranda aštri peristaltika įvairiuose virškinamojo trakto skyriuose arba, priešingai, jos uždelsimas. Viename iš darbų nurodoma, kad ši tema, „stimuliuojant faradine srove priešmotorinę erdvę ir prie jos besiribojančias smegenų žievės dalis, sukelia labai energingus judesius visuose žarnyno skyriuose“ iki invaginacijos imtinai.
Literatūriniais duomenimis, pilvo sindromas susiduria su smegenų augliais, jo žaizdomis, migrena, atgal į tabes, isterija ir encefalitu. I. M. L ir p e c ir V. N. Batkevičius aprašė 5 pilvo sindromo atvejus esant letarginiam encefalitui. Tuo pačiu metu, išskyrus skausmus ir spuogus, buvo pastebėtas net priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas.
Pateiksime vienos iš šių autorių priežiūros aprašymą.
7 m. mokinė. 17 metų mokyklėlė atvyko į terapinę kliniką su skundais dėl nuolatinių pjovimo skausmų antikardo srityje, nesusijusiais su maitinimu, spynomis, silpnumu ir nuolatiniu nemiga. Skausmai prasidėjo prieš 8 mėnesius. Gydytojai manė, kad skrandžio opa yra, paskyrė dietą, kuri yra nenaudinga. Prie paciento prasidėjo stiprios spynos. Jis siunčiamas į kliniką su numanoma diagnoze – apendicitas arba cholecistitas.
Ligonė užaugo kaimo kalvio šeimoje. Laikotarpiai nuo 15. Nuo dismenorėjos reiškinio ligos. Dėl ligos ji buvo priversta palikti mokyklą.
Plaučiai ir širdis atitinka normą. Truputį išpūstas skrandis. Pilvo siena įtempta. Su spaudimu ir perkusija vienodas, neryškus skausmas visame skrandyje. Esant aktyviam pilvo raumenų įtempimui, skausmas šiek tiek sustiprėja. Palpuojant kartais galima pastebėti spazminius storosios žarnos susitraukimus. Kepenys ir blužnis nėra tiriami ir nepadidėja. Skrandžio sultys - sumažėjęs rūgštingumas, Liugolevskio testas neigiamas. Kal — patologinių nukrypimų nėra; kiaušinėlių kirminas nerastas, reakcija į kraują neigiama. Plaučių, širdies ir skrandžio rentgenoskopijos metu aberacijos neatskleidžiamos.
135/80 mm kraujospūdis. Kraujo morfologija – norma. Wassermanno reakcija – neigiama.
Pacientas serga anemija, lėtai juda. Asmuo su riebiu blizgesiu. Gausus sialozė. Nedidelė dešiniojo veido nervo parezė. Nedidelė viršutinių ir apatinių galūnių razgibatelio hipertenzija. Nevalingi pirštų ir rankų judesiai, atkreipiant paciento dėmesį į kitą raumenų grupę. Sausgyslių trūkčiojimai – norma. Jautrumas – norma. Mokinių reakcija į šviesą gera, konvergencija vangi. Staigus amnezija, intelektinis nuovargis, sumažėjusios stiprios valios reakcijos.
Pacientės šeima pastebi, kad nuo ligos momento (skausmų pradžios) ji stipriai pasikeitė:tapo nuobodi, nebendraujanti, retai juokėsi, „žmogus tapo kitu“. Pacientas 3 mėnesius jaučia stiprų troškulį ir poliurija. Prieš tai ištisas dienas buvo iššurija.
Diagnozė – latentinė letarginio encefalito forma.
Iš pateiktos ligos istorijos matyti, kad pradinės klaidingos diagnozės buvo nustatytos dėl nepilno paciento apžiūros. I. M. Lipetsas ir V. N. Batkevičius, kalbėdami apie diagnozės nustatymą šiais sunkiais atvejais, teisingai atkreipia dėmesį į tai, kad teisingam atpažinimui „ypač svarbus sistemingas fizinis skrandžio tyrimas, kartu su visapusiška paciento apžiūra“. Be to, tie patys autoriai pabrėžia, kad būtinas ne tik neuropatologų, bet ir chirurgų bei terapeutų supažindinimas su letarginio encefalito klinika“. Reikia su tuo sutikti, priduriant, kad norint teisingai atpažinti „ūminį pilvą“, reikia supažindinti chirurgus su smegenų ligų klinika.
Matyt, vis dar buvo kalbama apie neteisingą „ūmaus pilvo“ atpažinimą. pilvas“ arba atskiros jo formos sergant įvairiomis smegenų ligomis. Tačiau gali būti ir grąžos koeficientai, kai tikrasis „ūmaus pilvo“ sindromas jungiasi prie smegenų ligų ar traumų. Kushing pranešė, kad keletą kartų stebėjo skrandžio opų perforaciją po smegenų auglių pašalinimo operacijų.
Yra žinoma, kad N. N. Burdenko, BP Mogilnickio, AD Speranskio eksperimentiniai darbai ir kt. įrodyta, kad po traumų nuo smegenų iki skrandžio gali atsirasti kraujavimas, erozija ir ūminės opos. Tuo remiantis buvo galima tikėtis pepsinės opos atsiradimo ar paūmėjimo po žaizdos ar smegenų sumušimo. Tikrai S. B. Geyro ir G. N. Čekulajevas atlieka atskirą priežiūrą, kurios metu skrandžio opos atsiradimas ar paūmėjimas gali būti susijęs su smegenų pažeidimu. Kartais buvo pastebėta skrandžio opos perforacija arba helcomenija iškart po žaizdos.
Tačiau atlikus statistinę analizę paaiškėjo, kad pepsinės opos simptomai daugiau nei pusei atvejų buvo pastebėti dar prieš bet kokios lokalizacijos žaizdą.

