Genetiniai polimorfizmas į osteopontinu promotoriaus padidina atstumas metastazių ir mirties Kinijos pacientams, sergantiems skrandžio cancer

genetinių polimorfizmų osteopontinu promotoriaus riziką padidina atstumas metastazių ir mirties riziką Kinijos pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu
tezės
Background
in vitro ir in vivo

tyrimai rodo, kad osteopontino (OPN) yra susijęs su daugelio tipų vėžio. Tačiau jokių tyrimų, pranešė, kad OPN polimorfizmas dažnumą ir skrandžio vėžio riziką. Šio tyrimo tikslas buvo ištirti ryšį tarp OPN polimorfizmas ir skrandžio vėžio asociaciją Kinijos pacientų populiacija.
Metodai
Trys genetiniai variantai OPN rengėjas buvo genotipą naudojant tiesioginį sekos 200 skrandžio vėžiu sergantiems pacientams ir 200 lytimi ir amžių atitiko vėžio nemokamai kontrolę. 4-metų išgyvenamumas kreivė buvo apskaičiuojamas naudojant Kaplan-Meier metodą ir lyginant naudojant log-rank testą kiekvieną pavienių nukleotidų polimorfizmo (SNP) svetainėje. Mes matuojamas rengėjas aktyvumą -443, T → C polimorfizmo naudojant dvigubą liuciferazės reporterio testą.
Rezultatas
Dėl ne NT -443 (BK) variantu, ten buvo didelis skirtumas tarp pacientų, sergančių etape skaičius IV ir tiems, su I etapo skrandžio vėžys (IA + IB priedus; p = 0,014
) ir tarp tų, su IV stadijos ir visų kitų etapų skrandžio vėžio (IA + IB + II + III; p =
0,02). Dėl ne NT -443 (KT) variantu, ten buvo didelis skirtumas tarp skrandžio vėžio pacientams, sergantiems IV stadijos skaičių ir tiems, su II etapo (p = 0,013
). Į išgyvenimo pacientams su C /C genotipo buvo gerokai mažesnis nei pacientams, sergantiems kitomis dviem genotipų (C /T, "T /t). Be to, gerokai didesni liuciferazės veikla buvo pastebėta pGL3-C konstruktą palyginti su pGL3-T konstruktą.
Išvadas
Šis tyrimas suteikia pirmą įrodymų, kad variacijos ne NT -443 į OPN promotoriaus didina potencialą skrandžio vėžio metastazės ir po mirties Kinijos gyventojų.
Raktiniai žodžiai
osteopontinu Skrandžio vėžys Polimorfizmas genetiniai variantai Metastazė faktai
skrandžio adenokarcinoma išlieka antra pagrindinė priežastis, dėl vėžio mirčių visame pasaulyje, sudaro 738,000 mirčių kasmet [1] , Skrandžio vėžys yra trečia labiausiai paplitusi vėžio Kinijoje. Skrandžio vėžio vystymąsi yra susijęs daugiausia su Helicobacter pylori infekcija
[2], tačiau kiti rizikos veiksniai yra mityba daug druskos, rūkymas, marinuoti maisto ir konkrečių genetinių foną [3]. Ji buvo parodyta, kad H. pylori
infekcija yra nepriklausoma rizikos faktorius, kuris veda į nuolatinę kolonizavimo ir lėtinis uždegimas skrandžio gleivinės, tokiu būdu padidinant susirgti skrandžio opų ir skrandžio vėžio [2, 4-6] riziką. Tačiau yra pažymėtos tarp atskirų skirtumus uždegimas, kiek tarp asmenų su H. pylori infekcija
ir klinikinės pasekmės kurti tik mažame skaičių skrandžio vėžio atvejų. Daugiafaktorialus modeliai rodo, kad genetinis polinkis dėl specifinių variantas alelių polimorfizmas gali paveikti aplinkos poveikio rezultatus [7].
Osteopontinu (OPN) yra sekretuojamą klijai phosphoglycoprotein kad yra funkcinis Gly-Arg-Gly-Asp-Ser ląsteles rišantis seka [8]. OPN
genas buvo susietas su chromosomų 4q24-Q25, o tai buvo įrodyta, kad OPN vaidina svarbų vaidmenį navikų metastazių [9]. OPN buvo įrodyta, kad būti išreikštas per vėžinių ląstelių ir iš visų pusių stromos daugelio žmogaus vėžio, pavyzdžiui, gaubtinės žarnos, krūties, plaučių, skrandžio, endometriumo, ir skydliaukės, teikiant ryšį su piktybinės invazijos [10-13]. Ankstesni tyrimai parodė, kad OPN dažnai ekspresija žmogaus skrandžio vėžio [14], ir kad OPN mRNR ekspresijos buvo reikšmingai didesnis skrandžio vėžio audiniuose, palyginti su ne navikų audiniuose.
Keletas polimorfizmas buvo aprašyta už OPN
genas, iš kurių kai kurie yra susiję su oligoartikulinis (arba pauciarticular) Jaunatvinis idiopatinis artritas, inkstų akmenligės, ir lėtiniu hepatitu C [15-18]. Neseniai atliktas tyrimas [19] pranešė, kad pacientai su G /G genotipo ne NT -156 į OPN promotoriaus dažniau diagnozuota pažengęs (IIIb-IV), nesmulkialąstelinis plaučių vėžys (NSLPV), negu su kitais genotipų, o kitas ataskaitoje teigiama, kad OPN polimorfizmas gali būti genetinis veiksnys hepatito B virusinės klirenso ir kepenų vėžio atsiradimo [20].
šiuo metu nėra paskelbtų tyrimų, įvertinančių tarp OPN santykius
genetinius polimorfizmas ir skrandžio riziką vėžio vystymąsi. Todėl šio tyrimo tikslas buvo nustatyti, ar asociacija egzistuoja tarp OPN polimorfizmas ir skrandžio vėžio rizika Kinijos gyventojų.
Metodai
