Žarnyno kilmės šiltinės peritonitas – ūminio pilvo diagnozė

BENDROSIOS PASTABOS

Atpažinus šiltinės peritonitą, išryškėja esminė kai kurių organizacinių klausimų reikšmė.
Yra žinoma, kad dabar dauguma šiltine sergančių ligonių patenka į ligoninę. Vidurių šiltinės, kaip pagrindinės ligos komplikacija, atsiranda pacientams būnant ligoninių ir klinikų skyriuose. Atrodytų, kad esant tokiai situacijai, galima kalbėti apie ypač palankias sąlygas greitai diagnozuoti ir apie tikrai skubią chirurginę pagalbą, nes pacientai visą laiką yra medicinos personalo priežiūroje. Deja, pastebimi nukrypimai nuo šios situacijos. Tai patvirtindamas pateiksiu atvejį, kuris nėra išimtis.
Pacientas, 30 metų, buvo vienos iš savivaldybių ligoninių šiltinės skyriuje. Praėjo 4-oji ligos savaitė. 8/X daugiau nebuvo jokių įtarimų dėl pilvaplėvės komplikacijų:"skrandis minkštas, blužnis neaiškiai zonduota. Kėdė po klizmos. Pulsas 88 esant 38,5° temperatūrai - palatos internas taip pastebėjo pacientas kitą rytą aplinkkelyje. Ir kitos dienos rytas tuo pačiu aplinkkeliu:"pučia skrandis, palpuojant labai skauda, ​​ypač dešinėje klubinėje srityje. Pulsas 112, vidutinis užpildymas. Kalba sausa, atsirado įtrūkimų. Temperatūra nukrito iki 37,4 laipsnių. Buvo iškviestas chirurgas. Vidurių šiltinės opos perforacija ir skubaus operatyvinio gydymo poreikis, nenurodant valandų skaičiaus, nustatomi nuo pat pradžių praėję grėsmingi reiškiniai. Niekas nežinojo apie šių valandų skaičių.
14 val. 9/X atlikta operacija patvirtino diagnozę. Serozinis ir pūlingas eksudatas buvo rastas laisvoje pilvo ertmėje, dvi opos arti perforacijos ir viena perforuota (visos opos klubinėje žarnoje).
Retrospektyviai įvertinus šią priežiūrą, galima daryti prielaidą, kad perforacija įvyko 9 d. naktį, nes pacientas vėliau pasakojo, kad naktį jautė didelius skrandžio skausmus, jais skundėsi, tačiau šio simptomo niekas neįvertino. laiko ir padarė atitinkamas išvadas.
Kadangi visi hospitalizuoti pacientai, baigę gydytojų darbą, yra tik prižiūrimi palatos seserų, prireikus budintys medicinos darbuotojai, būtina, kad šiltinės skyriuose dirbančios budinčios slaugytojos žinotų pagrindinius intraperitoninių vidurių šiltinės komplikacijų simptomus ir laiku juos būtų galima tinkamai įvertinti.