HIPER SKYDROIDIZMAS

Apie ūmius skausmus pilvo ertmėje sunkios tirotoksikozės eigos laikotarpiu literatūroje buvo aprašyta ne kartą. 1937 m. K. Robertsonas, Walas ir X. Robyortsonas pranešė apie įprasto kirmėlės formos ūglio pašalinimo atvejį sergant šia liga.
"19 metų pacientas buvo paguldytas į ligoninę dėl auglio. kaklas, serdcebiyeniye, prakaitavimas, padidėjęs jautrumas karščiui ir greitas nuovargis.
Priežiūros ir tyrimų metu diagnozuojamas koloidinis kraujas ir skiriamas gydymas skydliaukės vaistais. Dėl šio gydymo standartinis metabolizmas smarkiai sustiprėjo. Thyreoidinum dozės sumažinamos. Tuo pačiu metu buvo skausmas dešiniajame apatiniame pilvo ertmės kvadrante. Pilvo skausmas tęsėsi kartu su galvos ir kaklo skausmais. Per 12 valandų atsirado bambos spazmai ir vėmimas. Iki dienos pabaigos skausmas išsiplėtė visoje apatinėje pilvo dalyje, tačiau dažniausiai jie buvo išreikšti dešinėje. Čia buvo pastebėtas sergamumas ir nelankstumas.
Standartinis metabolizmas – 57. Leukocitozė – 20 200.
Polinuklearas – 67 proc. Limfocitozė – 33 %
Pakviesta chirurgė išskyrė ūminį apendicitą, tačiau iš pradžių buvo nuspręsta pacientę gydyti konservatyviai dėl jos „nervingumo ir didelio apsikeitimo“. Hipoderminės injekcijos. Per dieną skausmai aprimo. Dešiniajame apatiniame skrandžio kvadrante buvo jautrumas ir standumas. Pacientas yra neramus. Įtariama ūglio perforacija ir siūloma operacija.
Ūglis buvo iškirptas, tačiau mikroskopu tiriant ūminį uždegiminį procesą jame nerasta.
Toliau stipri srovė dėl tirotoksikozės reiškinių. Tarpinė strumektomija. Atkūrimas.
Pilvo ertmės skausmų prie toksinių strumų ir bazedovytinės ligos patogenezė vis dar tiksliai nežinoma. Manoma, kad simpatinės inervacijos veiklos sutrikimas yra šio reiškinio kertinis akmuo.