Dalykai Nuo 2005 iki 2008 310 nesusiję pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu (GC grupė), buvo įtraukti į pirmasis filialas ligoninės Nanjing medicinos universitete. Visi pacientai buvo etniniai Han Kinijos gyventojai, kurie buvo histologiškai patvirtinta skrandžio adenokarcinoma. Kontrolinė grupė (toliau ne GC grupė) sudarė atsitiktinės atrankos būdu 591 etninių Han kinų iš Dziangsu provincijoje. Davęs rašytinį informuoto sutikimo, visi dalyviai buvo paprašyta pateikti kraujo mėginį. Šis tyrimas patvirtino Etikos komiteto pirmasis filialas Nanjing medicinos universiteto (É0-SR-073).
Prieš sekos genotipų Į OPN
promotoriaus, mes naudojome SPSS V10.0 (SPSS, Inc. ., Čikaga, IL, JAV) programinės įrangos atsitiktinai pasirinkti 200 GC pacientų ir su lytimi ir amžiumi suderinti juos 200 atsitiktinai atrinktų iš ne GC grupės kontrolę. Mes įvertinome visi pacientai ir kontrolės H. pylori
taikant netiesioginį kietoji fazė immunochromatographic (TCM) Analizės ištirti IgG antikūnų buvimą H. pylori
(Genelabs diagnostika, Singapūras). Šis bandymo metodas anksčiau buvo patvirtintas mūsų laboratorijoje su iš 92,3% [21] tikslumą.
Genomo DNR nuo kontrolės ir skrandžio vėžiu sergantiems pacientams buvo išgauti iš etilendiamintetraacto rūgšties (EDTA) -anticoagulated periferiniame kraujyje pagal tradicinį proteinazės K ir fenolio -chloroform metodas ir
saugomi -70 ° C temperatūroje. analizė polimorfizmas į OPN reguliavimo regione Viesbutis The OPN 66, -156 (rs17524488) ir -443 (rs11730582) variantai buvo genotipą tiesiogiai eiliškumo ta prasme, ir anti-sense sruogų šie polimerazės grandininės reakcijos (PGR) stiprinimas promotoriaus reguliavimo regione -473 -3 (pirmyn gruntas 5 '- CAA GCT AKTAS GCA BLSK TCG AAA TBS CA-3 '; Grįžtamieji gruntas 5 '- PPK ACC ARG BMK TCC PVG AAT TTA-3 '), kaip aprašyta anksčiau [19]. PGR buvo atliekama naudojant 50 ng DNR kaip šabloną pagal šias sąlygas: 95 ° C temperatūroje 10 min, po to 36 ciklai 94 ° C temperatūroje 30 S, renatūracijos temperatūra 60 s, ir 72 ° C iki 60 s, kurių galutinis išplėtimas 72 ° C temperatūroje 15 min. Po afiniteto membranos valymo naudojant QIAquick gelis ekstrakcijos rinkinio (Qiagen, Karlovi Varai, CA, JAV), PGR produktai buvo veikiami ciklo seką su atitinkama pirmyn ir atgal gruntą naudojant automatizuotą ABI 3100 DNR sekwencer pagal GeneCore Bio technologijų (Šanchajus) .
liuciferazės tyrimas su SNP ne nukleotido (NT) -443 į OPN promotoriaus
250 bp fragmentai OPN promotoriaus (nuo -590 iki -340), vežantys arba T ar C alelio buvo sintetinamas Invitrogen ir įterpiamas prieš srovę Firefly liuciferazės geno į pGL3-Enhancer plazmidžių vektoriaus (Promega, JAV) atskirose procedūrose. Kiekvienas konstruktas buvo patvirtinta sekos. Iš OPN rengėjas-liuciferazės reporteris konstruktų serija buvo laikinai perkeltų į skrandžio vėžio ląstelių linijų MKN28 (Šanchajus institutas Virškinimo liga) ir Tarybos generalinis sekretoriatas-7901 (Šanchajus Vėžys institutas), ir transfekcija buvo atliktas su Lipofectamine 2000 reagentas (Invitrogen) pagal Gamintojo protokolas. Į MKN28 ir Tarybos generalinis sekretoriatas-7901 ląstelių linijos buvo auginamos Dulbecco modifikuota Eagle terpėje (DMEM) papildytas 10% šilumos inaktyvuota vaisiaus galvijų kraujo serume. Atskleista, kad skirtingus genotipo skatinančių medžiagų aktyvumas buvo matuojamas naudojant liuciferazės reporterio testą sistema (PROMEGA, USA). Visi eksperimentai buvo kartojami tris kartus.
Statistinė analizė
Statistinė analizė atlikta naudojant SPSS 10.0 programą. Kiekybiniai kintamieji išvykstantys iš įprasto pasiskirstymo, įskaitant amžių, buvo apibendrinti vidurkio ir standartinio nuokrypio (SD). Palyginimas amžiaus tarp atvejų ir kontrolės buvo įvertintas naudojant nepriklausomas Stjudento t
-test. Palyginimas Papildomas skrandžio auglių, H. pylori
infekcija, ir genotipo dažnių tarp atvejų ir kontrolės buvo įvertintas naudojant chi kvadrato testas ir tikslią Fišerio testą. Išgyvenimo buvo apskaičiuojamas Kaplan-Meier metodu. Visi tikimybe (p
) vertės buvo du-tailed ir statistinis reikšmingumas buvo nurodyta kaip P
< 0,05.
Rezultatai
demografinių ir klinikinių požymių pacientų Viesbutis The skrandžio vėžio (GC) grupę sudarė 200 asmenų (64% vyrų), kurių amžiaus vidurkis 56.29 ± 3.46 metų. Valdymo (ne-GC) grupę sudarė 200 asmenų, iš kurių 64% buvo vyriškos lyties, su vidutinio amžiaus 55.67 ± 4.21 metų (1 lentelė). Nebuvo jokių reikšmingų skirtumų kalbant apie paskirstymo amžių ir lytį, taip pat H. pylori
seropozityvumo. Clinicopathologic charakteristikos pacientų ir kontrolės rodomi 1.Table 1 lentelė Clinicopathologic charakteristikos pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu karcinoma ir sveikų
Būdinga
Nr pacientų ar kontrolės