Neatlikus šios būklės vargu ar gali būti įvykdytas pagrindinis ankstyvos diagnostikos ir ankstyvos operacinės priemonės reikalavimas atliekant vidurių šiltinės intraperitoninių komplikacijų operaciją. Reikalavimas tai nėra naujas. Madelungas, daug dėmesio skyręs vidurių šiltinės chirurgijai, nustojo ją atlikti, siekdamas sumažinti mirtingumą nuo intraperitoninių komplikacijų. Tas pats autorius, remdamasis kazuistika, primygtinai reikalavo, kad kiekvienas vidurių vidurių pacientas, besigydantis bet kurioje ligoninėje, iš anksto sutiktų su operatyviniu gydymu, jei to prireiktų; šiaip brangus laikas patarimams ir deryboms su pacientu ar jo artimaisiais kartais sugaišta.
Apie organizacinius intraperitoninių komplikacijų chirurginės diagnostikos klausimus rašė ir kiti chirurgai, siekiantys sudaryti geriausias sąlygas šių komplikacijų atpažinimui ir ankstyvam operatyviniam gydymui. Vidurių šiltinės ligos.
Šiuo atžvilgiu didžiausia vertybė yra chirurgo pažinimas su vidurių šiltinės ligos pacientais, keliantis įtarimą dėl perforacijos galimybės. Tokia priežiūra yra labai svarbi, nes chirurgas, atsiradęs baisiems požymiams, negaišta laiko orientacijai ir iš karto gali padaryti atitinkamas išvadas. Šią dvigubą priežiūrą (infekciologas-chirurgas) galima pasiekti įvairiais būdais. Apie su l e r, pavyzdžiui, nukreipė chirurgą į kasdienius infektologų apėjimus, o V. T. Kudrjakovas ir I. G. Kaliničeva rašo apie supažindinimą su gydytojo chirurgo infekcinių ligų ligoninės personalu. Pastaruoju atveju palengvinamas ne tik savalaikis atpažinimas, bet ir operacijos atlikimui nereikia vežti paciento į chirurginį skyrių (kartais ir dideliu atstumu), kurį, kaip žinome, sunkiai perkelia nusilpęs pacientas.
Tie chirurgai, kurie sirgo vidurių šiltinės komplikacijomis, domėjosi organizaciniais klausimais, matyt, ir, negavę patenkinamų gydymo įprastoje intrahospitalinėje situacijoje rezultatų, buvo priversti jame padaryti nemažai pataisų. Šios pataisos, man atrodo, yra būtinos.
Vidurių pūslelinė sergantiems pacientams mikrobų prasiskverbimas į pilvaplėvės ertmę gali patekti iš žarnyno arba dėl žarnyno turinio lūžimo pilvaplėvėje per perforuotą žarnos opą arba prasiskverbus bakterijoms o jų toksinai per žarnyno sienelę be aiškių jos sutrikimo pėdsakų. Pirmasis būdas sutinkamas dažnai, antrasis – daug retesnis (A.A. Krylovas turi 1 peritonito atvejį be perforacijos 39 perforacijoje; Mechnikovo ligoninėje – 2 iš 28).
Perforacijos atvejais, esant tipinei vidurių šiltinės perforacijos procesas susideda iš toliau nurodytų dalykų. Pavieniai folikulai ir plokštelės peyerova dėl uždegiminio giperemino ir limfocitų bei retikuloendotelinių ląstelių dauginimosi. 2-ąją ligos savaitę susikaupusios plokštelės ir folikulai yra veikiami nekrotizacijos. Ši pertvara arba nekrotizirutsya, taip pat kiti sluoksniai, arba esant viršįtampai į žarnyno kilpos blizgesį, nutrūksta; abiem atvejais galimas turinio išsiliejimas į laisvą pilvo ertmę.
Dažniausiai pavienių folikulų išopėjimas ir peyerovy plokštelės atsiranda apatinėje klubinės žarnos dalyje, kur labiausiai išvystytas limfinis aparatas. Daug rečiau opos susidaro storosiose žarnose pavienių folikulų (kolotifo) vietoje; išskyrus opaligę, pasitaiko ir tuščiojoje žarnoje.
Minėti opų ir perforacijų terminai dažniausiai stebimi 2 – 4 savaites. Tačiau praktikoje nukrypti nuo šios schemos pasitaiko nuolat, o perforacijos 7 – nuo ​​ligos pradžios stebimos išimties tvarka 11 savaitę.
Priešingu atveju pilvo ertmės infekcija, nesant perforacijos, tęsiasi. Ilgą laiką tokio būdo galimybė buvo visiškai atmesta. Forzhe 1840 m., matyt, pirmasis, tiksliai aprašė tokį peritonitą ir pavadino jį „peritonito par propagation et non par perforation“.
Šiuo metu jo prasiskverbimas (mikrobų įsiskverbimas į pilvo ertmę apibūdinamas taip:„Žarnyno sienelė ties kraujotakos sutrikimo sukeltos žalos bakterijoms tampa įveikiamos, kol neišsivysto jos nekrozė.Tačiau šiam tikslui neužtenka vienos veninės stazės, o lengviau praeina uždegusia ar išopėjusi žarnyno sienelė Bakterijos, patekimas į žarnyno sienelę ir sugeriantiems kraujagyslėms, gali įveikti ir serozinio dangtelio atsparumą. Labai tikėtina, kad bakteriniai nuodai apgaubia audinius tolimesniam bakterijų vystymuisi. Todėl dažnai pirmoji tokių peritonitų stadija būna grynai toksiška" (Kviečiai be audrų). Prancūzų k. literatūroje, išskyrus šių peritonitų pavadinimą, terminas „peritonitas par plitimas“, vartojamas dar kitas pavadinimas:„peritonitas par migracija“; vokiečiai šią peritono formą vadina itisas "Durchwanderungsperitonitas"; lotyniškai jie žymimi kaip "peritonitas per diapedesin".
Aš juos vadinu prakaitavimą skatinančiais peritonitais; remiantis tomis priežastimis, kad pirmoje šių peritonitų stadijoje per žarnos sienelę prasiskverbia toksinis eksudatas, po kurio jau nukreipia mikrobai.
Perforacijos dažnis įvairių epidemijų laikotarpiu различна^ epidemijos su labai dideliais procentais Perforacijų (48,5%) Aprašoma. Epidemijos, priešingai, su gana mažu šių komplikacijų skaičiumi (2,5% ir net 1,5%). M. A. Helimskis pastebėjo, kad 0,55% vidurių šiltine sergančių pacientų buvo 20 kartų perforacija. Vidutiniškai šios komplikacijos pasitaiko 3 proc. Moterys turi perforacijų „Visų epidemijų metu jų pasitaikydavo daug rečiau nei vyrams. Perforacija atsiranda bet kuriame amžiuje, tačiau suaugusiesiems jie pastebimi daug dažniau nei vaikams. Didžiausias pavojus laikomas amžius nuo 15 iki 30 metų.
Daugumoje perforacijos priežiūros išeina iš aiškios priklausomybės nuo bet kokių priežasčių, tačiau kartais (pas mus 3 atvejais) galima nustatyti ryšį tarp perforacijos. ir lydinčios sąlygos:2 kartus perforacija atlikta persodinant pacientus ant lovų, 1 kartą - įvedant valomąją klizmą. Perforacijas skatinančioms aplinkybėms duoti vis dar neracionalų maistą, staigius ligonių judesius, vidurius laisvinančius vaistus.
Dabar niekas neabejoja, kad plono dangalo lūžio momentas praeina be simptomų; šiuo metu jokių ženklų nėra. Kliniškai perforacija pradedama fiksuoti tik nuo tada, kai žarnyno turinys teka į pilvaplėvės ertmę ir sukelia joje atitinkamus pokyčius. Perforuotos angos dydis, šių angų skaičius, turinio kiekis žarnyno kilpoje, slėgio aukštis jos ertmėje, įtrūkimų buvimas perforuotos kilpos apskritime arba, priešingai, jų nebuvimas - visa tai gali turėti įtakos skiriamo žarnyno turinio tūris ir jo pasiskirstymo pilvaplėvėje mastas. Tyrimai tam tikrais atvejais, pavyzdžiui, šėlstančių pacientų, negali atskleisti esminių požymių. Jei vis dar atsižvelgiama į ambulatorinės šiltinės atvejus, kai pagrindinės kančios diagnozė neaiški arba jos visiškai nėra, o pilvaplėvės reakcija į toksinais apsinuodijusį pacientą tampa aišku, kad subjektyvių simptomų skaičius gali būti sumažintas. mažas, o kiekvieno iš jų savitasis svoris yra labai nereikšmingas.