NUGAROS, NUGAROS SMEGENŲ IR RIBŲ KIEMENŲ PAŽEIDIMAI IR LIGOS

Pilvo ertmės pakitimų, atsiradusių dėl vėlesnių stuburo ir nugaros smegenų pažeidimų, klinika ir patogenezė pradėta detalizuoti 1914–17 m. Pagrindinis darbas šia tema paskelbtas 1916 m.
1827 m. paskelbta žinia šiuo klausimu „Olivye of Angers“ praėjo beveik nepastebimai, nors žarnyno veiklos sutrikimų ryšys su simpatinės inervacijos funkcijos sutrikimu jau buvo nustatytas šio autoriaus.
Remiantis pokyčių literatūra. Pilvo ertmėje gali atsirasti pačių įvairiausių nugaros smegenų sužalojimų (smegenų sumušimų, prelumų, žaizdų, pilnų pjūvių, suspaudimų), atsirandančių įvairiuose nugaros smegenų lygiuose, įskaitant ir kaklinę dalį. Pilvo ertmės pokyčiai įvyko:1) esant ūminiam mielitui, 2) po įvairių intervencijų į stuburo smegenis, 3) po juosmens ramisekcijos, 4) dėl ribinių kamienų pažeidimo.
Prižiūrint sutrikusius pacientus. virškinamojo trakto aktyvumo esant įvairiems stuburo ir nugaros smegenų pažeidimams, ginčytina nuomonė, kad pilvo ertmės pokyčiai ties jais turi būti priskiriami prie būsenų, imituojančių „ūmų pilvą“. Kalbant apie simptomų pobūdį ir ligos eigą, galima ir reikia kalbėti apie tikrąjį dinaminį nepraeinamumą, o ne tik apie „pseudoūmų pilvą“.
Tai matyti iš sekančios priežiūros.
Pacientas, 32 metų, greitosios pagalbos automobiliu pristatomas į kliniką 14 val. 28/X 1935 g su diagnoze „kūno mėlynės“. Prieš kelias valandas sunkūs krepšiai netyčia nukrito nugara. Po kelių minučių jis pajuto stiprų nugaros skausmą ir savarankiškai nebegalėjo judėti. Neapalpo.
Objektyviai. Pulsas 68, patenkinamas užpildymas. Įtempti skrandžio raumenys. Palpuojant pilvo ertmę, jaučiamas sergamumas dešinėje hipochondrijoje ir antikardo srityje. Kepenys ir blužnis nėra tiriami. Sukimosi metu juosmens srityje yra odos įbrėžimų ir patinimas D11-12 lygyje. Patinimų palpacija yra labai skausminga. Giliai įkvėpus atsiranda nugaros skausmas. Šlapime nėra kraujo.
Kitą dieną paciento būklė pablogėjo, jis skundžiasi aštriais viso skrandžio skausmais. Skrandis susprogdintas, statinės formos. Visur yra timpanai. Dujos neišeina, kėdės nėra. Kraujo chloridai - 348 mg %. Pacientas paimamas į operacinę, į veną jam suleidžiama 200 ml 10% natrio chlorido tirpalo. Praėjus 3 minutėms po tokio įpurškimo, išsiskyrė dujos ir kcal. Skrandis nukrito žemyn. Paciento būklė iš karto pagerėjo. Toliau atėjo laipsniškas sveikatos grįžimas.
Atkūrimo metu atlikta stuburo rentgenograma parodė suspaudimo pokytį apatinių krūtinės slankstelių lygyje.
Kraujo chloridai įvairiais ligos terminais:29/X po 14 valandų 30 minučių — 348 mg % (29/X 200 ml 10 % natrio chlorido tirpalo į veną įvedama 15 val. 35 min.), 29/X 17 val. — 374 mg %, 29/X 19 val. — 365 mg %, 31/x — 471 mg %, 1/XI — 427 mg %, 2 /XI – 465 mg %.
Sprendžiant iš klinikinės nuotraukos, chloridų kiekio kraujyje, intraveninės injekcijos rezultatų ir tolesnės ligos eigos, pacientei buvo neabejotinas žarnyno paralyžius, matyt, dėl smegenų sukrėtimo. stuburo smegenyse, nes toliau aukos priekinės dalies ar žarnyno sužalojimo simptomų nepastebėta.
Tiriant šią atvejo istoriją matyti, kad diagnozuojant pilvo ertmės ligą buvo svyravimų tarp paralyžinis nepraeinamumas ir pilvo organų pažeidimas. Visos ligos sufleruoja, kad buvo paralyžinis žarnyno nepraeinamumas, bet ne jo simuliacija ar kokia nors kita „ūmaus pilvo“ forma. Tai labai svarbi aplinkybė.
Pilvo ertmės pakitimų atsiradimo terminai pažeidžiant stuburą ir nugaros smegenis yra labai įvairūs:iki tankumo – kelios valandos, tačiau aprašomi pilvo sindromo atsiradimo atvejai. Po kelių dienų ir net per 4 mėnesius po stuburo sužalojimo.
Paprastai stebimas pykinimas, žagsulys, eruktacija, pilvo pūtimas, odhozhdeniye uždelsimas kalla ir dujos. Kai kurie autoriai mini, kad kai kuriais išskirtiniais atvejais nėra kėdės vėlavimo ir dujų, o priešingai - viduriavimas, be to, kruvinas. Raskite padidėjusį azoto ir chloridų kiekį šlapime. Gana dažnai stebima hamaturija. Temperatūra labai įvairi. Pulsas daugeliu atvejų pagreitėja.
Klinikinis vaizdas, matyt, atitinka paralyžinę žarnyno nepraeinamumo formą. Išimtis kartais yra stebima kruvina kėdė ir kraujo šlapime atsiradimas, kuris, matyt, paaiškinamas dideliu kraujagyslių išsiplėtimu, atsirandančiu priklausomai nuo n. simpatinis paralyžius. Patologai atidarydami tokiais atvejais nustato pilvaplėvės ir pilvo organų hiperemiją.
Tokios pat rūšies pseudo-pilvaplėvės sindromas buvo pastebėtas sergant osteomielitu ir stuburo tuberkulioze.

• apendiksų epiploicae susisukimai – ūminio pilvo diagnozė
• Ligos ir pažeidimai, galintys imituoti ūminį pilvą – ūminio pilvo diagnozė