P
Pradžia bylų (N)
kontrolė (N)
Nr
200
200
Amžius, metai
> 0,05
Vidutinis
56.29
55.67
Standartinis nuokrypis
3.46
4.21
klasės
63
65
Lytis
> 0,05
Male
130
130
Moteris
70
70
Helicobacter pylori
infekcija
0,12
serologiškai neigiami kraujo
62
77
serologiškai teigiamų
138
123
kraujagyslių invazija
nebuvimas pervežimas 155 -
buvimas
45 -
Limfmazgių metastazės pervežimas Nėra
80 -
buvimas
120 -
metastazių kepenyse
nebuvimas
182 -
buvimas
18 UAB -
peritoninė sklaida
nebuvimas
172 -
buvimas
28 -
TNM stadija -
IA
39 UAB -
IB
40 -
II
33 -
III
45 -
IV
43 UAB -
SNP į promotoriaus regione žmogaus OPN geno
Tiesioginiai sekos DNR fragmentų tarp NT -473 ir NT -3 pacientams ir pagal amžiaus grupes ir lytį atitikimo kontrolė atskleidė 3 SNP į OPN promotoriaus, įsikūręs NT -156 [ ,,,0],GG /GG homozigotas, VS /G- (išbraukta) heterozigotų, G-/G- homozigotas], NT -443 [CC homozigotas, CT heterozigotų, TT homozigotas] ir NT -66 (1 paveikslas), kaip parodyta 2 lentelėje . nebuvo didelio skirtumo šių VNP-ai (NT -66, -156, -443) tarp GC pacientų ir kontrolės paskirstymo. Iš genotipų už TNM etapais skrandžio vėžio pasiskirstymas parodytas 3 lentelėje 1 pav schema ir sekos duomenys apie OPN rengėjas. Atstovas skaičius už sekos analizės dėl rengėjas. SNP NT -443 turi šias alelių: CC, CT, ir TT. Yra nedidelis įterpimas į NT-156, kurią sudaro trys alelių: G /g, G /GG, GG /GG. SNP NT -66 turi tik vieną alelį:. TT
2 lentelė palyginimas OPN promotoriaus tarp skrandžio vėžio pacientų ir sveikų