Anamnezė

Tarp daugybės skundų, kuriuos turi tikrinti pacientai, be abejo, yra skundų dėl pilvo ertmės skausmo. Vertinant šį požymį, pirmiausia reikia išsiaiškinti jo dažnį komplikuotos ar nekomplikuotos šiltinės ir skausmo pobūdį perforacijos metu. Mack-Kre ištyrė 500 vidurių šiltinės ligos pacientų ir nustatė, kad 44% turėjo spontaniškus skausmus, tačiau nedavė pagrindo manyti, kad artėja pilvo ertmės infekcija.
Mano darbuotojai Nanometrinės ligoninės Chirurgijos skyriuje. Mes su Mechnikovu tik 10 iš 150 vidurių šiltinės ligos atvejų, kuriems nebuvo komplikacijų pilvaplėvėje, buvo nustatyta pagal nurodymus dėl spontaniškų pilvo ertmės skausmų esant gana normaliai vidurių šiltinės eigai. * Matyt, pateikti duomenys nesutampa. Laiku aiškindamas tokį neatitikimą, maniau, kad vieni duomenys gaunami tuo atveju, kai pacientų klausiama dėl specialių tikslų, kiti – atsižvelgus į skausmą, registruojami stažuotojų pagal nestimuliuojamus pacientų skundus.
* Tiksliai suskaičiuoti nepavyko, nes ne iš visų įrašų ir ligos istorijų galima suprasti, ar skausmai buvo registruoti spontaniškai, ar atsirado dėl palpacijos.
Reikia manyti, kad esant pilvaplėvės dirginimui, teisingiau skausmą priskirti prie paskutinės kategorijos nusiskundimų, o pacientų nurodymus dėl spontaniškų pilvo skausmų laikyti labai svarbiu simptomu.
Ne mažiau svarbus ir skausmų perforacijos pastovumo klausimas. Neabejotina, kad kai kuriems pacientams (mūsų duomenimis, 5 iš 28) nepavyksta gauti jokių nurodymų dėl skausmo skausmo. Gali būti vietinis ribotų ankstesnių proceso sąjungų atveju. Skausmai gali būti difuzinio pobūdžio perforacijos atveju laisvoje pilvo ertmėje. Skausmai yra skausmingi, be nurodymų dėl švitinimo.
Prižiūrint, kartais skausmai prasideda šlapimo pūslės srityje, tiesiojoje žarnoje, nario galvoje, deferentiniuose latakuose, sėklidėse ir tęsiasi iki pilvo ertmės.
Tai būtų Vidurių vidurių sergantiesiems neteisinga tikėtis skausmų, kurių stiprumas prilygsta skrandžio opos ar dvylikapirštės žarnos perforacijos skausmui. Tačiau abiejų ligų simptomų patogeniškumas yra vienodas, tačiau pacientų būklė prieš perforaciją smarkiai skiriasi. Skrandžio opa sergantys pacientai beveik visada prieš perforaciją būna sveiki ir darbingi, vidurių šiltines nusilpsta ilgai varginantis apsinuodijimas. Skirtingi pacientai taip pat skirtingai reaguoja.
Yra nurodymai dėl oznobos pacientams, kuriems yra vidurių šiltinės perforacija. Be to, reikia pastebėti ryškiausią pacientų silpnumą pirmosiomis minutėmis po perforacijos, atspindintį šoko būseną dėl pilvaplėvės dirginimo.

• Žarnyno kilmės šiltinės peritonitas – ūminio pilvo diagnozė
• Žarnyno kilmės šiltinės peritonitas – ūminio pilvo diagnozė