Valdo
Pacientai

Skrandžio vėžys

genotipų
N

N
P
LN (+)
LN (-)
P


-66
TT
200
200
1.00
124
76
1.00
-156
G/G
86
67
1.00
41
25
1.00
G/GG
78
92
0.064
57
36
0.92
GG/GG
36
41
0.18
25
16
0.91
-443
CC
22
15
1.00
8
8
1.00
CT
93
94
0.28
63
33
0.23
TT
85
91
0.22
53
35
0.45
3 lentelė genotipų pasiskirstymas TNM etapais skrandžio vėžio
skrandžio TNMs cancer

Genotypes

IA

IB

II

III

IV

-66
TT
38
44
26
52
40
-156
G/G
16
16
13
20
19
G/GG
16
15
15
16
18
GG/GG
7
9
5
9
6
-443
CC
1
2
1
4
14
CT
17
19
19
19
19
TT
14
18
5
19
29
Tačiau dėl naviko mazgas metastazių TNM etapus, mes nustatėme, kad ties NT -443 SNP, tarp pacientų, sergančių CT genotipo, ten buvo didelis skirtumas tarp pacientų su IV II etapus ir (P
< 0,01) ir tarp IV stadijos ir visų kitų etapų (Ia + IB + II + III; p =
0,04; 4 lentelė). Be to, tarp pacientų su CC genotipą esant NT -443, ten buvo didelis skirtumas tarp pacientų su IV ir I etapo stadijų (Ia + IB priedus; p =
0,011) ir tarp IV stadijos ir visų kitų etapų (IA + IB priedus + II + III; P
= 0,012; 4 lentelė). Nebuvo tarp TNM etapais jokių reikšmingų skirtumų ir kiti du SNP (NT -66 ir NT -156) iš OPN rengėjas. Mes taip pat nerado asociaciją tarp VNP-ai į OPN promotoriaus ir limfmazgių metastasis.Table 4 genotipas paskirstymo NT -443 į OPN promotoriaus skrandžio vėžio TNM stadija
The TNM etapuose skrandžio vėžio

genotipai
IA + IB
IV
P
II
IV
P
III
IV
P
IA + IB + II + III
IV

P


-443
TT
32
29
1.00
5
29
1.00
19
29
1.00
56
29
1.00
CT
36
19
0.16
19
19
< 0.01*
19
19
0.33
74
19
0.04*
CC
3
14
0.011*
1
14
0.98
4
14
0.18
8
14
0.012*
* Nurodo reikšmingą skirtumą (p < 0,05).
Asociacijos tarp genotipų į OPN promotoriaus regione ir išlikimo pervežimas Kaplan-Meier skirtingų genotipų ne NT -443 į OPN
rengėjas yra parodyta 2 paveiksle . į išgyvenimo pacientams su C /C genotipo buvo gerokai mažesnis nei išgyvenimo pacientams su kitais dviem genotipų (C /T, "T /t). Nebuvo jokių reikšmingų asociacijos tarp išlikimo ir genotipų prie kitų svetainių (NT -156 ir NT -66). 2 pav Kaplan-Meier išgyvenamumo yra žymiai mažesnis skrandžio vėžiu pacientams, sergantiems C /C genotipo, palyginti su kitų dviejų genotipų ne NT -443 į OPN rengėjas.
efektas iš -443, T → C polimorfizmo apie promotoriaus veiklos
nagrinėti iš -443, T → C rengėjas regionas polimorfizmo apie transkripciją OPN
geno poveikį, mes matuojamas promotoriaus aktyvumą su Dual liuciferazės Žurnalistė Analizės sistema ir lyginami -443C veikla ir -443, T aleliai, naudojant laikinas transfekcijq tyrimą su MKN28 ir Tarybos generalinis sekretoriatas-7901 ląstelių linijų. Kaip parodyta 3 paveiksle, gerokai didesni liuciferazės veikla buvo sukurtas su pGL3-C konstruktą palyginti su pGL3-T konstrukto (P
= 0,001 MKN28; P
= 0,021 už SGC-7901). 3 pav efektas iš -443, T → C polimorfizmo apie promotoriaus aktyvumą. Žymiai didesnis liuciferazės veikla generuoja pGL3-C konstruktą, palyginti su pGL3-T konstrukto (P
= 0,001 MKN28; P
= 0,021 už SGC-7901)
Diskusija pervežimas montavimas. duomenys rodo, kad OPN vaidina vaidmenį naviko metastazių reglamentą ir kad OPN išraiška yra ypač didelė metastazių navikų [22]. OPN yra aktyvuojami vėžio, kurie turi aukštą polinkį formavimo metastazes kauluose. Į metastazių kauluose, OPN yra paprastai susijusi su tarp karcinoma ir kaulo paviršiumi sąsaja, ir tai, atrodo, yra susijusios su padidėjusiu kaulų rezorpcinių veiklos pagal osteoklastų [23]. Be to, aukštos OPN išraiška pirminio naviko yra susijęs su anksti metastazių ir prastos klinikinės baigties žmogaus skrandžio vėžio ir kitų vėžio [24-27].
Neseniai atliktas tyrimas pasiūlė, kad OPN rengėjas buvo susijęs su NSLPV [19]. Šiame tyrime, mes sutelktas į šių VNP-ai su GC asociacijos ir nors genotipų pasiskirstymas OPN
promotoriaus reikšmingai nesiskyrė tarp GC pacientų ir sveikų, buvo nustatyti reikšmingi skirtumai genotipų pasiskirstymo ( CK) ne NT -443 tarp pacientų su IV ir etapo I etapas skrandžio vėžys (IA + IB) ir tarp IV stadijos ir kartu kitų trijų etapų skrandžio vėžio (Ia + IB + II + III, 4 lentelė). Į išgyvenimo pacientams su C /C genotipo buvo gerokai mažesnis nei išgyvenimo kitų dviejų genotipų (C /T, T /T, 3 pav.) Be to, yra gerokai didesni, liuciferazės veikla buvo sukurtas su pGL3-C konstrukto, palyginti su pGL3-T konstrukto. Žurnalistė genų analizė parodė, kad haplotipas -443C /-156 G /-66 T susijęs su žymiai glaudesnio promotoriaus veiklos, palyginti su kitais penkiais alelių variantų išbandyti [28]. Neseniai atliktas tyrimas apie metastazių melanomos nustatė, kad tie homozigotine už -443C alelio išreiškė gerokai aukštesnio lygio OPN mRNR, palyginti su tais, kurie buvo arba heterozigotinės (KT) arba homozigotinį -443 T alelio [29]. Transkripcijos faktorius, C-myb jungiasi prie OPN promotoriaus regione alelėms specifinę būdu ir sukelia sustiprintą aktyvumą -443C, palyginti su -443 T OPN
promotoriaus [30]. Kartu paėmus, šie duomenys rodo, kad ne NT -443 svyravimas OPN promotoriaus vaidina svarbų vaidmenį GC progresavimo ir metastazių, ypač CC genotipą esant NT -443 į OPN
rengėjas. Ar OPN polimorfizmas yra susijęs su išraiškos OPN vėžiu sergantiems pacientams lieka nežinomi nors. Per išraiška OPN buvo nustatyta skrandžio vėžio mėginių ankstesniame tyrime [14]. Todėl papildomi tyrimai siekiant toliau išsiaiškinti šią išvadą.
Šioje studijoje, mes nustatėme, kad CT genotipas ne NT -443 į OPN promotoriaus parodė reikšmingus skirtumus tarp IV ir II etapo skrandžio vėžio stadijos, taip pat tarp etape IV ir kiti etapai skrandžio vėžio (IA + IB + II + III), bet ne tarp IV etapas ir III etape arba I etapo pagrindinė priežastis, tai gali būti dėl to, kad ribotam skaičiui pacientų kiekvienoje pogrupyje. Ji yra taip pat įmanoma, kad transkripcijos faktorius, C-myb gali Pagerinome kurio tikslas yra nustatyti OPN
promotoriaus regione, kuriuose buvo CC ar CT genotipas veiklą, bet ne kitas genotipas (t.y., TT) [29]. Tačiau šie hipotezės reikalauja detalesnio tyrimo didesnėse studijas.
Dabarties genomo išvadas sveikų nebuvo identiškas ankstesnių tyrimų išvadas tarp Japonijos ir Italijos kontrolinės grupės tiriamųjų [30, 31]. Nors ankstesni pranešimai rodo, kad aukštos OPN išreiškiamas didelis kiekis GC [17], neradome asociaciją tarp OPN
promotoriaus su GC rizikos genotipų. Tačiau mes nustatėme, etniniai skirtumai VNP-ai kelių šeimininko genus GC pacientų [30, 31]. Todėl šis išvados gali būti taikomas visose populiacijose. Vis dėlto, nors ten buvo tarp OPN VNP-ai ir GC skrandžio vėžio jautrumu arba sunkumo Kinijos pacientai asociacija, mūsų išvados rodo, kad yra su metastazėmis GC asociacija.
Išvada
Taigi, tai yra pirmasis tyrimas iš OPN genetinių polimorfizmas ir GC rizikos Kinijos gyventojų. Mes parodė, kad genetiniai polimorfizmas kamb -443 in the OPN promotoriaus susijęs su metastazių ir vėliau mirties GC. Todėl šie duomenys gali pasiūlyti požiūrį nuspėti klinikinei baigčiai GC pacientams. Tačiau papildomi tyrimai yra reikalingi naudojant didesnį kohortos pacientų, siekiant patvirtinti šias išvadas.
Notes
Fujun Zhao, Chen Xiaoyi vienodai prisidėjo prie šio darbo.
Deklaracijų
Padėkos
Šis darbas parėmė gamtamoksliniame fondų Kinijoje (Nr 81.072.032 ir 30.770.992). Autoriai dėkoja Medjaden biologijos ribotas korektūra rankraštį.
Autorių originalios pateikti failai vaizdų
Žemiau išvardintos nuorodos į autorių originalus pateiktų failų vaizdų. 12885_2012_3447_MOESM1_ESM.pdf Autorių originalus failas 1 pav 12885_2012_3447_MOESM2_ESM.tiff Autorių originalaus failo 2 pav 12885_2012_3447_MOESM3_ESM.tiff Autorių originalaus failo 3 pav konkuruojančių interesų Viesbutis The autoriai paskelbti ne konkuruojančius interesus.
Autorių įmokos
ZF dalyvavo planuojant tyrimą ir atlikti statistinę analizę, CX atliekamas liuciferazės tyrimą, MT, HB sumanyta tyrimo ir particpated savo dizaino ir koordinavimo, ZZ, ZG dalyvavo planuojant tyrimą. Visi autoriai skaityti ir patvirtino galutinį rankraštį.

• Transkripcijos faktorius FOXO4 yra žemyn reguliuojama ir slopina naviko proliferaciją ir metastazes skrandžio vėžio
• Aš fazės tyrimas imatinibu, cisplatinos ir 5-fluoruracilo ar kapecitabinu Išplėstinė stemplės ir skrandžio adenokarcinoma